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Université Pierre et Marie Curie
(Paris 6)
Année 2014 N° 2014PA06G047
THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Médecine Générale
LE DÉFI DU MAINTIEN À DOMICILE des PERSONNES
AGÉES : ILLUSTRATION À TRAVERS L’AUDIT EXTERNE
ET INTERNE DE L’AGEP
Présentée et soutenue publiquement le : 12 JUIN 2014
Par Lisa Skurnik Hadjedj
Président de thèse : Pr. Cabane
Directeur de thèse : Dr. Servadio
Jury : Pr. Gobert, Pr. Lafortune
2
Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie
PU-PH
AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique Hôpital ROTHSCHILD
AMSELEM Serge Génétique Hôpital TROUSSEAU
ANDRE Thierry Cancérologie Hôpital La Salpétrière
ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction Hôpital TENON
ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie Hôpital TENON
ARLET Guillaume Bactériologie Hôpital TENON
ARRIVE Lionel Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE
AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 Hôpital Saint-Antoine
AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU
BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE
BARDET Jean (surnombre) Cardiologie Hôpital SAINT-ANTOINE
BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires Hôpital TENON
BAUDON Jean Jacques (surnombre) Néonatologie Hôpital TROUSSEAU
BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE
BEAUSSIER Marc Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT-ANTOINE
BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique Hôpital ROTHSCHILD
BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques Hôpital TROUSSEAU
BERENBAUM Francis Rhumatologie Hôpital SAINT-ANTOINE
BEREZIAT Gilbert (surnombre) UMR 7079 Physiologie et physiopathologie Campus Jussieu
BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale Hôpital TENON
BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie Hôpital TROUSSEAU
BOCCON GIBOD Liliane (surnombre) Anatomie pathologique Hôpital TROUSSEAU
3
BONNET Francis Anesthésie réanimation Hôpital TENON
BORDERIE Vincent Ophtalmologie CNHO des 15/20
BOUCHARD Philippe Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE
BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie Hôpital TENON
BREART Gérard Gynécologie obstétrique Hôpital TENON
CABANE Jean Médecine interne Hôpital SAINT-ANTOINE
CADRANEL Jacques Pneumologie Hôpital TENON
CALLARD Patrice Anatomie pathologique Hôpital TENON
CAPEAU Jacqueline Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie
CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques Hôpital TROUSSEAU
CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE
CARETTE Marie France Radiologie Hôpital TENON
CASADEVALL Nicole Hématologie biologique Hôpital SAINT-ANTOINE
CAYRE Yvon Hématologie immunologie Hôpital DEBRE
CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastroentérologie Hôpital SAINT-ANTOINE
CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON
CHOUAID Christos Pneumologie Hôpital SAINT-ANTOINE
CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE
CLEMENT Annick Pneumologie Hôpital TROUSSEAU
CLERGUE François Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal / Anesthésiologie 24, rue Micheli-du-Crest Genève 14 - Suisse
COHEN Aron Cardiologie Hôpital SAINT-ANTOINE
CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation Hôpital TROUSSEAU
COSNES Jacques Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE
COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques Hôpital TROUSSEAU
DAMSIN Jean Paul OrthopédieHôpital TROUSSEAU
DARAI Emile Gynécologie obstétrique Hôpital TENON
4
DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE
DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TROUSSEAU
DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire Hôpital SAINT-ANTOINE
DOUAY Luc Hématologie biologique Hôpital TROUSSEAU
DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE
DUCOU LE POINTE Hubert RadiologieHôpital TROUSSEAU
DURON Françoise Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE
DUSSAULE Jean Claude Physiologie Hôpital SAINT-ANTOINE
FAUROUX Brigitte Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU
FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique Hôpital SAINT-ANTOINE
FLEJOU Jean François Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE
FLORENT Christian Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE
FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON
FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE
GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TROUSSEAU
GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologieHôpital TROUSSEAU
GATTEGNO Bernard (surnombre) Urologie Hôpital SAINT-ANTOINE
GENDRE Jean Pierre (surnombre) Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE
GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE
GIRARDET Jean Philippe Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU
GIROT Robert Hématologie biologique Hôpital TENON
GOLD Francis Néonatologie Hôpital TROUSSEAU
GORIN Norbert Hématologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE
GRATEAU Gilles Médecine interne Hôpital TENON
GRIMFELD Alain (surnombre) Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie Hôpital TROUSSEAU
GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale Hôpital TROUSSEAU
5
GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique Hôpital TENON
GUIDET Bertrand Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE
HAAB François Urologie Hôpital TENON
HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU
HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON
HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U. 680 Faculté de Médecine P. & M. Curie
JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie
JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique Hôpital TROUSSEAU
JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU
LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON
LACAU SAINT GUILY Jean ORL Hôpital TENON
LACAVE Roger Histologie biologie tumorale Hôpital TENON
LANDMAN-PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU
LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO des Quinze-Vingts
LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU
LEBEAU Bernard Pneumologie Hôpital SAINT-ANTOINE
LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale Hôpital HOTEL DIEU
LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU
LEVY RichardNeurologie Hôpital SAINT-ANTOINE
LIENHART André Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT-ANTOINE
LOTZ Jean Pierre Cancérologie Hôpital TENON
LOUVET Christophe Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE
MARIE Jean Pierre Hématologie Hôpital HOTEL-DIEU
MARSAULT Claude Radiologie Hôpital TENON
MASLIAH Joëlle Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie
MAURY Eric Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE
MAYAUD Marie Yves Pneumologie Hôpital TENON
6
MENU Yves Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE
MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TENON
MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE
MICHEL Pierre Louis Cardiologie Hôpital TENON
MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE
MIMOUN Maurice Chirurgie plastique Hôpital ROTHSCHILD
MITANCHEZ Delphine Néonatologie Hôpital TROUSSEAU
MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire Hôpital TENON
MURAT Isabelle Anesthésie réanimation Hôpital TROUSSEAU
NICOLAS Jean Claude Virologie Hôpital TENON
OFFENSTADT Georges Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE
PAQUES Michel Ophtalmologie CHNO des 15/20
PARC Yann Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE
PATERON Dominique Service d'Accueil des Urgences Hôpital SAINT-ANTOINE
PAYE François Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE
PERETTI Charles-Siegfried Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT-ANTOINE
PERIE Sophie ORL Hôpital TENON
PETIT Jean Claude Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE
PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales Hôpital TENON
POUPON Raoul Hépatologie et gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE
RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale Hôpital TROUSSEAU
RODRIGUEZ Diana Neuro-pédiatrie Hôpital TROUSSEAU
RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses Hôpital TENON
RONDEAU Eric Urgences néphrologiques – Transplantation rénale Hôpital TENON
ROSMORDUC Olivier Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE
ROUGER Philippe I.N.T.S.6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15
ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique Hôpital TENON
7
ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-LOUIS
SAHEL José Alain Ophtalmologie CHNO des 15/20
SAUTET Alain Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE
SEZEUR Alain Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES
SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales Hôpital TROUSSEAU
SOUBRIER Florent Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE
TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire Hôpital TENON
THIBAULT Philippe (surnombre) Urologie Hôpital TENON
THOMAS Guy Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT-ANTOINE
THOUMIE Philippe Rééducation neuro-orthopédique Hôpital ROTHSCHILD
TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE
TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie Hôpital TENON
TOUNIAN Patrick Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU
TRAXER Olivier Urologie Hôpital TENON
TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie
TUBIANA Jean Michel (surnombre) Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE
UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction Hôpital TENON
VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique Hôpital SAINT-ANTOINE
VAYSSAIRAT Michel Cardiologie Hôpital TENON
VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Hôpital TROUSSEAU
WENDUM Dominique Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE
WISLEZ Marie Pneumologie Hôpital TENON
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REMERCIEMENTS
Au Professeur Cabane : pour me faire l’honneur et le plaisir de présider ce jury et pour
m’avoir guidée dans mon travail et la rédaction de mon article. Soyez assuré de ma
reconnaissance et de mon respect.
Au Professeur Lafortune : Merci d’avoir accepté de participer à ce jury, c’est un grand
honneur et un vrai plaisir.
Au Professeur Gobert : Merci d’avoir accepté de participer à cette thèse, encore une. A ma
connaissance il n’y en a plus d’autres à passer dans la fratrie, mais sait-on jamais !
Au Docteur Servadio : pour m’avoir permis de réviser mes partiels dans les locaux de l’AGEP
depuis mes 17 ans, puis d’avoir eu la patience et la gentillesse de superviser et diriger ma
thèse. Encore merci
A ma famille
A Raphael, en qui j’ai trouvé plus qu’un mari. Comme une part de moi-même sans laquelle je
ne pourrais pas être qui je suis. Merci pour ta patience, ta gentillesse, et ton âge mental qui ne
dépasse pas le mien (à nous deux on frôlera peut être la majorité un jour.)
A mes parents : je vous dois d’être qui je suis, et je vous associe dans chaque geste et chaque
pensée de mon quotidien comme des piliers dont j’ai besoin pour avancer droit et être
soutenue sans faille. Nuls parents ne savent être aimants dans le respect de la personne
comme vous l’êtes.
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A mes amis
Aux « chieuses » du Dror, Déborah, Karine, Shirley, Audrey : « Quand on aime il faut partir »
A ceux qui ont rendu vivable mes années d’études. D’externat d’abord : Axelle, ma complice
de toujours, puis de confs : Guillaume et Nicolas qui m’ont sortie du gouffre de la D3 et avec
qui j’aime refaire le monde (ou des cas cliniques c’est selon !) et enfin d’internat : Stéphanie,
la meilleure co-interne qu’on puisse imaginer.
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SOMMAIRE
Introduction :………………………………………………………………………13
• Quelques mots sur la démographie gériatrique……………………………..13
• Concept de réseau, rappels historiques, décrets et lois……………………...14
• DGOS, AGEP et objectif de l’étude ………………………………………….14
Généralités :………………………………………………………………………..16
A- Quelques mots sur le maintien à domicile de la personne âgée………….... 16
a. Définitions ……………………………………………………………16
b. Evolutions nationales ………………………………………………….16
B- Quelques mots sur le concept de fragilité …………………………………16
Matériels et méthodes:…………………………………………………………19
A- Audit Externe : Le rapport de la DGOS………………………………… 19
1. Contexte………………………………………………………………….19
a. un besoin d’appui à la coordination des soins………………………19
b. problèmes financiers………………………………………………… 19
c. le bilan contrasté des réseaux de santé……………………………….19
2. Perspective d’évolution des réseaux de santé…………………………….20
• les priorités : orienter vers la fonction d’appui à la coordination et renforcer la
polyvalence et l’ancrage territorial ………...…………………..…………… ……..20
3. La modalité d’accompagnement des évolutions…………………………21
a. aide au niveau national………………………………………………….21
b. aide au niveau régional………………………………………………21
11
B- Audit interne…………………………………………………………………21
Résultats : …………………………………………………………………… 23
A- Audit externe : fonctionnement de l’AGEP……………………………..…….23
1. File active de patients suivis par des professionnels de santé ………….……..23
2. Signalement de situations complexes……………………………….…………23
3. Des sorties sécurisées des hôpitaux……………………………...…………….24
4. Autres actions………………………………………………………………….24
5. Congruence avec le rapport de la DGOS………………….…….…………….25
B- Audit interne………………………………………………………………….27
1. Résultats selon la question……………………………………………………27
2. Résultats selon la profession……………………………..…………………30
Discussion ………………………………………….……………………………36
• Points forts de l’audit externe …………………………..…………………….36
• Points forts de l’audit interne ………………………….……………………37
• Limites de l’audit externe ……………………………………………………..37
• Limites de l’audit interne …………………………….……………………… 38
• Perspectives d’évolution……………………………………………………38
Conclusion …………………………………………………………………………39
Glossaire …………………………………………………………………………40
Bibliographie ……………..……………………………………………………..42
12
Annexes : …………………………………………………………………...……….44
• Tableau 2 : synthèse des statistiques………………………………………44
• Exemple de Dossier d’intégration de la personne âgée au réseau : dossier
médecin…………………………………………… ………………………45
• Dossier signalement de situations complexes…………………………......56
• Dossier Fragilité……………………………………………………..….…58
• Fiche outil AGEP : syndrome d’immobilisation ………………………….60
• Fiche outil AGEP : signalement …………………………………….……62
• Fiche outil AGEP : grille malnutrition …………………...…………...….63
• Fiche outil AGEP : grille de dépistage des patients chuteurs …………….65
• Fiche outil AGEP : maltraitance …………..………………………...……66
Résumé et mots clés…………………………………………………………………………68
13
Introduction
Démographie
Le vieillissement de la population est l’un des enjeux de santé publique majeurs des
décennies à venir [1]. En 2005, 759 200 Franciliens étaient âgés de 75 ans ou plus. Ils
seraient 952 600 en 2020, soit une augmentation de 25 % en 15 ans. Ce
vieillissement est lié à l’augmentation de l’espérance de vie et à l’arrivée aux âges élevés de la
génération du baby-boom.
Ainsi, la part des Franciliens de 75 ans ou plus devrait augmenter de 1,2 point, passant de
6,1 % de la population totale en 2005 à 7,3 % en 2020. [2].
Au cours de cette même période, le nombre de personnes dépendantes âgées de 75 ans ou plus
pourrait augmenter de 23 600 dont 20 300 vivant à domicile et 3 300 en institution.
En effet, à ce jour, 92% des franciliens de plus de 75 ans vivent à domicile et cette population
à domicile est plus fragile que la population générale, en raison de particularités bien définies
[3] : difficultés d'observance des prises de traitements, troubles des organes des sens, troubles
cognitifs, précarité sociale et financière, problématique de la maltraitance, statut
polypathologique, maladies chroniques, etc.
La prise en charge de cette population entraîne un besoin croissant d’offre de soins adaptée
(médecins libéraux et hospitaliers, infirmières diplômées d’état (IDE), Aide-
soignants, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, diététiciens,…), mais aussi de
ressources humaines et médico-sociales (auxiliaire de vie, aides financières, maisons de
retraite, portage des repas à domicile, aides à domicile, soins infirmiers à domicile, soins de
suite et de réadaptation, accueils de jour, centre local d’information et de coordination(
CLIC), maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades en perte d’autonomie( MAIA),
etc.). [4]
14
Réseaux, rappels historiques, décrets et lois
La problématique de coordination de ces ressources essentielles à une prise en charge
optimale des patients âgés à domicile a été à l’origine de la mise en place de réseaux de soins
gérontologiques [5]. Les réseaux de santé ont officiellement pour objet de « favoriser l'accès
aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charges
sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou
activités sanitaires [et] assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne
tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins » [6].
Reconnus par 1'ordonnance du 24 avril 1996 puis confortés par la loi de financement de la
sécurité sociale de 2002 d'une part et d'autre part par la loi du 4 mars 2002 relative au
droit des malades [7], les réseaux de soins sont soutenus par le FIQCS (Fonds d’Intervention
de la Qualité et de la Coordination des Soins) , issu du regroupement du Fonds d'Aide à la
Qualité des Soins de Ville (FAQSV) et de la Dotation Régionale de Développement des
Réseaux (DRDR). Actuellement le financement est assuré par le FIR (fond d’intervention
régional) . Leur rôle a été récemment réaffirmé au sein de la loi HPST (Hôpital, Patients,
Santé, Territoire) [8] [9].
DGOS, AGEP et objectif de l’étude
Dans l’optique d’un meilleur déploiement, la DGOS a édité un guide d’orientation à l’usage
des réseaux de soins [10], présenté comme un cadrage national afin d’améliorer la prise en
charge de proximité. Ce guide apporte des outils pour homogénéiser les réseaux dans un
contexte de mise en place des fonds d’intervention régional en 2012, afin de faciliter la tâche
des projets régionaux de santé (PRS) de l’ARS et donc la coordination du parcours de santé
sur un territoire. Il propose également des fiches pratiques, notamment sur la
contractualisation et l’évaluation des réseaux.
Dans l’Est parisien, l’AGEP (Association de gériatrie de l’Est parisien) est une plateforme de
coordination médico-psycho-sociale en direction des personnes âgées de plus de 75 ans
mettant gratuitement à la disposition du public et des professionnels de santé, un ensemble de
services tendant à faciliter les soins et la prise en charge à domicile des personnes âgées du
secteur (11ème, 12ème et 20ème arrondissements de PARIS ainsi que les communes limitrophes
de Vincennes, Saint Mandé et Montreuil) [11]. Association loi 1901 crée en 2001 par le Dr
15
Albert Servadio, elle propose aux professionnels de santé, en plus d’une prise en charge
coordonnée des patients, une formation médicale continue.
Face aux défis à court terme pour le système de santé que recouvre l’évolution
démographique actuelle, le but de cette évaluation était d’effectuer un audit du réseau
AGEP, à la fois externe, évaluant la compliance du réseau par rapport au référentiel
DGOS) et interne, mené auprès des praticiens adhérents au réseau.
16
Généralités
A- Le maintien à domicile de la personne âgée
a. Définitions
90% des personnes âgées de plus de 65 ans expriment la volonté de rester à domicile le plus
longtemps possible. [12]
Le maintien à domicile consiste, du fait d’une dégradation de l’état de santé ou d’une situation
de handicap, à mettre en place des dispositifs indispensables pour permettre à cette personne
de vivre à son domicile. [13]
Etymologiquement, le mot « maintien » vient du latin manutenere qui signifie « tenir avec la
main ». En ancien français, il signifiait « soutenir, protéger, défendre, avoir sous sa garde. »
[14]
« Maintenir » intègre donc aussi la notion de soutenir, d’« empêcher de tomber ». [15]
b. Evolutions nationales
A partir des années 60, le vieillissement constaté de la population interpelle les pouvoirs
publics. Se développe alors une politique de rupture avec l’institutionnalisation des personnes
âgées, dont le rapport Laroque, en 1962, est emblématique. Il rappelle le principe de
citoyenneté des personnes âgées, et leur intégration dans la vie sociale [16]
Mise en place en 1997, la Prestation Spécifique Dépendance (PSD) constituait l’aide
financière initiale du maintien à domicile. Jugée insuffisante, elle est remplacée par
l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), selon la loi du 21 Juillet 2001 [17]
Le drame de la canicule en 2003 amène à revoir l'ensemble la politique française
d'accompagnement du vieillissement, en particulier à domicile. Le gouvernement estime
qu’on ne peut pas s’en tenir au financement représenté par l'APA.
17
Ainsi est créée la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), en 2004.
Elle réalise le financement global des aides aux personnes dépendantes, et assure une mission
d'expertise. [18]
En 2004, le plan « Vieillissement et Solidarité » tient à assurer la pérennisation du dispositif
de l'APA, par la stabilisation de la contribution de l'Etat aux départements.
Il tient également à soutenir le maintien à domicile par l'augmentation du nombre de places de
SSIAD (services de soins infirmiers à domicile), d'accueils de jour et d'hébergement
temporaire. [19]
En 2006, le plan « Solidarité Grand Age » présente comme objectifs le développement des
services d'aide à domicile et le soutien des aidants familiaux.
En 2008, le premier plan Alzheimer (2008-2012) a pour but de développer sur le terrain du
maintien à domicile les structures de répit (accueil de jour et hébergement temporaire), et de
consolider les droits des aidants et leur formation.
Dans cette lignée, le projet de Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades
Alzheimer (MAIA) voit le jour, en 2011.
En 2011, les places nouvelles d’EHPAD ont continué à être privilégiées par les acteurs
locaux, par rapport aux places de services, comme les SSIAD et les dispositifs d’accueil
temporaire. [20]
B- Concept de fragilité
La fragilité est un concept pertinent, assez facile à reconnaître, mais qui demeure
extrêmement difficile à définir.
Depuis peu, grâce à l’analyse de grandes cohortes épidémiologiques et à des groupes de
réflexions Nord Américains une définition consensuelle de la fragilité semble se dégager.
18
Celle-ci est donc définie comme : « une diminution de l’homéostasie et de la résistance face
au stress, qui augmente la vulnérabilité et le risques d’effets néfastes, tels que la progression
d’une maladie, des chutes, des incapacités et la mort prématurée, par baisse des réserves
fonctionnelles. » [21]
La fragilité correspond donc globalement à un épuisement progressif des réserves d’un
individu qui expose ce sujet en cas de stress (comme une intervention chirurgicale ou au
décours d’une maladie aiguë) à des complications telles que : surmortalité, perte
d’indépendance fonctionnelle précoce, réduction des capacités de marche et d’équilibre,
recours à des hospitalisations non programmées fréquentes ou encore admission précoce en
institution gériatrique.[22]
La fragilité qui est un concept dynamique pas nécessairement irréversible n’est donc pas
synonyme de comorbidité, de perte d’autonomie ou de vieillissement.
Pour l’American Médical Association, le terme fragilité caractérise : « un groupe de patients
qui présentent les problèmes les plus complexes qui constituent pour le praticien et les
professionnels de santé un véritable défi. » [23]
Autour de ce concept, deux écoles s’opposent dans la littérature :
La première basée sur les travaux de Linda Fried propose une définition opérationnelle de la
fragilité à travers ses conséquences physiques. Cinq critères sont proposés : [24]
- Une diminution de la force musculaire (définie sur une force de préhension de la
main réduite)
- Une fatigue prononcée
- Une réduction de l’activité
- Une perte de poids involontaire de plus de 10 % du poids corporel au cours des 6
derniers mois ou un IMC < 18,5
- Un ralentissement de la vitesse de marche < 0,65 m/seconde
On classe alors les sujets en trois catégories : pré-fragiles (1 à 2 critères), fragiles (3 critères
ou plus), et non-fragiles (0 critère). Cette classification a un fort niveau prédictif de divers
incidents néfastes : entrée en institution, hospitalisation, perte d’autonomie, chute.
La deuxième école propose d’ajouter à ces critères d’autres facteurs, tels que la dépression ou
la cognition. [25]
19
Matériels et méthodes
A- Audit Externe : Le rapport de la DGOS
1. Contexte
a. Un besoin d’appui à la coordination des soins
La loi confère au médecin traitant le rôle de pivot dans l’organisation du parcours de soin du
patient, ainsi que dans la prévention, le dépistage, et l’éducation à la santé. Mais le médecin
généraliste n’est pas seul à jouer un rôle dans la coordination de soin. En effet, d’autres
acteurs intègrent un rôle de coordination : les maisons de santé, les services d’hospitalisations
à domicile, les CLIC (Centre local d’information et de coordination), les SSIAD, les maisons
départementales des personnes handicapées (MDPH), les services d’accompagnements pour
adulte handicapé (SAMSAH),
les MAIA.
Tous ces acteurs ont besoin d’appuis fonctionnels à la coordination, tant pour la gestion de cas
complexes d’une part, que dans la coordination des acteurs du territoire d’autre part.
b. Problèmes financiers
Les fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins de villes (FIQCS),
chargés de subvenir financièrement aux besoins des réseaux ne peuvent plus soutenir la forte
pression économique qui pèsent sur eux dans ce contexte de crise financière.
c. Bilan contrasté des réseaux de santé
Un premier bilan de l’ARS a permis de constater que des points positifs existent dans le
dispositif de réseaux fonctionnant actuellement : création du plan personnalisé de soins
(PPS), développement des professionnels des réseaux d’une expertise dans le champ de la
coordination, amélioration du lien ville-hôpital.
Cependant, une trop forte hétérogénéité de fonctionnement vient contraster ce bilan positif.
En effet, il existe un panorama trop éclaté des réseaux de santé de part leurs surspécialisation
en pathologie ou population, et, certains réseaux proposent encore une activité de type trop
hospitalière.
Par ailleurs, il manque d’outil pour mesurer l’impact exact des réseaux de santé sur le
parcours de soin. Les outils existants déjà ne sont par exemple pas utilisés pour moduler
l’allocation des ressources.
20
Enfin, le coût de fonctionnement des réseaux rapporté au nombre de patient inclus est trop
variable.
2. Priorités de la DGOS dans la perspective d’évolution des réseaux de santé
L’ensemble des points nommés précédemment a permis à la DGOS de faire la synthèse de
l’ensemble des priorités pour l’évolution des réseaux :
• Réduire le nombre d’interlocuteurs et rendre l’organisation lisible. Cibler
d’avantage le rôle des réseaux
• Eviter les institutionnalisations
• Définir un territoire en fonction des besoins et structures existants déjà et des
moyens disponibles
• Organiser et planifier le suivi du patient en situation complexe
• Apporter un appui aux différents intervenants
• Favoriser l’articulation ville-hôpital
• Harmoniser les pratiques et les coûts de fonctionnements
• Mettre en place un cadre de coordination
• Etre en articulation avec les autres services de proximités (CLIC, MDPH.)
• Favoriser une convergence des actions menées par des réseaux aux priorités
différentes (oncologie, gériatrie..)
• Favoriser un service de proximité visible
Le tout dans l’optique d’orienter les réseaux vers une fonction d’appui à la coordination
et de renforcer la polyvalence et l’ancrage territorial.
21
3. Les modalités d’accompagnement des évolutions
Au niveau national, l’aide à l’amélioration des réseaux se fait par plusieurs services qui ont
pour mission de suivre la mise en œuvre du réseau et d’évaluer le service rendu au moyen
d’un système d’information garantissant un suivi clair.
Ils permettent d’accompagner l’ARS dans la mise en œuvre des recommandations et d’assurer
un dialogue avec les représentants des réseaux. Ces acteurs sont :
Le secrétariat général des ministères sociaux, la DGOS, la direction de la sécurité sociale
(DSS), la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), la
direction générale de la cohésion sociale (DGCS), la caisse nationale de solidarité pour
l’autonomie (CNSA), l’union nationale des professionnels de santé (UNPS), les autres
fédérations et représentants des usagers.
Au niveau régional, l’ARS souhaite procéder selon deux étapes :
- Etablir un état des lieux des réseaux existants
- Etablir un cadre de contractualisation avec les gestionnaires des réseaux
porteurs de l’appui à la coordination.
B- Audit interne.
Une étude transversale a été menée au moyen d’un questionnaire de satisfaction sur
l’AGEP ses actions, son fonctionnement en direction des professionnels impliqués ou
bénéficiant du soutien du réseau. (figure 1)
Ce questionnaire a été envoyé à 520 personnes par la poste et distribué à 50 personnes lors
d’une formation sur la fragilité de la personne âgée le 28 novembre 2013.
L’exploitation des résultats a été réalisée lors de la thèse d’exercice de l’auteur.
Les statistiques descriptives ont été réalisées à l’aide du logiciel Excel 2013 et XLStat 2013
(AddinSoft, Paris, France).
22
Figure 1 : Questionnaire envoyé aux partenaires de l’AGEP
23
Résultats
A- Audit externe : fonctionnement du réseau AGEP
Le réseau AGEP est organisé autour de trois axes principaux: une file active de patients, un
système de signalement de situations complexes, et depuis peu la sécurisation des sorties
d’hôpital. [26].
1. File active de patients suivis de façon continue par des professionnels de santé
En 2012, cette file active comprenait 360 patients. Chaque patient inclus dans le réseau
possède un dossier commun à plusieurs entrées. Chaque professionnel de santé participe à ce
dossier dans son domaine de compétence selon un protocole élaboré et validé par un collège
des spécialistes. La contribution de chacun est consignée dans un sous-dossier. Ainsi dans
chaque dossier de patients figurent des sous- dossiers : infirmier, psychiatrique, médecin
traitant, kinésithérapeute, diététicien, etc.
Ce dossier complet permet de soulever les besoins du patient et d’y répondre par des actions
ciblées. Pour cela, le réseau fait appel à la mise en partenariat de plusieurs professionnels
extérieurs au réseau : 112 médecins, 54 infirmières, 24 kinés, 24 pharmaciens, 40
orthophonistes, 31 psychologues, 6 podologues, 8 diététiciens. Les professionnels peuvent en
cas de difficultés ou de cas difficile faire appel à une rencontre de concertations pluri-
professionnelles. Des séances de formation transversales sont organisées à but de formation
continue.
Un bilan annuel est enfin réalisé sur chacun des dossiers.
2. Signalements de situations complexes
Le deuxième champ d’action de l’AGEP est le signalement de situations complexes,
nécessitant une gestion spécifique. Toute personne en charge du patient (soignants, voisinage,
services sociaux, famille…) peut faire un signalement de situation complexe (téléphonique,
courrier postal ou courrier électronique) au réseau.
Ce signalement entraine la création d’une fiche de suivi et d’un dossier dans lequel sont
notées les différentes interventions internes au réseau ou sur celles des partenaires.
24
Dans la plupart des situations, une visite sera organisée : visite à domicile pluriprofessionelle,
par binôme ou trinôme permettant ainsi de pouvoir proposer une réponse la plus complète. Ce
système de « veille médico-sociale » d’une population à risque a permis en 2012 le
signalement de 687 situations et la réalisation de 394 visites à domiciles d’évaluations
sanitaires, ainsi que de 398 évaluation sociales, permettant des réponses ciblées et pertinentes.
3. Des sorties sécurisées des hôpitaux
Depuis 2011, une plateforme ville / hôpital a été créée à l’AGEP. Cette plateforme vise à
faciliter et sécuriser la sortie des hôpitaux sur la constatation que 40% des sorties
d’hospitalisations non préparées ont abouti à court terme a une ré-hospitalisation dans les 2
mois. Ce système de rencontre avec les équipes sociales et sanitaires est en cours d’évaluation
avec l’objectif d’éviter les ré-hospitalisations.
4. Autres actions
L’AGEP est impliquée dans d’autres actions connexes à son activité principale s’inscrivant
dans son implication dans les nouveaux process susceptibles d’apporter des réponses au défi
de la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie du territoire :
- Participation au GCSM Autonomie 7520 (expérimentation des MAIA avant la
création des MAIA. Projet PRISMA 2006)
- Participation au groupe de travail de l’ANAP (Agence nationale d’appui à la
performance des établissements de santé et médico-social) concernant le parcours des
personnes âgées à l’hôpital.
- Participation au développement de la FREGIF (Fédération des réseaux de santé
gérontologiques d’île de France).
- Participation à des commission et groupes de travail de l’ARS Ile de France.
- Participation à des réunions avec le CLIC Emeraude Est
25
- Participation à plusieurs conférences (Sensibilisation des gardiens d’immeubles,
conférence à la mairie du XXème) et commissions sociales et médico-sociales.
5. Congruence avec le rapport de la DGOS
Voici un tableau récapitulatif des priorités de la DGOS, avec, en parallèle, les actions
déjà menées par l’AGEP comme vu dans le fonctionnement de l’AGEP ( tableau 1) :
Objectifs de la DGOS
Réseau AGEP
• Réduire le nombre
d’interlocuteurs et rendre
l’organisation lisible. Cibler
d’avantage le rôle des réseaux
• Organigramme lisible
• Rapport d’activité fourni à l’ARS tous les ans
• Eviter les institutionnalisations
• travail permanent des professionnels de santé
libéraux au moyen de fiches d’évaluations dans
une action préventive pour les patients de la file
active comme pour les patients ayant fait l’objet
d’un signalement de situation complexe
• Définir un territoire en
fonction des besoins et
structures existants déjà et des
moyens disponibles
• territoire : est parisien et banlieue est conforme à
la filière gériatrique de l’ Est parisien et au CLIC
Est Paris
• Organiser et planifier le suivi
du patient en situation
complexe
• fiches de signalements de situations complexes
pour toute personne concernée
• visite à domicile en binôme ou trinôme de
professionnels
• Apporter un appui aux • coordination de soutien : le professionnel signale
26
différents intervenants
une situation complexe que l’AGEP tente de
résoudre
• formation médicale continue
• Favoriser l’articulation ville-
hôpital
• actions en cours de développement dans le cadre
des projets MIGAC
• Harmoniser les pratiques et les
coûts de fonctionnements
• débuté et en cours sous l’égide de l’ARS
• Mettre en place un cadre de
contractualisation
• CEPOM en cours
• Etre en articulation avec les
autres services de proximités
(CLIC,MDPH.)
• CLIC émeraude Est
• MAIA
• SIAD
• AAD
• Favoriser une convergence des
actions menées par des réseaux
aux priorités différentes
(oncologie, gériatrie).
• Tentative avec réseau ROPE ( palliatif et
oncologie)
• Echec au bout de 3 ans
• Favoriser un service de
proximité visible
• site internet
• conférences régulières
• articles dans journaux
• journal propre à l’AGEP
Il est donc constaté que la presque totalité des points d’objectifs de la DGOS sont
remplis.
Seul bémol la convergence avec les autres réseaux qui reste à travailler, elle est en cours de
réalisation.
27
B- Audit interne
• Taux de réponses au questionnaire
30 personnes ont répondu au questionnaire distribué lors de la formation
(soit un taux de réponse de 60%).
95 personnes ont répondu au questionnaire par voie postale. (soit un taux de réponse de 18,3
%).
• Répartition des professionnels
Sur les 125 répondants,
115 étaient des professionnels libéraux,
7 des représentants associatifs,
1 un travailleur social,
2 des représentants de la population.
• Répartition des professionnels libéraux
Sur les 115 de profession libérale étaient :
50 des médecins généralistes,
8 des infirmières diplômées d’état,
8 des pharmaciens,
6 des psychologues,
6 des kinésithérapeutes,
6 des orthophonistes,
6 des diététiciennes,
3 de spécialités médicales autres,
2 des podologues,
2 des ostéopathes,
28
1 un ergothérapeute.
17 n’ont pas précisé leur spécialité.
En annexe se trouve le tableau de synthèse de tous les résultats qui vont être décrits. (tableau
2)
Répartition des réponses chez les professionnels libéraux : (figure 2)
1. RESULTATS PAR QUESTION
A. Pertinence de l’outil de signalement
78,4 % (soit 98 personnes) étaient satisfaites par la fiche de signalement.
0,8 % n’étaient pas satisfaites, et 20,8% ne se prononçaient pas.
Satisfaction de l’outil de signalement selon le métier (en pourcentage):
M
G
IDE PSY OR
T
DIE
T
POD
O
PHA
R
ERG
O
KIN
E
OSTE
O
AUTR
E
NP ASSO
S
SO
C
PO
P
Satisfait
s
92 37,5 33,3 100 100 50 50 0 83,3 50 100 76,5 71,4 100 0
Non
Sat.
2 37,5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NSP 6 25 66,7 0 0 50 50 100 16,6 50 0 23,5 28,6 0 100
MG, 50
autre, 3 podologue, 2
NC, 17
osteo, 2
pharmacie, 8
ergo, 1
psy, 6
kine, 6 ortho, 6
diet, 6 ide, 8
29
B. Satisfaction sur les actions menées
• délais d’intervention : 78,4% étaient satisfaits, 7,2% trouvaient le délai trop long, et
14,4% ne se prononçaient pas.
• Utilité des visites pluri-professionnelles : 78,4% les trouvaient utiles, 3,2% les
trouvaient inutiles, et 18,4% ne se prononçaient pas
• Retours d’information : Pour 72% des répondants les retours étaient suffisants, pour
10,4% insuffisants, et 17,6% ne se prononçaient pas.
• Etayage social : 72% le trouvait pertinent, 3,2% non, et 24,8% ne se prononçaient pas
• Hospitalisations évitables réduites : 68% étaient en accord, 7,2% non, et 24,8% ne se
prononçaient pas.
• Communication ville-hôpital : 52,8% la trouvaient améliorée, 22,4% inchangée,
24,8% ne savaient pas.
• Efficacité de la prise en charge globale : 76,8% étaient satisfaits, 3,2% n’étaient pas
satisfaits, et 20% ne se prononçaient pas.
C. Dossier
- 68,8% des interrogés souhaitaient un dossier médical suivi des actions menées.
- 49,6% souhaitent également un bilan écrit des actions menées tous les 6 mois (35,2%
n’en voulaient pas, 15,2% ne se prononçaient pas.)
D. Formation
- 93,6% des interrogés étaient satisfaits des formations. (6,8% non, et 5,6% NSP)
- 37,6% souhaitaient abordés des sujets complémentaires, 28% n’estimaient pas cela
nécessaire, et 34,4% ne se prononçaient pas.
- Les sujets complémentaires de formations proposés étaient :
Aide aux intervenants (23% des interrogés),
Alimentation et personne âgée.
Décision d’entrée en maison de retraite.
Formation sur la podologie.
Place de l’infirmière à l’AGEP.
Rapport à la famille.
Le langage de la personne âgée.
30
La dépression de la personne âgée.
Il est important de souligner que sur une dizaine de questionnaires était annoté en
marge le désir des participants d’augmenter le nombre des séances de formations
E. Les projets
L’augmentation de la prévention arrivait en tête des demandes tous corps de métiers
confondus.
Voici les idées de nouveaux projets demandés dans les questionnaires :
o Dépistage de la pré-fragilité.
o Aide aux aidants.
o Améliorer encore la sortie sécurisée des hôpitaux.
Par ailleurs, seulement 29,6% des interrogés se déclaraient vouloir s’impliquer plus à
l’AGEP.
La raison donnée était en général le manque de temps.
2. RESULTATS PAR PROFESSION
a. Médecins Généralistes
• Outil de signalement :
- 86% étaient satisfaits de l’outil de signalement. 14% ne se prononçaient pas, et 0% ne
s’en satisfaisaient pas.
• Actions menées
- Les médecins généralistes étaient surtout satisfaits de la prise en charge globale du
patient à l’AGEP (92%)
- L’étayage social, le délai d’intervention, les retours et les visites pluri-professionnelles
étaient des points positifs également (86%, 90%, 88%, 86%)
- Les chiffres baissent très légèrement pour le nombre d’hospitalisations réduites : 78%
- Enfin, c’est sur la communication ville-hôpital que les médecins généralistes pensent
qu’il y a des améliorations à faire : seulement 52% de satisfaction
• Dossier et formation :
- 86% souhaitaient un dossier médical de suivi de l’action menée (12% non et 2% NSP)
- 54% souhaitaient un bilan écrit tous les 6 mois. (42% non, 4% NSP)
31
- 90% se déclaraient satisfaits des sujets de formation dont 24% qui souhaiteraient que
d’autres sujets soient abordés.
• Projets :
- 90% des médecins généralistes ne souhaitaient pas s’impliquer plus, et seulement 12%
pensaient qu’il était nécessaire que l’AGEP ait de nouveaux projets. (42% pensant que
ce n’était pas nécessaire et 34% ne se prononçant pas)
-
b. Infirmières diplômées d’ Etat
• outil de signalement
- 50% des IDE étaient satisfaites de la fiche de signalement. 12,5% ne l’étaient pas, et
37,5% ne se prononçaient pas.
• actions menées
- Pour les actions menées après signalement, les IDE trouvaient le délai d’action trop
long dans 75% des cas, les hospitalisations évitables réduites que dans 25% des cas,
la communication ville-hôpital non améliorée dans 75% des cas, et la prise en charge
globale efficace qu’à 37,5%
- Points plus positifs, les visites pluri-professionnelles étaient elles, jugées efficaces à
75%, les retours satisfaisants à 50%.
- Quant à l’étayage social, elles étaient 50% à ne pas se prononcer dessus.
- On constate donc une non satisfaction de 55,6% des IDE dans l’ensemble du
questionnaire.
• Dossier et formation
- 75% des IDE désiraient un dossier de suivi des actions menées et 62,5% désiraient un
bilan écrit des actions tous les 6 mois.
- 100% des IDE étaient satisfaites des formations.
• Projets
- 75% des IDE désiraient que de nouvelles actions soient menées. Les actions proposées
étaient en majeure partie sur la place de l’IDE au sein de la structure de l’AGEP :
« revalorisation de l’IDE, dossier IDE.. »
- Elles n’étaient par contre que 50% à vouloir s’impliquer plus
32
c. Psychologues
- La nette tendance des psychologues était à l’abstention avec en moyenne 66,7% de
non réponses aux parties outil de signalement et actions menées.
- Pour le dossier médical de suivi elles étaient également 50% à ne pas se prononcer
- Seule la formation dénote de cet abstentionnisme avec 66,7% de satisfaction et
seulement 33,3% de non réponses
- L’implication dans de nouveaux projets de l’AGEP intéresse 50% d’ entre elles.
d. Orthophonistes
- Les orthophonistes ont pour leur part répondu avec enthousiasme au questionnaire de
satisfaction de l’AGEP.
- On constate en effet 0% de non satisfaction aux items présents dans outil de
signalement et actions menées (83,3% de satisfaction en moyenne et 16,6% de non
réponses)
- Ceci représente un taux global de satisfaction de 90,7% des orthophonistes pour
l’ensemble des items.
- Les orthophonistes étaient 83,3% à souhaiter un dossier médical de suivi mais 66,7% à
ne pas vouloir de bilan écrit tous les 6 mois des actions menées.
- 50% des orthophonistes souhaitent s’impliquer plus à l’AGEP.
e. Diététiciennes
- Avec les diététiciennes le taux de satisfaction frôle les 100% à tous les items hormis
une exception notable qui est l’amélioration de la communication ville-hôpital où le
taux baisse à 66,7% de satisfaction
- 83,3% d’entre elles souhaitent un dossier médical écrit et 66,7% un bilan tous les 6
mois
- 100% sont satisfaites de la formation, et les commentaires annexes réclament plus de
séances de formations
- 0% pensent qu’il faut mener de nouvelles actions à l’AGEP
- 50% veulent s’impliquer plus.
33
f. Pharmaciens
- 75% des pharmaciens étaient satisfaits de l’outil de signalement
- 87,5% étaient satisfaits du délai d’intervention après signalement et des visites pluri-
professionnelles
- 62,5% trouvaient les retours suffisants, 12,5% les trouvaient insuffisants
- 50% trouvaient l’étayage social pertinent.
- Pour les hospitalisations évitables, 37,5% les trouvaient réduites, 50% ne se
prononçaient pas
- Seulement 25% trouvaient la qualité des communications ville-hôpital améliorées,
25% non améliorées et 50% ne se prononçaient pas.
- Pour la globalité de la prise en charge, 50% étaient satisfaits et 50% n’avaient pas
répondu.
- 75% des pharmaciens souhaitaient un dossier médical de suivi et 62,5% un bilan écrit
tous les 6 mois
- 100% étaient satisfaits de la formation continue
- 75% souhaitent s’investir plus.
g. Kinésithérapeutes
- 6 kinésithérapeutes ont répondu au questionnaire
- le taux de satisfaction globale des kinésithérapeutes était de 70, 4%
- les points forts de l’AGEP pour eux étaient : l’existence de visites pluri-
professionnelles (83,3% de satisfaction), le nombre d’hospitalisations évitables réduit
( 83,3% de satisfaction), la prise en charge globale ( 83,3% de satisfaction), et la
formation ( 100% de satisfaction)
- les points de moindre satisfaction étaient : la fiche de signalement (50% de
satisfaction, 50% de non réponse), le délai d’action (66,7% de satisfaction, 33,3% de
non réponse). L’étayage social et la communication ville-hôpital avaient également
66,7% de taux de satisfaction
- le point à revoir étant pour les kinésithérapeutes la qualité des retours avec seulement
33, 3% de satisfaction ( à noter que le taux de mécontentement est de 0%, ceux
n’étant pas satisfaits ne se prononçant pas)
- pour le dossier médical de suivi : ils étaient 66,7% à en désirer un, et 50% à désirer un
bilan écrit tous les 6 mois.
34
h. Podologues, Ergothérapeute, ostéopathes
- 2 podologues, 1 ergothérapeute, et 2 ostéopathes ont répondu au questionnaire
- Dans le tableau ci-dessous, la première ligne de chaque sous-groupe indique le
pourcentage de satisfaction, la seconde ligne la non satisfaction, et la troisième ceux
n’ayant pas répondu.
- On constate que la tendance générale est à la non réponse pour l’ergothérapeute qui
manquait de données pour répondre
- Avec 0% de non satisfaction et en moyenne 50% de satisfaction et 50% de non
réponse les podologues et les ostéopathes n’avaient également pas assez de données,
notamment sur les signalements pour répondre.
- Par ailleurs, ils étaient une fois de plus 100% à être satisfaits de la formation continue
de l’AGEP.
i. Autres spécialités et non mentionnées
- 17 personnes ont coché la case profession libérale sans préciser leurs professions
- 100% des personnes de cette catégorie étaient satisfaites de l’outil de signalement
- 94% pensaient que le délai d’action était satisfaisant
- le taux de satisfaction global pour ce qui était des visites pluri-professionnelles, des
retours, de l’étayage social, des hospitalisations réduites, et de la communication ville-
hôpital était de 73,8%
- Ils étaient 58,8% à désirer un dossier médical de suivi, et 53% un bilan écrit.
- 94% étaient satisfaits de la formation continue, 6% ne se prononçaient pas
- Seuls 35,3% estimaient nécessaire de mener de nouvelles actions à l’AGEP
- 41,2% souhaitent s’investir plus, et 35,3% ne le désiraient pas.
35
j. Représentants associatifs, travailleurs sociaux et représentants de la
population
- 7 représentants associatifs, 1 travailleur social et 2 personnes représentants la
population ont répondu.
- Le travailleur social était coordinateur de développement social chez les petits frères
des pauvres et était donc également un représentant associatif
- Les représentants de la population étaient deux retraités de la CFDT
- Les représentants associatifs étaient : 1 représentant des petits frères de pauvres, 1
personne de l’association de maintien à domicile des personnes âgées, 1 membre de
l’association Information-Défense-Action-Retraite, une personne de l’ADJ, une de la
SAAD, et les autres n’ avaient pas précisé.
- La satisfaction globale des actions de l’AGEP de ces répondants était de 74,6%
- Les membres de la population n’ont pas répondu aux questions de satisfaction sur les
actions après signalement (précisant sur le questionnaire qu’ils
n’avaient pas assez de données) mais uniquement aux questions portant sur la
formation où la satisfaction était de 100%
- 57,1% des répondants souhaitent s’investir plus à l’AGEP
36
DISCUSSION
Points forts de l’audit externe
Comme décrit dans la partie résultat, la quasi-totalité des objectifs de la DGOS étaient déjà
accomplis par l’AGEP. A savoir :
! Réduire le nombre d’interlocuteurs et rendre l’organisation lisible. Cibler
d’avantage le rôle des réseaux
! Eviter les institutionnalisations
! Définir un territoire en fonction des besoins et structures existants déjà et des
moyens disponibles
! Organiser et planifier le suivi du patient en situation complexe
! Apporter un appui aux différents intervenants du domicile
! Favoriser l’articulation ville-hôpital
! Harmoniser les pratiques et les coûts de fonctionnements
! Mettre en place un cadre de coordination pertinent sans chevauchement
! Etre en articulation avec les autres services de proximités (CLIC, MAIA, MDPH.)
! Favoriser un service de proximité visible
La seule action de la liste ayant abouti à un échec malgré un essai avec le réseau ROPE est la
convergence des réseaux aux priorités différentes.
37
Lorsque l’on prend les références citées dans le rapport de la DGOS des exemples à suivre
des réseaux existants déjà, on constate : [10]
- le Réseau ARESPA, premier exemple cité, n’a pour sa part pas rempli les objectifs pour
plusieurs points : communication ville-hôpital, définition d’un territoire en fonction du
besoin, être en articulation avec les autres services de proximité, et enfin favoriser un service
de proximité visible.
-Pour ce qui est de la plateforme de santé Douaisis (Nord pas de Calais), les orientations
restants à stabiliser selon le rapport étaient : mettre en place un cadre de coordination et
organiser le suivi de patient en situation complexe.
-Le réseau de coordination de proximité du GCS MRSI (Rhône Alpes) avait pour limite :
plusieurs confusions entre situations d’urgence et situation complexes ;
L’appui aux différents intervenants, et de nouveau, le cadre de coordination trop variable.
- Enfin, pour la nouvelle organisation des réseaux de santé de Lorraine, il était constaté un
manque de financement, un manque de service de proximité visible, un refus de se conformer
à la nouvelle politique de l’ARS sur les réseaux de santé.
Les points forts de l’audit interne :
- Le fort taux de réponse au questionnaire, malgré le fait généralement admis qu’en général il
existe un biais de réponse où les plus mécontents répondent plus facilement aux
questionnaires que les plus satisfaits
- La grande satisfaction des partenaires de l’AGEP dans son fonctionnement, notamment
concernant la prise en charge globale des patients et la formation médicale continue, et, de
façon plus modérée, la satisfaction concernant l’outil de signalement.
Pour l’ensemble de ces points, le taux massif de satisfaction toujours supérieur à 50% dépasse
de loin les données de satisfactions que l’on peut trouver dans d’autres études [10]: L’indice
synthétique de qualité (ISQ) montre que 43% des réseaux ont un score inférieur à 5/10 et que
10% des réseaux ont un score inférieur à 2/10.
38
Limites de l’audit externe :
-Limites géographiques : les objectifs s’appliquent- ils autant en zones urbaines qu’en zones
rurales ?
En effet, on constate dans l’étude des 4 réseaux ruraux cités par le rapport de la DGOS en
exemple qu’une des difficultés majeures rencontrées était liée à la zone et à la difficulté
d’application des objectifs qui en résultait. Difficulté plus grande d’établir un service de
proximité visible, difficulté plus grande d’informer la population et donc de prendre en charge
des situations complexes, difficulté plus grande à travailler en coordination avec d’autres
structures.
- Limites démographiques : l’estimation du nombre de personnes dépendantes et/ou dont le
maintien à domicile devient impossible est-il correct ou pourrait-il être sur ou sous- estimé
?
Même si les rapports de l’INSEE sont écrits sur la base de calculs aux méthodes scientifiques,
il existe toujours une marge d’erreur qui pourrait faire sous évaluer les besoins et donc les
moyens mis en œuvres, ou au contraire pourrait enclencher des démarches et dépenses inutiles
en cas de surévaluation des besoins.
- Limites professionnelles : Comment répondre au besoin croissant de soins lorsqu’ une
réelle pénurie de professionnels du corps médical et paramédical est à redouter dans le futur
et déjà en voie d’installation.
En effet, même si l’état a commencé à réagir à la situation, notamment en augmentant le
numérus clausus de la première année de médecine, le retard de sa prise de conscience a
d’ores et déjà entrainé une désertification progressive de la profession avec moins de 50% des
départs à la retraite compensés par des installations.
39
Limite de l’audit interne :
-Une meilleure méthode d’étude aurait été de pratiquer un essai comparatif sur la prise en
charge de la personne âgée au sein du réseau et sur la prise en charge hors réseau afin de
prouver qu’une différence significative existe lorsqu’une personne âgée suit un parcours de
soin coordonné par un réseau de gériatrie.
- Par ailleurs peut-être aurions-nous pu distribuer un questionnaire de satisfaction aux
bénéficiaires du réseau eux-mêmes, en excluant les patients grabataires non capable de
répondre.
-En ce qui concerne les points plus négatifs dégagés par le questionnaire, il faut se demander
pourquoi les infirmières montraient un taux de satisfaction bien moins élevé que les autres
professions. Il serait bien d’approfondir la question afin de trouver des solutions.
- Enfin, un autre point d’amélioration a pu être soulevé grâce au questionnaire, à savoir la
communication ville-hôpital. Or, il s’avère que cette question est justement au centre des
projets de l’AGEP actuellement
Perspectives :
Actuellement, l’AGEP est tournée vers la sortie sécurisée des hôpitaux,
en association avec les hôpitaux de l’est parisien, comme Rothschild, Tenon, ou Saint
Antoine, et notamment avec leurs services d’accueil des urgences.
Le but majeur est de prévenir la fragilisation de la personne âgée en la prenant en charge
avant, au stade dit « normal » ou «pré-fragile », et en empêchant les situations menant à une
aggravation.
Ainsi pourront être évitées un grand nombre d’hospitalisations morbides, de passages aux
urgences inappropriés et à contrario pourront être programmées des hospitalisations
bénéfiques.
40
CONCLUSION
Au moment où la notion de fragilité de la personne âgée est au centre des débats de santé
publique et où le concept de parcours de soin coordonné prend tout son sens, le réseau AGEP
a su trouver sa place en devançant les directives nationales par son travail de signalement de
situations à risques, sa file active de patients, son travail de prévention, et sa formation
continue des professionnels de santé.
Ses nouveaux projets visent de nouveaux à anticiper les besoins à venir en optimisant un
maximum les relations et interconnexions entre l’ambulatoire et les services hospitaliers afin
d’éviter les situations morbides pour les personnes à risque et ainsi d’avoir une action
préventive plutôt que curative.
Le rapport de la DGOS sorti en 2012 sur l’amélioration à la coordination des soins nous
conforte dans l’idée que le réseau AGEP est au point d’orgue des priorités nationales et que
son action est justifiée sur le territoire.
Le questionnaire de satisfaction des usagers de l’AGEP nous assure quant à lui que les
professionnels de santé sont les premiers reconnaître l’importance pour leurs patients d’une
prise en charge coordonnée par l’AGEP.
Ainsi, si le maintien à domicile de la personne âgée est un challenge pour l’avenir, travailler
avec l’AGEP assure aux jeunes médecins généralistes tels que je le suis d’avoir des outils
pour nous aider à notre tâche.
41
GLOSSAIRE
AAD : Association d’aide à domicile
AGEP : Association gériatrique de l’Est parisien
ANAP : Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-
sociaux
ARS : Agence régionale de santé
CLIC : Centre local d’information et de coordination
CPOM : Contrat pluriannuels d’objectifs et de moyens
CRSA : Conférence régionale de santé et d’autonomie
DGOS : Direction générale de l’offre de soin
FAQSV : Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville
FIQSV : Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins de ville
FREGIF : Fédération des réseaux de santé gérontologiques d’ île de France)
HCAAM : Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie
MAIA : Maison pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer
MDPH : Maison départementale des personnes handicapées
MIGAC : Mission d’intérêt général à l’aide à la contractualisation
PPS : Programme personnalisé de soin
PRS : Projet régional de santé
SAMSAH : Service d’accompagnement pour adulte handicapé
SIAD : soins infirmiers à domicile
SSR : soins de suite et de réadaptation
UNRS : association de représentants régionaux de réseaux
42
1. L’impact des modes d’organisation sur la prise en charge du grand âge, Inspection
Générale des affaires sociales, mai 2011
2. Regards sur la dépendance des personnes âgées en Ile-de-France, source internet site
officiel de l’INSEE, consulté le 15 avril 2014
3. L’impact des modes d’organisation sur la prise en charge du grand âge, Inspection
Générale des affaires sociales, mai 2011
4. Amélioration du parcours de santé des personnes âgées sur un territoire, comité de pilotage
du 14 novembre 2012, support après réunion
5. Rapport Laroque « politique vieillesse », 1962
6. Enquête de l’URN Santé : réseaux et coordination, 2011
7. Schéma d’organisation des soins, la synthèse, projet régional de santé, ARS, 2013
8. Modalités de mise en œuvre du Fonds d’Intervention Régional, document FNRG, 2012
9. Projet régional de santé d’ile de France, la synthèse, ARS, 2013
10. Guide méthodologique : « Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les
réseaux de santé ? » DGOS, octobre 2012
11. Mémoire de capacité de gérontologie : réseaux de santé gérontologique de la région île de
France, Dr Coulon, médecin coordinateur réseau hippocampe, 2011
12. Les repères de l’AVISE ; maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, état des
lieux, enjeux et perspectives, Oct 2006
13. Méthode d’élaboration d’une démarche de soin type à domicile pour une population
définie de personnes en situation de dépendance, mai 2004
14. Dictionnaire le Robert, dictionnaire historique de la langue française, 1992, page 1169
RÉFERENCES
43
15. Regards sur les politiques du maintien à domicile et sur la notion de libre choix de son
mode de vie. Revue Gérontologie et société, Ennuyer B., 2007
16. Guide pratique du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, Sabatier P., 2004
17. Le nombre de personnes âgées dépendantes d’après l’enquête Handicaps-incapacités-
dépendance. Déc. 2000
18. L’aide aux personnes âgées dépendantes à domicile face à la raréfaction des aidants
familiaux, mais 2003
19. L’allocation personnalisée d’autonomie au 30 septembre 2005
20. Personnes âgées, un projet de loi pour le maintien à domicile, journal libération, 14 février
2014, source AFP
21. Capacité de Gérontologie, Chups de Jussieu, site internet consulté le 28 avril 2014
22. Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie, Rapport et synthèse, 2009
23. Evaluating the older patient with cancer : understanding frailty and the geriatric
assessment, Pal S.K., CA Cancer J Clin, 2010
24. Linda Fried, site internet, www.mailman.columbia.edu, consulté le 28 avril 2014
25. Autonomie fragilité et dépendance chez le sujet souffrant de carcinome épidermoïde des
voies aérodigestives supérieures, thèse du Dr. Raphael Hadjedj, oct 2011
26. Rapport d’activité et financier 2012 du conseil d’Administration de l’AGEP, 28 mars
2013
44
ANNEXES
Tableau 2
assos$(7) $sociaux$(1)pop$(2) TOTAL$SATISF$
MG$(50) IDE$(8) psych$(6) orthoph(6) diétet(6) podo$(2) pharma$(8) ergo$(1) kiné$(6) ostéo(2) autres$spé$(3)non$précisé$(17)
oui 86%'(43) 50%'(4) 33,3%'(2) 100%'(6) 100%'(6) 50%'(1) 75%'(6) 0%'(0) 50%'(3) 50%'(1) 100%'(3) 100%'(17) 71,4%'(5) 100%'(1) 0%'(0) 78,4$%$(98)
non' 0%'(0) 12,5%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0,8%$(1)
nsp 14%'(7) 37,5%'(3) 66,7%'(4) 0%'(0) 0%'(0) 50%'(1) 25%'(2) 100%'(1) 50%'(3) 50%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 28,6%'(2) 0%'(0) 100%'(2) 20,8%$(26)
oui 90%'(45) 12,5%'(1) 33,3%'(2) 100%'(6) 100%'(6) 50%'(1) 87,5%'(7) 0%'(0) 66,7%'(4) 50%'(1) 100%'(3) 94%'(16) 71,4%'(5) 100%'(1) 0%'(0) 78,4$%$(98)
non 4%'(2) 75%'(6) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 6%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 7,2%$(9)
nsp 6%'(3) 12,5%'(1) 66,7%'(4) 0%'(0) 0%'(0) 50%'(1) 12,5%'(1) 100%'(1) 33,3%'(2) 50%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 28,6%'(2) 0%'(0) 100%'(2) 14,4%$(18)
oui 86%'(43) 75%'(6) 33,3%'(2) 83,3%'(5) 100%'(6) 50%'(1) 87,5%'(7) 0%'(0) 83,3%'(5) 50%'(1) 100%'(3) 76,5%'(13) 71,4%'(5) 100%'(1) 0%'(0) 78,4$%$(98)
non 6%'(3) 12,5%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 3,2%$(4)
nsp 8%'(4) 12,5%'(1) 66,7%'(4) 16,6%'(1) 0%'(0) 50%'(1) 12,5%'(1) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 23,5%'(4) 28,6%'(2) 0%'(0) 100%'(2) 18,4%$(23)
oui 88%'(44) 50%'(4) 33,3%'(2) 83,3%'(5) 100%'(6) 50%'(1) 62,5'(5) 0%'(0) 33,3%'(2) 50%'(1) 100%'(3) 64,7%'(11) 71,4%'(5) 100%'(1) 0%'(0) 72%$(90)
non 6%'(3) 37,5%'(3) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 12,5%'(1) 0%'(0) 50%'(3) 0%'(0) 0%'(0) 11,8%'(2) 14,3%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 10,4%$(13)
nsp 6%'(3) 12,5%'(1) 66,7%'(4) 16,6%'(1) 0%'(0) 50%'(1) 25%'(2) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 23,5%'(4) 14,3%'(1) 0%'(0) 100%'(2) 17,6%$(22)
oui 86%'(43) 37,5%'(3) 33,3%'(2) 83,3%'(5) 100%'(6) 50%'(1) 50%'(4) 0%'(0) 66,7%'(4) 50%'(1) 100%'(3) 76,5%'(13) 71,4%'(5) 0%'(0) 0%'(0) 72%$(90)
non 4%'(2) 12,5%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 16,6%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 3,2%$(4)
nsp 10%'(5) 50%'(4) 66,7%'(4) 16,6%'(1) 0%'(0) 50%'(1) 50%'(4) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 23,5%'(4) 28,6%'(2) 100%'(1) 100%'(2) 24,8%$(31)
oui 78%'(39) 25%'(2) 33,3%'(2) 83,3%'(5) 100%'(6) 50%'(1) 37,5%'(3) 0%'(0) 83,3%'(5) 50%'(1) 100%'(3) 64,7%'(11) 71,4%'(5) 0%'(0) 0%'(0) 68%$(85)
non 10%'(5) 37,5%'(3) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 12,5%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 7,2%$(9)
nsp 12%'(6) 37,5%'(3) 66,7%'(4) 16,6%'(1) 0%'(0) 50%'(1) 50%'(4) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 35,3%'(6) 28,6%'(2) 100%'(1) 100%'(2) 24,8%$(31)
oui 92%'(46) 37,5%'(3) 33,3%'(2) 100%'(6) 100%'(6) 50%'(1) 50%'(4) 0%'(0) 83,3%'(5) 50%'(1) 100%'(3) 76,5%'(13) 71,4%'(5) 100%'(1) 0%'(0) 76,8%$(96)
non 2%'(1) 37,5%'(3) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 3,2%$(4)
nsp 6%'(3) 25%'(2) 66,7%'(4) 0%'(0) 0%'(0) 50%'(1) 50%'(4) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 23,5%'(4) 28,6%'(2) 0%'(0) 100%'(2) 20%$(25)
oui 52%'(26) 12,5%'(1) 33,3%'(2) 83,3%'(5) 66,7%'(4) 50%'(1) 25%'(2) 0%'(0) 66,7%'(4) 50%'(1) 100%'(3) 70,6%'(12) 71,4%'(5) 0%'(0) 0%'(0) 52,8%$(66)
non 34%'(17) 75%'(6) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 25%'(2) 0%'(0) 16,6%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 11,8%'(2) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 22,4%$(28)
nsp 14%'(7) 12,5%'(1) 66,7%'(4) 16,6%'(1) 33,3%'(2) 50%'(1) 50%'(4) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 17,6%'(3) 28,6%'(2) 100%'(1) 100%'(2) 24,8%$(31)
oui 86%'(43) 75%'(6) 50%'(3) 83,3%'(5) 83,3%'(5) 50%'(1) 75%'(6) 0%'(0) 66,7%'(4) 50%'(1) 66,7%'(2) 58,8%'(10) 28,6%'(2) 0%'(0) 0%'(0) 68,8%$(86)
non 12%'(6) 0%'(0) 0%'(0) 16,6%'(1) 16,6%'(1) 0%'(0) 12,5%'(1) 0%'(0) 16,6%'(1) 0%'(0) 33,3%'(1) 17,6%'(3) 42,8%'(3) 100%'(1) 0%'(0) 16,8%$(21)
nsp 2%'(1) 12,5%'(1) 50%'(3) 0%'(0) 0%'(0) 50%'(1) 12,5%'(1) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 23,5%'(4) 28,6%'(2) 0%'(0) 100%'(2) 14,4%$(18)
oui 54%'(27) 62,5'(5) 33,3%'(2) 33,3%'(2) 33,3%'(2) 0%'(0) 62,5'(5) 0%'(0) 50%'(3) 50%'(1) 33,3%'(1) 53%'(9) 71,4%'(5) 100%'(1) 0%'(0) 49,6%$(62)
non 42%'(21) 25%'(2) 33,3%'(2) 66,7%'(4) 66,7%'(4) 50%'(1) 12,5%'(1) 0%'(0) 33,3%'(2) 0%'(0) 66,7%'(2) 29,4%'(5) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 35,2%$(44)
nsp 4%'(2) 12,5%'(1) 33,3%'(2) 0%'(0) 0%'(0) 50%'(1) 25%'(2) 100%'(1) 16,6%'(1) 50%'(1) 0%'(0) 17,6%'(3) 28,6%'(2) 100%'(1) 100%'(2) 15,2%$(19)
oui 90%'(45) 100%'(8) 66,7%'(4) 100%'(6) 100%'(6) 100%'(2) 100%'(8) 100%'(1) 100%'(6) 100%'(2) 100%'(3) 94%'(16) 100%'(7) 100%'(1) 100%'(2) 93,6%$(117)
non 2%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 6,8$%$(1)
nsp 8%'(4) 0%'(0) 33,3%'(2) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 6%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 5,6%$(7)
oui 24%''(12) 25%'(2) 50%'(3) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 62,5'(5) 0%'(0) 100%'(6) 100%'(2) 33,3%'(1) 41,2%'(7) 85,7%'(6) 100%'(1) 100%'(2) 37,6%$(47)
non 42%'(21) 12,5%'(1) 16,6%'(1) 33,3%'(2) 33,3%'(2) 100%'(2) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 33,3%'(1) 23,5%'(4) 14,3%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 28$%$(35)
nsp 34%'(17) 62,5'(5) 33,3%'(2) 66,7%'(4) 66,7%'(4) 0%'(0) 37,5%'(3) 100%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 33,3%'(1) 35,3%'(6) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 34,4%$(43)
oui 12%'(6) 75%'(6) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 50%'(3) 100%'(2) 0%'(0) 35,3%'(6) 57,1%'(4) 0%'(0) 50%'(1) 20%$(25)
non 38%'(19) 0%''(0) 33,3%'(2) 66,7%'(4) 66,7%'(4) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 33,3%'(2) 0%'(0) 33,3%'(1) 6%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 26,4%$(33)
nsp 50%'(25) 25%'(2) 66,7%'(4) 33,3%'(2) 33,3%'(2) 100%'(2) 100%'(8) 100%'(1) 16,6%'(1) 0%'(0) 66,7%'(2) 58,8%'(10) 28,6%'(2) 100%'(1) 50%'(1) 50,4%$(63)
oui 4%'(2) 37,5%'(3) 50%'(3) 50%'(3) 50%'(3) 0%'(0) 75%'(6) 0%'(0) 50%'(3) 100%'(2) 0%'(0) 41,2%'(7) 57,1%'(4) 0%'(0) 0%'(0) 29,6%$(37)
non 90%'(45) 50%'(4) 50%'(3) 50%'(3) 50%'(3) 100%'(2) 0%'(0) 100%'(1) 50%'(3) 0%'(0) 66,7%'(2) 35,3%'(6) 28,6%'(2) 100%'(1) 100%'(2) 56%$(77)
nsp 6%'(3) 12,5%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 25%'(2) 0%'(0) 0%'(0) 0%'(0) 33,3%'(1) 41,2%'(7) 14,3%'(1) 0%'(0) 0%'(0) 12%$(15)
TOTAL$SATISF* 83% 44,40% 37% 90,70% 96,30% 85,50% 63,90% NC 70,40% 55,50% 100% 73,80% 74,60% NC NC 74,50%
satisfaction':'outil+action+formation
projets
actions'menées
implication
72,80%
comm'ville/hop
dossier
dossier'suivi
bilan'écrit
formation
sujets'pertinents
autres'sujets'
professions$libérales$(115)
outil$signalementfiche
actions
delai
visites'pluriGpro
retours
étayage'social
hospi'réduites
PEC'efficace
45
ATTESTATION D’ACCEPTATION D’INTEGRATION DE LA PERSONNE AGEE AU RESEAU AGEP
(exemplaire du patient) Je soussigné(e) Mme, Mr ……………………………………………………………………. Demeurant ……………………………………………………………………………………………………… Certifie avoir été informé(e) par mon médecin généraliste traitant et avoir donné mon accord à mon intégration dans le Réseau Gérontologique de l’Est Parisien dont l’objectif est d’améliorer la prise en charge à domicile des personnes âgées par les professionnels médicaux et sociaux en respectant :
• Ma liberté de choix concernant mon maintien ou mon retrait du réseau en informant mon médecin généraliste et le coordinateur du réseau qui me le confirmera par écrit.
• Le secret professionnel. • La liberté de choix du professionnel. • Le code de déontologie de chaque professionnel. • La législation concernant le traitement électronique de fichier
notamment par l’information concernant ces fichiers auprès de la CNIL.
Date :
Signature de la personne âgée ou de son représentant légal
Prière de remettre ce document au patient
ASSOCIATION GERIATRIQUE DE L’EST PARISIEN Réseau pour la prise en charge des personnes âgées en ville
!
Tous les professionnels autour de la personne âgée et de sa famille
Siège social : 16 Avenue Gambetta 75020 Paris
Bureau : 2 rue Plichon 75011 Paris 01.46.36.08.12. / ! 01.58. 30. 60. 29. Email : [email protected]
Exemple de Dossier d’intégration de la personne âgée au réseau : dossier médecin
46
ATTESTATION D’ACCEPTATION D’INTEGRATION DE LA PERSONNE AGEE AU RESEAU AGEP
(exemplaire de l’AGEP) Je soussigné(e) Mme, Mr ………………………………………………………………….………………. Demeurant ………………………………………….………………………………………………………… Certifie avoir été informé(e) par mon médecin généraliste traitant et avoir donné mon accord à mon intégration dans le Réseau Gérontologique de l’Est Parisien dont l’objectif est d’améliorer la prise en charge à domicile des personnes âgées par les professionnels médicaux et sociaux en respectant :
• Ma liberté de choix concernant mon maintien ou mon retrait du réseau en informant mon médecin généraliste et le coordinateur du réseau qui me le confirmera par écrit.
• Le secret professionnel. • La liberté de choix du professionnel. • Le code de déontologie de chaque professionnel. • La législation concernant le traitement électronique de fichier
notamment par l’information concernant ces fichiers auprès de la CNIL.
Date :
Signature de la personne âgée ou de son représentant légal
Prière de remettre ce document à l’AGEP
ASSOCIATION GERIATRIQUE DE L’EST PARISIEN Réseau pour la prise en charge des personnes âgées en ville
!
Tous les professionnels autour de la personne âgée et de sa famille
Siège social : 16 Avenue Gambetta 75020 Paris
Bureau : 2 rue Plichon 75011 Paris 01.46.36.08.12. / ! 01.58. 30. 60. 29. Email : [email protected]
47
DOSSIER D’INTEGRATION
Merci de ne pas détacher les feuilles Dossier créé par le Dr : Nom, prénom …………………………….…………………….
Tampon
Date : ……../…..…./………
ASSOCIATION GERIATRIQUE DE L’EST PARISIEN Réseau pour la prise en charge des personnes âgées en ville
!
Tous les professionnels autour de la personne âgée et de sa famille
Siège social : 16 Avenue Gambetta 75020 Paris
Bureau : 2 rue Plichon 75011 Paris 01.46.36.08.12. / ! 01.58. 30. 60. 29. Email : [email protected]
Dossier N° : (cadre réservé à l’AGEP)
48
FICHE ADMINISTRATIVEFICHE ADMINISTRATIVE DU PATIENTDU PATIENT
Motif(s)d’intégration: ! Malnutrition ! Troubles Psycho-comportementaux ! Maltraitances ! Syndrome d’Immobilisation ! Chutes
Etat civil Titre de civilité : ! Mme ! Mlle ! Mr Nom Marital………………….……………………Nom de Naissance………………………………… Prénom(s)………………………………………………………………………….……………………... Né(e) le ……../……../………. Nationalité ………………….Lieu de Naissance ………..…………… Pays de Naissance ……………………………. Département de Naissance………………………. Adresse du patient……………………………………….…………………………………………. Ville…………………… Code postal…………… Etage …… ! Bâtiment principal ! Cour Code d’accès…………… Tél. Fixe ……….……………………….. Autre numéro Tél.………………………
N° Immatriculation Sécurité Sociale ������������� �� Adresse du centre de Sécurité Sociale ……………………………………………………………..
Situation socio-familiale Vit seul ? !OUI !NON
! Célibataire ! Marié(e) ! Divorcé(e) ! Concubinage ! Veuf(ve) Qualité de l’entourage : !Normal !Eloigné !Défaillant !Inexistant Existence d’un aidant principal : !OUI !NON Détaillez : NOM……………........................... Prénom…………………………..
Lien avec le patient…………………………… téléphone…………………………… Prestations en place : ! ALD ! APA ! allocation de la MDPH Aides en place : !IDE !auxiliaire de vie !portage repas !télé-alarme !kiné
!orthophoniste !psychologue ! accueil de jour ! aide à l’aidant Mesure de protection : !Non ! Sauvegarde de justice ! Curatelle ! Tutelle Etat du domicile : !Non vu récemment Si vu récemment alors : !Normal !Moyen !Insalubre
Dossier N° : (cadre réservé à l’AGEP)
49
ANTECEDENTSANTECEDENTS
! MEDICAUX
(cochez) OUI NON OUI NON HTA " " Syndrome Démentiel " "
Cardiopathie " " Ostéoporose " "
Diabète " " Cancer " "
AVC " " BPCO " "
# Autres ou précisions:…………………………………………………. # ……………………………………………………………………............ # ………………………………………………………………………….. # …………………………………………………………………………... # …………………………………………………………………………… # …………………………………………………………………………… # …………………………………………………………………………… # ……………………………………………………………………………
! CHIRURGICAUX
(cochez) OUI NON
Prothèse de hanche " "
Cure de cataracte " "
# Autres ou précisions:…………………………………………………. # ……………………………………………………………………..... # ………………………………………………………………………. # ……………………………………………………………………….. # ………………………………………………………………………..
Nombre de spécialités médicamenteuses différentes prises quotidiennement
! FAMILIAUX # ……………………………………………………………………… # …………………………………………………………………….... # ……………………………………………………………………….
! ALLERGIES # ……………………………………………………………………… # ……………………………………………………………………....
! INTOLERANCES # ……………………………………………………………………… # ……………………………………………………………………....
! HABITUDES DE VIE
" TABAC " ALCOOL " TOXIQUE
" DROGUE " AUTRES
! AUTRES CONSTATATIONS
# ……………………………………………………………………….. # ……………………………………………………………………..... # ………………………………………………………………….…… # ……………………………………………………………………….. # ……………………………………………………………………..... # ………………………………………………………………………. # ………………………………………………………………………. # ………………………………………………………………………. # ……………………………………………………………………….
50
EXAMEN MEDICAL DU PATIENTEXAMEN MEDICAL DU PATIENT
PLAINTES du PATIENT :
! Douleur OUI " NON " ! Asthénie OUI " NON " ! Troubles du Transit OUI " NON " ! Trouble du Sommeil OUI " NON " ! Troubles mnésiques OUI " NON " ! Anxiété OUI " NON " ! Vertiges / Troubles de l’équilibre OUI " NON " ! Dyspnée OUI " NON " ! AUTRES :
…………………….………………………………………………………
CLINIQUE
Poids : Taille : Fréquence Cardiaque : TA : Anomalies à l’examen clinique et problèmes rencontrés (cochez la case correspondante pour chaque item) OUI NON Précisez si besoin Cardio-respiratoire Rythme cardiaque irrégulier " "
Souffle cardiaque " " Souffle vasculaire " " Oedèmes des Membres Inférieurs " " Anomalie auscultation pulmonaire " "
Oro-digestif
Masse abdominale " " Tendance aux fécalomes " " Troubles de la déglutition " " Mauvais état bucco-dentaire " "
Neuro-psychologique Troubles cognitifs " "
Trouble de la conscience " " Troubles du comportement " " Déficit sensitif ou moteur " "
Cutané
Plaies/escarres " " Mauvais état des pieds " "
Dossier N° : (cadre réservé à l’AGEP)
51
OUI NON Précisez si besoin
Déficits fonctionnels Troubles de l’équilibre ! !
Déficit visuel malgré correction ! ! Déficit auditif malgré correction ! !
Autres problèmes Mauvaise hygiène ! !
Précarité financière ! ! Chutes ! ! Dénutrition ! ! Alcoolisations ! ! Désocialisation ! ! Manque de soins médicaux ! ! Refus des aides ! ! Mauvaise observance ! ! Hospitalisations répétées ! ! Maltraitance ! !
Autres
Principales prise médicamenteuses à risque OUI NON OUI NON Anti-coagulants ! ! ADO ! !
Anti-aggrégants p ! ! Insuline ! !
Anti-HTA ! ! Psychotropes ! !
AINS ! ! Vit D ! !
Anti-arythmiques ! ! Biphosphonates ! !
52
L’inclusion du patient ne donne pas systématiquement lieu à l’intervention des salariés du réseau AGEP. Pour que les salariés de l’AGEP interviennent il faut en faire la demande via la fiche de signalement qui Suit.
ASSOCIATION GERIATRIQUE DE L’EST PARISIEN Réseau pour la prise en charge des personnes âgées en ville
!
Tous les professionnels autour de la personne âgée et de sa famille
Siège social : 16 Avenue Gambetta 75020 Paris
Bureau : 2 rue Plichon 75011 Paris 01.46.36.08.12. / ! 01.58. 30. 60. 29. Email : [email protected]
Dossier N : (cadre réservé à l’AGEP)
53
ASSOCIATION GERIATRIQUE DE L’EST PARISIEN Réseau pour la prise en charge des personnes âgées en ville du 11è, 12è et 20è arrondissements
SIGNALEMENT AGEP A FAXER AU : 01.58.30.60.29 OU A RENVOYER A :
[email protected] Date :
PERSONNE CONCERNEE SIGNALANT NOM – Prénom : NOM – Prénom : Date de naissance : Fonction – Lien : Adresse : Organisme – Service :
Code Postal : Code(s) : Bât. : Etage : Porte :
Adresse : Téléphone :
Intégré(e) au réseau AGEP : ! Oui ! Non Téléphone : Vit seule : ! Oui ! Non Entourage présent (famille / voisin / ami) : ! Oui ! Non Personne à contacter : Lien : NOM – Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Médecin traitant : ! Oui ! Non Nom :
Adresse : Téléphone :
PRISES EN CHARGE ACTUELLES ! CNAV ! APA ! MDPH ! CMU ! AME ! 100% ! Mutuelle Protection juridique : ! Oui ! Non ! En cours de mise en place Représentant légal : NOM – Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Aides humaines : ! Service de soins ! Service d’aides ! Infirmier ! Orthophoniste ! Kiné ! Portage de repas ! Téléalarme ! Aides au déplacement ! Lit médicalisé
PROBLEMES CONSTATES !Aides humaines insuffisantes ! Refus des aides ! Domicile insalubre ! Hygiène précaire ! Domicile inadapté ! Chutes ! Manque de soins médicaux ! Risques d’escarres ! Troubles cognitifs ! Isolement ! Maltraitance ou suspicion
REMARQUES OU DEMANDES
INTERVENTION(S) SOUHAITEE(S) Travailleur social (1) : ! Eval. Globale ! Aide au retour à
domicile ! Réévaluation du plan d’aides
! Autre
! Gériatre ! Ergothérapeute (2) ! Odontologue ! Diététicienne CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
(1) A titre indicatif, les personnes déjà connues par un travailleur social ne pourront pas bénéficier des interventions du pôle social de l’AGEP (2) Les personnes suivies par les services de soin à domicile (SSIAD, SAD…) ayant des ergothérapeutes sont invités à se rapprocher de ces derniers
54
GRILLE AGGIRGRILLE AGGIR A= fait seul(e) B= fait partiellement C= ne fait pas
Cochez par une croix la case correspondante
A B C
Cohérence
Orientation
Toilette . Haut
. Bas
Habillage
. Haut
. Moyen
. Bas
Alimentation . Manger
. Se servir
Elimination . Fécale
. Urinaire
Transfert Dépl. Intérieur Dépl. Extérieur Communication
GROUPE ISO-RESSOURCES = (calcul effectué par le coordonnateur)
Dossier N° : (cadre réservé à l’AGEP)
55
Fiche remplie par le Dr : Date : / /
FICHE DE SORTIE DU PATIENT
Etat civil !Mme !Mlle !Mr Nom Marital……………………………………………………. Prénom …………………………………………………………… Né(e) le…………… Lieu de Naissance……………………… Nationalité……………………………………..
N° Immatriculation Sécurité Sociale ������������� �� Adresse du patient……………………………………….………………………………………………………. Ville………………………… Code postal………………… Tél. Fixe ………………………………………… Motif(s) de sortie : ! Décès ! Souhait personnel ! Prise en charge familiale ! Déménagement ! Changement de médecin traitant ! Hospitalisation ! Cause : …………………………………………….…………………………… ! Institutionnalisation ! Privé ! Publique ! Autres (précisez) : Sortie à la demande de : ! Le Patient ! La famille ! Le représentant légal ! Le Médecin ! Autres (précisez) : …………………………………………………………………………………………… Remarques éventuelles :………………………………………………………….…………………………… Veuillez conserver ce document et nous l’envoyer à la sortie
du patient
ASSOCIATION GERIATRIQUE DE L’EST PARISIEN Réseau pour la prise en charge des personnes âgées en ville
!
Tous les professionnels autour de la personne âgée et de sa famille
Siège social : 16 Avenue Gambetta 75020 Paris
Bureau : 2 rue Plichon 75011 Paris 01.46.36.08.12. / " 01.58. 30. 60. 29. Email : [email protected]
56
Dossier signalement situations complexes
ETAT CIVIL / SITUATION FAMILIALE Mlle Mme Mr NOM NOM DE JEUNE FILLE PRENOM NE(E) LE ADRESSE / CODE POSTAL SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Concubinage PERSONNE VIVANT Seule pas seule PRESTATION ALD COTOREP APA MESURE DE PROTECTION Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice EXISTENCE MT NON OUI Nom : Tél :
ORIGINE DU SIGNALEMENT
SOCIAL
CASVP CSG
GADVIM PPE
Association Tutélaire : laquelle :
DASES AGEP autre :
Médecin traitant
Voisin ou famille
: NOM Etaient présents
Fonction :
Coordonnées
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
DATE HEURE
DUREE D’INTERVENTION moins de 30 min de 30 min à 1h00 de 1h00 à 1h30 de 1h30 à 2h00 plus de 2h00
Rapport rédigé par Dr : Cas Complexe N :
DOMICILE
Etat Normal moyen Insalubre
Manque en besoins primaires eau chauffage électricité sanitaires (toilettes, sdb) Accumulation (Objets, animaux…) Non Oui, précisez :
Etat du frigo Vide Eteint Mésusage Normal Autres Descriptions, Remarques
Entourage OUI NON Famille
Inexistant Eloigné Défaillant Normal
Ami
Inexistant Eloigné Défaillant Normal
Voisin/Gardien
Inexistant Eloigné Défaillant Normal
Problèmes constatés OUI NON OUI NON OUI NON Troubles cognitifs Hospitalisations répétées Malnutrition Chute Maltraitance physique Alcoolisation Immobilisation Escroqueries financières Désocialisation Hygiène précaire Refus d’aides initial Situation Extrême Diogène Refus d’aides définitif Manque soins médicaux Précarité financière Troubles de l’humeur GIR 1! 2! 3! 4! 5! 6! La situation actuelle semble due à : Incapacité du patient
avec carence d’entourage Volonté du patient Echec du plan d’aides
57
Commentaires :
Principaux ATCD
TRAITEMENTS
SUIVI DES MESURES PRISES
MESURES PROPOSEES
Protection Juridique Hôpital : Hospitalisation à la demande d’un tiers
Hospitalisation d’urgence Hospitalisation de jour
Institution Institution temporaire
Dossier APA Portage de Repas Téléalarme Matériel Médical Entretien psychologique
Aide à l’aidant Aide à Domicile Accueil de jour Retour en famille
Mise en place d’un professionnel Sanitaire :
Médecin Infirmière Kinésithérapeute Ergothérapeute
Autres :
58
Dossier Fragilité
FICHE ADMINISTRATIVEFICHE ADMINISTRATIVE DU PATIENTDU PATIENT Nom & Prénom l’évaluateur ................................................................................................................................................ Fonction ................................................................................................................................ Date ..................................................
Etat civil Titre de civilité : ! Mme ! Mlle ! Mr
Nom Marital………………….………………… Nom de Naissance………………………………
Prénom(s)………………………………………… Né(e) le ……../……../……….
Adresse……………………………………….……………………………………………..…………….
Ville…………………… Code postal………………………… Tél. ……….………………………..
Antécédents
MEDICAUX OUI NON OUI NON
HTA " " Syndrome démentiel
" "
Cardiopathie " " Ostéoporose " " Diabète " " Cancer " " AVC " " BPCO " "
Autres ou précisions : # ……………………………………………………………………......................................... # …………………………………………………………………………………………………….. # …………………………………………………………………………................................... # ………………………………………………………………………………………………………
CHIRURGICAUX OUI NON OUI NON Prothèse de hanche " " Cure de cataracte " "
Autres ou précisions : # ……………………………………………………………………............................................ # ……………………………………………………………………………………………………….. # ………………………………………………………………………………………………………… # …………………………………………………………………………………………………………
HABITUDES DE VIE
Tabac " Alcool " Autres " Précisez :
AUTRES CONSTATATIONS
Autres ou précisions : # ……………………………………………………………………............................................ # ………………………………………………………………………………………………………… # …………………………………………………………………………………………………………
59
DEPISTAGE DE LA FRAGILITE DEPISTAGE DE LA FRAGILITE
GRILLE INDIVIDUELLE D’EVALUATION DU NIVEAU DE FRAGILITE
Cet outil est destiné à l'évaluation rapide du profil de fragilité des personnes âgées. L'évaluation est faite par tout acteur du champ gérontologique formé à l'évaluation de l'outil, à partir de questions posées au senior et/ou à la personne de référence présente ou contactée par téléphone. La grille n'est pas une évaluation gériatrique, mais dessine un profil de risque de fragilité et donne un signalement des problèmes et des facteurs susceptibles d'influencer le déclin fonctionnel. Nom & Prénom l’évaluateur ............................................................................................................................................................... Fonction ............................................................................................................................................... Date ......................................................................................................................................................
NOM - Prénom Aidant Sexe Age POIDS (en Kg)
TAILE (en cm)
Code postal
Statut marital
Profil gériatrique et facteurs de risques
0 1 2 Score
Age ≤ 74 ans
Entre 75 ans et 84 ans
≥ 85 ans
Provenance Domicile
Domicile avec aide prof.
FL ou EHPAD
Médicaments 3 médicaments
ou moins
4 à 5 médicaments
6 médicaments ou plus
Humeur Normale
Parfois anxieux ou triste
Déprimé
Perception de sa santé par rapport aux personnes de même âge
Meilleure santé
Santé équivalente
Moins bonne santé
Chute dans les 6 derniers mois Aucune chute
Une chute sans gravité
Chute(s) multiples ou
compliquée(s)
Nutrition
Poids stable, apparence normale
Perte d'appétit nette
depuis 15 jours ou perte
de poids (3kg en 3 mois)
Dénutrition franche
Maladies associées Absence de maladie
connue et traitée
De 1 à 3 maladies
Plus de 3 maladies
AIVQ (confection des repas, téléphone, prise des médicaments, transports)
Indépendance Aide partielle Incapacité
Mobilité (se lever, marcher) Indépendance Soutien Incapacité Continence (urinaire et/ou fécale)
Continence Incontinence occasionnelle
Incontinence permanente
Prise des repas Indépendance Aide ponctuelle
Assistance complète
Fonctions cognitives (mémoire, orientation) Normales Peu altérées
Très altérées {confusion aigüe,
démence
Total .... / 26
TOTAL Score ≤ 8
Personne peu fragile 8 < Score < 11 Personne fragile
Score > 11 Personne très fragile
60
Fiche outil AGEP : syndrome d’immobilisation
ASSOCIATION GERIATRIQUE DE L’EST PARISIEN Réseau pour la prise en charge des personnes âgées en ville
Tous les professionnels autour de la personne âgée et de sa famille Siège social : 16, Avenue Gambetta 75020 Paris Bureau : 2, Rue Plichon 75011 Paris 01 46 36 08 12 / ! 01 58 30 60 29 Email : [email protected] Grille établie par le Date :……………………… Nom Prénom du patient : Date de naissance :
SYNDROME D’IMMOBILISYNDROME D’IMMOBILI SATIONSATION CC IRCONSTANCES TRANSITIRCONSTANCES TRANSIT OIRES NECESSITANT LOIRES NECESSITANT L ’’ IMMOBILISATIONIMMOBILISATION ..
! Fractures ! Troubles importants de la vigilance ! Fracture du bassin ! Hémiplégie ! Fracture du col fémoral ! Fièvre importante ! Montages orthopédiques ne permettant ! Thrombose veineuse profonde l’appui immédiat ! Décomp:cardiaque, respiratoire aiguë ! Hypotension ! Autres : Précisez ……………………….
CC AUSES DAUSES D ’’ IMMOBILISATIONIMMOBILISATION
! LE SYNDROME DE REGRESSION PSYCHOMOTRICE !
! TROUBLES POSTURAUX Position assise difficile ! Marche impossible ! Autres :Précisez……………… !
! TROUBLE PSYCHO- COMPORTEMENTAUX
Ralentissement idéatoire ! Troubles de la mémoire ! Troubles cognitifs ! Perte d’autonomie ! Autres :Précisez…… ………… !
! SYNDROME DE GLISSEMENT
Difficultés de communication ! Refus alimentaire ! Rétention urinaire ! Retentissement de l’immobilisation ! Autres :Précisez………………… !
RR ETENTISSEMENTETENTISSEMENT DE DE LL ’’ IMMOBILISATION SUR LIMMOBILISATION SUR L ’’ ORGANISMEORGANISME
! RETENTISSEMENT CARDIO-VASCULAIRE hypotension orthostatique ! Organique ! Iatrogène ! Autres : Précisez……………… !
61
! MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE ! Déshydratation ! Chirurgie prostatique récente ! Insuffisance respiratoire ! Chirurgie orthopédique récente ! Insuffisance veineuse ! Chirurgies autres récentes ! Antécédents de maladie thrombo-embolique ! Néoplasie ! Autres :Précisez…………………………………………………………………….
! RETENTISSEMENT BRONCHO PULMONAIRE Broncho-pneumopathies ! Embolies pulmonaires ! Troubles de la déglutition ! Déformations thoraciques ! Autres : Précisez…………………….. !
! RETENTISSEMENT DIGESTIF
Anorexie ! Constipation ! Dénutrition ! Troubles de la déglutition ! Autres : Précisez……………………. !
! RETENTISSEMENT URINAIRE
Infections urinaires ! Rétentions urinaires ! Incontinence !
! RETENTISSEMENT CUTANE
Escarres ! ! Sacrum ! Talons ! Coudes ! Autres : Précisez……………………………………….
Ulcères ! Excoriations !
! RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE
Syndrome dépressif ! Anxiété ! Insomnie ! Confusion ! Agitation ! Autres : Précisez…………………….. !
! RETENTISSEMENT SOCIAL
Isolement social ! Dépendance ! Conséquences financières ! Autres : Précisez……………………… !
! RETENTISSEMENT ENVIRONNEMENTAL
Modifications architecturales du domicile! Anxiété ! Insomnie !
62
Fiche outil AGEP : signalement
ASSOCIATION(GERIATRIQUE(DE(L’EST(PARISIEN(Réseau'pour'la'prise'en'charge'des'personnes'âgées'en'ville'du'11è,'12è'et'20è'arrondissements'
(1)(A(titre(indicatif,(les(personnes(déjà(connues(par(un(travailleur(social(ne(pourront(pas(bénéficier(des(interventions(du(pôle(social(de(l’AGEP((2)(Les(personnes(suivies(par(les(services(de(soin(à(domicile(((SSIAD,(SAD…)(ayant(des(ergothérapeutes(sont(invités(à(se(rapprocher(de(ces(derniers(((
SIGNALEMENT(AGEP(A(FAXER(AU(:(01.58.30.60.29(OU(A(RENVOYER(A(:([email protected]((Date(:((
PERSONNE(CONCERNEE( SIGNALANT(NOM(–(Prénom(:(( NOM(–(Prénom(:((Date(de(naissance(:(( Fonction(–(Lien(:((Adresse(:(( Organisme(–(Service(:(AGEP((
(Code(Postal(:((Code(s)':''
'
Bât.':'' Etage':'' Porte':' '
Adresse':''
Téléphone':''
Intégré(e)'au'réseau'AGEP':'!'Oui''!'Non' Téléphone':''
Vit'seule':'!'Oui'!'Non'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Entourage'présent'(famille'/'voisin'/'ami)':'!'Oui''!'Non'
Personne'à'contacter':'Lien':''
NOM'–'Prénom':''
Adresse':''
'
Téléphone':''
'
Médecin'traitant':'!'Oui'!'Non'
Nom':'(Adresse':'( Téléphone':''
PRISES(EN(CHARGE(ACTUELLES(!'CNAV'''' !'APA''' !'MDPH'''' !'CMU'''' !'AME'''' !'100%'''' !'Mutuelle'
Protection'juridique':'!'Oui'!'Non'!'En'cours'de'mise'en'place'
Représentant'légal':''
NOM'–'Prénom':'
Adresse':''
'
Téléphone':''
'
Aides'humaines':'!'Service'de'soins''''!'Service'd’aides''!'Infirmier'''!'Orthophoniste'''!'Kiné''
''''''''''''''''''''''''''''''''!'Portage'de'repas''!'Téléalarme'''''''''!'Aides'au'déplacement'''''''''''''!'Lit'médicalisé'
PROBLEMES(CONSTATES(!Aides'humaines'insuffisantes'!'Refus'des'aides''!'Domicile'insalubre'!'Hygiène'précaire'!'Domicile'inadapté'!'Chutes'
!'Manque'de'soins'médicaux''''!'Risques'd’escarres'''!'Troubles'cognitifs'''!'Isolement'''''!'Maltraitance'ou'suspicion'''
REMARQUES(OU((DEMANDES('
'
'
'
'
'
'
'
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INTERVENTION(S)(SOUHAITEE(S)(Travailleur(social((1)(:''' !'Eval.&Globale' !'Aide&au&retour&à&
domicile'!'Réévaluation&du&plan&d’aides'
!'Autre'
!'Gériatre'''( !'Ergothérapeute((2)('' '''''''''''!'Odontologue(((( !'Diététicienne((((CADRE(RESERVE(A(L’ADMINISTRATION(
((
'
63
Fiche outil AGEP : grille Malnutrition
ASSOCIATION GERIATRIQUE DE L’EST PARISIEN Réseau pour la prise en charge des personnes âgées en ville
Tous les professionnels autour de la personne âgée et de sa famille Siège social : 16, Avenue Gambetta 75020 Paris Bureau : 2, Rue Plichon 75011 Paris 01 46 36 08 12 / ! 01 58 30 60 29
Email : [email protected] Grille établie par : Date :………………………
Mini Nutritional Assessment Nom et prénom du patient : Sexe……………………………………………. Date de naissance : …../…../…….. Poids (Kg)……………………………………… Taille mesurée (cm)…………………….. (Ou approximation par formule de CHUMLEA*)
MNA-DEPISTAGE 1/ Le patient présente-t-il une perte d'appétit ? A-t-il mangé moins ces derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ? 0 = anorexie sévère 1 = anorexie modérée 2 = pas d'anorexie 2/Perte récente de poids (< 3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids 3/Motricité 0 = du lit au fauteuil 1 = autonome à l'intérieur 2 = sort du domicile 4/Maladie aiguë ou stress psychologique lors des trois derniers mois ? oui=0 non=2 5/Problèmes neuro-psychologiques 0 = démence ou dépression sévère 1 = démence ou dépression modérée 2 = pas de problème psychologique 6/Indice de masse corporelle (IMC = poids/(taille)2 en kg/m2)/ 0 = IMD < 19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23
SCORE DE DEPISTAGE = …………………………………. (SOUS TOTAL MAXI 14 POINTS)
Remplir la deuxième partie si et seulement si le score au MNA de dépistage est inférieur ou égal à 11
*Si la mesure de la taille est impossible alors utiliser la formule de CHUMLEA - Femme : T (cm) = 84,88 – 0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm) !"Homme : T (cm) = 64,19 – 0,04 x âge (années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm) (Taille de la jambe mesurée entre la partie fixe d’une toise pédiatrique placée sous le pied et la partie mobile appuyée au-dessus du genou au niveau des condyles, le patient étant en décubitus dorsal et le genou fléchi à 90°)
64
MNA-EVALUATION GLOBALE (A FAIRE SEULEMENT SI SCORE AU MNA-DEPISTAGE ≤11/14)
1/Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ? oui=1 non=0
2/ Prend plus de 3 médicaments ? oui=0 non=1
3/ Escarres ou plaies cutanées ? oui=0 non=1
4/ Combien de véritables repas le patient prend-il par jour ? (petit-déjeuner, déjeuner, dîner > à deux plats) 1 repas=0 2 repas=1 3 repas=2
5/Le patient consomme-t-il ? •Une fois par jour au moins des produits laitiers ? oui non •Une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses ? oui non •Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? oui non
0 ou 1 oui = 00 2 oui = 0.5 3 oui = 1
6/ Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ?
oui=1 non=0
7/ Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière...) 0,0 = moins de 3 verres 0,5 = de 3 à 5 verres 1,0 plus de 5 verres
8/ Manière de se nourrir 0 = nécessite une assistance 1 = se nourrit seul avec difficulté 2 = se nourrit seul sans difficulté
9/ Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels) 0 = malnutrition sévère 1 = ne sait pas ou malnutrition modérée 2 = pas de problème de nutrition
10/ Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ? 0,0 = moins bonne 0,5 = ne sait pas 1,0 = aussi bonne 2,0 = meilleure
11/ Circonférence brachiale (CB en cm) 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22 1,0 CB > 22
12/ Circonférence du mollet (CM en cm) 0 = CM < 31 1 =CM ≥31 SCORE DE DEPISTAGE + EVALUATION GLOBALE = ……….. (maxi. 30 points)
17 à 23,5 : risque de malnutrition. < 17 : mauvais
65
Fiche outil AGEP : grille chute
Dr………….. Date………..
Nom et prénom du patient…………….……………………..……….. Né(e) le…….………………………………….…
5.FACTEURS FAVORISANTS
Iatrogéniques……………………………………….O N…………………………………………………….. Hypotenseur……………………………..O N
Hypnotique…………………….. O N…………………………………………………….. Psychotrope…………………… O N
Anticoagulant…………………….O N…………………………………………………….. Polymédication(>4 )…………………….O N
Autres……………………………………………………………………………………..2. FACTEURS DE RISQUE DE CHUTER Hypotension orthostatique……………………. O N
Get up and go > 20 secondes…………. O N Troubles de l'équilibre…………………………. O N
Station Unipodale < 05 secondes………… O N Incontinence………………………………...……………O N
Nbre chutes 03 derniers mois…………. Déficit visuel…………………………………………....O N
Nbre chutes 12 derniers mois…………. Déficit auditif…………………………………………….O N
3.CIRCONSTANCES DE LA CHUTE Problèmes de pieds ou de chaussures………………………O N
Temps passé au sol………………….….. Domicile inadapté……………………………………O N
Relevé seul (Oui / Non)…………….……… O N Isolement social……………………………… O N
Malaise………..………..……………..……… O N Alcoolisations…………………………………… O N
Obstacle mécanique……………...……….. O N 6. MESURES EN PLACE (ou en cours de mise en place)
Toubles locomoteurs………..…………….. O N Kinésithérapeute……………………………….…………O NErgothérapeute (Aménagement Habitat)………………O N
Lieu………..………..……….…………Intérieur Extérieur Psychologue…………………………………………O NPodologue……………………………………………..O N
4. CONSEQUENCES Aides Humaines…………………………...……………O N
Fractures…………………………………. O N Appareillage Sensoriel…………………………...….O NPsychologiques (Peur de tomber)……… O N Réajustement Traitement…………………….……….O N
Traitement de l'ostéoporose………………………………..O NAutres…………………………………………… Télé-Alarme…………………………….……………O N
……………………………………………. Autre……………………………………….…………………………………
……………………………………………………. …………….. …………………………………………………………
……………………………………………………. …………….. …………………………………………………………
……………………………………………………. …………….. …………………………………………………………
……………………………………………………. …………….. …………………………………………………………
……………………………………………………. …………….. …………………………………………………………
1. PRINCIPAUX PROBLEMES MEDICO-PSYCHO-SOCIAUX DU PATIENT
7.REMARQUES ET DEMANDES
entourer O pour Oui et N pour NON
GRILLE DE CHUTE ( INITIALE / ANNUELLE )
66
Fiche outil AGEP : grille maltraitance
1
ASSOCIATION GERIATRIQUE DE L’EST PARISIEN Réseau pour la prise en charge des personnes âgées en ville
Tous les professionnels autour de la personne âgée et de sa famille Siège social : 16, Avenue Gambetta 75020 Paris Bureau : 2, Rue Plichon 75011 Paris 01 46 36 08 12 / ! 01 58 30 60 29 Email : [email protected] Grille établie par: Date : Nom Prénom du patient : Date de naissance :
GRILLE MALTRAITANCE GRILLE MALTRAITANCE Causes favorisantes Sexe F ! M ! Isolement ! Problèmes sociaux de l’environnement : ! Chômage ! Délinquance ! Alcoolisme ! Déménagement ! Toxicomanie ! Autres : Précisez ………………………………………………………………….. Notion de violence familiale : ! Situation financière de la personne âgée : ! Richesse ! Pauvreté Dépendance physique : ! Dépendance psychique ou psychiatrique : ! Notion d’obligation alimentaire : ! Cohabitation alimentaire : ! Vieillissement des générations : ! Signes d’alerte Attitude craintive : ! Lésions corporelles inexpliquées : ! Ecchymoses ! Cicatrices ! Escarres ! Lésions anciennes Troubles nutritionnels : ! Dénutrition ! Déshydratation Aggravation inexpliquée de l’état du patient : ! Physique ! Psychologique ! Psychiatrique ! Relationnel
67
1
Nature du lien familial : ! Excessif ! Inexistant ! Psychiatrique ! Normal Défaut d’hygiène corporelle : ! Défaut d’attention vestimentaire : ! Désorganisation du rythme de vie : ! Types de maltraitance Maltraitance financière : ! Maltraitance psychique : ! Maltraitance physique : ! Négligences : ! Maltraitance médicamenteuse : ! ! Autres : Précisez ………………………. Les auteurs de maltraitance Famille : ! Les soignants : ! L’environnement : ! ! Autres : Précisez ……………………….
68
Introduction : L’INSEE prévoit un vieillissement majeur de la population francilienne dans
les dix années à venir. Le maintien à domicile de la personne âgée est un réel défi de par sa
fragilité due : à la prise de traitements, à des troubles des organes des sens, à des troubles
cognitifs, à des risques de précarité sociale et financière, à un risque de maltraitance, à des
maladies chroniques, etc.
Face à ce défi démographique, l’objectif de cette thèse était d’effectuer un audit interne et
externe de l’association gériatrique de l’Est parisien.
Matériel et Méthode :
L’audit externe était réalisé sur les bases d’un rapport de la DGOS appelé : « Améliorer la
coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé ? » dans lequel se
dégageaient onze objectifs.
L’audit interne était une étude transversale menée au moyen d’un questionnaire de
satisfaction envoyé aux intervenants de l’AGEP.
Résultats : l’audit externe démontrait que via ses trois axes principaux : une file active de
patients suivi par des professionnels de santé, un système de signalement de situations
complexes, une sécurisation des sortie des hôpitaux ; l’AGEP remplissait les objectifs de la
DGOS. 125 personnes avaient répondu à l’audit interne dont 115 professionnels libéraux, 7
représentants associatifs, 1 travailleur social, et 2 représentants de la population. 78,4%
étaient satisfaits de l’outil de signalement. 92% des médecins trouvaient la prise en charge
globalement efficace, contre 37,5% chez les infirmières. 93,6% des répondants étaient
satisfaits de la formation continue.
Discussion : les points forts étaient la congruence des objectifs de l’ARS avec les actions de
l’AGEP, et la satisfaction globale des partenaires de l’AGEP sur l’ensemble des analyses
effectuées sur les réponses au questionnaire. Les limites étaient géographiques,
démographiques et professionnels pour l’audit externe ; la méthodologie et la non satisfaction
des infirmières pour l’audit interne.
Conclusion : L’audit externe et interne ont montré que les actions de l’AGEP concordent
avec les objectifs actuels de coordination des soins de la personne âgée. Reste à anticiper
l’avenir en se tournant notamment sur la sécurisation de la sortie des hôpitaux et le partenariat
ville-hôpital.
Mots clefs : Réseau de soin, AGEP, fragilité, maintien à domicile, médecine générale
RÉSUMÉ
69