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Le Doppler Trans-Crânien en neuroréanimation
Pierre Bouzat
Pôle Anesthésie Réanimation CHU de Grenoble
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Le doppler trans-crânien en neuroréanimation
• Justification
• Aspects théoriques
• Intérêt clinique
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Justification
Chez tout patient cérébro-lésé
– Éviter les épisodes d’ischémie – Optimiser l’hémodynamique cérébrale Monitoring classique insuffisant !
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PIC 21 mmHg PPC 74 mmHg
PIC 17 mmHg PPC 76 mmHg
Coles, Crit Care Med 2002
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Le doppler trans-crânien en neuroréanimation
• Justification
• Aspects théoriques
• Intérêt clinique
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Principe
Débit = FC x ITV x Surface du vaisseau
x x ?
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Principe
Attention à l’hématocrite
Brass et al, Stroke, 1988
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Particularités circulation cérébrale
• Résistances vasculaires
cérébrales basses • Nature diastolique débit
sanguin cérébral vs systolique artères périphériques
• Importance de la diastole
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DTC normal
DSC
Part systolique
Conditions de charge:
PA, DC
Part diastolique
Résistances
cérébrales dont HTIC
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vitesse
temps
Vd2
Vd1
Vs1
Vs2
Vs Propriétés
mécaniques
cinétiques
d ’amont
PA, QC
Vd Résistances
vasculaires
d ’aval
PIC, CO2
Représentation schématique des
courbes DTC
IP1<IP2
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DTC
DSC
Arrêt circulatoire cérébral
PAD = PIC PIC > PAD
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IP
Kirkpatrick, 1997
Bellner,Surg Neurol, 2004
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En pratique
• Variations Vitesses et variations DSC
étroitement corrélées à diamètre constant.
• IP et Vd: reflet des résistances vasculaires
cérébrales
• Corrélation PPC/PIC et IP
• Pour chaque DTC noter PAM, CO2 et FC
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Quelques exemples… • Vd Vm basses • Bas débit sanguin cérébral (DSC) : olighémie • IP normal : résistances vasculaires cérébrales (RVC)
normales • OLIGHEMIE SYSTEMIQUE
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Quelques exemples… • Vd Vm basse : bas DSC : olighémie • Vs normale, IP élevé (1,44)
• OLIGHEMIE CEREBRALE (capnie normale?)
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Quelques exemples… • Élévation Vd Vm : DSC élevé • Si absence de vasospasme
• HYPERHEMIE
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Quelques exemples… • Flux pendulaire : positif en systole, négatif en
diastole
• ARRET CIRCULATOIRE CEREBRAL
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Le doppler trans-crânien en neuroréanimation
• Justification
• Aspects théoriques
• Intérêt clinique
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Dépister l’olighémie cérébrale
Guider les thérapeutiques hémodynamique, ventilation
osmothérapie
TC grave
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Y a-t-il une ischémie cérébrale post-traumatique ?
Bouma, J Neurosurg 1992
35 TC, GCS 3-8 CBF par Xe133 1-8h après TC
Valeurs normales : CBF = 45-55 ml/100g/min
CMRO2 = 3-3,5 ml/100g/min
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PPC et débit sanguin cérébral
Czosnyka, J Neurosurg 2001
187 TC, GCS 3-13 CBF par DTC
(= PAM – PIC)
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Jeremitsky, J Trauma 2003
Etude rétrospective N = 81 TCG Trauma center I 11 ACSOS dans les 24ères h
CO2 et débit sanguin cérébral
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Davis, J Trauma 2004
Etude cas-témoins TC graves 59 IT monitorés
Facteurs de mortalité : Odds Ratio avant IT : SpO2 min (B) 0.3 durée désaturation (A) 1.5 après IT : SpO2 min (C) 1.4 EtCO2 min (D) 7.7*
EtCO2 arrivée (E) 9.9*
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Pré-hospitalier
Tazarourte, Acta Anaesthesiol Scand 2011
Mort dans les 48h
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Intensive Care Med 2007
Déchocage
Vm <30cm/s Vd <20 cm/s
IP >1.4
Actions correctrices: Noradrénaline
Mannitol Neurochirurgie
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HSA, GCS 9
Admission au DCA
Après DVE
PAM 90 mmHg
EtCO2 33 mmHg
PAM 120 mmHg
EtCO2 35 mmHg
ACM Droite
ACM Gauche
ACM Droite
ACM Gauche
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TC mineur et modéré
Trier les patients à risque
Examen neurologique
TDM cérébrale
DTC
TC mineur = GCS 14-15
TC Modéré = GCS 9-13 85% des TC
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J Trauma 2007
Patients avec un score verbal GCS > 3 et AIS > 3
447 morts (6%) / 7500 patients
Anticoagulants
Choc à l’admission
Lésions cérébrales graves
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n
Neurosurgery 2011
98 patients, GCS 9-15 TCDB I-II (normal ou lésions mineures) Stables, sans anticoagulants
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Vs Vm
Vd IP
AUC = 0.929 CI = 0.864-0.994
AUC = 0.951 CI = 0.905-0.996
AUC = 0.719 CI = 0.587-0.852
AUC = 0.885 CI = 0.800-0.969
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
25 cm/s 1.25
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Chute dans les escaliers. GCS 14 à l’admission
TDM à l’admission TDM à J2
DTC à l’admission
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GCS 9-15
TCDB I TCDB II TCDB III-VI
Pas de DTC IP > 1.25 ,VD < 25 cm/s
USC Standard Non Oui
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Améliorer la sensibilité de l’angioTDM Mort encéphalique
Dépistage vasospasme
Dissection carotidienne traumatique
DTC Outil diagnostique
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VD basse PIC < PAD (réversible)
PIC = PAD (réversible)
Pics systoliques seuls
PIC > PAD (réversible)
Flux diastolique rétrograde
(reverse flow)
Brefs pics systoliques isolés
PIC > PAS
Absence de signal
Angiographie positive
Angiographie positive
Remplissage positif mais retardé des artères de la base
Flux positif en parasellaire et supraclinoïdien
Stase dans système vertébro-basilaire
Mort encéphalique
Angiographie négative
ACC
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Neurocrit Care 2011
90 patients suspects de mort encéphalique DTC ACM x 2 + Tronc basilaire Critères: Reverse flow Pics systoliques isolés Disparition du signal
DTC confirme la ME chez 57% patients DTC Non contributif chez 43% patients: Pas de flux d’emblée Pas de critères
DTC utile pour améliorer la sensibilité de l’angiographie
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DTC et vasospasme
Accélération des vitesses : Vm > 120 cm/s, Vs > 200 cm/s
Vm > 50% sur la journée
Index de Lindegaard
Vm (ACM) / Vm (ACI) > 3
Limites : Vasospasme et HTIC Artères hors ACM
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Stroke 2001
ACM
(5 essais. 218 patients)
ACA
(3 essais. 108 patients)
Se Sp VPP VPN
67%
99%
97%
78%
42%
76%
56%
69%
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Diamètre ACM et écho
Müller et al, J Clin Ultrasound, 2000
Wilson et al, JCBFM, 2011
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Intensive Care Med 2010
>25% asymétrie de Vs IP <0.8 AngioTDM
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TC modéré-GCS 11 – Agité – hémiplégie G - IOT -
Asymétrie DTC
TDM normale
Injection TSA
Dissection carotide D + thrombus
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DTC en neuroréanimation Guider les thérapeutiques, tests dynamiques
Pathologies médicales
DTC Outil de neuromonitoring
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Guider les thérapeutiques
DTC
Olighémie Hyperhémie
• Participation du DSC à la genèse de l’HTIC
• Gestion de la PPC / PAM
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PaCO2 : 39 mmHg
PAM : 78 mmhg
PICm : 7
FR : 15/min 25/min / 8 min
Test réactivité au CO2
∆1mmhg PaC02 ∆3-5% VM cm/s
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PaCO2 : 33 mmHg
PAM : 77
PIC : 6
FR : 25/min
∆PaCO2 : 6 mmHg
∆VM : 20%
3,3 % de variation/mmhg
Réactivité conservée
Test réactivité au C02
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Test d’hyperhémie réactionnelle
Czosnyka et al, Acta Neurochir, 1992
> 1,1
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DTC et pathologie médicale
• Encéphalopathie hépatique
• Méningo-encéphalite infectieuse
Aide au monitoring Evaluation non invasive de la PIC
• Sonothrombolyse dans l’AVC ischémique Alexandrov et al, Stroke, 2004
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Avenir : échographie
Empyème cérébral avec déviation de la ligne médiane
1
2
1 2
2 - 1 = 1,11 cm
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Conclusion
L’olighémie cérébrale = IP augmenté , Vd basse
DTC très utile en neurotraumatologie DTC permet une approche du DSC
Améliore la sensiblilité de l’angioTDM