Le voyageur allergique Allergies chez le voyageur · Mycoses cutanées 5 1,9% Exacerbation d'une...
Transcript of Le voyageur allergique Allergies chez le voyageur · Mycoses cutanées 5 1,9% Exacerbation d'une...
Le voyageur allergique
Allergies chez le voyageur
Dr Edouard BEGONPH Dermatologie
Hôpital de Pontoise (95)
La problématique
• Le voyageur allergique :
- asthme : pollution acarienne, distribution des pollens
- alimentaire : allergènes alimentaires cachés, moindre traçabilité des substances
- aux piqûres d’hymenoptères : nécessité de port d’une trousse d ’urgence avec kit adrénaline
La problématique
• Le voyageur et le risque d’allergies :
- piqûres d’arthropodes : prurit et prurigos
- dermatites de contact aux plantes
- dermatites des baigneurs
-- toxidermies
Le voyageur asthmatique• Acariens de la poussière : allergènes perannuels cosmopolites- pollution importante dans les habitats humides tropicaux
• Graminés :- 20% de la végétation de la planète- prairies, steppes, savanes- réactivité importante entre pollens d ’Europe et Amérique du
Nord- réactivité faible entre graminées des zones tropicales et des
zones tempérées
• Conditions météorologiques particulières défavorables : régions désertiques, mégalopoles polluées
Le voyageur allergique aux venins d ’hymenoptères
• Distribution ubiquitaire de l ’abeille domestique (Apis melifera)
• Abeille africaine a essaimé en en Amérique centrale et sud des Etats Unis
• Réactivité allergénique existante entre les différentes espèces d’hymenoptères
Réactions aux venins d’hyménoptères
Les abeilles, les guêpes, les frelons les bourdons
Généralités
• Prévalence des réactions systémiques : ⇒ 0,15 à 3,3% dans la population générale(Charpin et coll. J. Allergy Clin Immunol. 1992; 90 : 331-332)
⇒ 15 à 43% chez les apiculteurs
• Mortalité :⇒ 0,9 à 0,45% par Million d’habitants(Müller U et coll. Allergy 1993; 48 : 36-46)
Toute la france
pennsylvanicusBombus
Toute la France
Mellifera (ou mellifica) et espèces voisines (3 espèces)
ApisApinaeApidae
Sud de la France
Dominulus et espèces voisines (6 espèces)
PolistePolistinae
Toute la France
Cabro et espèces voisines (2 espèces)
Vespa
AmériqueMaculata et espèces voisines (2 espèces)
Dolichovespula
Toute la France
Vulgaris, germanica, rufa, squamosa et espèces voisines (9 espèces)
VespulaVespinaeVespidae
RépartitionEspèceGenreSous-famille
Famille
Abeille (Apis) Bourdon (Bombus)Frelon (Vespa)Guêpe (Vespula)
Classification des réactions générales aux piqûres d’hyménoptères selon Müller
Stade Signes cliniquesI Urticaire généralisée, œdème
Sensation de malaise général et d’anxiété
II Stade I + 2 des symptômes suivants : œdème angioneurotique,
douleurs abdominales, nausées, vertiges, diarrhée.
III Stade II + 2 des symptômes suivants : dyspnée, dysphagie, dysphonie, confusion, impression de mort subite.
IV Stade III + 2 des symptômes suivants : cyanose, hypotension, collapsus, perte de connaissance, syncope, incontinence
Evaluation du risque de réaction systémique en cas de re-piqûre
(Reisman et Coll J. Allergy Clin Immunol. 1992; 90 : 335-339)
Type de réaction
Réaction Locale étendue SystémiqueSystémique Modérée Sévèreinitiale (stade I) (stade II) (stade III et IV)
Type deRéaction Récidive Réaction Récidive Récidiveen cas de 40 à 80% systémique 15 à 30 % 35 à 50 %re-piqûre < 5% (adulte>enfant) (adulte>enfant)
Prévention des réactions aux piqûres d ’hymenoptères chez le voyageur
• Prévention simple : éviter repas à l ’extérieur, port de parfums
• Désensibilisation en amont si indiquée : réactions généralisées graves +/- réactions localisées importantes confirmée par tests cutanés et dosage IgE Spécifiques (anti vespula et anti apis)
• Munir le voyageur d ’un stylo adrénaline Anapen 0.30 (> 30 kg) 2 stylos
• Traitement d ’urgence :- approcher cigarette du lieu de la piqûre (venin thermolabile)- réaction non sévère : anti H1 / corticoïdes per os- réaction sévère : injection d ’adrénaline Anapen 0.30 mg dans
0.30 ml 1 injection sous cutanée stylo injectable
Insectes autres qu’hyménoptères
Prurit et prurigos
Réactions allergiques aux
piqûres d ’arthropodes
Dermatose au retour de voyage (Paris, 1991-1993)
Caumes E. Clin Infect Dis 1995;20:542-8Larva migrans cutanées 67 24,9%Pyodermites 48 17,8%Prurigo 26 9,7%Myases furonculoïdes 25 9,3%Tungose 17 6,3%Urticaire aiguë 16 5,9%Exanthème fébrile 11 4,1%Leishmaniose cutanée localisée 8 3,0%Gale 6 2,2%Blessures superficielles (envenimations, piqûres) 5 1,9%Mycoses cutanées 5 1,9%Exacerbation d'une dermatose préexistante 5 1,9%MST 4 1,5%Divers 17 6,3%Indéterminé 19 3,3%
Total 269 100,0%
Rappel sur les insectes• Classe d’invertébrés de l’embranchement
des arthropodes
• Aptérygotes (absence d ’ailes) ou ptérygotes
• Six pattes, quatre ailes et deux antennes
• 80% du monde animal
punaises des lits Triatomes
Hétéroptères
puces
Siphonaptères
moustiques moucherons simulie taon
Diptères
Insectes
Morsures d’arthropodes hématophages
• Solénophages• Ponction capillaire
directe• Hématophagie
– Aedes– Culex– Phlébotomes
• Telmophages• Dilacération des
tissus• Hémato-lymphophagie
– Tabanidés– Glossines– Trombiculidés
(larves)– Tiques
Insectes responsables d’allergie par morsure
• Nombreux insectes hématophages:
Diptères: ex moustiques et taonSiphonaptères: ex pucesAnoploures: pouxHémiptères: ex punaises
1- Hypersensibilité initiale (biphasique)
• Immédiate
– 15-20 minutes– papule oedémateuse
• IgE et IgG4 vs Ag salivaires– Aed a1 (68 kDa)
anticoagulant– Aed a2 (37 kDa) – Aed a3 (30 kDa)
• Retardée
– 4 à 6 heures → 24-48 heures
– papule indurée• lymphocytes T
2- Anergie acquise
Prurigo : polymorphisme lésionnel
• Lésions initiales (prurigo aigu)– Enfant : Séropapules, purpura punctiforme
central, vésicules, bulles (épiderme épais)– Adulte : Papules œdémateuses (« Papular
urticaria »)
• Lésions secondaires– Croûtes, hypochromie, pigmentation– Chroniques : Nodules (infiltrat lymphocytaire)– Complications : impétigo, eczéma de contact
Topographie et nombre de lésions
Unique Multiples
TiqueAraignée
Mille-pattesTaons
AoûtatsPunaises
Morsures
PhlébotomesMoustiques
Simulies
DisséminéesLinéaires En bouquet
AoûtatsPuces
Prurigo
Membres inférieurs,Régions couvertes
Aoûtats
Extérieur
Puces
Habitation
Visage,Régions découvertes
MoustiquesPunaises
Nuit
Simulies
Jour
MoustiquesDeux types de réactions:
Immédiates, médiées par des IgE: <15 min, papule douloureuse prurigineuse d’évolution fugace mais le prurit peut persister plusieurs jours
Parfois réactions locales plus importantes
Rarement des réactions généralisées avec urticaire et même choc anaphylactique ont étédécrites
Retardées, médiées par des lymphocytesT: papules érythémateuses fermes prurigineuses, parfois hémorragiques ou bulleuses, durée plusieurs jours à semaines. Possible prurigo strophulus chez l ’enfant
• Rares « skeeter syndrome »
• Très rares réactions anaphylactiques
« Skeeter syndrome »
J Allergy Clin Immunol 1999;104:705-7
• Pseudo-cellulite infectieuse de l’enfant
– Enfants 2 - 4 ans – Piqûre de moustique passée inaperçue– Œdème + érythème du visage ou d’un
membre– Prélèvements bactériologiques négatifs– Régression en 3 à 10 jours– Récidive : diagnostic rétrospectif– IgE spécifiques vs Aedes +++
Les taons• Piqûre en général douloureuse• Réactions locales fréquentes:
œdème inflammatoire• Réactions systémiques possibles:
fièvre, malaise, urticaire généralisée, choc anaphylactique
( qq cas publiés)• Tests cutanés non fiables, RAST
avec extrait de corps entier souvent positifs, possible cosensibilisation avec le venin d’hyménoptère
Punaises• Dissimulation dans les lits et les fauteuils…
• Se nourrit de sang seulement si affamée
• Se propagent d’un lieu à l’autre (vêtements, bagages..)
Les punaises• Punaises responsables
en Amérique du Sud de la transmission de la maladie de Chagas
• Morsure nocturne indolore
• Réactions dans les heures suivantes soit localisée avec plaque d’urticaire soit réaction systémique
• Tests cutanés et RAST possibles
Les puces• Insectes transmis surtout par les chats, les chiens,
les pigeons et les souris
• Très petits insectes, mesurant 2 à 3 mm de long, capables de bonds de plus de 30 cm
• Puce de l’Homme (Pulex irritans) très rare aujourd’hui dans les habitations
• Visibles à l ’œil nu mais surtout actives de nuit• Ne sont pas toujours à l ’origine d ’une
contamination familiale
Les puces• Lésions maculeuses
centrées par un point purpurique et cernées d’un halo pâle ou aspect de papulo vésiculeuse. Pas de réaction généralisée chez l’homme
• La topographie en dessous des zones de striction des vêtements est évocatrice, de même que la saison propice de mai à septembre et la présence de chat ou de chien
Tiques du pigeon• Manifestations anaphylactiques après
piqûre d’argas reflectus• Survenue nocturne, durant la saison chaude
dans un environnement de pigeon• Cette tique est un parasite des pigeons
sauvages et domestiques d’Europe centrale et du sud.
• En l’absence de pigeon « disponible », elle peut piquer l’homme
Les cantharides
• Familles des coléoptères volants
• Fleurs des prairies et bordures forestières
• Substance corrosive défensive appelécantharidine excrétée lorsque l’insecte est chassé
• Substance très corrosive à l’origine d ’un décollement cutané (bulles / érosions)
Les fourmis• Plusieurs types de fourmis peuvent être
responsables de réactions allergiques parfois sévères
• Les plus connues sont solenonopsis invicta et solenopsis richteri, mais des fourmis de 6 familles différentes et 10 genres différents sont aussi concernées
• « Fire ant » en Amerique du nord, mais aussi en australie « jack jumper », responsable de 90% des réactions allergiques australiennes
• Possibilité de désensibilisation
FIRE ANT
Insectes responsables d’allergie par contact
• Essentiellement des insectes urticants comme les papillons et les chenilles processionnaires.
• Responsables de dermatite de contact, de conjonctivite et quelquefois de signes respiratoires. Des manifestations anaphylactiques ont été décrites.
Lépidoptères (papillons et chenilles)
• Les lépidoptères portent des soies urticantes• Prurit intense sur zones découvertes• Erythème, œdème, bulles, mais aussi malaise • Possible pluie de polis urticants• Papillonite guyanaise : attention aux lampadaires
du soir...• Ne pas gratter les papulo-vésicules• Prendre un bain chaud et ne pas frotter en cas de
projection de « fléchettes »
Erucisme (eruca = chenille)• Thaumetopoea pityocampa (pin)
– Printemps (mars)– Nymphose souterraine
• Thaumetopoea processionea (chêne)
– Eté (fin juin à mi-juillet)• Poils urticants creux
– Thaumetopoeine– Histaminolibération
• Lépidoptérisme – Papillonite de Guyane– Hylesia urticans– Nocturne - Habitations
• Dermatose aéroportée– Prurit, urticaire, prurigo– Plis de flexion (avants-bras)– Cou, décolleté– Paupières– Contact direct ou indirect– Epidémie– Scotch test
• Atteinte oculaire– Précoce : conjonctivite
nodulaire– Tardive : sclérite, uvéite
• Atteinte respiratoire
Chenilles processionnaires
Thaumetopoea pityocampa
Flèche urticante du papillon cendre de Gyuane
Sémiologie des réactions aux piqûres d ’arthropodes
Une sémiologie évidente …mais parfois trompeuse
Lésion élémentaire : papule oedémateuse
Des lésions papuleuses parfois multiples
Multiples piqûres d ’arthropodes
Aspect de prurigo nodulaire excoriédiffus
Piqûres de punaises
« break feast, lunch and dinner »
Une cause fréquente de pyodermite / impétigo en milieu tropical
Surinfection par grattage de piqûres d ’arthropodes (moustiques ++)
Prurigo excoriésuintant
Formes en placards érythémateux œdémateux pseudo cellulitiques
Brown recluse spider bite
Arachnéisme particulier aux USA
Envenimation toxinique responsable d ’une plaque nécrotique localisée par afflux de PNN
Traitement : Disulone
Formes bulleuses des réactions aux piqûres d ’arthropodes = prurigo strophulus
Ca ressemble à des piqûres d ’arthropodes mais ….
autres dermatoses inflammatoires non allergiques
Syndrome de Sweet ou dermatose aiguëneutrophilique
Pseudo piqûres d ’arthropodes révélant une pemphigoïde bulleuse du sujet âgé
Les réactions d ’hypersensibilité aux piqûres d’arthropodes
Un signe parfois révélateur d ’affections graves
Insect-bite-like eruption• Insect-bite-like Wells' syndrome in association with mantle-zone
lymphoma • Insect bite-like reaction associated with mantle cell lymphoma:
clinicopathological, immunopathological, and molecular studies
• Atypical hypersensitivity to mosquito bites without natural killer cell proliferative disease in an adult patient
• Epstein-Barr virus-infected malignant T/NK-cell lymphoma in a patientwith hypersensitivity to mosquito bites
• Exaggerated cutaneous response to mosquito bites in a patient with chronic lymphocytic leukemia
• Exaggerated insect bite reactions in patients positive for HIV• Pruritic papular eruption in HIV
Un prurigo / hypersensiblité aux piqûres d ’insectes peut révéler un VIH
« Papular pruritic eruption of HIV »
Pseudo piqûres d arthropodes révélant une
leucémie lymphoïde chronique
Diagnostics différentiels
Insect-like bite reaction
Hypersensitivity to mosquito bite
Papules prurigineuses au retour de voyage
Pas toujours des piqûres d’insecte
Ressemblent à des piqûres mais ...
Myiases cutanées
• Myases des plaies– Calliphorinae, sarcophagidae– Ponte directe (mouche)– Tissus nécrotiques (ulcères)– Orifices et cavités (fosses
nasales, conduits auditifs)
– Myases obligatoires(anthropozoonoses)
– Myases facultatives(coma, hygiène)
• Myases furonculoïdes– Calliphoridae, oestridae– Ponte directe / indirecte– Peau saine
• Myases rampantes– Gasterophilidae, oestridae– Anthropozoonoses rurales– Réservoir animal– Ponte directe– Homme : impasse
parasitaire
Myases cutanées furonculoïdes
Ver de Cayor Ver Macaque
Diptère Cordylobia anthropophaga Dermatobia hominisGéographie Afrique AmériqueTransmission Draps, vêtements Insecte piqueurTopographie Zones couvertes Zones découvertesNombre +++ +Evolution Brève (jours) Prolongée (semaines)Extraction Manuelle Chirurgicale
Tungose
• Puce chique (Tunga penetrans)
– Plages de Guyane et des Antilles
– Ivermectine inefficace– Extraction mécanique– Vaseline salicylée 20%
Folliculite du dos chez un voyageur revenant de Thaïlande
Folliculite ankylostomienne
Petites papules acuminées du tronc
Miliaire sudorale ou sudamina
Prurigo excorié des fesses = évoquer une ---- ???
Papulo vésicules petite taille prurigineuses sur l ’abdomen d ’un nourrisson
Gale du nourrisson : sillons plantaires
Dermites de contact aux plantes• Phytodermatites allergiques ou caustiques• aux USA :- dermites de contact allergique aux plantes de la famille des
Anacardiaceae- Poison Ivy (sumac), chène
- plusieurs plantes apparentés notamment noyer de cajou, poivre brésilien, manguier…
- personnes concernées : travailleurs en extérieur, consommation noix de cajou cru, meubles laquées du japon…
- clinique : lésions érythémateuses linéaires à évolution vésiculobulleuses aux zones de contact avec la plante
Dermites de contact aux plantes
• Plusieurs types de dermites de contact :• - caustiques • - immunoallergiques• - médiées par les UV
• Phytophotodermatose (plante + lumière = dermatose)• Fréquentes ubiquitaires• Plantes contenant des furocoumarines (psoralènes…) • Personnes concernées : ouvriers de récoltes et jardiniers,
barmen manipulant le jus de citron ou lime en bar à ciel ouvert, parfum à base d ’huile de bergamote, siestes sur le gazon…
• Clinique : réactions aiguës linéaires de disposition bizarre géométrique, vésiculo bulleuse, avec pigmentation résiduelle
Bulles
Aspect linéaire
Phytophotodermatoses
Caractère linéaire allongée ou géographique des lésions
Phytophotodermatoses
Réaction locale au suc du Poison Ivy (sumac)
USA +++
Manceniller aux Antilles
Dermatose caustique de contact
Eviter contact notamment en cas de pluie
Dermites allergiques en milieu aquatique
• Dermatite cercarienne :- dermatite des nageurs, dermatite à schisostome, dermatite de
ramasseurs de palourde, prurit des roseaux des mares- pénétration transcutanée de larves de schisostomes aquatiques
dont les hôtes sont les oiseaux et les petits mammifères- appelé puce du canard dans les lacs d ’Europe- éruption aiguë sans les heures suivant la baignade- éruption maculeuse, papulovésiculeuse- épargne les parties couvertes par les vêtements
• Diagnostic différentiel : dermatite du baigneur; pénétration de larves de méduse ou anémone de mer; bain en eau salée; atteint uniquement les zones couvertes par le maillot de bain
Toxidermies• Toxidermies : dermatoses induites par
l’administration d ’un médicament
• Toxidermies maculopapuleuses :- rares avec les « médicaments du voyage »- évoquer avant tout exanthèmes d’origine
infectieuse
• Eczémas de contact
Toxidermie à l’amoxicilline
Réactions allergiques au PPD parfois intenses; sensibilisation définitive aux teintures capillaires, colorants vestimentaires, caoutchouc...
PPD
Eczéma de contact au colorant de chaussure
Disydrose aiguë favorisée par macération et conditions climatiques
Disydrose aiguë ??
Attention à un placard vésiculo bulleux localisé pied / fesse = les bulles peuvent masquer un trajet linéaire
de larva migrans
Dermatite rampante à fin cordon au retour tropique = larva migrans; larve d ’ankylostome du chien; contamination par déjections sur les plages
Eczéma de contact à une pommade AINS
Pseudo érysipèle : envenimation
marine en Egypte
Urticaire aiguë figurée révélant une hépatite aiguë A
Eczéma de contact à
une pommade AINS
Photo eczéma chez un patient traité par Cordarone