Place du laboratoire dans la prise en charge des patients atteints de fièvre hémorragiques virale
Leptospirose/FHSR - Infectiologie · – NTA ++ et infiltrat inflammatoire peu abondant –...
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Leptospirose/FHSR
C.Strady
DESC pathologies infectieuses 04/2016
• Incubation de 7 à 14 jours • Du syndrome grippal (« grippe d’été ») à la forme
multiviscérale • Phase aigue septicémique (3 à 7j) puis phase immune
avec atteinte viscérale (hépato-rénale) • Formes graves ictéro-hémorragiques
– Ictère – Insuffisance Rénale Aigue – Atteintes meningo-encéphalitiques – Pneumopathies (hémorragies alvéolaires) – Hémorragies – Myocardite – myolyse
Leptospirose :
Leptospirose :
• Métropole : de 0,32 (2009) à 0,98/100 000 (2014) – Franche-Comté :
• De 0,26 /100 000 en 2009 à 3,7 en 2013 (44 cas) – Champagne-Ardenne :
• de 0,22/100 000 en 2013 à 1,42 (19 cas) en 2007
• Outre-Mer : de 7,3/100 000 à la Réunion à 75 / 100 000 à Mayotte en 2014.
Rapport CNR 2014
Rapport CNR : 2010
Leptospirose :
Leptospirose : répartition mensuelle
Rapport CNR 2014
Pic estivo-automnal de 50%
Mode de contamination
Leptospirose
Indeterminé12%
Profession40%
Loisirs48%
Activités de loisirs : 11 cas : activité de baignade 2 cas : jardinage
Activité professionnelle : 8 agriculteurs/éleveurs 2 étudiants agricoles 1 vendeur en animalerie 2 employés entretien des cours d’eau 1 toiletteur
Données CNR 2014
Diagnostic leptospirose
Diagnostic : HAS 2011
• PCR : 3 études 414 patients • sensibilité de 9 à 73% et specificité de de 52 à 100%
• PCR temps réel : • Sensibilité :
– 1 étude n=266 de 43 à 56% – 3 autres études n=368 patients de 96 à 100%
• Spécificité de 90 à 100% (n=634 patients • Reco : méthode la plus intéressante pour le diagnostic
précoce
Diagnostic : HAS 2011 • Sérologie :
– ELISA IgM • 7 études avec test après 7 jours • Sensibilité de 75 à 100% • Spécificité de 78 à 98%
– Recos : non optimal mais intérêt après 7 jours et confirmation par MAT si +
• Test rapide unitaire à lecture visuelle – Sensibilité et spécificité médiocre pour utilisation en métropole
• Donc : – 1ère semaine : PCR temps réel – 6-10 ème jour PCR temps réel + ELISA – >10 jours : ELISA IgM
Signes cliniques
Syndrome algique :
Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p OR
Myalgies 89 62,2 63,6 0,89
Arthralgies 89 35,6 31,8 0,71
Céphalées 89 75,6 70,5 0,59
Lombalgies 89 15,6 65,9 <0,001 11,1
Douleurs abdominales 89 24,4 52,3 0,007 3,4
Signes cliniques
Signes neurologiques et ophtalmiques :
Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p OR
Syndrome méningé 89 22,2 9,1 0,14
Troubles visuels 89 17,8 47,7 0,003 4,2
Myopie aigue transitoire pathognomonique dans la FHSR : très précoce (la « fièvre floue »)
Signes cliniques
Atteinte rénale:
Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p OR
Oligurie 89 13,3 27,3 0,1
Polyurie 89 8,9 52,3 <0,001 11,2
HTA 88 2,2 27,9 0,0007 16,9
Dans la FHSR : • oligurie : 4-8j • Polyurie : 9-12j
• Autres :
Signes cliniques
Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p OR
Pharyngite 89 4,4 22,7 0,01 6,7
Toux 89 40 43,2 0,76
Dyspnée 89 11,1 2,3 0,2
Signes auscultatoires 89 15,6 9,1 0,35
Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p
ADP périphériques 89 11,1 9,1 0,99
Signes hémorragiques 89 11,1 18,2 0,34
Signes biologiques
Signes biologiques m Leptospirose FHSR p
Leucocytose maximale 10 10300 [3500-27300] 9000 [1900-55300] 0,5
Thrombopénie minimale 6 115000 [12000-202000] 89000 [17000-378000] 0,89
ASAT 0 2,5 [1-12] 1 [1-9] 0,006
ALAT 0 2,5 [1-14] 1,5 [1-7,5] 0,09
GGT 19 2 [1-8] 1 [1-8] 0,053
Bilirubinémie 24 1 [1-4] 1 [1-2] 0,22
TP 34 80 [62-114] 89 [45-109] 0,48
Créatininémie maximale 7 160 [72-1306] 311 [89-776] 0,009
Clairance de la créatinine 50 56 [10-104] 20 [8-106] 0,18
Protéinurie (g/24h) 19 0,678 [0,058-3] 0,857 [0-9] 0,13
CRP 5 189 [5-378] 79 [5-234] <0,0001
CPK 57 425 [56-5060] 30 [5-355] <0,0001
FHSR : creat et protéinurie max à J8, thrombopénie précoce
Introduction
• Leptospirose et FHSR : deux zoonoses fréquemment rencontrées dans le Nord Est
• Deux pathologies très similaires, tant sur le plan épidémiologique que sur la présentation clinico-biologique
• Deux agents pathogènes différents : Bactérie aérobie stricte leptospire (famille des
Spirochètes) Virus Puumala famille des Hantavirus
Réservoir
Leptospirose
• Réservoir sauvage Muridés ++ (rats - campagnols…) Certains mammifères (sangliers - renards…)
• Réservoir domestique Bovins - porcins – chevaux - chiens
FHSR
• Campagnol roussâtre (Clethrionomys glareolus)
Mode de transmission
Leptospirose
• Indirect +++ Contact eau souillée par urine des animaux infectés
• Direct (rare) Par morsure
• Interhumaine (possible) Transplacentaire – allaitement
FHSR
• Indirect +++ Respiratoire (inhalation de particules virales mises en suspension)
• Direct (rare) Par morsure ou manipulation de cadavres de rongeurs
Activités à risque
Mode de contamination
FHSR
Indeterminé18%
Loisirs62%
Profession20%
Activités de loisirs : 9 cas : promenade en forêt 6 cas : nettoyage de greniers 5 cas : manipulation de bois 1 cas : rénovation de maison
Activité professionnelle : 6 forestiers 2 agriculteurs/éleveurs 1 ingénieur agricole
FHSR : cas 2003-2013 (n=747)
Rapport CNR 2013
Répartition mensuelle : cas du nord des Ardennes
Diagnostic
• FHSR: – Diagnostic
sérologique (ELISA) • 75% ont une sérologie
+ en IgG et IgM à l’entrée
• 10% ont une sérologie + en IgM uniquement
• 10% ont une sérologie négative si symptomatiques depuis moins de 5 jours
• Refaire une sérologie 15 à 30 jours plus tard
Virus à ARN
PCR au CNR
• Test rapide :
• Test de dépistage rapide des IgM par immuno-chromatographie (Ag utilisés : protéines purifiées de nucléocapside du virus Puumala)
• Diagnostic de FHSR en moins d’une heure si positivité de la bandelette
• Outil diagnostique intéressant pour le
clinicien
TEST DE DEPISTAGE
RAPIDE
Test rapide
Valeur diagnostique du test rapide
Sensibilité
Spécificité
Valeur prédictive positive (VPP)
Valeur prédictive négative (VPN)
85,1% 98,4% 85,1% 98,4%
C.Bertrand et al JNI 2007 Sensibilité évaluée entre 97 et 100% Spécificité évaluée entre 96 et 100% Entre 30 et 103 sérums (dont 30 + au maximum selon panel) Hujakka et al, J Clin Microbiol 2001, J Virol Methods 2003
Si test négatif et faible présomption stop Si suspicion forte et/ou prélèvement précoce: 2ème test en ELISA Standart Si test positif: envoi au CNR
Atteinte rénale
• Leptospirose : – Nephrite tubulo-interstitielle aigue peu spécifique
• FHSR : – Proteinurie glomérulaire sans atteinte morphologique – NTA ++ et infiltrat inflammatoire peu abondant – Suffusions hémorragiques médullaires inconstantes – Inflammation micovasculaire : « capillarite péri
tubulaire »
44 patients avec atteinte rénale : creat à 392 et clairance à 20 ml/min 9 patients en dialyse péritonéale et 1 en hémofiltration Fréquence de l’ictère +++ Suivi de 1 an
FHSR atteinte rénale
• Cas hospitalisés CHG Charleville Mézières : – N=227 entre 2000 et 2014 – Prise de néphrotoxiques : 32%
• AINS (18,5%), Iode (4%), diurétiques 8%, IEC (7,5%), AB néphrotoxiques (2,2%)
– Anurie (3,1%), dialyse (1,8%), pas de décès – Récupération de la fonction rénale et
normalisation de la TA dans tous les cas
Facteurs pronostiques
• Etude Brésil : Ko et al Lancet 2004
– Troubles conscience, confusion – Oligurie – Détresse respiratoire
• Etude Guadeloupe : Dupont H CID 1997
– Atteinte pulmonaire : dyspnée, infiltrat alvéolaire – Oligurie – Trouble repolarisation à l’ECG – Leuco >12900/mm3
FHSR : FdR de gravité
• Cohorte identique : – N=227 – Définition forme grave : creat >500, anurie, dialyse,
rea ou transfusion – 18% de formes graves (n=41) – FdR en régression logistique :
• Hématurie macro : OR= 6,3 (1,1-34,8) • Creat initiale >100 OR= 3,2 (1,3-7,9) • Prise de néphrotoxiques OR= 3,2 (1,5-7) • Hyperleucocytose >10 000 OR= 2,4 (1,1-5,4) • Troubles vision OR= 2,4 (1,1-5,2)
M Heintzien, JNI 2015
• 41 études, 3390 patients • Mortalité globale : 2,2% • Ictère clinique : 19% • IRA : 12% • Formes anictériques : 0%
Corticoides et formes sévères
• 5 études dont un essai randomisé ouvert • Pas d’intérêt démontré • Sur risque d’infections nosocomiales
Rodrigo C et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2014
Traitement
• Molécule active : – Bétalactamines – Tétracyclines – Macrolides – Quinolones
• Temps d’incubation long : difficulté pour L’antibiogramme
• Méthodes récentes de microdilution Murray et al. Am J Trop Med Hyg 2004 ; Ressner et al AAC. 2008
Antibiothérapie
• Forme bénigne de résolution spontanée +++ • Antibiothérapie précoce :
– évite probablement aggravation des formes avec Fdr de sévérité
– Intérêt dans forme non grave ???
• Interet d’un test rapide validé ++++: – Pour justification d’un traitement précoce
DA Hake, Curr Top Microbiol Immunol 2015
Antibiothérapie
• Forme hospitalisée : – Pénicilline IV, 1g « à 4 fois/j – Ceftriaxone ???
• Forme ambulatoire – Doxycycline 100 mg 2 fois/j – Azythro 500 mg 1 fois/j – Pénicilline
Données des essais • Doxycycline vs PCB :
– Diminue durée d’évolution de 48h – Diminution durée d’excrétion dans les urines Mac Clain Ann Intern Med 1984
• Péniciline IV vs PCB – Réduction durée fièvre, de l’IRA, hospitalisation et excrétion urine
(Philippines, formes sévères) Watt T et al Lancet 1988
– Mortalité de 2,6% vs 7,3% : NS (Barbades) Edwards CN et al Am Trop Med Hyg 1988
• Ceftriaxone non inférieur à pénicilline dans les formes sévères
Panaphut T CID 2003 • Cochrane Database 2012 : 4 essais vs PCB et 2 essais comparatifs
– Bénéfice incertain !!!!
Back up
FHSR : épidémiologie Département des Ardennes 1989-2000 : 249 cas (1/3 des
cas francais sur les pics)
6 16(85)
5
65(188)
13
13
3
14
74(232)
2 6
40(117)
5
FHSR : épidémiologie
Rapport CNR 2013
101*
* Cas ardennais
4*
21*
4*
10* 21*
18*
3*
FHSR : épidémiologie (08)
• Boisement 78% ; L’affouage ; MSA : 6,4%
Zone S
Boisement : 28%%
MSA : 2,9%
Zone A
MSA : 0,3%
Zone C