Le lutin perdu!! Composé par Maxime Pellerin et William Choinière.
LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie...
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L’HEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE L’HEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE
S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph DabadieS. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie
Département des Urgences AdultesDépartement des Urgences Adultes
CHU Pellegrin, BordeauxCHU Pellegrin, Bordeaux
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URGENCE DIAGNOSTIQUE URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUEET THERAPEUTIQUE
* * 5 à 10 % des Accidents Vasculaires Cérébraux5 à 10 % des Accidents Vasculaires Cérébraux
* * Anévrysme intracrânien (54 % des HM)Anévrysme intracrânien (54 % des HM)
** Artère communicante antérieure (40%) Artère communicante antérieure (40%)
* * Mortalité initiale (20 à 25 %)Mortalité initiale (20 à 25 %)
* * Morbidité initiale (50 %)Morbidité initiale (50 %)
King. Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : 767-787King. Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : 767-787 Mayberg. Circulation, 1994 ; 90 : 2592-2601Mayberg. Circulation, 1994 ; 90 : 2592-2601
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ELEMENTS DU PRONOSTICELEMENTS DU PRONOSTIC
* * Immédiat Immédiat :: saignement initialsaignement initial
* * SecondaireSecondaire :: récidive hémorragiquerécidive hémorragique hydrocéphaliehydrocéphalieischémie cérébrale par vasospasmeischémie cérébrale par vasospasme
Prévention sans retardPrévention sans retard
King . Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : 767-787King . Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : 767-787 Chaly. Neurolog Res, 1994 ;16 : 12-17Chaly. Neurolog Res, 1994 ;16 : 12-17
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* * Chirurgie des malformationsChirurgie des malformations
* * Neuroradiologie diagnostique et interventionnelleNeuroradiologie diagnostique et interventionnelle
* * Traitement de l'hydrocéphalieTraitement de l'hydrocéphalie
* * Traitement médicalTraitement médical
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE MEDICO CHIRURGICALE SPECIALISEEMEDICO CHIRURGICALE SPECIALISEE
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DIAGNOSTIC CLINIQUEDIAGNOSTIC CLINIQUE
** Céphalée (90 %) brutale, violente, durable Céphalée (90 %) brutale, violente, durable Leblanc. Can Med Assoc J, 1984 ; 131 : 1235-1236Leblanc. Can Med Assoc J, 1984 ; 131 : 1235-1236
* * Crises convulsives (4 à 20 %)Crises convulsives (4 à 20 %) Hart. Neurosurgery, 1981 ; 8 : 417-421Hart. Neurosurgery, 1981 ; 8 : 417-421
* * Perte de conscience brève, confusion, comaPerte de conscience brève, confusion, coma
* * Signes neurologiques en foyerSignes neurologiques en foyer
* * Signes d'accompagnement : HTA, TC, raideur de nuqueSignes d'accompagnement : HTA, TC, raideur de nuque
Risque : méconnaissance diagnostiqueRisque : méconnaissance diagnostique
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DIAGNOSTIC TOMODENSITOMETRIQUEDIAGNOSTIC TOMODENSITOMETRIQUE
**TDM sans injection de produit de contrasteTDM sans injection de produit de contraste
**Positive dans les 24 premières heures (90 % cas)Positive dans les 24 premières heures (90 % cas)
Kassel . J Neurosurg, 1990 ; 73 : 18-36Kassel . J Neurosurg, 1990 ; 73 : 18-36
* * Analyse : importanceAnalyse : importance localisationlocalisation
Weir . Can J neurol Sci, 1977 ; 4 : 99-105Weir . Can J neurol Sci, 1977 ; 4 : 99-105 Fisher . Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1-9Fisher . Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1-9
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PONCTION LOMBAIREPONCTION LOMBAIRE
**TDM négativeTDM négative
* * Forte suspicion cliniqueForte suspicion clinique
* * LCR xanthochronique ou sang incoagulableLCR xanthochronique ou sang incoagulable
* * C.I. : coma, déficit, troubles de l'hémostaseC.I. : coma, déficit, troubles de l'hémostase
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ANGIOGRAPHIEANGIOGRAPHIE
**Recherche une malformation vasculaireRecherche une malformation vasculaire
* * Explore lesExplore les 4 axes artériels4 axes artériels
**Malade préparéMalade préparé
**Avant le 4ème jour ou après le 10ème jourAvant le 4ème jour ou après le 10ème jour
* * Conditionne la stratégie chirurgicale ou endovasculaireConditionne la stratégie chirurgicale ou endovasculaire
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![Page 15: LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c1720/html5/thumbnails/15.jpg)
ARBRE DECISIONNEL DIAGNOSTIQUEARBRE DECISIONNEL DIAGNOSTIQUE
Céphalée brutaleCéphalée brutale
ArtériographieArtériographie
TDMTDM
HSAHSA NormalNormal
NormaleNormaleArtériographieArtériographie
Pas d'artériographiePas d'artériographie
HémorragiqueHémorragique
PL si clinique évocatricePL si clinique évocatrice
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EVALUATION DE LA GRAVITEEVALUATION DE LA GRAVITE
**Etat de conscience : échelle de Glasgow (GCS)Etat de conscience : échelle de Glasgow (GCS)
* * Déficit neurologiqueDéficit neurologique
* * Etat respiratoireEtat respiratoire
**Etat cardiovasculaire Etat cardiovasculaire
**Gradation clinique : pronostique et stratégiqueGradation clinique : pronostique et stratégique Drake. J Neurosurg, 1988 ; 68 : 985-986Drake. J Neurosurg, 1988 ; 68 : 985-986
tomodensitométriquetomodensitométrique Fisher. Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1-9Fisher. Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1-9
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Echelle de la World Federation of NeurologicalEchelle de la World Federation of NeurologicalSurgeons (WFNS)Surgeons (WFNS)
Grade WFNS Score GCS Déficit MoteurGrade WFNS Score GCS Déficit Moteur
I 15 absent I 15 absent
II 14-13 absentII 14-13 absent
III 14-13 présentIII 14-13 présent
IV 12-7 présent ou absentIV 12-7 présent ou absent
V 6-3 présent ou absentV 6-3 présent ou absent
Drake . J Neurosurg, 1988 ; 68 : 985-986Drake . J Neurosurg, 1988 ; 68 : 985-986
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EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES
* * Biologie : hyperleucocytoseBiologie : hyperleucocytose
* * ElectrocardiogrammeElectrocardiogramme
* * Radiographie pulmonaireRadiographie pulmonaire
* * Doppler transcrânien (DTC)Doppler transcrânien (DTC) Aaslid . J Neurosurg, 1984 ; 60 : 37-41Aaslid . J Neurosurg, 1984 ; 60 : 37-41
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PRISE EN CHARGE MEDICALEPRISE EN CHARGE MEDICALE
**Traitement des céphaléesTraitement des céphalées de l'HTAde l'HTA de l'hypovolémiede l'hypovolémie de l'hyponatrémiede l'hyponatrémie
**Prévention des convulsionsPrévention des convulsions de l'ischémie cérébrale retardéede l'ischémie cérébrale retardée
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LE PATIENT COMATEUXLE PATIENT COMATEUX
**GCS < 8GCS < 8
** Réanimation respiratoire : intubation Réanimation respiratoire : intubation ventilation contrôléeventilation contrôlée
** Réanimation cardiocirculatoire : remplissage vasculaire Réanimation cardiocirculatoire : remplissage vasculaire amines pressivesamines pressives
**Anesthésie : morphiniques, benzodiazépinesAnesthésie : morphiniques, benzodiazépines
** Monitorage de la PIC et de la PPC Monitorage de la PIC et de la PPC
** Drainage ventriculaire externe (DVE) Drainage ventriculaire externe (DVE)
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TRANSFERTS DES PATIENTS TRANSFERTS DES PATIENTS
**Obligatoire en Centre SpécialiséObligatoire en Centre Spécialisé Kassel . Stroke, 1985 ; 16 : 587-590Kassel . Stroke, 1985 ; 16 : 587-590
** Le délai de transfert affecte le pronostic Le délai de transfert affecte le pronostic Kassel . J Neurosurg, 1990 ; 73 : 18-36Kassel . J Neurosurg, 1990 ; 73 : 18-36
** Recommandé en SMUR Recommandé en SMUR
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TRAITEMENT DES CEPHALEESTRAITEMENT DES CEPHALEES
**Obligatoire par voie intra-veineuseObligatoire par voie intra-veineuse
**Propacetamol (PRODAFALGANPropacetamol (PRODAFALGAN®®))
**Kétoprofène (PROFENIDKétoprofène (PROFENID®®))
**Nalbuphine (NUBAINNalbuphine (NUBAIN®®))
**Buprénorphine (TEMGESICBuprénorphine (TEMGESIC®®))
En associationEn associationsi nécessairesi nécessaire
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TRAITEMENT DE L'HYPOVOLEMIETRAITEMENT DE L'HYPOVOLEMIE
**Diminue le risque d'ischémie cérébraleDiminue le risque d'ischémie cérébrale
**Objectifs recherchés : hypervolémie des 1ers joursObjectifs recherchés : hypervolémie des 1ers jours hémodilutionhémodilution
**Mesure de la PVC ou cathétérisme droitMesure de la PVC ou cathétérisme droit
** Remplissage vasculaire (HEA - ALBUMINE) Remplissage vasculaire (HEA - ALBUMINE) 10 à 20 10 à 20 ml/kg/jml/kg/j** Réhydratation (cristalloïdes isotoniques) Réhydratation (cristalloïdes isotoniques) 50 50 ml/kg/jml/kg/j** Respect d'une glycémie normale Respect d'une glycémie normale
![Page 24: LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c1720/html5/thumbnails/24.jpg)
TRAITEMENT DE L'HYPONATREMIETRAITEMENT DE L'HYPONATREMIE
**Modérée : 125 à 135 mMol LModérée : 125 à 135 mMol L-1-1 (20 % des cas) (20 % des cas)
**Diminution de l'osmolalitéDiminution de l'osmolalité
**Cause : sécrétion inappropriée d'hormone antidiuéritqueCause : sécrétion inappropriée d'hormone antidiuéritque natiurèse abondantenatiurèse abondante
**Prévention : contrôle de la natrémiePrévention : contrôle de la natrémie
**Traitement : des hyponatrémies < 120 mMolTraitement : des hyponatrémies < 120 mMol restriction hydrique ou apports d'eau et de selrestriction hydrique ou apports d'eau et de sel
Castel. 1991Castel. 1991
![Page 25: LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c1720/html5/thumbnails/25.jpg)
PREVENTION DES CONVULSIONSPREVENTION DES CONVULSIONS
**Pas de traitement systématiquePas de traitement systématique Hart . Neurosurgery, 1981 ; 8 : 417-421Hart . Neurosurgery, 1981 ; 8 : 417-421
**Recommandé face à des facteurs de risqueRecommandé face à des facteurs de risque - antécédent de crise- antécédent de crise - hématome intracérébral- hématome intracérébral - infarctus cérébral- infarctus cérébral - anévrysme sylvien- anévrysme sylvien**Clonazépam (RIVOTRILClonazépam (RIVOTRIL®®))
**Valproate de sodium (DEPAKINEValproate de sodium (DEPAKINE®®))
**Diphénylhydantoïne (DILANTINDiphénylhydantoïne (DILANTIN®®))
![Page 26: LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c1720/html5/thumbnails/26.jpg)
PREVENTION DES COMPLICATIONSPREVENTION DES COMPLICATIONS
**Signes cliniques : modification de la conscience, du déficitSignes cliniques : modification de la conscience, du déficit
**Evoquée en fonction du moment d'apparition après le Evoquée en fonction du moment d'apparition après le primo saignementprimo saignement
** TDM : -positive : resaignement, hydrocéphalie TDM : -positive : resaignement, hydrocéphalie
- négative : vasospasme évoqué, - négative : vasospasme évoqué, vérifié DTC, angiographievérifié DTC, angiographie
![Page 27: LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c1720/html5/thumbnails/27.jpg)
PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONSPRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONSA LA PHASE INITIALEA LA PHASE INITIALE
ResaignementResaignement **Prévention : repos au lit, contrôle de la PAS, Prévention : repos au lit, contrôle de la PAS, traitement chirurgicaltraitement chirurgical **Contrôle de la PICContrôle de la PIC * * Intervention chirurgicale de sauvetageIntervention chirurgicale de sauvetage
HydrocéphalieHydrocéphalie ** DVE DVE * * Attention à ladiminution brutale de la PICAttention à ladiminution brutale de la PIC
Lemarchand . SFAR 1994 : 345-366Lemarchand . SFAR 1994 : 345-366
![Page 28: LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c1720/html5/thumbnails/28.jpg)
PREVENTION DE L'ISCHEMIE CEREBRALEPREVENTION DE L'ISCHEMIE CEREBRALE
**Ajustement de la volémieAjustement de la volémie Castel . 1991Castel . 1991
** Nimodipine (Nimotop Nimodipine (Nimotop®®)) - forme orale- forme orale - diminue l'incidence de l'infarctus cérébral - diminue l'incidence de l'infarctus cérébral - dans 34 % des cas- dans 34 % des cas Pickard . Br Med J, 1989 ; 298 : 636-642Pickard . Br Med J, 1989 ; 298 : 636-642
- intraveineuse- intraveineuse
![Page 29: LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c1720/html5/thumbnails/29.jpg)
** Contrôle de la volémie, de la pression artérielle Contrôle de la volémie, de la pression artérielle (remplissage + amines pressives)(remplissage + amines pressives)
**Le plus tôt possibleLe plus tôt possible
**15 15 /kg/h (1 mg/h) débit continu pendant 2 heures/kg/h (1 mg/h) débit continu pendant 2 heures
**2 mg/h traitement d'entretien2 mg/h traitement d'entretien
**Relai per osRelai per os
**Traitement pendant 21 joursTraitement pendant 21 jours
PRESCRIPTION DE LA NIMODIPINEPRESCRIPTION DE LA NIMODIPINE
![Page 30: LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c1720/html5/thumbnails/30.jpg)
CONCLUSIONCONCLUSION
**Objectif principal : Objectif principal :
conduire le patient au traitement définitifconduire le patient au traitement définitif
** Prise en charge médico-chirurgicale : Prise en charge médico-chirurgicale :
filière de soins spécialisésfilière de soins spécialisés
![Page 31: LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c1720/html5/thumbnails/31.jpg)
Identité : Poids : Date : Heure HSA : Prescripteur :Identité : Poids : Date : Heure HSA : Prescripteur :
HydratationHydratation
50 ml/kg/24 h : 50% SG 5% + 1 g HC1/500 ml, 50% SS 9‰50 ml/kg/24 h : 50% SG 5% + 1 g HC1/500 ml, 50% SS 9‰
Compensation des pertesCompensation des pertes
digestivesdigestives : SS 9‰ + 2 g KC1/500 ml toutes les huit heures : SS 9‰ + 2 g KC1/500 ml toutes les huit heures
Liquide céphalo-rachidienLiquide céphalo-rachidien : SS 9‰ toutes les 24 heures : SS 9‰ toutes les 24 heures
TempératureTempérature : 500 ml SS 9‰ par degré > 37°c toutes les 24 heures : 500 ml SS 9‰ par degré > 37°c toutes les 24 heures
PROTOCOLEPROTOCOLEMEPJMEPJ
![Page 32: LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c1720/html5/thumbnails/32.jpg)
AntalgiquesAntalgiques Prodafalgan ® ± profenid ® ± nubain ®*Prodafalgan ® ± profenid ® ± nubain ®*Rivotril ®Rivotril ® Posologie :Posologie :Depakine ®Depakine ® :10 mg/kg 3 fois par jour :10 mg/kg 3 fois par jourExacyl ®Exacyl ® : 1 g IVD toutes les 4 heures : 1 g IVD toutes les 4 heuresAntipyretiqueAntipyretique : : prodafalgan 2 g en 30 min puis 1 gr toutes les 4 heuresprodafalgan 2 g en 30 min puis 1 gr toutes les 4 heuresNimodipine®Nimodipine® : après remplissage systématique (a) : après remplissage systématique (a) 1 mg/h pendant 2 heures puis 2 mg/h si PAM > 70 mm Hg1 mg/h pendant 2 heures puis 2 mg/h si PAM > 70 mm Hg Si PAM < 70 cf remplissage (b)Si PAM < 70 cf remplissage (b)Sédation Sédation : benzodiazepines ± morphiniques: benzodiazepines ± morphiniques
* à évaluer en fonction de la vigilance* à évaluer en fonction de la vigilance
THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE
![Page 33: LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c1720/html5/thumbnails/33.jpg)
RemplissageRemplissage
a) a) systématiquementsystématiquement : 500 ml d'HEA en 2 h maximum : 500 ml d'HEA en 2 h maximumb) b) objectifobjectif : maintenir PAM > 70 mm Hg : maintenir PAM > 70 mm Hg Si PAM < 70 mm HgSi PAM < 70 mm Hg
I) I) PVC < 10 cm H2O et nimodipine à 1 mg/hPVC < 10 cm H2O et nimodipine à 1 mg/h : :HEA 500 ml supp. puis albumine 4 % 500 mlHEA 500 ml supp. puis albumine 4 % 500 ml
II)II) PVC < 10 cm et nimodipine à 2 mg/hPVC < 10 cm et nimodipine à 2 mg/h : :diminuer le débit à 1 mg/h. Si PAM < 70 15 min après : -> Idiminuer le débit à 1 mg/h. Si PAM < 70 15 min après : -> I
III) III) PVC > 10 et nimodipine à 1 mg/hPVC > 10 et nimodipine à 1 mg/h : :adrénaline 1 mg/48 ml à 2 ml/h. Augmenter d'1 ml toutes les adrénaline 1 mg/48 ml à 2 ml/h. Augmenter d'1 ml toutes les 3 min pour obtenir PAM à 703 min pour obtenir PAM à 70IV) IV) PVC > 10 et nimodipine à 2 mg/hPVC > 10 et nimodipine à 2 mg/h : :diminuer le débit à 1 mg/h. Si PAM < 70 15 min après : -> IIIdiminuer le débit à 1 mg/h. Si PAM < 70 15 min après : -> III