Le complicanze croniche del diabete: la neuropatia Emanuele Bosi Corso di Endocrinologia e Malattie...
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Le complicanze croniche del diabete: la
neuropatia
Emanuele Bosi
Corso di Endocrinologia e Malattie del RicambioUniversità Vita-Salute San Raffaele
Anno Accademico 2009-2010
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Neuropatia Diabetica
Definizione:
Presenza di segni e/o sintomi di disfunzione nervosa periferica in persone con diabete, escluse altre cause
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Classificazione delle Neuropatie Diabetiche
• Polineuropatia distale simmetrica(sensitiva, motoria, autonomica, mista)
• Neuropatia prossimale simmetrica
• Neuropatia asimmetrica– craniale– truncale– mononeuropatie (isolate o multiple)– neuropatie da intrappolamento
• Neuropatia asimmetrica e polineuropatia distale simmetrica
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Alterazioni Morfologiche del Nervo Surale di Diabetici con Neuropatia
• Fibre mieliniche:– demielinizzazione– degenerazione assonale e diminuzione del
numero– clusters di rigenerazione
• Fibre amieliniche:– degenerazione assonale e diminuzione del
numero– rigenerazione (axonal sprouts)
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Nervo Surale di un Soggetto Normale e di un Paziente Diabetico con Neuropatia
Soggetto normale Paziente diabetico
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Masse Muscolari della Gamba
Soggetto normaleDiabetico con neuropatia
(Andersen et al., 1997)(Andersen et al., 1997)
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Prevalenza della Polineuropatia
Diabetica
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
%
DCCT (1988)
Franklin (1991)
Dyck (1993)
Scionti (1994)
COMIND (1997)
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Fattori di Rischio per lo Sviluppo della Polineuropatia Diabetica
• Durata del diabete
• Grado di controllo metabolico
• Età del paziente
• Fattori di rischio cardio-vascolare
– Ipertensione arteriosa sistemica
– Iperlipidemia
– Fumo di sigaretta
• Presenza di altre complicanze microangiopatiche
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Quadro Clinico della Polineuropatia Distale Simmetrica (sensitiva e motoria)
Sintomi:– parestesie, iper-disestesie, dolore (urente,
profondo, lancinante, trafittivo)– astenia muscolare
Segni:– ipo- anestesia tattile, termica, dolorifica,
vibratoria, di posizione– atassia– riduzione-assenza dei riflessi osteo-tendinei– ipostenia ed atrofia muscolare
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Sensibilità Cutanee e Tipologia delle Fibre Nervose Afferenti
Sensibilità Recettore Fibre afferenti
Vibratoria Aa (mieliniche)
Tattile -pressoria
Terminazioni di Ruffini
Aa (mieliniche)
Termica (caldo) C (amieliniche)
Termica (freddo) Ad (mieliniche)
Dolorifica C (amieliniche)
Ad (mieliniche)
Corpuscoli di Pacini
Corpuscoli di Meissner
Complessi di Merkel
Complessi neuritici
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Distribuzione del Deficit Sensitivo nella Polineuropatia Distale Simmetrica
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Diagnosi
• Anamnesi• Esame obiettivo• Rilievo quantitativo della sensibilità (monofilamento, biotesiometro)
• Studio della funzione autonomica• Studio elettrofisiologico (elettroneurografia: valutazione delle velocità di conduzione sensitiva e motoria)
San Antonio Consensus Conference
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Miniquestionario per i sintomi di neuropatia
Disturbi della sensibilità e motricità:Ha mai notato la presenza di formicolio, intorpidamento,
addormentamento alle mani o ai piedi?Ha mai avuto bruciori, trafitture, dolori o crampi alle gambe o alle
braccia?Ha la sensazione di camminare su uno stato di gommapiuma o di
ovatta, o di non avvertire l’irregolarità del terreno su cui sta camminando?
Le succede di non avvertire dolore quando si taglia o si scotta?Ha mai avvertito debolezza alle gambe nel salire o scendere le scale? A ciascuna domanda rispondere con:0=mai, 1=qualche volta, 2=spesso
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la sensibilita tattile
può essere testata
OMOGENEAMENTE
col monofilamento
di Semmes-Weinstein
di 10 grammi.
Quando il filamento
si piega, si è applicata
una forza di 10 gr
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Monofilament Testing
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Se si applica su 9 (6) zone del piede e il paziente non avverte
la pressione del monofilamento in più di 5 (3) zone
il paziente non ha sensibilità tattile
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La sensibilità vibratoriapuò essere misurata con
un diapason o un biotesiometro,applicati a livello malleolare
o sul 1° dito
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Parametri velocità di conduzione (NCV)latenza distale (NDL)ampiezza sensitiva e motoria (SAP, MAP)F wave latency, H reflex
Significato ampiezza perdita degli assoni velocità perdita di mielinavalutazione delle grosse fibre mileiniche
Sedi di valutazione nervi peroneo, surale, mediano
Vantaggi elevata sensibilità e riproducibilitàcorrelazione con il grado di danno nervoso “the most reliable and accurate
measure of peripheral nerve function”
Limiti mancata valutazione delle piccole fibrediscomfort del paziente
Elettroneurografia: studio della conduzione nervosa
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Recommendations for screening for chronic sensorimotor distal simmetric polyneuropathy
How1. Neuropathic symptoms
2. Careful examination of the feet and lower limbs
3. Neurological examination- Temperature perception- Pinprick perception- Pressure perception (10 g monofilament) - Vibration perception (128 hz tuning fork)- Ankle reflexes
WhoAt diagnosis in type 2 patients5 years after the diagnosis in type 1 patients
When Annually
ADA Statement on diabetic neuropathies
Boulton AJ, et al. Diabetes Care 2005;28:956-62
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Prevalenza del Sintomo Dolore nella Neuropatia Diabetica
0 10 20 30 40 50
Prevalenza (%)
Chan (1990)
Zeigler (1992)
Zeigler (1992)
Veves (1993)
Partanen (1995)
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Definizioni di dolore
• Dolore nocicettivo: dolore prodotto dalla stimolazione dei recettori e trasmesso lungo vie nervose normali
• Dolore neuropatico: dolore che può essere anche indipendente dalla stimolazione dei recettori e che viene trasmesso lungo vie nervose anormali
• Iperalgesia: sensazione accentuata di dolore prodotta da uno stimolo doloroso
• Allodinia: percezione dolorosa di una stimolazione di per sé non dolorosa
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Prevalenza della Neuropatia Autonomica
0 10 20 30 40
Prevalenza (%)
Dyberg
Neil
Ziegler
Ziegler
T2DMT1DM
O'Brien
Maser
Stephenson
Neil
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Neuropatia Autonomica Diabetica e Apparato
Cardiovascolare
• ipotensione ortostatica• perdita del ritmo circadiano della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca
• anomala risposta cardiovascolare all’esercizio fisico
• alterazioni del flusso coronarico
• ischemia miocardica silente• allungamento dell’intervallo QT• sclerosi di Monckeberg• alterazioni del flusso periferico
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Ipotensione Ortostatica
• E’ definita dalla caduta della pressione arteriosa sistolica pari o superiore a 30 mmHg nel passaggio dal clino- all’ortostatismo
• Nei pazienti diabetici l’ipotensione ortostatica è rara (3-5%) e nella maggior parte dei casi non è sintomatica
• Può essere più marcata al mattino, dopo il risveglio, e può essere accentuata dalla assunzione di cibo e/o dalla somministrazione di insulina; può inoltre avere un andamento variabile nel tempo
• I dati sperimentali disponibili indicano che il principale meccanismo patogenetico è una diminuita vasocostrizione periferica
![Page 25: Le complicanze croniche del diabete: la neuropatia Emanuele Bosi Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio Università Vita-Salute San Raffaele Anno.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062307/5542eb4d497959361e8bbc72/html5/thumbnails/25.jpg)
Alterazioni Funzionali Indotte dalla Neuropatia Autonomica
• Apparato gastro-intestinale:– alterazioni della motilità gastrica– diarrea– diminuita motilità colecistica
• Apparato genito-urinario:– vescica diabetica– disfunzione erettile– eiaculazione retrograda
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Gastroparesi Diabetica
Paziente con diabete di tipo 1 di lunga durata e ritenzione pressoché completa di bario nello stomaco dopo 1 ora dalla somministrazione del mezzo di contrasto.
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Cistopatia Diabetica
Diabetico con N. A.
Soggetto normaleAspetto ecografico della vescica di un paziente diabetico con Neuropatia Autonomica e Cistopatia
(Yang e Bradley, 1999)(Yang e Bradley, 1999)
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Uroflussimetria di un Soggetto Normale e di un Paziente con Cistopatia Diabetica
Soggetto normale Diabetico con Neuropatia Autonomica
(Yang e Bradley, 1999)(Yang e Bradley, 1999)
![Page 29: Le complicanze croniche del diabete: la neuropatia Emanuele Bosi Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio Università Vita-Salute San Raffaele Anno.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062307/5542eb4d497959361e8bbc72/html5/thumbnails/29.jpg)
Prevalenza di Disfunzione Erettile in Diabetici con e senza Neuropatia Autonomica
0
20
40
60
80
100
% d
i paz
ient
i con
DE
20-34 35-49 50-59
Assente
Presente
Età (anni)(McCulloch et al., 1980)(McCulloch et al., 1980)
![Page 30: Le complicanze croniche del diabete: la neuropatia Emanuele Bosi Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio Università Vita-Salute San Raffaele Anno.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062307/5542eb4d497959361e8bbc72/html5/thumbnails/30.jpg)
Perché è Necessario Diagnosticare la Neuropatia Diabetica
• Prevenzione delle complicanze tardive a livello degli arti inferiori:
–ulcere plantari
–osteoartropatia di Charcot
–amputazioni non traumatiche degli arti inferiori
• Individuazione dei soggetti a rischio operatorio
• Indicazione della prognosi quoad vitam
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![Page 32: Le complicanze croniche del diabete: la neuropatia Emanuele Bosi Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio Università Vita-Salute San Raffaele Anno.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062307/5542eb4d497959361e8bbc72/html5/thumbnails/32.jpg)
Foot deformities resulting from neuropathy
![Page 33: Le complicanze croniche del diabete: la neuropatia Emanuele Bosi Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio Università Vita-Salute San Raffaele Anno.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062307/5542eb4d497959361e8bbc72/html5/thumbnails/33.jpg)
CONTROLLO DEL DOLORE,
QUALITA‘ DELLA VITA
Controlloglicemico
Analgesici
Terapiapatognetica
DM TIPO 2?
DURATA DELLA MALATTIA?
PREVENZIONE?
TERAPIA DELLANEUROPATIADIABETICA
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Farmaci Usati per la Terapia della Neuropatia Diabetica in Trials Clinici Controllati
• Inibitori aldoso reduttasi– Sorbinil, Tolrestat, Ponalrestat,
Epalrestat, Zopolrestat, Zenarestat
• Inibitori glicazione proteica– Aminoguanidina
• Acidi grassi essenziali– Acido -linolenico
• Attivatori metabolismo lipidico– Acetil-carnitina
• Antiossidanti– Acido α-lipoico
• Fattori di crescita– Nerve Growth Factor
• ACE-inibitori– Trandolapril
• Inibitori della PKC– LY333531
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Farmaci Utilizzabili per la Terapia del Dolore da Neuropatia Diabetica
• Antidepressivi
– Amitriptilina
– Desipramina
– Imipramina
– Duloxetina
• Analgesici centrali
– Tramadolo
• Anestetici locali
– Lidocaina
• Antiaritmici
– Mexiletina
• Oppiacei
– Ossicodone CR
• Anticonvulsivanti
– Gabapentin
– Pregabalina
• Nitrati
– ISDN spray
• Antiossidanti
– Ac. Lipoico
• Alcaloidi vegetali
– Capsaicina 0.075%
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