Epidémiologie des cancers gynécologiques en région Centre ...
Les pathologies gynécologiques fréquemment rencontrées chez l’enfant
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Les pathologies gynécologiques fréquemment rencontrées chez l’enfant
Suzy Gascon, M.D.
Hôpital Sainte-Justine
Université de Montréal
Montréal, Québec
Je n’ai aucune entente de nature financière qui pourrait être perçue comme un conflit d’intérêt dans le contexte de cette présentation.
Objectifs
Revoir l’anatomie normale Se familiariser avec les pathologies vulvaires
les plus fréquentes et leur traitement Revoir les masses pelviennes chez l’enfant et la
prise en charge
Raisons de consultation
Leucorrhée Prurit, douleur ou brûlure vaginal ou vulvaire Érythème vulvaire Saignement génital Excroissance, ulcère génital Anomalie de la pigmentation Douleur, masse abdominale
Évaluation
Histoire détaillée Symptômes Durée Traitement Antécédents
Examen physique
Examen physique
Position de grenouille• Séparation et traction
Position genou-pectoral
La vulvovaginite Raison de consultation la plus fréquente Inflammation des tissus vaginal et/ou vulvaire Symptômes:
Leucorrhée le plus fréquent Prurit Brûlure, douleur mictionnelle saignement
Signes cliniques: Érythème Fissures, lésions de grattage Sécrétion vaginale
La vulvovaginite Vulvovaginite non spécifique
70-80% vulvovaginites Étiologies:
• Anatomie• Physiologie: état hypoestrogénique• Obésité• Comportement et hygiène
Traitement:• Mesures d’hygiène, bains• Antibiotiques• Stéroides topiques
La vulvovaginite Vulvovaginite spécifique
Pathogènes respiratoires: Strepto A, Hémophilus influenzae Pathogènes entériques: Shigella, oxyures Candida
• Rare chez l’enfant• Facteurs de risque
MTS• Attention neisseria non gono• Gardnerella pas égal à vaginose bactérienne
Corps étranger Traitement: selon l’agent Vaginoscopie:
• Saignement associé• Symptomes récurrents malgré traitement approprié
Synéchies vulvaires Fréquent: 6 mois à 6 ans (pic 12-24 mois) Étiologies: déficience en estrogènes et inflammation Découverte fortuite: asymptomatique
Symptômes urinaires occasionnels Traitement
Observation: 80% résolution à la puberté Estrogénothérapie topique Chirurgie rare
Récidive fréquente 20%
Lichen scléreux Prévalence 1:900 Étiologie ?: auto-immune; susceptibilité génétique
Association avec HLA 11DQ7 Symptômes:
Prurit = principal Saignement
Diagnostique clinique Perte de pigmentation Aspect parchemin Pétéchies, ulcérations
Powell J et al. J Am Acad Dermatol 2001
Lichen scléreux Amélioration à la puberté ?
Ad 50% selon études rétrospectives Pas étude prospective
Traitement: Stéroides topiques x 3 mois puis thérapie de maintenance Tracolimus: AINS topique Éliminer tous les irritants locaux Principalement pour les symptômes Pas clair si prévient carcinome épidermoide chez pte avec LS prépubertaire
Smith YR et al. Am J Clin Dermatol 2004Matsumoto Y et al. J Dermatol 2007Yongmei Li et al. J Pediate Adolesc Gynecol 2013
Prolapsus urétral Prolapsus de la muqueuse de l’urètre Plus fréquent chez pte de race noire; 2-10 ans Principal symptôme: saignement Dx clinique: masse hémorragique périurétrale Traitement:
Estrogènes topiques BID x 2-4 semaines Chirurgie si rétention urinaire ou si très
nécrotique
Excroissance génitale
Prolapsus hymenal (tag) Kyste muqueux vulvaire Molluscum contagiosum Condylomes acuminés Sarcome botryoide
Condylomes acuminés Virus du papillome humain: plus de 70 sous-types connus
Site spécifique; type 6,11,42,43,44 Mode de transmission:
Verticale• Papillome laryngé bien documenté: types 6 et 11• Incubation ad 20-24 mois
Sexuelle: évaluer la possibilité d’abus Fortuite
Diagnostic clinique Biopsie rarement nécessaire
• Aspect atypique• Résistance au traitement• Typage??
Condylomes Traitement Peu d’études chez l’enfant
Podofilox 0.5% (Condylline): antimitotique• 3/7 bid x 4 semaines
Imiquimod 5% (Aldara): modulateur réponse immunitaire• 3x / sem x 16 semaines
Acide trichloroacétique: dénaturation des protéines• Q 1-2 sem
Cryothérapie Laser Co2
Thornsberry L, English JC. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012
Mulluscum contagiosum Poxvirus Papules ombiliquée sur la peau Auto inculation Traitement:
• Curette dermique + EMLA• Observation ad 18 mois de patience• Aldara• Cryothérapie
Ulcère vulvaire Aphtes vulvaires HSV type 1&2 Varicelle - Zona Autre virus Maladie de Behcet Dermatose
Lichen plan Lichen scléreux Maladie bulleuse
Dermatose Psoriasis
Sqames classiques rares au niveau génital Erythème vif bien délimité
Eczéma
Atopique: rare au niveau génital Réaction allergique ou secondaire à irritant local
Masses ovariennes
Nouveau-né Enfant – pré pubertaire
Kystes ovariens fœtaux/néonataux Dx anténatal
1: 2625 grossesses 3ième trimestre
97% kyste fonctionnel Tératome mature, cystadénome Risque de malignité extrêmement faible
Pathogénèse Stimulation hcg placentaire, estrogènes maternels,
gonadotropines foetales
Kystes ovariens fœtaux/néonataux
simple complexe
25-75%
anténatal
postnatal
Torsionhémorragie
Kystes ovariens néonataux
Résolution en 6 – 18 mois < 4 cm Si symptôme ou augmentation: chirurgie ou
ponction si simple Risque de l’observation: torsion
• Diagnostic pas facile chez nné• Vomissement, obstruction intestinale, anémie
Masses ovariennes pédiatriques
Incidence: 2.6/100 000 filles – année Kystes < 10mm découverts accidentellement
chez environ 30% des filles de moins de 10 ans découverte fortuite lors d’ échographie ou lors
investigation pour douleur abdominale Autres présentations:
• Masse abdominale• Puberté précoce• Virilisation• Rétention urinaire
Masses ovariennes pédiatriques 2/3 des tumeurs ovariennes sont bénignes
• Tératome mature: la plus fréquente• Autres : cystadénome séreux ou mucineux, sertoli-
leyding Tumeurs malignes: épithéliale, germinale, stromale
85% tumeurs germinales• Tératomes immatures• Dysgerminomes
Grosses tumeurs en moyenne 15 cm• Solide ou mixte• marqueurs
Masses ovariennes pédiatriques Investigation
Échographie CT-scan si suspicion de malignité Marqueurs:
• AFP• BHCG• LDH• CA 125• CA 19-9• CEA• Inhibine A/B• Hormones
Masses ovariennes pédiatriques
Clin Exp Obstet Gynecol 2000
Torsion ovarienne ou annexielle
Diagnostic difficile 5/100000 (USA) Délai fréquent: symptômes non spécifiques
• Douleur abdominale• Nausée / vomissement
Penser à torsion si douleur abdominale soudaine, type colique, unilatérale et associée à N/V
20-40% épisode similaire les mois précédents
Guthrie BD et al. Pediatrics 2010
Étiologie: population pédiatrique
Auteur cas Normal (%)
Kyste (%)
Dermoide(%)
T maligne (%)
Beaunoyer 80 41 (81) 24 (30) 15 (19) 0
Kokoska 51 8 (16) 16 (31) 24 (47) 3 (6)
Chang 49 20 (41) 6 (12) 23 (47) 0
Rousseau 40 9 (23) 13 (32) 15 (38) 2 (5)
Anders 21 12 (57) 4 (19) 5 (24) 1 (5)
Aziz 35 13 (37) 9 (26) 13 (37) 0
Mordehai 14 8 (57) 4(29) 2 (14) 0
Meyer 10 6 (60) 2 (20) 2 (20) 0
Graif 11 7 (64) 3 (27) 1 (9) 0
Total 311 124 (40) 81 (26) 100 (32) 6 (2)
Diagnostic n %*
Kyste ovarien 435 35.0
Néoplasie bénigne 281 23.4
Néoplasie maligne 5 0.4
Diagnostic associé avec torsion ovarienne KID 2006
Pediatrics 201041.2% annexe normale
Torsion ovarienne: présentation
Nombre de patientes (n=87) (%)
Masse palpable 41(47)
Sensibilité légère 33(35)
Sensibilité sévère 15(17)
Absence de douleur ex pelvien 25(29)
Douleur ex pelvien 16(18)
Péritonisme 3(3.4)
Température 2(2.3)
Leucocytose 13(16)
Houry and Abott. Annals of Emergency Medecine 2001Aziz et al. JPAG 2004Rousseau V. JPAG 2008
Torsion ovarienne
Investigation; Échographie
• Augmentation du volume ovarien• Masse ovarienne kyste ou complexe
Autres modalités: CT, IRM FSC
Torsion ovarienne: chirurgie
Laparoscopie +/- laparotomie Risque de malignité faible chez enfant et âge de
reproduction: favoriser tx conservateur Détorsion +/- kystectomie
Certains auteurs suggèrent incision de l’ovaire pour réduire la pression intracellulaire
Si tissus très friables considérer kystectomie dans deuxième temps
Risque de péritonite ou infection sur tissu nécrotique rare
Styer AR. Fertil Steril 2002
Traitement: détorsion
• McGovern PG 1999:• 981 torsions: 309 détorsions vs 672 sans détorsion• 2 cas embolies pulmonaires dans sans détorsion
• Oeslner & al 2003:• 102 détorsion: pas EP
• Études rétrospectives: pas de risque TEV• Sécuritaire • Supporte approche conservatrice
Traitement• Intégrité tissulaire peu de corrélation avec apparence• Fonction ovarienne démontrée après traitement
conservateur ovaire bleu/noir• Séries pédiatriques: 82-85%• Séries adultes: 91-96%
• Délai entre début des sx et chirurgie important pour tx conservateur
• 80% si < 24 heures• 47% à 72 heures• 9% > 72 heures
Évaluation tissulaire
• Ischémie légère: coloration normale ou dès les premiers moments suivant la détorsion
• Ischémie sévère: trompe rouge foncée et ovaire noir ou gris bleu; suite à la détorsion la trompe s’améliore (10-15 min) et récupération de l’ovaire plus lente
• Nécrose ou irréversible: annexe noire, friable et pas de changement après détorsion
Michel Canis , Clermont - Ferrand
Détorsion et préservation ovarienne
Auteur # ptes Détorsion Perdues au suivi
Dév folliculaire
TEV
Oeslner 40 40 (100%) 3 35 (88%) 0
Shalev 58 58 (100%) 4 52 (90%) 0
Cohen 58 58 (100%) 0 54 (93%) 0
Pansky 8 8 (100%) 0 7 (88%) 0
Aziz 36 17 (100%) 0 14 (82%) 0
Galinier 45 26 (100%) 0 17 (65%) 0
Celik 14 14 (100%) 0 13 (93%) 0
Total 259 221(100%) 7 (3%) 192(74%) 0
Traitement: oophoropexie