Leitlinien zu Behandlung der Hypertonie€¦ · Leitlinien zu Behandlung der Hypertonie: Johannes...
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Leitlinien zu Behandlung der
Hypertonie:
Johannes Mann
41. Heidelberger Seminar, März 2017
I report the following potential duality/dualities of interest in the field covered by my lecture: •Consultant: AbbVie, Astra Zeneca, Boehringer, Celgene, Fresenius, Eli Lilly, Lanthio, Novo Nordisk, Relypsa, Sanifit, Vifor •Employee: KfH •Research Support: European Union, Canadian Institutes of Health Research, Boehringer Ingelheim, Celgene, Novo Nordisk, Roche, Sandoz •Speaker’s Bureau: Amgen, Astra Zeneca, Boehringer, Braun, Fresenius, Gambro, Lilly, Medice, Novo Nordisk, Relypsa, Roche •Travel Support: In conjunction with above-mentioned activities
Leitlinien zu Behandlung der
Hypertonie:
Warum dieser Vortrag? -Neue Daten zur Hypertonietherapie allgemein -Neue Daten zur Hypertonietherapie bei CKD
-Mehrere Nationale Hypertonie-Gesellschaften haben Leitlinien erneuert -KDIGO-Leitlinien von 2012 werden überarbeitet
41. Heidelberger Seminar, März 2017
Leitlinien zu Behandlung der
Hypertonie:
Ziel-Blutdruck nach SPRINT, sowie
HOPE3 und SPS3
41. Heidelberger Seminar, März 2017
Systolic Blood Pressure Intervention Trial
Study average SBP difference: 14.8 mmHg
N=9361 patients with systolic ≥130mmHg and increased CV risk, no diabetes. Primary outcome: MI, ACS, stroke, HF or CV death HR 0.75 (95% CI 0.64-0.89)
SPRINT Investigators NEJM 2015:373:2103-2116
Pocock & Stone, NEJM 2016; 375:971-9
SPRINT: Absolute Risikoreduktion und Risikozunahme (Ziel-BD <120 vs <140 mmHg)
AOBP: Automated
Office Blood Pressure: 10 – 20 mmHg less than usual OBP
BD-Messung in SPRINT per AOBP (automated office BP): viel niedrigere Werte als per OBP (office BP, Messung
durch Med. Personal) oder per HBP (home BP).
N= 353 hypertensive patients, treated and untreated All 3 methods AOBP: 131 / 78 mmHg OBP: 147 / 86 mmHg HBP: 138 / 79 mmHg
Filipovsky et al, Blood Pressure, 2016; 25: 228-34
Und was ist mit HOPE3?
Lonn et al, NEJM 2016;374:2009-2020
- N= 12.075 Personen ohne CV Erkrankung, mittleres CV Risiko - Verlauf 5,6 Jahre - Candesartan 16 mg + HCT 12,5 mg vs Placebo - Baseline BD 138/82 mmHg - BD -6/-3 mmHg tiefer vs Placebo - EP: CV Tod, MI, Apoplex: Kein Unterschied zwischen Placebo und Candesartan/HCT
Lonn et al, NEJM 2016;374:2009-2020
Und was ist mit HOPE3?
Und was ist mit HOPE3?
Lonn et al, NEJM 2016;374:2009-2020
HOPE3: Senkung des BD nur wirksam, wenn Ausgangswerte >140 mmHg systolisch
Lonn et al, NEJM 2016;374:2009-2020
Leitlinien zu Behandlung der
Hypertonie:
SPRINT wird wegen des AOBP als Messmethode in vielen Leitlinien keinen Eingang finden. HOPE-3 ist nicht im Einklang mit den niedrigen BD-Zielen von SPRINT Wie sieht es für CKD Patienten aus? was ist mit der Niere was ist mit CV Ereignissen bei CKD
41. Heidelberger Seminar, März 2017
A SPRINT into nephrology
SPRINT research group, NEJM 2015;Nov 9
Intensive standard
Rahman, M et al, ASN Nov 2016, unpublshed
Leitlinien zu Behandlung der
Hypertonie:
Zwischenbilanz: -Ziel BD <120 mmHg systol. nur bei AOBP Messung -Ziel-BD <120 mmHg mit OBP nicht im Einklang mit HOPE-3 (und ACCORD bei Typ 2 Diabetes) -Hinweise auf renale Nebenwirkungen bei niedrigem Ziel-BD
SPS-3: Ziel-BD <130 vs 130-149 mmHg systolisch bei Z.n. lakunärem Apoplex: geringe, nicht-signifikante
Effekte auf Re-Apoplex, CVE oder Tod
Lancet 2013;382:507 and Circulation 2016;133:584; N= 3020, Verlauf m 3.7 Jahre
Diff. GFR-Verlust:
-2.1 ml/min/Jahr
Diff. GFR-Verlust:
-0.095 ml/min/Jahr
Diff. GFR-Verlust:
-0.50 ml/min/Jahr
SPS-3: Mehr eGFR Verlust bei niedrigerem BD (wie in SPRINT und ACCORD)
Peralta et al, Circulation 2016;133:584; N= 3020, Verlauf m 3.7 Jahre
Flynn and Bakris Curr Hypertens Rep 2011;13:452-455
TRIALS
ABCD
AASK
RENAAL
IRMA
Hou et (NEJM)
REIN
ACCOMPLISH
Blutdruck und Progression der CKD:
Einfluss der Proteinurie
24 www.hypertension.ca
Zielblutdruck 2016,
Kanadische Hypertonie Ges.
SBP < 120 mmHg kann erwogen werden wenn
AOBP als Messmethode UND
Bekannte CV Erkrankung oder
CKD 3 oder
Alter >75 Jahre
Risiko >15% / 10 Jahre für CV Ereignis
25 www.hypertension.ca
Zielblutdruck 2016,
Kanadische Hypertonie Ges.
SBP < 120 mmHg kann erwogen werden wenn
AOBP als Messmethode UND
Bekannte CV Erkrankung oder
CKD 3 oder
Alter >75 Jahre
Risiko >15% / 10 Jahre für CV Ereignis
26 www.hochdruckliga.at
Zielblutdruck 2017,
Österreichische Hypertonie Ges.
Wir empfehlen fur Patienten, die dem Kollektiv der SPRINT- Studie entsprechen, Blutdruckwerte von unter 130 mmHg bzw. ein systolisches Blutdruckziel von 120 mmHg, wenn dieses Blutdruckniveau vertragen wird.
27
Zielblutdruck 2017,
Verwirrt ??
ESC/ESH und Deutsche Hochdruckliga:
130-139 mmHg systolisch und <150 mmHg bei Alter >80 J.
Amerikanische Internisten (März 2017):
< 150 mmHg bei Alter >60 J.
28
Zielblutdruck 2017,
Meine Schlussfolgerungen
BD um 130 mmHg sinnvoll (übliche BD Messung), auch bei CKD Stadium 1-4 (120 mmHg wenn AOBP)
Weniger Apoplexe
Mehr Synkopen, mehr AKI
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(%
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
All Strokes
36 vs 63 Fälle
ACCORD Studie: Ziel-BDsyst <140 vs <120 bei Diabetes Typ2: Apoplex
Standard n= 63 Intensive n= 36
ACCORD study group, N Engl J Med 2010;362:1575
SPS-3: Mehr eGFR Verlust bei niedrigerem BD (ebenso in SPRINT und ACCORD)
The bible
for the righteous God trieth
the heart and the kidney
Wiececk & Ritz, Deut. Med. Wochenschr, 2001
BP and ESRD in CKD-KEEP cohort (n=16,129; 2.87y follow up)
Peralta C, Arch Intern Med 2012; 172:41-47
BP and renal outcomes in IDNT (n=1,590; Screat. 1.7 mg/dl, Uprot 2.9 g/d)
Pohl M et al J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027-37
<121 121-130 131-140 141-150 151-160 161-170 171-180 >180
Average Follow-up Seated Systolic Blood Pressure (mm Hg)
-1.1
-0.6
-0.1
0.4
0.9
1.4
ln (
Re
lati
ve
Ris
k o
f R
en
al
En
dp
oin
t)
Intensive vs standard BP lowering
in RCTs: effect of proteinuria
Lv et al., CMAJ 2013; doi10.1503/cmaj.121468
TRIALS
ABCD
AASK
RENAAL
IRMA
Hou et (NEJM)
REIN
ACCOMPLISH
Primary outcome: GFR loss >50% or dialysis
Mean difference in MAP: 4 mmHg
Change of BP overall: From 118 to 108 mmHg systol.
Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children
ESCAPE Trialists NEJM 2009;361:1639-50.
Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children
ESCAPE Trialists NEJM 2009;361:1639-50.
The kidney as a target of high BP
ERA-EDTA, Vienna, May 2016
The kidney is a target for high BP - in people with proteinuria in a systolic BP range of above 120-130 mmHg - in people without proteinuria in a systolic BP range of above 140-150 mmHg There may be risks for the kidney with too much lowering of BP, particularly in those without proteinuria
The bible
for the righteous God trieth
the heart and the kidney
and blood pressure
Wiececk & Ritz, Deut. Med. Wochenschr, 2001