Lægedage 13. november 2015 - PLO Efteruddannelse · PDF fileMikro fraktur (steadman) i...

Lgedage13. november 2015
Knlidelser i almen praksis
Michael KrogsgaardIdrtstraumatologisk Enhed M51Bispebjerg Hospital

13. November 2015
9.10 - 10.00 Michael: om knskader og lidelser samt kirurgisk behandling (50 min).10.00 - 10.30 Pause. (30 min)10.30 - 10.50 Michael om klinisk undersgelse (20 min)10.50 - 11.20 velser. (30 min).11.20 - 11.50 Peter Rheinlnder: om genoptrning af kn (30 min).

Timing:
Lige efter en skade nedstter smerterne sikkerheden af kliniske tests.
Knet stivner nogle dage efter en alvorlig skade.Der er en stum periode mellem dag 2-4 og dag 30-60 hvor klinisk ligament undersgelse ikke rigtig giver mening.
Nr arvvet bliver bldere efter 2-4 mneder vil lsheden ofte tiltage.

Decision ruleDiagnostik af frakturer i knet

Diagnostik af frakturer i knet
Pittsburgh Knee Rules
Der skal tages rntgen af knet i to planer efter akut knskade (< 1 uge), hvis mindst 1 af flgende situationer
er aktuel:* patienten er under 12 r eller over 50 r
* patienten kan ikke g 4 skridt p grund af smerter* der er palpationsmhed af patella eller caput fibulae
* patienten kan ikke flektere mere end 60 grader
der er ligamentskade
Seaberg DC, Jackson R: Clinical decision rule for knee radiographs. Am J Emerg Med 1994; 12: 541-3.Seaberg DC, Yealy DM, Lukens T, Auble T, Mathias S. Multicenter comparison of two decision rules
for the use of radiography in acute, high-risk knee injuries. Ann Emerg Med 1998; 32: 8-13.

Ligamentskader i knet

Rotationsaksen ligger i det indre (mediale) ledkammer.
Ydre sideledbnd (lateralt collaterale ligament = LCL)
Popliteus senen + ledbndene mellem popliteus og lgbenet (popliteofibulre ligamenter)
Strukturerne kaldes det posterolaterale hjrne = PLC

Mediale (indre) ledkammer:
Tibiaplateauet er konkavt og passer til femurkondylen
Menisken er stramt bundet
Ligamenterne er brede og strke (MCL, POL)
Laterale ledkammer:Tibiaplateauet er konvekst og
passer ikke til femur
Menisken er meget mobil
Ligamenterne er tynde og elastiske strukturer (LCL, popliteus, det popliteofibulare lig.)

Lateralsiden er balanceret vhja flere mindre ligamenter

Mediale ledkammer er meget stabilt Laterale ledkammers stabilitet er helt
afhngig af intakte ligamenter, isr ACL og PLC

Overrivning af forreste korsbnd
(ACL ruptur)
Overrivning (ruptur) af
popliteofibulre ligamenter,
popliteus og LCL

Derfor er
MCL lsion en banal skade (- symptomer)LCL lsion principielt alvorlig (ofte kombineret med ACL eller PLC skade rotationsinstabilitet = knsvigt)
ACL lsion principielt alvorlig (rotationsinstabilitet = knsvigt)PCL lsion isoleret en banal skade (-symptomer)
Kombinerede instabiliteter ofte alvorlige (rotationsinstabilitet = knsvigt)

Kirurgisk behandling

Korsbndsruptur er en alvorlig skade
kontusion af brusk og menisk(3 dage efter skaden)

Operation eller ikke-operation af korsbndsskade ?
Vores forskning viser, at patienter, der kun fr genoptrning, kommer sig lige s godt som dem, der bliver opereret tidligt, eller som starter med genoptrning og bliver opereret senere.
Der bliver alts lavet en hel del operationer, som er overfldige, siger Ewa Roos, der er professor i fysioterapi p Syddansk Universitet.

Korsbndsrekonstruktion_____________________________________________________________
Indikation:Mlbar lshed (mindst 3-5 mm)
- hjt fysisk aktivitetsniveau- repareret (reinsereret) menisklsion- alder < 17 r- symptomatisk instabilitet efter rehabilitering
Alder er ingen kontraindikation

Patella-sene graft

Lat.
femur
kondyl
ACL
rekonstruktionen
Patella ACL-rekonstruktion1 r gammel

Multiligament kirurgi udfres ofte subakut og er tidskrvende

Hvis man behandler multiligamentskader skal
man have adgang til allografts

Menisklsion

Menisken er som et hjul og randen (kapselnrt) som en elastik

Nr menisken mangler opstr der
slidgigt i det pgldende ledkammer

Total medial
menisektomi
- 24-rig kvindeFemur
Tibia

Femur
Tibia
Pseudo-menisk
BBH, Afd. M

Varus stress
Femur
Tibia
Pseudo-menisk
BBH, Afd. M

Der er et netvrk af kapillrer omkring beggemenisker
De danner cirkulre og radialt forlbende kar imeniskerne ved kapseltilhftningen
Meniskernes karforsyning

Zone Kar anatomi Helings potentiale
Rd- rd Fuldt vaskula-riseret
Excellent
Rd-hvid Delvis vaskula-riseret
Godt
Hvid-hvid I den avaskulre
zone
Drligt
Meniskskader og blodforsyningre
d z
on
ere
d-w
hit
e z
on
e
wh
ite z
on
e

Symptomer p menisklsion:* Ingen symptomer
* Smerter omkring menisken* Klik, aflsningstilflde
* Hvelsestendens
Der kan vre et typisk traume (vrid p knet), men menisklsionkan ogs opst som degenerativ lidelse uden traume

Menisk lsioner
Medfrer tab af stdabsorption i knetger risikoen for slidgigt med 35 x
Behandlingsmuligheder:Resektion
ReinsertionTransplantation
Implantat

Fiksation med meniskpile

Menisklsionenpilet fast

Brusklsion pfemur
Horisontal, degenerativmenisklsion i medialebaghorn

BrusklsionTraumatisk brusklsion: hul i en i vrigt normal brusk
Hyalint ledbrusk

Brusk skader
Naturforlbet kendes ikke.Symptomer er smerter, hvelse og pseudoaflsninger
Man ved ikke hvilken behandling, der er bedstDer er nok en get risiko for slidgigt
Rehabiliteringen tager lang tid Tilbagevenden til impact: 4-6 mneder
Risikoen for fornyede smerter er stor

Traumatiske brusk lsioner
Store lsioner kan ses p MR-scanning

Mikro fraktur (steadman) i fringsfuren
Behandling af traumatiske bruskforandringer

Patient # 4Treated with Mosaicplasty
Mosaik plastik
Autolog chondrocyt implantation (ACI)
Plugs eller caps
Behandling af traumatiske brusklidelser

Mosaik plastik
Autolog chondrocytimplantation (ACI)
Plugs eller caps
Hyalograft 3 patches

Mosaik plastik
Plugs (Trufit) eller caps

Mosaik plastik
Plugs eller caps (Hemicap)

Allograftosteochondral plugs(Mega OATS)
Frosne allografts: gode kort tids resultater (2-5 r) men der sker formentlig brusknedbrydning efter nogle r.
Friske allografts med levende celler giver gode lang tids resultater. Cellerne overlever i op til 3 uger ved 5 graders Celsius i ernringsmedie. Der er dog ingen randomiserede studier.
Allografter er dog ikke tilgngelige i alle lande.

Symptomer fra det patellofemorale led:
Smerter:Udlses nr knet belastes p bjet ben (trappegang,
hugsiddende, bilkrsel, Borte-med-blsten)
Mekaniske symptomer:Klikken, knasen (ikke ndvendigvis smertefuldt)
Aflsningslignende tilflde
Instabilitet:Egentlige knluksationerFornemmelsen af kn-hop

Patellaluksation og forreste knsmerter

rsager til knskals instabilitet
1 . Insufficiens af det mediale patellofemorale ligament:Traume (overrivning)
Hypermobilitet
2. Kalvekn = forget Q-vinkel = forget TTTG-afstand
3. Flad fringsfure

Knskals stabilitet
Det mediale patellofemorale ligament

Patella skal passe i fringsfuren

MPFL insufficiens
Forrsages af traumatisk skade af de mediale patellofemorale ligament
Behandling:Det rumperede ligament rekonstrueres med en hasesene
(MPFL rekonstruktion)
Traume

MPFL insufficiens
Forrsages af hypermobilitet
Behandling:Det forlngede ligament rekonstrueres med en hasesene
(MPFL rekonstruktion)
Forlnget (hypermobilt) ligament

MPFL rekonstruktionPlaceringen af graften er vigtig
Forkert placering giver anisometri og smerter

TTTG afstanden = Tibial Tuberosity Trochlea Groove
Normalt < 20 mm

Kalvekn og instabilitet
Valgus kn = TTTG afstand < 2 cm
Behandling: Medialisering af patellasenens tilhftning p tuberositas (Elmslie-Trillats operation)

Elmslie-Trilat operation =Medialisering af tuberositas tibiae

Flad fringsfure og knskals instabilitet
Behandling: Uddybning af fringsfuren (trochleaplastik)

Chondromalacia patellae/ forreste knsmerter
Ca. 5 % af befolkningen
Symptomer:Smerter fortil i knet, isr ved belastning med bjet kn (trappegang, hugsiddende), hvilesmerter, natlige smerter. Ingen hvelse.
rsag: Ukendt. Hyppigere hos sportsudvere, lidt hyppigere hos kvinder.
Beha

Lægedage 13. november 2015 - PLO Efteruddannelse · PDF fileMikro fraktur (steadman) i...

Documents

Transcript of Lægedage 13. november 2015 - PLO Efteruddannelse · PDF fileMikro fraktur (steadman) i...