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L’ÉQUILIBREBases physiopathologiques
Évaluation clinique et instrumentale en pathologie neurologique et gériatrique
A. YAHIA, MH ELLEUCHService de Médecine PhysiqueHôpital Habib Bourguiba SFAX
Cours collège du 02.09.2016
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INTRODUCTION
• Posture : Maintien de tout ou une partie du corps dans une position de
référenceAttitude fondamentale pour une espèce
• Équilibration: Aptitude au maintien d’une posture en dépit des circonstances qui
tendent à la perturber:Lors de la station debout: équilibration statiqueLors de la déambulation et les gestes: équilibration dynamique
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INTRODUCTION
• La posture précède et accompagne le mouvement : Nécessité d’une coordination entre posture et mouvement
• En position debout: L’axe gravitaire passe légèrement en avant des malléoles: déséquilibre antérieur
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INTRODUCTION
• Mécanismes de contrôle du mouvement et de la posture :
Extrêmement complexes Leur démembrement → structures très variées du
système nerveux
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Bases Neurophysiologique
s
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CONTRÔLE POSTURAL
* Conception initiale : Tonus musculaire et succession de réflexes posturaux
* Autre conception : Régulation à partir d’afférences périphériques
• Vestibule
• Vision
• Proprioception
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Afférences sensorielles Proprioceptives (cutanées, neuromusculaire) Vestibulaires (otholites, canaux semi-circulaires) Visuelles
CentresLe tronc cérébralLe cerveletLes ganglions de la base Les hémisphères cérébraux
Voies afférentes
Effecteurs musculairesAxialPériphérique
Voies efférentes
Contrôle postural
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LE 03/02/2007
Évaluation de l’équilibre en pathologie neurologique et
gériatrique
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OBJECTIF
Analyser l’intérêt clinique des principales techniques d’évaluation posturale en
pathologies gériatriques et neurologiques
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INTRODUCTION
• L’évaluation de l’équilibre repose sur :→ Interrogatoire→ Examen clinique→ Échelles posturales (plusieurs items ) → Tests chronométriques de la performance posturale→ Posturographie • Ces techniques sont complémentaires et leur
association souhaitable en clinique +++
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INTRODUCTION
• L’évaluation posturale contribue :→ Evaluer la sévérité de la pathologie → Orienter la thérapeutique, notamment en
termes de rééducation et de réadaptation→ Suivre l’évolution → Participer à l’élaboration du pronostic de
récupération (AVC, névrites vestibulaires)
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Examen clinique
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EXAMEN CLINIQUE• Station assise :
Stabilité Nécessité d’appui Coté d’inclinaison Tolérance aux déséquilibres intrinsèques et extrinsèque
• Étude des transferts• Station debout:
Attitude : inclinaison ou tendance à la rétropulsion, nécessité d’appui, écartement des pieds, station tandem, appui monopodal,
Chaque exercice: YO et YF Déstabilisations intrinsèques (mvts de la tête, du tronc, des bras) Déstabilisations extrinsèques (poussées externes annoncées puis aléatoires)
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• Étude de la marche Stabilité
Demi-tours (nombre de pas effectués)
Marche YF
Mouvements d’inclinaison et rotation de la tête
Double tache (calcul, conversation)
Déséquilibre extrinsèque (lancé de ballon)
EXAMEN CLINIQUE
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• Examen appareil locomoteur:Statique rachidienne (scoliose, cyphose,camptocormie)
Statique du bassin
Mobilité articulaire (Mb <)
ILMI
Statique des pieds (examen podoscope)
EXAMEN CLINIQUE
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• Examen neurologique:Motricité
Coordination (ataxie cérébelleuse)
Sensibilité (ataxie proprioceptive)
Tonus musculaire
Fonction supérieure
EXAMEN CLINIQUE
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• Examen ORL:Signe de Romberg
Test de Fukuda: piétinement YF → rotation anormale de plus de 30° du coté de la lésion
Recherche de nystagmus
• Examen ophtalmologique: (AV, CV, )
EXAMEN CLINIQUE
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Echelles génériques
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ECHELLES GENERIQUES
1) Le Berg Balance Scale ou BBS
2) Tests chronométriques
3) Fonctional Reach Test (FRT)
4) Posturographie
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L’instrument générique d’évaluation de l’équilibre le plus utilisé dans les années 1990
→ Gold standard en matière d’évaluation des capacités d’équilibration ??
14 items à cinq niveaux de cotation (de 0 à 4);
Score total de 0 à 56
1) Le Berg Balance Scale ou BBS
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Échelle d’équilibre de Berg ou BBS. Le BBS évalue la qualité de l’équilibreau cours de 14 situations posturales statiques et dynamiques. Chaque itemest côté selon 5 niveaux de 0 (aucune difficulté d’exécution) à 4 (incapacitéd’exécuter). Le score total varie de 0 à 56
1. Position assise sans dossier 2. Passage assis-debout 3. Passage debout-assis 4. Transferts 5. Debout sans support 6. Debout les yeux fermés 7. Debout les pieds joints 8. Debout les pieds l’un devant l’autre talon contre pointe 9. Appui monopodal10. Rotation de la tête et du tronc pour regarder derrière, pieds au sol11. Ramasser un objet à terre12. Faire un tour complet de 360° sur place13. Placer alternativement un pied puis l’autre sur un tabouret14. Se pencher en avant bras tendu
1) Le Berg Balance Scale ou BBS
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• Indications:Personnes âgéesParkinsoniens Hémiplégiques Pathologie rhumato-orthopédique
• Gain d’au moins 6 points → amélioration des performances posturales
1) Le Berg Balance Scale ou BBS
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• Excellente consistance interne
• Bonnes corrélations: Autres évaluations posturales, Scores spécifiques, Mesures chronométriques Ainsi que posturographiques,
• Reproductibilité correcte
1) Le Berg Balance Scale ou BBS
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1 ) Le Berg Balance Scale ou BBS
• Inconvénients : Aucun intérêt dans la prédiction des chutes chez les
personnes âgées de 65 à 90 ans
La pertinence faible si l’incapacité posturale est importante
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- La posture debout (pieds écartés, pieds joints, pied devant l’autre )
→ supprimer :
• La vision: yeux fermée.
• Les informations proprioceptives: sujet debout sur un support en mousse.
• Les informations vestibulaires : manœuvre d’extension de la tête
2) Tests chronométriques
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- Le temps de maintien de l’équilibre unipodal Test simple
Excellent indice de vieillissement postural (> 40 ans)
Corrélé à l’autonomie des sujets âgés
Valeur prédictive du risque de chute chez le sujet âgé: si < 5’’
> 30 s : risque très faible de chute
2) Tests chronométriques
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- Le Sensory organisation test ou SOT Compare les temps de maintien posturaux obtenus dansdifférentes conditions de support (mousse et dur) et de vision (yeux ouverts, yeux fermés ).
2) Tests chronométriques
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Le Sensory organisation test ou SOT
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Evalue la limite de stabilité vers l’avant d’un sujet qui étend volontairement le membre supérieur le plus loin possible
• Mesurer la distance entre la position bras tendu debout vertical, et la position penchée vers l’AV au max sans décoller les pieds.
Le sujet est placé parallèlement à un mur muni d’une règlegraduée à hauteur de son épaule.• Score : moyenne des valeurs sur 3 essais
3/ Le Functional Reach test (FRT)
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3/ Le Functional Reach test (FRT)
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• Beaucoup utilisé en pathologie neurologique (hémiplégie, parkinson, SEP), en orthopédie, ainsi qu’en gériatrie.
• le FRT évalue la coordination entre posture et mouvement
• sans contrainte temporelle ni perturbation externe
• Informations sensorielles du sujet étant toutes disponibles.
3/ Le Functional Reach test (FRT)
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→ Corrélation modeste avec les autres évaluations posturales
→ Corrélée à l’excursion du centre de pression plantaire mesuré par une plate-forme de force
→ Très reproductible
• Peu utile pour le dépistage du risque de chute des personnes âgées
3/ Le Functional Reach test (FRT)
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4/ Posturographie:
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• La posturographie (ou stabilométrie) est une technique d’investigation posturale fondée sur l’idée que les oscillations du centre de gravité reflètent l’instabilité posturale.
• Le centre de gravité: point virtuel
→ On mesure les oscillations du centre de pression au sol à l’aide d’une plateforme de forces
4/ Posturographie:
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• Posturographie statique : Consigne : ne pas bouger
Différentes conditions de pieds (pieds écartés, pieds joints, appui monopodal...)
• Posturographie dynamique
Mesurer des oscillations posturales sur support instable
4/ Posturographie:
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• Une seule plateforme de posturographie
→ Position du centre de pression plantaire et ses variations
• Soit par deux plateformes, une sous chaque pied
→ Donne en plus la distribution de charge (% de poids corporel) sous chaque pied
→ Pathologie asymétrique : hémiplégie, amputation
• Yeux ouverts puis yeux fermés.
4/ Posturographie:
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• Les coordonnées du CP peuvent être analysées enTermes de :
• Position moyenne, • Trajectoire (covariations sur l’axe sagittal et latéraldonnant éventuellement une surface balayée par CP) • Déplacements (variations de positions en fonction du
temps), • Ou encore en terme fréquentiel
4/ Posturographie:
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• Les plateformes de forces : Outils peu onéreux Peu encombrants Précis Fiables Et simples à utiliser en posturographie statique réalisable en quelques minutes
4/ Posturographie:
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4/ Posturographie:
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4/ Posturographie:
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• Le statokinésigramme
Inscrit les positions successiveséchantillonnées du centre depression par rapport à unréférentiel dont l'origine estsituée au barycentre dupolygone de sustentation.
4/ Posturographie:
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• La surface • 90 % des positions successives du centre de pression podale relevées au cours de l'acquisition, exprimée en mm2.
• Paramètre très pertinent pour quantifier la capacité d'un individu às'équilibrer dans des conditions statiques.
Paramètre Normalisé :Surface (mm²) Yeux ouverts Yeux fermésmoyenne 91 225limite inf. 39 79limite sup. 210 638
4/ Posturographie:
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• La longueur
• La longueur totale du statokinésigramme représente le chemin parcouru par le centre de pression pendant toute la durée de l'examen
• Paramètre Normalisé :Longueur (mm) Yeux ouverts Yeux fermésmoyenne 429 613limite inf. 307 346limite sup. 599 880
4/ Posturographie:
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• La longueur X +++
• La longueur Y +++
4/ Posturographie:
Gauche (mm) Temps en s
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• Le quotient de Romberg • C'est le rapport, exprimé en pourcentage, de
la surface les yeux fermés, sur la surface les yeux ouverts.
• Ce quotient permet d'apprécier la qualité de l'entrée visuelle et son importance relative par rapport aux autres entrées du système.
4/ Posturographie:
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• Inconvénients :→ Équipement parfois coûteux
→ Absence de normes universelles(Manque de normalisation entre les laboratoires)
→ Reproductibilité médiocre
→ Analyse limitée aux sujets qui peuvent réaliser une tâche postural données
→ Absence de concrétude de certains indices posturaux fournis par l’instrumentation
4/ Posturographie:
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échelles posturales + instrumentations
Très complémentaires et gagnent à être associées, à la fois en routine clinique et en recherche
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Tests spécifiques chez le sujet âgé
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1) Le test de Tinetti
2) Le Tinetti modifié
3) Le Get up and go
4) Le Test moteur minimum
TESTS SPÉCIFIQUES CHEZ LE SUJET ÂGÉ
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• 13 tâches posturales cotées selon 3 niveaux (normal, adaptatif et anormal)
→ scores respectifs de 1, 1/2 et 0
• et 9 situations au cours de la marche cotées selon 2 niveaux (normal et anormal)
• Score < 20 → risque de chute
1/ Le test de Tinetti
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Équilibre : 13 items évalués en 3 niveaux : normal =1, trouble compensé = 0.5, anormal = 0.1. Équilibre en position assise2. Lever d’une chaise3. Équilibre debout juste après s’être levé (5 premières secondes)4. Station debout, yeux ouverts5. Station debout, yeux fermés6. Résistance à une légère poussée déséquilibrante appliquée sur le sternum7. Maintien de l’équilibre lors de mouvements de rotation et de F-E de la tête8. Équilibre lors d’un tour complet de 360° sur place (régularité du
pas,stabilité)9. Équilibre unipodal durant 5 secondes (pied droit et pied gauche)10. Maintien de l’équilibre lors d’un mouvement d’hyperextension de la tête et
du tronc11. Capacité à attraper un objet en hauteur nécessitant de se mettre sur la
pointe des pieds12. Capacité à ramasser un petit objet au sol13. Passage debout-assis
1/ Le test de Tinetti
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Marche : 9 paramètres étudiés selon une cotation à 2 niveaux :
normal = 1 ou anormal = 0.1. Initiation de la marche2. Longueur du pas droit et du pas gauche3. Hauteur du pas droit et gauche4. Largeur du pas (écartement des pieds)5. Symétrie des pas droit et gauche6. Régularité du pas7. Trajectoire : capacité à marcher en ligne droite8. Stabilité du tronc9. Capacité à effectuer un virage
1/ Le test de Tinetti
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Évaluation de l’équilibre1. Instabilité lors du passage debout-assis (0 : non ; 1 : oui)2. Incapacité à se tenir sur un pied sans aide (0 : non ; 1 : oui)3. Instabilité lors d’un tour complet (0 : non ; 1 : oui)4. Instabilité lors d’une légère poussée déséquilibrante sur le sternum (0 : non ; 1 : oui)
Évaluation de la marche1. Augmentation du balancement du tronc (0 : non ; 1 : oui)2. Incapacité à augmenter la vitesse de marche (0 : non ; 1 : oui)3. Anomalie de la trajectoire (augmentation des écarts) (0 : non ; 1
:oui)
2) Test de Tinetti simplifié
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Score total de 0 à 7.
• Pour un score de 0 à 2 : pas de risque de chute
• Pour un score de 3 à 5 : RR de chute est de 1,4
• Pour un score de 6 à 7 : RR de chute est de 1,9
2) Test de Tinetti simplifié
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• Evalue la coordination entre posture et mouvement Se lever d’une chaise,
Marcher (3 mètres)
Faire demi-tour et venir se rasseoir.
• Il est proposé de retenir 12 secondes comme valeur seuil de normalité
3/Le Timed Up And Go
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• La faisabilité du TUG dans une population de sujets très âgés ayant des troubles cognitifs : discutée
• Le type de siège (hauteur, accoudoirs, dossier) influence le test surtout sa hauteur puisqu’il est beaucoup plus difficile de se lever d’un siège bas.
• Reproductibilité : médiocre
• Prédiction de chute : très modeste
• Une normalisation / taille des sujets serait souhaitable.
3/Le Timed Up And Go
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• 20 items ( aptitudes motrices en positions couchée, assise, debout et à la marche) Chaque item est coté 1 ou 0
• Sujets très dépendants ou présentant une détérioration
cognitive (++)
• Sensibilité et reproductibilité : non précisées
• Prédiction de chute: modeste
4/Le Test moteur minimum (TMM)
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Test Moteur Minimum composé de 20 items cotés 1 si la réponse est oui, 0 si non DécubitusPeut se tourner sur le côtéPeut s’asseoir au bord de la table d’examenPosition assiseAbsence de rétropulsion du troncPeut incliner le tronc en avantPeut se lever du fauteuilPosition deboutPossibleSans aide humaine ou matérielleStation bipodale yeux fermésStation unipodale avec appuiAbsence de rétroprojection du centre de gravitéRéactions d’adaptation posturaleRéactions parachute :Membres supérieurs avantMembres inférieurs avantMembres inférieurs arrièreMarchePossibleSans aide humaine ou matérielleDéroulement du pied au solAbsence de flexum genouxAbsence de rétroprojection du centre de gravitéDemi-tour harmonieux
4/Le Test moteur minimum (TMM)
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Tests spécifiques chez l’hémiplégique
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(1er score complet d’évaluation de l’équilibre spécifiquement aux
patients ayant un AVC)
• Il contient 12 items de quatre niveaux (de 0 à 3) qui évaluent les capacités posturales selon des difficultés croissantes en position couchée, assise et debout pour un total de 0 à 36
Le postural assessement scale for stroke patients ou PASS
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CouchéSe tourne vers le côté sain Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3Se tourne vers le côté hémiplégique Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3S’assoit Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3
AssisAssis sans support Impossible = 0, support = 1, sans aide au moins 10 s = 2, sans aide au moins 5 mn = 3Se couche Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3Se met debout Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3
DeboutAvec aide Impossible = 0, soutien de deux personnes = 1, d’une personne = 2, d’une main = 3Sans aide Impossible = 0, au moins 10 s = 1, au moins 1 mn = 2, possibilité de mouvements amples = 3S’assoit Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3Ramasse un petit objet posé sur le sol Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3Appui monopodal côté sain Impossible = 0, quelques secondes = 1, au moins 5 s = 2, au moins 10 s = 3Appui monopodal côté parésié Impossible = 0, quelques secondes = 1, au moins 5 s = 2, >10 s = 3
Le postural assessement scale for stroke patients ou PASS
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• Faisabilité : 12 minutes.
• Propriétés métriques: satisfaisantes, en particulier dans les 3 mois qui suivent l’AVC
• Excellent outil pour la clinique et la recherche.
Le postural assessement scale for stroke patients ou PASS
![Page 63: L’équilibre - SOTUMERsotumer.org/files/fmc/20-lequilibre.pdf · Statique rachidienne (scoliose, cyphose,camptocormie) ... d’investigation posturale fondée sur l’idée que](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022021803/5b9d0c6909d3f253238b6937/html5/thumbnails/63.jpg)
Observation
• Homme
• 40 ans
• Suivi en ORL depuis 2007 pour vertige rotatoire en rapport avec une névrite vestibulaire
• Trouble de l’équilibre et instabilité
• Signe de Romberg +
• Test de Fukuda + (à gauche)
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ObservationPosturométrie (plan stable yeux fermés)
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Observation
• Rééducation vestibulaire et posturale
• 15 séances
Balayage Stabilisation Mise en charge
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Observation
Transfert d’appui Control postural Balancement
![Page 67: L’équilibre - SOTUMERsotumer.org/files/fmc/20-lequilibre.pdf · Statique rachidienne (scoliose, cyphose,camptocormie) ... d’investigation posturale fondée sur l’idée que](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022021803/5b9d0c6909d3f253238b6937/html5/thumbnails/67.jpg)
Observation
Training Training Stepping
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Observation
Boule optocinétique Stimulation horizontale Stimulation inclinée
![Page 69: L’équilibre - SOTUMERsotumer.org/files/fmc/20-lequilibre.pdf · Statique rachidienne (scoliose, cyphose,camptocormie) ... d’investigation posturale fondée sur l’idée que](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022021803/5b9d0c6909d3f253238b6937/html5/thumbnails/69.jpg)
Observation
• Nette amélioration: Disparition des vertiges
Disparition des sensation d’instabilité
Romberg et Fukuda négatifs
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Observation
Posturométrie (plan stable yeux fermés)
Bilan initial Bilan final
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CONCLUSION Évaluation de l’équilibre:
• Échelles génériques:BBS
FRT
Tests chronométriques
Posturographie
• Tests spécifiques:Tinetti simplifié et TUG (sujet âgé)
PASS (hémiplégique)