Les vomissements de l’enfant
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LES VOMISSEMENTS DE L’ENFANTDr hamzaoui
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INTRODUCTION
• Définition: c’est le rejet actif par la bouche d’une partie ou de la totalité du contenu gastrique.
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Intérêt de la question.
• Fréquence
• peut révéler une affection médicale ou chirurgicale.
• Parfois grave.(DHA…)
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Physio-path
• Vestibule : fibre circulaire (sphincter interne),siège(pression).
• Angle de his.
• Orifice oesophagien du diaphragme(sphincter externe).
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Étude clinique
• Interrogatoire:-caractères : vomissement récent/chronique-volume :petite qtité /massif-nature :alimentaire, sanglant, bilieux,
fécaloïde-horaire : repas-modalité de survenue: changement de
position.
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Anamnèse
-date d’apparition /à la naissance
-ATCDS: notion d’hydramnios
-condition de survenue: sevrage, infection, aliment nouveau.
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• Mode d’alimentation:
-nbre et qtite des repas
-introduction des aliments depuis la naissance
-aliments nouveaux (ATB)
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• Symptômes associés:
-fièvre et toux chronique-trouble
digestif :diarrhée,constipation,anorexie,distension abdominal
-agitation ,douleur lors des prises des biberons
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Examen clinique
-retentissement nutritionnel chronique ou DHA aigu
-retentissement respiratoire-rechercher une infection: orl ,pul, méningéExamen de l’abdomen: ball abd, ondulation
péristaltique,olive pylorique, boudin d’invagination
OGE ambiguïté sexuelleOrifice herniaire.
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Examen complémentaire
• Fonction du contexte clinique
• Fonction de l’orientation étiologique
• Pas toujours nécessaire
• Bilan de retentissement:FNS IONO
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ETIOLOGIES
NOUVEAU-NE• Vomissement accomp 1 syn digestif:a- occlusion: -occlusion duodénale: double estomac-Occlusion du grêle-mdie d’hischprung-mal rotation -iléus méconial
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Atresias
Double bubble of duodenal atresiaHigh obstruction of jejunal atresia
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b- Entérocolite ulcero-nécrosante
• Étiologie:anoxie , infection
• ASP :pneumatose intestinale
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Diagnosis: Radiology
• Pneumatosis intestinalis is the radiological hallmark of NEC
• Pneumoperitoneum indicates bowel perforation
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C -Péritonites néonatales
• ASP image hydroaerique de tout l’abdomen
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2-Vomissement alimentaire
-erreur diététique
-APLV
-RGO
-SHP
-INN
-maladie métabolique: HCS,galactosémie.
fructosemie,phénylcétonurie.
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3-Vomissement sanglant
-maladie hémorragique
-ulcère de stress
-septicémie
-RGO avec oesophagite
-sang maternel dégluti
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NOURRISSON
VOMISSEMENTS AIGUS:
causes médicales:
infections: enterales et parentérales
intoxication: med et ménager
erreurs diététique
causes neurologique:HIC, hémorragie
cerebro méningée
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Causes chirurgicales
-invagination intestinale aigue
-appendicite aigue
-hernie étranglée
-péritonite aigue
-torsion testiculaire
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Invagination intestinalePassage d’un segment intestinal d’aval
dans le segment d’amont
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Invagination intestinale aigue
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Épidémiologie
• Fréquence 2 à 4 ‰
• Age 3 mois à 2 ans– Si < 2ans: 95 % des cas forme
idiopathique – 10% après 3 ans
• Sexe ratio M/F 2/1
• Infection virale récente dans 50% des cas
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Clinique
• Triade classique: 20 à 30 % des cas– Douleur intermittente et paroxystique– Vomissements– Sang dans les selles
• Troubles du transit • Fièvre, AEG, déshydratation…• Examen
– palpation du boudin dans le cadre colique, sous hépatique (25 %)
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Invagination intestinale aiguë
• Formes– Idiopathiques: hyper péristaltisme, GG
mésentériques, hyperplasie des plaques de Peyer – Secondaires: Meckel, tumeur, purpura rhumatoide
• Types d ’invagination :– Iléo-iléale (la plus simple)– Iléo-cæcale (la plus fréquente)– Iléo-colique (transvalvulaire)
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Examens Radiologiques• Cliché abdomen sans préparation
– Boudin d ’invagination : opacité allongée (50 à 60 %)
– Contenu aérique et fécal colique pauvre– Disparition du granité cæcal, niveaux HA
• Échographie abdominale– Examen diagnostic de référence– boudin = coupe transversale: aspect de “cible”,
coupe longitudinale: aspect en “ pince de crabes”
• Lavement opaque (baryte, iode, air) = diagnostic et traitement
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Lavement opaque• Contre indications formelles
– Suspicion de nécrose intestinale, perforation– Mauvais état général, état de choc
• Présence de l ’anesthésiste et du chirurgien
• Enfant réchauffé, perfusé et sédaté
• Intérêt diagnostic et thérapeutique– Tentative de réduction avec pression
hydrostatique douce– Succès si opacification du grêle terminal
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![Page 39: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/39.jpg)
Chez le garçon
Chez la fille
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Syndrome occlusif chez un nourrisson avec hernie étranglée depuis 24h
![Page 41: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/41.jpg)
Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts, absence d’air dans le rectum
![Page 42: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/42.jpg)
Occlusion colique
Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts que larges
![Page 43: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/44.jpg)
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Ischémie digestives et gonadiques
![Page 46: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/47.jpg)
Urgence chirurgicale = diagnostique clinique
• Douleur scrotale aiguë, testicule ascensionné, abolition du réflexe crémastérien
• Intervention < 6h nécrose , parents prévenus
Estomac plein
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Vomissement chronique
-cause digestive: RGO, SHP, plicature gastrique
-intolérance alimentaire:APLV IPG
-causes endocriniennes :HCS,
-autres causes :card ,urinaire, IR,
- Cause psychoaffectif
![Page 49: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/49.jpg)
Sténose du pylore
Hypertrophie concentrique de la musculeuse du pylore
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Epidémiologie
• Fréquence : 3/1000
• Sexe ratio M/F : 4/1
• Déterminisme génétique
• Étiologie ?
Urgence médicale !
![Page 51: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/51.jpg)
Diagnostic clinique
• Garçon, 1 mois
• Vomissements – alimentaires, postprandiaux, en jet– Appétit conservé
• Examen clinique– Palpation olive pylorique para ombilicale
D– Onde péristaltique à jour frisant – Signes de déshydratation
![Page 52: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/52.jpg)
Examens complémentaires
• Evaluation de la déshydratation– Bilan sanguin et urinaire
• Échographie abdominale– Examen de référence:
• sensibilité 97%, spécificité 100%
Godbole P Arch Dis Child 1996
– Épaisseur du pylore > 4 mm sténose
• Transit baryté– en cas de doute diagnostic
![Page 53: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/53.jpg)
Transit baryté
![Page 54: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/54.jpg)
Pylorotomie extra muqueuse de Ramsted
![Page 55: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/55.jpg)
Traitement chirurgical
Pylorotomie extra muqueuse de Ramsted
• Voie historique sous costale droite
• Voie élective péri-ombilicale
• Chirurgie laparoscopique
![Page 56: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/56.jpg)
Vomissent chez l’ enfant
Vomissements aigus: causes médicales:
intoxications
infections orl,pulm,hépatite,méningé,
cause rénale:IR GNA
neurologique :HIC HCM
syndrome de reye
pancréatite aigue
![Page 57: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/57.jpg)
Causes chirurgicales
• Appendicite aigue : rare avant 3 ans
• Péritonite aigue
• Occlusion intestinale, hernie étranglée
• Invagination intestinale aigue:lymphome, PR, Meckel
![Page 58: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/58.jpg)
Vomissements chroniques
-RGO avec ou sans hernie hiatale-ulcère gastro duodénal-IR chronique-causes neurologique: TM cérébrale migraine épilepsie -VMT acétonémique-causes psychologiques.
![Page 59: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/59.jpg)
Diagnostique différentiel
-régurgitation
-Mérycisme
-vomique
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traitement
il est avant tout étiologique
![Page 61: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/61.jpg)
1-traitement symptomatique
- Anti emetique :1/4h avant les repas
cesapride 1mg/kg/j
domperide 1à2mg/kg/j
-correction d’une erreur diététique
![Page 62: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/62.jpg)
Traitement étiologique- Sténose hyper trophique du pylore - RGO: RGO simple : MHD: fractionnement des repas épaississement suppression du thé…… TRTpostural prokinétique: augmente la pression du SIO,accélère la vidange gastrique césapride /domperide protecteur de la muqueuse oesophagienne
![Page 63: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/63.jpg)
RGO avec oesophagite peptique
Indication des des Anti sécrétoires en plus du traitement Anti reflux 4 à 6 semaines
-Anti h2 : ranitidine 10 à 15mg /kg
cimitidine 20 à40mg/kg
- Inhibiteur de la pompe à proton :
omeprazol 0,7mg/kg
![Page 64: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/64.jpg)
Indication du traitement chirurgical
• oesophagite n’ayant pas répondue à un traitement médical bien conduit
• Rechute à l’arrêt du traitement médical
• Sténose peptique avec H H importante
![Page 65: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/65.jpg)
surveillance
- Disparition des signes fonctionnels
- Reprise pondérale avec normalisation de la courbe staturo pondérale
- Fibro de contrôle si oesophagite
durée du traitement:
Au moins jusqu’à l’age de la marche
![Page 66: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/66.jpg)
Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts, absence d’air dans le rectum
![Page 67: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/67.jpg)
Occlusion colique
Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts que larges
![Page 68: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: Les vomissements de l’enfant](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061213/54982e26ac7959412e8b5531/html5/thumbnails/69.jpg)
Occlusion colique gauche parobstruction
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Invagination
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Invagination
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