LBP neuro

LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN (NYERI PUNGGUNG BAWAH)

Disusun Oleh :

LIBERTI DWI PUTRI

WINSON

AMI UTAMIATI

AHMED MAWARDI

080100013

080100108

080100147

080100239

Pembimbing:

dr. M. Faizal Akbari

DEPARTEMEN

RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya, laporan kasus

ini dapat diselesaikan tepat waktu.

Ucapan terima kasih dan penghargaan penyusun ucapkan kepada dr. Faizal

sebagai pembimbing di Departemen Ilmu Penyakit Syaraf RSUP. Haji Adam Malik

Medan Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan waktunya dalam

membimbing dan membantu selama pelaksanaan laporan kasus ini.

Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh

sebab itu, segala kritik dan saran yang membangun atas laporan kasus ini dengan

senang hati penyusun terima. Penyusun memohon maaf atas segala kekurangan yang

diperbuat dan semoga penyusun dapat membuat laporan kasus lain yang lebih baik di

kemudian hari.

Akhir kata, penyusun berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat

bagi para pembaca.

Medan, 20 Desember 2012

Penyusun

ii

DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar................................................................................................. i

Daftar Isi.......................................................................................................... ii

BAB 1 Pendahuluan…………………………….….……………….…….. 1

BAB 2 Tinjauan Pustaka

2.1. Nyeri Punggung Bawah ......................................................... 3

2.1.1. Definisi ....................................................................... 3

2.1.2. Epidemiologi............................................................. 4

2.1.3. Klasifikasi.................................................................4

2.1.4. Manifestasi klinis....................................................4

2.1.5. Pencegahan dan Penatalaksanaan........................6

2.2. Spondilosis Lumbal................................................................9

2.2.1 Penyebab........................................................................9

2.2.2 Patofisiologi...................................................................9

2.2.3. Manifestasi Klinis.........................................................9

2.3. Fraktur Kompresi Lumbal........................................................9

2.3.1 Penyebab........................................................................9

2.3.2 Tanda dan Gejala Klinis.................................................11

2.3.3 Pemeriksaan Fisik..........................................................13

2.3.4 Pemeriksaan Lanjutan....................................................13

2.3.5 Studi Pencitraan.............................................................13

iii

2.4. Spondilitis Tuberkulosis

2.4.1 Definisi..................................................................................16

2.4.2 Epidemiologi.........................................................................16

2.4.3 Etiologi..................................................................................16

2.4.4 Patofisiologi..........................................................................17

2.4.5. Manifestasi Klinis................................................................18

2.4.6 Pemeriksaan Penunjang........................................................19

2.4.7 Pengobatan............................................................................20

BAB 3 Catatan Medik Pasien………………………………….………..... 21

Daftar Pustaka………………………………………………….…………….62

BAB 1

Pendahuluan

Nyeri punggung bawah (low back pain) merupakan keluhan yang sering

dijumpai di praktek sehari-hari, dan diperkirakan hampir semua orang pernah

mengalami nyeri punggung paling kurangnya sekali semasa hidupnya. Nyeri

punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat

merupakan nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri

yang berasal dari punggung bawah dapat berujuk ke daerah lain atau sebaliknya yang

berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (refered pain).

Walaupun nyeri punggung bawah jarang fatal namun nyeri yang dirasakan

menyebabkan penderita mengalami suatu kekurangmampuan (disabilitas) yaitu

keterbatasan fungsional dalam aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja

terutama pada usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari

pengobatan.

Di Amerika Serikat diperkirakan lebih 15% orang dewasa mengeluh nyeri

punggung bawah atau nyeri yang bertahan hampir dua minggu. Nyeri punggung

bawah adalah suatu sindroma nyeri yang terjadi pada regio punggung bagian bawah

dan merupakan work related musculoskeletal disorders. Di Amerika Serikat

diperkirakan lebih 15% orang dewasa mengeluh nyeri punggung bawah atau nyeri

yang bertahan hampir dua minggu (Lawrence dkk, 2005). Nyeri punggung bawah

adalah suatu sindroma nyeri yang terjadi pada regio punggung bagian bawah dan

merupakan work related musculoskeletal disorders. Nyeri punggung bawah telah

teridentifikasi oleh Pan American Health Organization antara tiga masalah kesehatan

pekerjaan yang dikenal oleh WHO. 1

Menurut Punnett L dkk, prevalensi 37% daripada nyeri punggung bawah

disebabkan oleh pekerjaan individu-individu tersebut, dengan pembahagian lebih

banyak pada laki-laki berbanding wanita. Sedangkan penelitian Community Oriented

Program for Controle of Rheumatic Disease (COPORD ) Indonesia menunjukan

2

prevalensi nyeri punggung 18,2 % pada laki- laki dan 13,6 % pada wanita. National

Safety Council pula melaporkan bahwa sakit akibat kerja yang frekuensi kejadiannya

paling tinggi adalah sakit/nyeri pada punggung, yaitu 22% dari 1.700.000 kasus

(Tarwaka, dkk, 2004). Di Negara ndustri keluhan nyeri punggung bawah merupakan

keluhan kedua setelah nyeri kepala. 2

Penanganan nyeri punggung bawah secara umumnya bervariasi mengikut

studi, jenis-jenis pekerjaan, dan persekitaran lokal. Biasanya dalam kondisi biasa

nyeri tersebut akan hilang dengan sendirinya selepas beberapa hari tanpa memerlukan

pengobatan, tetapi tidak selalunya. Di Indonesia, Departemen Kesehatan telah

mengeluarkan upaya pelayanan kesehatan primer pada masyarakat tersebut yang

diatas meliputi, peningkatan kesehatan (promotif), upaya pencegahan (preventif),

pengobatan (kuratif), dan pemulihan (rehabilitatif). Pada pasien nyeri punggung

bawah, fisioterapi dalam hal ini memegang peranan untuk mengembalikan dan

mengatasi gangguan impairment dan activity limitation sehingga pasien dapat

beraktivitas kembali. Namun menurut literatur 33% pasien masih mengalami nyeri

hilang-timbul atau nyeri persisten selepas satu tahun, dan satu daripada lima pasien

masih mempunyai kekurangan fungsi gerakan. Hanya 25% telah sembuh total nyeri

punggung mereka selepas satu tahun, dengan ini pencegahan lebih diutamakan

daripada pengobatan.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Nyeri Punggung Bawah

2.1.1 Definisi

Dalam bahasa kedokteran Inggris, nyeri pinggang dikenal sebagai “low back

pain”. Nyeri Punggung Bawah atau Nyeri Pinggang (Low Back Pain) adalah nyeri di

daerah lumbosakral dan sakroiliaka.

Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah

punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau

keduanya. Nyeri yang berasal dari punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain, atau

sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah

(referred pain). NPB pada hakekatnya merupakan keluhan atau gejala dan bukan

merupakan penyakit spesifik.

2.1.2 Epidemiologi

a. Menurut Usia

Pada umumnya sekitar 70-80% orang dewasa diestimasikan akan pernah

menderita Nyeri Punggung Bawah dalam hidup mereka. Insidensi nyeri pinggang di

negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar

merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik.

b. Menurut jenis kelamin

Dampak seks pada prevalensi nyeri pinggang bawah belum ditetapkan serta

peran dalam faktor risiko lain. Sebuah riset dilaporkan 50-90% dari wanita

mengalami gejala LBP dalam perjalanan kehamilan. Ketidaknyamanan umumnya

berkembang pada minggu-minggu awal, lebih sering pada trimester ketiga. Usia, ras,

pekerjaan, berat badan bayi, berat sebelum hamil ibu, berat badan, jumlah anak,

kebiasaan olahraga, postur tidur, jenis kasur, dan riwayat NPB sebelumnya tidak

menunjukkan korelasi dengan perkembangan gejala NPB selama kehamilan.

4

c. Ras

Tidak ada informasi yang dipublikasikan menunjukkan bahwa ras merupakan

faktor dalam prevalensi nyeri punggung bawah.

2.1.3. Klasifikasi

Pasien diklasifikasi dalam 3 kelompok, yaitu :

1. Nyeri punggung bawah yang tidak spesifik

2. Nyeri punggung bawah yang diakibatkan oleh radikulopati atau stenosis

spinal

3. Nyeri punggung bawah yang diakibatkan oleh hal- hal spesifik dalam Red

flags.

Red flags

Riwayat trauma atau kanker

Penurunan berat badan tanpa penyebab jelas

Keadaan imunosupresi

Dalam masa penggunaan steroid

Osteoporosis

Usia>50 tahun

Defisit neurologi fokal

2.1.4. Manifestasi Klinis

Suatu bagian penting dari pemeriksaan fisik adalah pengamatan umum pasien.

Pasien menunjukkan rasa nyeri di daerah punggung bawah dan sering menempatkan

seluruh tangannya terhadap kulit untuk menunjukkan daerah yang sakit.

Gangguan dalam usus atau fungsi kandung kemih harus menjadi pengingat untuk

mempertimbangkan penyebab yang lebih serius nyeri punggung seperti tumor,

infeksi, atau fraktur.

Riwayat yang paling sering dilaporkan adalah sebagai berikut:

5

Mengangkat dan/ atau memutar sambil memegang benda yang berat

Operasi mesin yang bergetar

Duduk yang berkepanjangan (misalnya, mengemudi jarak jauh truk,

patroli polisi)

Trauma akibat kecelakaan dan sebagainya

Manajemen Nyeri punggung bawah

Ada 4 prinsip utama:

1. Mengontrol nyeri dan proses inflamasi

2. Restorasi pergerakan sendi dan ekstesibilitas jaringan lunak

3. Memperbaiki kekuatan otot

4. Koordinasi motorik

Pada nyeri punggung yang tidak spesifik (dimana kurang dari 4 minggu);

farmakoterapi dapat berupa:

Acetaminophen

Non-streoid anti inflamasi

Pelemas otot

Tramadol, opioid, atau benzodiazepin

Pada nyeri punggung bawah akibat radikulopati atau stenosis spinal:

Sama seperti obat diatas

Pada nyeri punggung bawah akibat malignansi, osteomiletis, fraktur (Red flags)

Wajib dilakukan prosedur imajing: MRI tanpa/ dengan kontras

menjadi pilihan utama (CT-scan bila MRI tidak tersedia) 3,4,5

2.1.5 Pencegahan dan Penatalaksaan Nyeri Punggung Bawah

6

Pencegahan Primer

Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya utuk mempertahankan

orang yang sehat (tetap memiliki faktor resiko) agar tetap sehat atau mencegah orang

yang sehat menjadi sakit. Pencegahan primer dapat dilakukan dengan :

a. Lakukan aktivitas yang cukup yang tidak terlalu berat

b. Selalu duduk dalam posisi yang tepat.”Duduk harus tegap, sandaran tempat

duduk harus tegak lurus, tidak boleh melengkung. Posisi duduk berarti

membebani tulang belakang 3-4 kali berat badan, apalagi duduk dalam posisi

yang tidak tepat. Sementara pada posisi berdiri, punggung hanya dibebani satu

setengah kali berat badan normal.

c. Jangan terlalu lama duduk. Untuk orang normal, cukup satu setengah jam

hingga dua jam. Setelah itu, sebaiknya berdiri dan lakukan peregangan dan

duduk lagi lima menit kemudian.

d. Jangan membungkuk ketika berdiri atau duduk. Ketika berdiri, jaga titik berat

badan agar seimbang pada kaki. Saat bekerja di rumah atau di kantor, pastikan

permukaan pekerjaan berada pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja.

e. Jika tidur, pilih tempat tidur yang baik, misalnya yang memiliki matras

(kasur) yang kuat (firm), sehingga posisi tidur tidak melengkung. Yang paling

baik adalah tidur miring dengan satu bantal di bawah kepala dan dengan lutut

yang dibengkokkan. Bila tidur terlentang sebaiknya diletakkan bantal kecil di

bawah lutut.

f. Pilih olah raga yang berfungsi menguatkan otot-otot perut dan tulang

belakang, misalnya sit up. Postur tubuh yang baik akan melindungi dari

cedera sewaktu melakukan gerakan, karena beban disebarkan merata

keseluruh bagian tulang belakang.

g. Berjalan rileks dengan sikap tubuh tegak.

h. Bila mengendarai mobil, jok mobil jangan terlalu digeser ke belakang hingga

posisi tungkai hampir lurus.

i. Kenakan sepatu yang nyaman dan bertumit rendah.

7

j. Jangan mengangkat dengan membungkuk. Angkat objek dengan menekuk

lutut dan berjongkok untuk mengambil objek. Jaga punggung lurus dan terus

dekatkan objek ke tubuh. Hindari memutar tubuh saat mengangkat. Lebih baik

mendorong daripada menarik ketika harus memindahkan benda berat. Minta

bantuan orang lain bila mengangkat benda yang berat.

k. Jaga nutrisi dan diet yang tepat untuk mengurangi dan mencegah berat badan

berlebihan, terutama lemak di sekitar pinggang. Diet harian yang cukup

kalsium, fosfor, dan vitamin D membantu menjaga pertumbuhan tulang baru.

l. Berhenti merokok. Merokok mengurangi aliran darah ke tulang punggung

bagian bawah dan menyebabkan cakram tulang belakang mengalami

degenerasi.

Pencegahan sekunder

Pada dasarnya dikenal dua tahapan terapi NPB: konservatif dan operatif.

a. Terapi konservatif meliputi istirahat baring (bed rest), mobilisasi,

medikamentosa, fisioterapi, dan traksi pelvis.

i. Pada istirahat baring, penderita harus tetap berbaring di tempat tidur

selama beberapa hari dengan sikap tertentu. Tidur di atas tempat tidur

dengan alas keras dan atau bisa juga dengan posisi semi Flowler.

Posisi ini berguna untuk mengelimir gravitasi, mempertahankan

kurvatura anatomi vertebra, relaksasi otot, mengurangi hiperlordosis

lumbal, dan mengurangi tekanan intradiskal.

ii. Mobilisasi, pada fase permulaan, mobilisasi dilakukan dengan bantuan

korset. Manfaat pemakaian korset adalah untuk membatasi gerak,

mengurangi aktivitas otot (relaksasi otot), membantu mengurangi

beban terhadap vertebra dan otot paraspinal, dan mendukung vertebra

dengan peninggian tekanan intra abdominal. Mobilisasi sebaiknya

dimulai dengan gerakan-gerakan ringan untuk jangka pendek.

Kemudian diperberat dan diperlama.

8

iii. Pada medikamentosa, ada dua jenis obat dalam tatalaksana NPB ini,

ialah obat yang bersifat simtomatik dan yang bersifat kausal.

iv. Pada fisioterapi, biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan

jangkauan permukaan yang lebih dalam). Terapi panas bertujuan untuk

memperbaiki sirkulasi lokal, merelaksasi otot, memperbaiki

extensibilitas jaringan ikat.

v. Traksi pelvis, bermanfaat untuk relaksasi otot, memperbaiki lordosis

serta memaksa penderita melakukan tirah baring total. Bukti-bukti

menunjukkan bahwa traksi tidak bermanfaat untuk meregangkan

discus yang menyempit. Traksi pelvis dilarang dilakukan jika ada

infeksi tulang, keganasan tulang, adanya kompresi mielum. Beban

yang umum digunakan berkisar antara 10-25 kg.

b. Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif selama 2-3

minggu tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang

langsung mengakibatkan defisit neurologik.

Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier dimaksudkan untuk mengurangi komplikasi dan mengadakan

rehabilitasi. Rehabilitasi bertujuan untuk mengembalikan fungsi fisik dan menolong

penderita NPB agar lebih memperhatikan cara mengatasi masalah dan dapat

menjalani kehidupan yang lebih normal.

a) Selama masa penyembuhan sebaiknya penderita NPB menghindari pekerjaan

atau aktivitas berat.

b) Menghindari masalah psikis misalnya depresi, kecemasan, atau stress yang

dapat memicu atau memperberat kembali terjadinya NPB.

c) Bagi penderita NPB yang mengalami obesitas sebaiknya melakukan diet

untuk menurunkan berat badan.

d) Untuk mengurangi dissabilitas dan perbaikan fungsional direkomendasikan

dengan program back exercise.

9

e) Membiasakan diri dengan postur tubuh dan sikap tubuh yang benar.

f) Menggunakan perabotan yang dibuat berdasarkan prinsip ergonomik.

2.2 Spondilosis lumbal

2.2.1 Penyebab Spondilosis lumbal

Spondilosis Lumbal tampaknya menjadi fenomena penuaan non-spesifik.

Kebanyakan penelitian menunjukkan tidak ada hubungannya dengan gaya

hidup, tinggi, berat badan, massa tubuh, aktivitas fisik, konsumsi rokok dan

alkohol, atau riwayat reproduksi. Adipositas dipandang sebagai faktor risiko

pada populasi Inggris, namun populasi Jepang tidak. Efek dari aktivitas fisik

yang berat masih kontroversial dimana dihubungkan pada degenerasi diskus

interverterbralis.6

2.2.2 Patofisiologi

Spondilosis Lumbal terjadi sebagai akibat dari pembentukan tulang baru di

daerah dimana ligamentum anular tertekankan.

2.2.3 Manifestasi klinis

Spondilosis lumbal biasanya tidak menghasilkan gejala. Ketika sakit

punggung atau gejala siatik, spondilosis lumbalis biasanya merupakan temuan

yang terkait. Spondilosis lumbal biasanya tidak ditemukan kecuali komplikasi

terjadi kemudian.

Masalah lain yang perlu dipertimbangkan: Spondiloartropati, Stenosis spinal,

Fibromyalgia, Osteoporosis, Hemangioma, Spondilotis, dan sebagainya. 7

2.3 Fraktur Kompresi lumbal

2.3.1 Penyebab

10

Terdapat dua penyebab utama dalam fraktur kompresi lumbal:

1. Fraktur trauma

2. Fraktur non-trauma

Berbagai jenis patah tulang dapat terjadi di tulang belakang lumbal.

Klasifikasi patah tulang ini didasarkan pada teori 3-kolom anatomi Denis,

yang menggambarkan kolom tulang belakang anterior, tengah, dan posterior

yang terdiri dari aspek tulang belakang dan ligamen yang berhubungan dan

elemen jaringan lunak. Sistem Denis, bagaimanapun, diciptakan untuk

mengklasifikasikan fraktur traumatik. Sebuah sistem klasifikasi yang sama

tidak ada untuk fraktur kompresi. Alasan utama untuk menggunakan semacam

klasifikasi adalah untuk membantu menentukan apakah fraktur itu stabil.

Ketidakstabilan dalam sistem Denis menyiratkan bahwa kerusakan telah

terjadi setidaknya 2 dari kolom tulang belakang lumbar.

Fraktur Wedge adalah jenis yang paling umum dari fraktur lumbal dan

merupakan fraktur kompresi khas dari keganasan atau osteoporosis. Fraktur

Wedge terjadi sebagai akibat dari kekuatan aksial diarahkan tekan pusat

dikombinasikan dengan gaya tekan eksentrik. Dalam murni fleksi-kompresi

cedera, kolom tengah tetap utuh dan bertindak sebagai engsel. Meskipun

patah tulang baji biasanya simetris, 8-14% asimetris dan disebut patah tulang

wedge lateral.

Fraktur yang melibatkan pasukan fleksi dan gangguan yang sering karena

sabuk lap dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Umumnya, kolom posterior

dikompromikan dalam luka-luka karena ligamen elemen posterior terganggu.

Jenis cedera ini sangat umum pada anak-anak. Kebanyakan pasien dengan

fleksi-gangguan cedera neurologis tetap utuh.

Fraktur Burst hasil dari energi tinggi beban aksial pada tulang belakang.

Beberapa sistem klasifikasi ada untuk patah tulang. Tingkat keparahan

deformitas, tingkat keparahan kompromi kanal, tingkat kehilangan tinggi

11

badan vertebral, dan tingkat defisit neurologis mempengaruhi penentuan

apakah cedera tidak stabil. Ketika salah satu luka di atas terjadi dengan

kekuatan rotasi yang parah, tingkat cedera dan meningkat ketidakstabilan.

Non-traumatik fraktur

Pada osteoporosis, aktivitas osteoklastik melebihi aktivitas osteoblastik,

mengakibatkan penurunan umum dalam kepadatan tulang. Osteoporosis

tulang melemah ke titik yang bahkan penurunan kecil pada tulang ekor,

menyebabkan beban aksial atau fleksi, hasil dalam satu atau lebih fraktur

kompresi. Fraktur biasanya berbentuk baji. Tanpa koreksi, patah tulang baji

selalu meningkatkan derajat kyphosis.

Keganasan yang mengakibatkan patah tulang belakang yang paling sering

adalah metastasis daripada kanker tulang primer. Kanker primer yang sering

menyebar ke tulang belakang melalui diseminasi hematologi termasuk kanker

prostat, ginjal, payudara, dan paru-paru. Melanoma adalah penyebab yang

kurang umum tetapi lebih agresif dari metastasis tulang belakang. Kanker

primer yang paling umum dari tulang belakang adalah multiple myeloma,

tetapi yang lain, termasuk berbagai sarkoma, juga dapat bermanifestasi

sebagai patah tulang belakang. Lesi non-malignan yang dapat menyebabkan

patah tulang meliputi kista tulang aneurismal dan hemangioma.

Infeksi tulang belakang biasanya mulai dalam disk intervertebralis lumbal.

infeksi menyebar ke tulang, sehingga osteomyelitis. Sakit parah adalah gejala

ciri. Pengecualian adalah tuberkulosis tulang belakang atau penyakit Pott.

Dalam hal ini, ruang disk biasanya terhindar dan fraktur kompresi mungkin

merupakan manifestasi awal yang mengarah ke penemuannya. 8,9

2.3.2 Tanda dan gejala klinis

Nyeri punggung bawah pada garis tengah punggung adalah gejala ciri dari

fraktur kompresi lumbal. Rasa sakit aksial, tidak menjalar, sakit, atau menusuk dalam

12

kualitas yang mungkin parah dan melumpuhkan. Lokasi nyeri sesuai dengan lokasi

kompresi, seperti yang terlihat pada radiografi. Pada pasien usia lanjut dengan

osteroporosis parah, bagaimanapun, mungkin tidak ada rasa sakit sama sekali

sewaktu terjadinya kompresi karena kejadiannya terjadi secara spontan.

Pada dewasa muda dapat hadir dengan nyeri punggung yang parah setelah

kecelakaan, seperti jatuh atau kecelakaan kendaraan bermotor. Kelemahan atau mati

rasa ekstremitas bawah merupakan gejala penting dari cedera neurologis dari fraktur.

Patah tulang belakang juga dapat menyebabkan nyeri alih. Gibson et al

menyampaikan sebuah studi dari 350 pasien dalam pertemuan 288 pasien dengan 1

atau lebih fraktur kompresi tanpa kompromi medullaris Conus atau kompresi saraf

tulang belakang. Mereka menemukan bahwa rasa sakit non-midline hadir di 240 dari

350 pertemuan. Rasa sakit itu biasanya di tulang rusuk, pinggul, paha, atau bokong.

Osteoporosis adalah penyakit yang progresif secara diam-diam.

Fraktur kompresi osteoporosis sering didiagnosis ketika seorang pasien tua

menyajikan dengan gejala seperti skoliosis progresif atau nyeri punggung bawah

mekanik dan ketika dokter memperoleh radiografi lumbal rutin. Akhirnya, pasien

yang datang dengan keganasan (yang sebelumnya tidak diketahui) dapat terjaring.

Skrining rutin tulang belakang melalui Magnetic Resonance Imaging (jika nyeri

fokal), atau melalui scan tulang (sebagai survei jika sakit belum terjadi)

mengungkapkan fraktur patologis. Keganasan yang paling umum menyebabkan

keterlibatan tulang belakang dalam bentuk patah tulang metastasis dan multiple

myeloma. Seringkali, fraktur kompresi adalah manifestasi menyajikan yang

mengarah ke diagnosis keganasan. Namun, pasien juga mungkin mengalami demam

yang tidak dapat dijelaskan, keringat malam, riwayat keganasan, atau penurunan berat

badan.

Pada pasien yang baru saja bepergian di luar Amerika Serikat, atau yang

tinggal di pusat kota, mungkin memiliki gejala infeksi, seperti malaise umum,

demam, atau sakit parah meningkat. Pada pasien ini, sangkaan terhadap

13

osteomyelitis, dan penyakit Pott (spondilitis tuberkulosis) harus ditelusuri lebih

lanjut.

2.3.3 Pemeriksaan fisik

Sebuah pemeriksaan neurologis yang rinci sangat penting dalam semua pasien

dengan nyeri punggung, deformitas tulang belakang, atau cedera tulang belakang

traumatik. Kebanyakan prosedur intervensi untuk mengurangi rasa sakit pada fraktur

kompresi kontraindikasi pada kasus kompromi neurologis. Dengan demikian, suatu

pemeriksaan dubur diperlukan untuk menilai tonus dubur dan sensasi pada pasien

trauma.

Setelah pemeriksaan tulang belakang, pasien biasanya memiliki postur kifosis

yang tidak dapat diperbaiki. Kifosis ini disebabkan oleh bentuk baji dari vertebra

yang fraktur, fraktur mengubah konformasi lateral vertebra dari persegi ke segitiga.

Palpasi sangat penting untuk mengkorelasikan setiap laporan dari rasa sakit untuk

tingkat radiografi cedera. Timbulnya rasa sakit yang hebat dengan palpasi superfisial

sering diamati pada pasien dengan infeksi tulang belakang. Nyeri sedang biasanya

hadir pada tingkat fraktur.

2.3.4 Pemeriksaan lanjutan

Tes darah: Pemeriksaan jumlah sel darah lengkap, prostate-specific antigen

pengujian (pada pria setengah baya dan lebih tua), dan penentuan laju endap darah.

Elektroforesis protein serum diindikasikan dalam kasus-kasus untuk menilai untuk

multiple myeloma.

Urin: Urin dapat diperiksa untuk penanda meningkatnya turnover tulang, yang

terjadi pada orang dengan osteoporosis. Dalam kasus-kasus tertentu, urin untuk

protein Bence-Jones diperlukan untuk mencari multiple myeloma.

2.3.5 Studi pencitraan

Radiografi

Radiografi adalah studi pencitraan standar untuk patah tulang belakang.

14

Pandangan anteroposterior dan lateral dari lumbal dan toraks biasanya hanya

studi minimal yang diperlukan. Selain itu, lateral fleksi dan ekstensi, berdiri

jika memungkinkan, dapat membantu untuk mencari ketidakstabilan.

Pada fraktur burst, radiograf lateral yang mungkin menunjukkan tinggi

badan menurun vertebral. Pandangan anteroposterior sangat penting karena

adanya ruang interpedicular yang meningkat dapat mengindikasikan fraktur

tidak stabil.10

Computed tomography (CT) scanning

CT scan adalah alat yang berharga untuk mengevaluasi kompleksitas

patah tulang yang terlihat pada radiografi dan tempat patah tulang halus yang

tidak mudah terlihat pada radiografi. CT scan akurat untuk visualisasi jumlah

kompromi kanal tulang belakang dan keterlibatan kanal tengah.

Semua pasien dengan patah tulang wedge dengan lebih dari 50%

kehilangan ketinggian vertebral harus menjalani CT scan untuk menyingkirkan

kolom tengah dan patah tulang burst. Dalam satu studi, 25% dari patah tulang

didiagnosis awalnya sebagai patah tulang wedge dan hasil ternyata patah tulang

burst. Rekonstruksi sagital dapat menambahkan informasi untuk studi aksial

polos. Akhirnya, CT scan adalah tes terbaik untuk memvisualisasikan fraktur

elemen posterior dan lamina dari lengkungan saraf.10

MRI

MRI diperlukan bila pasien menggambarkan motorik ekstremitas bawah

atau kehilangan sensori. Nyeri radikuler merupakan indikasi untuk MRI.

Ketika kompresi kanal dicurigai, maka MRI diperlukan. MRI sangat penting

karena menghasilkan visualisasi terbaik dari struktur saraf tulang belakang.

Selain itu, MRI, bila dilakukan dengan peningkatan kontras, bisa

memvisualisasikan perdarahan, tumor, dan infeksi dengan sensitivitas

terbesar.10

15

Dual energy radiografi absorptiometry (DRA) scanning

DRA pemindaian saat ini metode yang paling banyak digunakan untuk

mengukur kepadatan mineral tulang. The American College of Radiology

merekomendasikan DRA tulang belakang posterior-anterior sebagai studi

yang paling tepat untuk identifikasi kepadatan tulang yang rendah dan risiko

patah tulang pada wanita paskamenopause yang lebih tua dari 50 tahun dan

laki-laki lebih tua dari 50 denganfaktorrisikoosteoporosis.

Bila dibandingkan dengan absorptiometri radiografi atau absorptiometri

energi tunggal radiografi, DRA pemindaian lebih tepatnya perubahan

dokumen kecil dalam massa tulang dan juga lebih fleksibel karena dapat

digunakan untuk memeriksa kedua tulangbelakangdanekstremitas.

Studi menggunakan scanning DRA telah menunjukkan bahwa orang

dengan osteoporosis memiliki pengukuran kepadatan tulang secara substansial

lebih rendah daripada yang sehat. DRA scanning dapat digunakan untuk

menilai respon terhadap pengobatan osteoporosis dari waktu ke waktu.10

Tomografi emisi positron (PET)

Scanning PET scan telah digunakan untuk membedakan fraktur kompresi

jinak dari yang ganas. Namun, terapi dengan sumsum tulang-merangsang

agen dapat mengakibatkan positif palsu scan untuk fraktur ganas.11

Biopsi

Ketika keganasan diduga kuat, biopsi tulang belakang diindikasikan. Ini

biopsi biasanya dilakukan di bawah bimbingan CT. Namun, biopsi tulang

belakang tidak boleh dilakukan ketika tumor diduga adalah Chordoma atau

tumor tulang belakang lainnya agresif utama yang menyebar melalui ekstensi

langsung.

2.4 Spondilitis Tuberkulosis

2.4.1 Definisi

16

Spondilitis tuberkulosis (TB) atau dikenal dengan Pott’s disease adalah

penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang

mengenai tulang belakang. Spondilitis TB telah ditemukan pada mumi dari Spanyol

dan Peru pada tahun 1779. Infeksi Mycobakcterium tuberculosis pada tulang

belakang terbanyak disebarkan melalui infeksi dari diskus. Mekanisme infeksi

terutama oleh penyebaran melalui hematogen.12

2.4.2 Epidemiologi

Berdasarkan laporan WHO, kasus baru TB di dunia lebih dari 8 juta per tahun.

Diperkirakan 20-33% dari penduduk dunia terinfeksi oleh Mycobacterium

tuberculosis. Indonesia adalah penyumbang terbesar ketiga setelah India dan China

yaitu dengan penemuan kasus baru 583.000 orang pertahun, kasus TB menular

262.000 orang dan angka kematian 140.000 orang pertahun. Kejadian TB

ekstrapulmonal sekitar 4000 kasus setiap tahun di Amerika, tempat yang paling

sering terkena adalah tulang belakang yaitu terjadi hampir setengah dari kejadian TB

ekstrapulmonal yang mengenai tulang dan sendi. Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat

terjadi pada 25%-30% anak yang terinfeksi TB. TB tulang dan sendi terjadi pada 5%-

10% anak yang terinfeksi, dan paling banyak terjadi dalam 1 tahun, namun dapat juga

2-3 tahun kemudian.13

2.4.3 Etiologi

Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberculosis

ditempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mycobacterium tuberculosi.

Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yg bersifat

acid- fastnon-motile (tahan terhadap asam pada pewarnaan, sehingga sering disebut

jugasebagai Basil/bakteri Tahan Asam (BTA)) dan tidak dapat diwarnai dengan

baik melalui cara yg konvensional. Lokalisasi tuberkulosa terutama pada daerah

vertebratorakal bawah dan lumbal atas setinggi T8-L3 dan paling jarang pada

vertebra C1-C2. Spondilitis TB biasanya mengenai korpus vertebra, tapi jarang

17

menyerang arkus vertebra. Spondilitis tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari

tuberkulosis di tempat lain di tubuh 95 % disebabkan oleh mikobakterium

tuberkulosis tipik ( 2/3 dari tipe humandan 1/3 dari tipe bovin ) dan 10 % oleh

mikobakterium tuberkulosa atipik.14

2.4.4 Patofisiologi

Spondilitis tuberkulosis merupakan suatu tuberkulosis tulang yang sifatnya

sekunder dari TB tempat lain di tubuh. Penyebarannya secara hematogen, di duga

terjadinya penyakit tersebut sering karena penyebaran hematogen dari infeksi traktus

urinarius melalui leksus Batson. Infeksi TB vertebra di tandai dengan proses destruksi

tulang progresif tetapi lambat di bagian depan (anterior vertebral body). Penyebaran

dari jaringan yang mengalami pengejuan akan menghalangi proses pembentukan

tulang sehingga berbentuk "tuberculos squestra". Sedang jaringan granulasi TB akan

penetrasi ke korteks dan terbentuk abses para vertebral yang dapat menjalar ke atas /

bawah lewat ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Sedang diskus

Intervertebralis oleh karena avaskular lebih resisten tetapi akan mengalami dehidrasi

dan terjadi penyempitan oleh karena dirusak jaringan granulasi TB. Kerusakan

progresif bagian anterior vertebra akan menimbulkan kiposis.

Spondilitis tuberkulosis bermanifestasi sebagai kombinasi osteomielitis dan

arthritis yang biasanya melibatkan lebih dari 1 ruas. Aspek anterior dari korpus

vertebra berdekatan dengan pelat subchondral biasanya terpengaruh. Tuberkulosis

dapat menyebar dari daerah itu ke diskus intervertebralis yang berdekatan. Pada

orang dewasa, penyakit diskus sekunder untuk penyebaran infeksi dari tubuh

vertebral.

Kerusakan tulang progresif menyebabkan kehancuran vertebra dan kifosis.

Kanal tulang belakang dapat dipersempit oleh abses, jaringan granulasi, atau invasi

dural langsung, menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang dan defisit

neurologis.

18

Deformitas kifosis disebabkan oleh kolaps di tulang belakang anterior. Lesi

pada tulang belakang torakalis lebih cenderung menyebabkan kifosis dibandingkan

tulang belakang lumbal. Abses dingin dapat terjadi jika infeksi meluas ke ligamen

dan jaringan lunak yang berdekatan. Abses di daerah pinggang dapat turun ke bawah

selubung dari psoas ke daerah trigonum femoralis dan akhirnya mengikis ke dalam

kulit. 12,13

2.4.5 Manifestasi Klinik

Seperti manifestasi klinik pasien TB pada umumnya, pasien mengalami

keadaan sebagai berikut, berat badan menurun selama 3 bulan berturut-turut tanpa

sebab yang jelas, demam lama tanpa sebab yang jelas, pembesaran kelenjar limfe

superfisial yang tidak sakit, batuk lebih dari 30 hari, terjadi diare berulang yang tidak

sembuh dengan pengobatan diare disertai benjolan/masa di abdomen dan tanda-tanda

cairan di abdomen.

Presentasi Spondilitis tuberkulosis tergantung pada:

Stadium penyakit

lokasi yang terkena

Adanya komplikasi seperti defisit neurologis, abses, atau saluran sinus.

Gejala konstitusional spondilitis tuberkulosis termasuk demam dan penurunan

berat badan. Durasi rata-rata gejala yang dilaporkan pada saat diagnosis adalah 4

bulan tetapi dapat jauh lebih lama. Hal ini disebabkan manifestasi sakit punggung

kronis nonspesifik.

Sakit punggung adalah gejala yang paling awal dan paling umum dari

penyakit Pott, dengan pasien biasanya mengalami masalah ini selama berminggu-

minggu sebelum mencari pengobatan. Rasa sakit yang disebabkan oleh penyakit Pott

bisa spinal atau radikuler.

19

Kelainan neurologis terjadi pada 50% kasus dan dapat mencakup kompresi

sumsum tulang belakang dengan paraplegia,, sindrom gangguan sensasi paresis, nyeri

saraf akar, dan / atau cauda equina.

Tuberkulosis tulang belakang leher lebih jarang terjadi tetapi berpotensi lebih

serius karena komplikasi neurologis yang parah lebih mungkin terjadi. Kondisi ini

ditandai dengan nyeri dan kekakuan. Pasien dengan penyakit tulang belakang bagian

bawah serviks dapat diikuti dengan disfagia atau stridor. Gejala dapat juga termasuk

tortikolis, suara serak, dan defisit neurologis.

Paraplegia pada pasien spondilitis TB dengan penyakit aktif atau yang dikenal

dengan istilah Pott’s paraplegi, terdapat 2 tipe defisit neurologi ditemukan pada

stadium awal dari penyakit yaitu dikenal dengan onset awal, dan paraplegia pada

pasien yang telah sembuh yang biasanya berkembang beberapa tahun setelah

penyakit primer sembuh yaitu dikenal dengan onset lambat. 13

2.4.6 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan rutin yang biasa dilakukan untuk menentukan adanya infeksi

Mycobacterium tuberculosis adalah dengan menggunakan uji tuberkulin (Mantoux

tes). Pemeriksaan laju endap darah (LED) dilakukan dan LED yang meningkat

dengan hasil >100 mm/jam. Pemeriksaan radiologi pada tulang belakang sangat

mutlak dilaksanakan untuk melihat kolumna vertebralis yang terinfeksi pada 25%-

60% kasus. Vertebra lumbal I paling sering terinfeksi. Pemeriksaan radiologi dapat

ditemukan fokus infeksi pada bagian anterior korpus vertebre dan menyebar ke

lapisan subkondral tulang.

Pada beberapa kasus infeksi terjadi di bagian anterior dari badan vertebrae

sampai ke diskus intervertebrae yang ditandai oleh destruksi dari end plate. Elemen

posterior biasanya juga terkena. Penyebaran ke diskus intervertebrae terjadi secara

langsung sehingga menampakkan erosi pada badan vertebra anterior yang disebabkan

oleh abses jaringan lunak. Ketersediaan computerized tomography scan (CT scan)

yang tersebar luas dan magnetic resonance scan (MR scan) telah meningkat

20

penggunaannya pada manajemen TB tulang belakang. CT scan dikerjakan untuk

dapat menjelaskan sklerosis tulang belakang dan destruksi pada badan vertebrae

sehingga dapat menentukan kerusakan dan perluasan ekstensi posterior jaringan yang

mengalami radang, material tulang, dan untuk mendiagnosis keterlibatan spinal

posterior serta keterlibatan sacroiliac join dan sacrum. Hal tersebut dapat membantu

memandu biopsi dan intervensi perencanaan pembedahan. Pemeriksaan CT scan

diindikasikan bila pemeriksaan radiologi hasilnya meragukan. Gambaran CT scan

pada spondilitis TB tampak kalsifikasi pada psoas disertai dengan adanya kalsifikasi

periperal. Magnetic resonance imaging (MRI) dilaksanakan untuk mendeteksi massa

jaringan, appendicular TB, luas penyakit, dan penyebaran subligamentous dari debris

tuberculous.

Biopsi tulang juga dapat bermanfaat pada kasus yang sulit, namun

memerlukan tingkat pengerjaan dan pengalaman yang tinggi serta pemeriksaan

histologi yang baik. Pada pemeriksaan histologi akan ditemukan nekrosis kaseosa dan

formasi sel raksasa, sedangkan bakteri tahan asam tidak ditemukan dan biakan sering

memberikan hasil yang negatif.14,15

2.4.7 Pengobatan

Prinsip pengobatan adalah mencegah terjadinya deformitas dan

mengurangigejala nyeri kronis yang ditimbulkan. Dasar penatalaksanaan spondilitis

tuberkulosis adalah mengistirahatkan vertebra yang sakit, obat-obat anti tuberkulosis

dan pengeluaran abses.

A.Terapi Konservatif

Pengobatan konservatif yang ketat dapat memberikan hasil yang cukup baik.

Istirahat di Tempat Tidur. Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips

terutama pada keadaan akut atau fase aktif. Istirahat ditempat tidur dapat

berlangsung 3 – 4 minggu, sampai dicapai keadaan yang tenang secara klinis,

radiologis dan laboratoris.

21

Kemoterapi Anti Tuberkulosa. WHO memberikan panduan penggunaan OAT

berdasarkan berat ringannya penyakit

Immobilisasi. Pemasangan gips bergantung pada level lesi, pada daerah

servikal dapat dilakukan immobilisasi dengan jaket minerva , pada daerah

torakal, torakolumbal dan lumbal atas immobilisasi dengan body jacket atau

gips korset disertai fiksasi pada salah satu panggul. Immobilisasi pada

umumnya berlangsung 6 bulan, dimulai sejak penderita diizinkan berobat

jalan. Selama pengobatan penderita menjalani kontrol berkala dan dilakukan

pemeriksaan klinis, radiologis dan laboratoris. Bila dalam pengamatan tidak

tampak kemajuan, maka perlu difikirkan kemungkinan resistensi obat, adanya

jaringan kaseonekrotik dan sekuester, nutrisi yang kurang baik, dan makan

obat yang tidak berdisiplin.

B.Terapi Operatif

Tujuan terapi operatif adalah menghilangkan sumber infeksi, mengkoreksi

deformitas, menghilangkan komplikasi neurologik dan kerusakan lebih lanjut.

Salah satu tindakan bedah yang penting adalah debridement yang bertujuan

menghilangkan sumber infeksi dengan cara membuang semua debri dan

jaringan nekrotik, benda asing dan mikro-organisme. Indikasi operasi:

Jika terapi konservatif tidak memberikan hasil yang memuaskan, secara

klinisdan radiologis memburuk.

Deformitas bertambah, terjadi destruksi korpus multipel.

Terjadinya kompresi pada medula spinalis dengan atau tidak dengan

defisitneurologik, terdapat abses paravertebral.

Lesi terletak torakolumbal, torakal tengah dan bawah pada penderita anak.Lesi

pada daerah ini akan menimbulkan deformitas berat pada anak dan tidak dapat

ditanggulangi hanya dengan OAT.

Radiologis menunjukkan adanya sekuester, kavitasi dan kaseonekrotik

dalam jumlah banyak

22

BAB 3

CATATAN MEDIK PASIEN

IDENTITAS PRIBADI

Nama : Zainal Arifin Hasibuan

23

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 40 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jalan Madura Lk III kec.Binjai Utara

Status : Kawin

Pekerjaan : Buruh bangunan

Tanggal masuk : 11 Desember 2012

ANAMNESA

Keluhan utama : Nyeri Punggung Bawah

Telaah :

Hal ini telah dialami os sejak ± 3 bulan ini, memberat dalam 1 minggu ini.

Nyeri terasa berdenyut pada punggung bawah dan tidak menjalar. Kebas pada kaki

tidak jelas. Riwayat trauma tidak dijumpai, riwayat angkat-angkat berat dijumpai.

Riwayat batuk dijumpai 2 minggu ini, batuk berdahak (+), riwayat keringat malam

tidak jelas. Demam dijumpai 1 minggu ini bersifat naik turun, demam turun dengan

obat penurun panas. Buang Air Kecil (BAK) dan Buang Air Besar (BAB) dalam

batas normal.

Riwayat Penyakit Terdahulu : maagh

Riwayat Penggunaan Obat : Tidak jelas

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : riwayat hipertensi tidak dijumpai

Traktus Respirotorius : sesak nafas tidak dijumpai, batuk dijumpai

Traktus Digestivus : BAB (+) N

Traktus Urogenitalis : BAK (+) N

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : -

Intoksikasi dan obat-obatan : -

24

ANAMNESA KELUARGA

Faktor Herediter : -

Faktor Familier : -

Lain-lain : -

ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran dan pertumbuhan : normal

Imunisasi : kurang jelas

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh Bangunan

Perkawinan dan Anak : sudah kawin dan mempunyai 2 orang anak

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 86 x/i, regular, desah (-)

Frekuensi Nafas : 22 x/i, regular, ronkhi (-)

Temperatur : 37 °C

Kulit dan Selaput Lendir : dalam batas normal

Kelenjar dan Getah Bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Persendian : dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan posisi : bulat, medial

Pergerakan : bebas

Kelainan Panca Indera : tidak dijumpai

Rongga Mulut dan Gigi : dalam batas normal

Kelenjar Parotis : dalam batas normal

Desah : tidak dijumpai

25

RONGGA DADA DAN ABDOMEN Rongga dada Rongga abdomen

Inspeksi simetris fusimormis simetris

Perkusi sonor timpani

Palpasi SF ka=ki soepel, H/L/R: ttb

Auskultasi SP = Vesikuler peristaltik (+) N

GENITALIA

Toucher : tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGI

SENSORIUM : CM

KRANIUM

Bentuk : bulat

Fontanella : tertutup

Palpasi : A. temporalis dan A. carotis teraba

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaaan

Auskultasi : desah (-)

Transiluminasi : tidak dilakukan pemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku kuduk : -

Tanda kerniq : -

Tanda Laseque : -

Tanda Brudzinski I : -

Tanda Brudzinski II : -

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

26

Muntah : -

Sakit kepala : -

Kejang : -

SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia + +

Anosmia - -

Parosmia - -

Hiposmia - -

NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Visus 6/6 6/6

Lapangan Pandang

Normal + +

Menyempit - -

Hemianopsia - -

Scotoma - -

Refleks Ancaman + +

Fundus okuli

Warna TDP TDP

Batas TDP TDP

Ekskavasio TDP TDP

Arteri TDP TDP

Vena TDP TDP

NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata dalam batas normal dalam batas normal

Nistagmus (-) (-)

27

Pupil

Lebar diameter 3mm diameter 3mm

Bentuk isokor isokor

Refleks Cahaya Langsung (+) (+)

Refleks Cahaya Tidak Langsung (+) (+)

Rima Palpebra 7mm 7mm

Deviasi Konjugate (-) (-)

Fenomena Dolls Eye TDP TDP

Strabismus (-) (-)

NERVUS V Kanan Kiri

Motorik

Membuka dan menutup mulut DBN DBN

Palpasi Otot Masseter dan Temporalis DBN DBN

Kekuatan Gigitan DBN DBN

Sensorik

Kulit DBN DBN

Selaput Lendir DBN DBN

Refleks Kornea

Langsung (+) (+)

Tidak Langsung (+) (+)

Refleks Masseter DBN DBN

Refleks Bersin DBN DBN

NERVUS VII Kanan Kiri

Motorik

Mimik DBN DBN

28

Kerut kening DBN DBN

Menutup mata DBN DBN

Meniup Sekuatnya DBN DBN

Memperlihatkan Gigi DBN DBN

Tertawa DBN DBN

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah DBN DBN

Produksi kelenjar ludah DBN DBN

Hiperakusis (-) (-)

Refleks stapedial (+) (+)

NERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorius

Pendengaran DBN DBN

Test Rinne TDP TDP

Test Weber TDP TDP

Test schwabach TDP TDP

Vestibularis

Nistagmus (-) (-)

Reaksi Kalori TDP TDP

Vertigo (-) (-)

Tinnitus (-) (-)

NERVUS IX, X

Pallatum Mole : DBN

Uvula : medial

Disfagia : (-)

29

Disatria : (-)

Disfonia : (-)

Refleks Muntah : TDP

Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : DBN

NERVUS XI Kanan Kiri

Mengangkat Bahu + +

Fungsi Otot sternocleidomastoideus DBN DBN

NERVUS XII

Lidah

Tremor : (-)

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : medial

Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : medial

SISTEM MOTORIK

Trofi : -

Tonus Otot : dbn

Kekuatan Otot :

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : (-)

Khorea : (-)

Ballismus : (-)

30

Mioklonus : (-)

Atetosis : (-)

Distonia : (-)

Spasme : (-)

Tic : (-)

TEST SENSIBILITAS

Eksterosptif : DBN

Proprioseptif : DBN

Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas

Stereognosis : DBN

Pengenalan Dua Titik : DBN

Grafestesia : DBN

REFLEKS

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps (+) (+)

Triceps (+) (+)

Radioperiosit (+) (+)

APR (+) (+)

KPR (+) (+)

Strumple (+) (+)

Refleks Patologis

Babinski (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Hoffman-Tromner (-) (-)

31

Klonus Lutut (-) (-)

Klonus Kaki (-) (-)

Refleks Primitif (-) (-)

KOORDINASI

Lenggang : DBN

Bicara : DBN

Menulis : DBN

Percobaan apraksia : DBN

Mimik : DBN

Test Telunjuk – Telunjuk : DBN

Test Telunjuk – Hidung : DBN

Diadokhokinesia : DBN

Test tumit – Lutut : DBN

Test Romberg : DBN

VEGETATIF

Vasomotorik : DBN

Sudomotorik : DBN

Pilo-erektor : DBN

Miksi : DBN

Defekasi : DBN

Potensi dan Libido : TDP

VERTEBRATA

Bentuk

Normal : +

32

Scoliosis : -

Hiperlordosis : -

Pergerakan

Leher : DBN

Pinggang : DBN

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : -

Cross Laseque : -

Test Lhermitte : -

Test Naffzinger : -

GEJALA - GEJALA SEREBELAR

Ataksia : (-)

Disatria : (-)

Tremor : (-)

Nistagmus : (-)

Fenomena rebound : (-)

Vertigo : (-)

GEJALA - GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (-)

Rigiditas : (-)

Bradikinesia : (-)

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : DBN

Ingatan Baru : DBN

Ingatan Lama : DBN

Orientasi

33

Diri : DBN

Tempat : DBN

Waktu : DBN

Situasi : DBN

Intelegensia : DBN

Daya Pertimbangan : DBN

Reaksi Emosi : DBN

Afasia

Ekspresif : (-)

Represif : (-)

Apraksia : (-)

Agnosia

Agnosia visual : (-)

Agnosia jari – jari : (-)

Akalkulia : (-)

Disorientasi kanan – kiri : (-)

DIAGNOSA

DIAGNOSA FUNGSIONAL : LBP

DIAGNOSA ETIOLOGI : Spondilitis TB

DIAGNOSA ANATOMI :

DIAGNOSA KERJA : Low Back Pain (LBP) ec DD -Fraktur Kompresi L2

-Spondilitis

PENATALAKSANAAN

Bed rest

34

IVFD R-Sol 20 gtt/i

Injeksi Ketorolac 1 amp (k/p)

Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam

Sf 1x1

B comp 3x1

Foto Lumbal AP/ Lat :

36

Interpretasi :

Alignment vertebra lumbalis slight kyfosis di daerah L1-2. Tampak tonjong

tulang vertebra L2 lebih pipih dengan sklerotik dibandingkan tonjolan vertebra

disertai penyempitan diskus L1-2. Tampak sklerotik pada tonjolan vertebra L3-

L5.

37

Kesimpulan : Susp. Fraktur kompresi L2 DD Spondilitis disertai spondilosis

lumbalis dengan slight kyfosis.

Foto Thorax

Interpretasi :

CTR <50%, jantung tidak membesar.

Aorta baik, mediastinum superior tidak melebar.

Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal.

38

Tampak infiltrat dilapangan tengah paru kanan yang super posisi dengan kosta 6

posterior dan inferior scapula kanan.

Sudut kostofrenikus dan diafragma baik.

Kesimpulan radiologis : infeksi Bronkopneumonia

Hasil EKG:

39

EKG : SR, QRS rate 77 x/I, QRS axis (N), P wave (+) N, PR interval 0,16” , QRS

duration 0,08” , ST-T change (-), LVH (-), VES (-).

Kesan: Sinus Rhythm

FOLLOW UP

11 Desember 2012

S : nyeri punggung bawah

O :

Status Present

Sensorium : CM

Tekanan darah : 120/70mmHg

Nadi 84x/i

Frekuensi nafas : 21x/i

Temperatur : 36.9oC

Status Neurologis

Peningkatan tekanan intrakranial : (-)

Tanda perangsangan meningeal (-)

Nervus Kranialis

NI : normosmia

NII, III : RC (+/+), pupil isokor 3mm

N III, IV, VI : gerak bola mata baik

N V : buka tutup mulut baik

N VII : sudut mulut simetris

N VIII : pendengaran baik, vertigo (-)

N IX, X : uvula medial

N XI : angkat bahu baik

N XII : lidah dijulurkan medial

40

Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)

Babinski (-/-) (-/-)

Test Laseque (-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555

A : LBP ec DD 1.Spondilitis

2.Spondilolitesis

3.Spondilosis

P : Bed rest

IVFD R-Sol 20 gtt/i

Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam (k/p)

Na diclofenac 2x50 mg

B complex 3x1

41

Hasil Laboratorium Patologi Klinik 11 Desember 2012

Complete Blood

Count

Hasil Nilai normal

Hemoglobin (Hb) 8,7 g % 13.2 – 17.3g %

Erytrocyte (RBC) 3.05 x106/mm3 4.20 – 4.87 x106/mm3

Leukocyte (WBC) 12,34 x103/mm3 4.5 – 11 x103/mm3

Hematocrite 26,80 % 43 - 49 %

Trombocyte (PLT) 416 x103/mm3 150 – 450 x103/mm3

MCV 87,90 fL 85 – 95 fL

MCH 28,50 pg 28 – 32 pg

MCHC 32,50 g % 33 – 35 g %

RDW 14,10 % 11,6 – 14,8 %

MPV 8,00 fl 7,0-10,00

PCT 0,33 % -

PDW 8,1 fl -

Neutrofi 73,20 37-80

Limfosit 14,20 20-40

Monosit 9,70 2-8

Eosinofil 2,70 1-6

Basofil 0,2 0-1

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal

42

Metabolisme Karbohidrat (sewaktu) 88,80 mg/dL <200

Ginjal

Ureum 32,70 mg/dL < 50

Kreatinin 1.22 mg/dL 0.70 – 1.20

Elektrolit

Natrium 130 mEq/L 135-155

Kalium 4.3 mEq/L 3.6-5.5

Klorida 100 mEq/L 96-106

12 Desember 2012


O :

Status Present

Sensorium : CM


Nadi 84x/i


Temperatur : 36.9oC

Status Neurologis

Peningkatan tekanan intrakranial : nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-)


Nervus Kranialis

NI : normosmia






43




Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)


Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555

A : LBP ec DD 1. Spondilitis

2.Spondilolitesis

3.spondilosis

P : Bed rest

IVFD R-Sol 20 gtt/i



B complex 3x1

Konsul Radiologi :

1. Foto Thorax :

Jantung tidak membesar. Aorta baik. Mediastinum superior tidak melebar. Trakea

ditengah, kedua hilus tidak menebal. Tampak infiltrat dilapangan tengah paru

kanan yang super posisi dengan kosta 6 posterior dan inferior scapula kanan.

Sinus Costophrenicus dan diafragma baik.

44

Kesimpulan :

infeksi Bronkopneumonia

2. Foto Lumbal sacral AP/Lat :

Alignment vertebra lumbalis slight kyfosis di daerah L1-2. Tampak tonjong

tulang vertebra L2 lebih pipih dengan sklerotik dibandingkan tonjolan vertebra

disertai penyempitan diskus L1-2. Tampak sklerotik pada tonjolan vertebra L3-L5.

Kesimpulan :

Susp. Fraktur kompresi L2 DD Spondilitis disertai spondilosis lumbalis dengan

slight kyfosis.

13 Desember 2012


O :

Status Present

Sensorium : CM


Nadi 90x/i


Temperatur : 36oC

Status Neurologis

Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-)


Nervus Kranialis

NI : normosmia



45







Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)


Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555

A : LBP ec DD 1.Fraktur Kompresi L2

2. Spondiitis

P : Bed rest

IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i



SF 1x1

B complex 3x1

46

14 Desember 2012


O :

Status Present

Sensorium : CM


Nadi 90x/i


Temperatur : 37,3oC

Status Neurologis



Nervus Kranialis

NI : normosmia









Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)


47

Laseque test (-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555


2. Spondiitis

P : Bed rest




SF 1x1

B complex 3x1

15 Desember 2012

S : nyeri punggung bawah , pucat (+)

O :

Status Present

Sensorium : CM


Nadi 80x/i


Temperatur : 37oC

Status Neurologis



48

Nervus Kranialis

NI : normosmia









Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)


Laseque test (-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555


2. Spondiitis

P : Bed rest



49


SF 1x1

B complex 3x1

R : - Konsul HOM

-Konsul Orthopedi

Hasil konsul Orthopedi:

Dari hasil pemeriksaan diketahui pasien riwayat nyeri punggung ± 3 bulan nyeri

menjalar ke kaki/ tungkai. Riwayat batuk (+), penurunan BB (+), anemis (+). Gibbis

(+) minimal.

X-ray : Tampak penyempitan celah diskus L1-2

Diagnose : Susp.Spondilitis TB + diskitis.

Hasil konsul HOM :

Pasien dikonsulkan dengan muka pucat (+), riwayat perdarahan tidak jelas, riwayat

kontak dengan senyawa kimia (-). Mata anemia, organomegali (-) leukosit: 12.34,

trombosit : 416.

Diagnose : Anemia ec dd -penyakit kronis + LBP ec fraktur kompresi

-perdarahan

- defisiensi Fe

Therapy : sesuai TS, atasi penyakit dasar

Anjuran : reticulosit count, TIBC, serum feritin.

RT : Injeksi Ceftriaxon 1gr/12 jam = skin test

16 Desember 2012


O :

Status Present

Sensorium : CM


50

Nadi 70x/i


Temperatur : 38,2oC

Status Neurologis



Nervus Kranialis

NI : normosmia









Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)


Laseque test (-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555

51


2. Spondiitis

P : Bed rest




SF 1x1

Injeksi Ceftriaxon 1gr/12 jam (H2)

B complex 3x1

17 Desember 2012


O :

Status Present

Sensorium : CM


Nadi 80x/i


Temperatur : 36,8oC

Status Neurologis



Nervus Kranialis

NI : normosmia




52






Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)


Laseque test (-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555


2. Spondilitis

P : Bed rest




SF 1x1

B complex 3x1

R : - Konsul Paru

-Cek Laboratorium : LFT, LED, tumor marker

53

Hasil konsul paru :

Foto pemeriksaan didapat batuk (+) ± 1 bulan, dahak warna putih, batuk darah (-),

sesak nafas (-), nyeri dada (-), demam (-). Keringat malam (+), penurunan berat

badan (+). Riwayat OAT (-), riwayat merokok (+) IB : berat.

Status present :

Sens: cm, TD : 110/ 70 mmHg, RR : 20 x/i

Status lokalisata : Thorax Sp vesikuler kedua lapangan paru

Diagnosa : Susp.TB paru

Therapy : Ambroxol Syr fls 3x CI

Lain sesuai TS

Anjuran : Analisa Sputum, kultur sputum.

18 Desember 2012


O :

Status Present

Sensorium : CM


Nadi 74x/i

Frekuensi nafas : 22 x/i

Temperatur : 37,3oC

Status Neurologis



Nervus Kranialis

NI : normosmia



54







Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)


Laseque test (-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555


2. Spondilitis TB

P : Bed rest




SF 1x1

Na diclofenac 2 x 50 mg

B complex 3x1

55

Hasil Laboratorium Patologi Klinik 18 Desember 2012

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal

Hati

Fosfatase alkali (ALP) 137 40 - 129

AST/SGOT 24 < 38

ALT/ SGPT 22 < 41

Imunoserologi

CEA 1,7 0 – 3

PSA total

CA 19-9

Cyfra 21-1

0,4

5,3

2.13

0 – 4

0 – 37

< 3.3

Hematologi

LED 100 mm/jam < 15

19 Desember 2012

S : nyeri punggung bawah , pucat (+), batuk

O :

Status Present

Sensorium : CM


Nadi 96 x/i


Temperatur : 36,8oC

Status Neurologis



Nervus Kranialis

NI : normosmia

56









Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)


Laseque test (-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555

A : LBP ec Fraktur Kompresi L2 ec DD 1. Spondilitis TB

2. Trauma

P : Bed rest





57

SF 1x1

B complex 3x1

Ambroxol Syr 3 x CI

20 Desember 2012


O :

Status Present

Sensorium : CM

Tekanan darah : 120/60 mmHg

Nadi 78 x/i


Temperatur : 36,8oC

Status Neurologis



Nervus Kranialis

NI : normosmia









Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

58

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)


Laseque test (-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555


2. Trauma

P : Bed rest





SF 1x1

Ambroxol Syr 3 x CI

B complex 3x1

21 Desember 2012


O :

Status Present

Sensorium : CM


59

Nadi 80 x/i


Temperatur : 36,8oC

Status Neurologis



Nervus Kranialis

NI : normosmia









Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)


Laseque test (-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

60

55555 55555


2. Trauma

P : Bed rest




Na diclofenac 2 x 50 mg (k/p)

SF 1x1

Ambroxol Syr 3 x CI

B complex 3x1

22 Desember 2012


O :

Status Present

Sensorium : CM


Nadi 80 x/i


Temperatur : 37,4oC

Status Neurologis



Nervus Kranialis

NI : normosmia


61








Refleks Fisiologis

B/T : (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T : (-/-) (-/-)


Laseque test (-)

Kekuatan motorik

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555

A : LBP ec Fraktur Kompresi L2 ec DD Spondilitis TB

P : Bed rest




Na diclofenac 2 x 50 mg (k/p)

SF 1x1

OBH Syr 3 x CI

B complex 3x1

62

R : CT- Scan vertebra lumbal sentrasi L2

DAFTAR PUSTAKA

63

1. Lawrence, R.C., Helmick, C.G., Arnett, F.C., Deyo, R.A., Felson, D.T.,

Giannini, E.H., Heyse, S.P., Hirsch, R., Hochberg, M.C., Hunder, G.G.,

Liang, M.H.,

2. Punnett, L. dkk, 2005. Estimating the Global Burden of Low Back Pain

attributable to Combined Occupational Exposures. American Journal of

Industrial Medicine (59): 205-220

3. Barclay L. Low back pain guidelines aid in management. Medscape Medical

News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/772035. Accessed

19 Des 2012.

4. Forseen SE, Corey AS. Clinical decision support and acute low back pain:

evidence-based order sets. J Am Coll Radiol. Oct 2012;9(10):704-712.e4.

[Medline].

5. Hill EC. Mechanical Low Back Pain. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/310353-overview. diakses: 18

Desember 2012

6. Yoshimura N, Denison E, Wilman C, et al. Epidemiology of chronic disc

degeneration and osteoarthritis of the lumbar spine in Britain and Japan: a

comparative study. J Rheumatol. Feb 2000;27(2):429-33

7. Rothschild BM. Lumbar Spondilosis. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/249036-overview#showall. Diakses:

19 Desember 2012

8. Suh TT, Lyles KW. Osteoporosis considerations in the frail elderly. Curr

Opin Rheumatol. Jul 2003;15(4):481-6

9. Sherman AL. Lumbar Compression Fracture. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/309615-overview#showall. Diakses:

20 Desember 2012

http://emedicine.medscape.com/article/309615-overview#showall

http://emedicine.medscape.com/article/249036-overview#showall

http://emedicine.medscape.com/article/310353-overview

http://reference.medscape.com/medline/abstract/23025864

http://www.medscape.com/viewarticle/772035

64

10. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®

osteoporosis and bone mineral density. National Guideline Clearinghouse.

Available at http://guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11559.

Accessed Des 20, 2012.

11. Bredella MA, Essary B, Torriani M, Ouellette HA, Palmer WE. Use of FDG-

PET in differentiating benign from malignant compression fractures. Skeletal

Radiol. 2008;37(5):405-13

12. Hidalgo A. Pott disease (tuberculous spondylitis). In: Cunha BA. Medscape

[Online]. Available at: http://www.emedicine.com/med/topic1902.htm.

Accessed 19 Desember 2012.

13. Herchline T. Tuberculosis. In: Cunha BA. Medscape [Online]. Available at:

http://www.emedicine.com/med/topic2324.htm. Accessed 19 desember 2012.

14. Anonim. Tuberculosis. Avaiable at: http://www.wheelesson-

line.com/ortho/tuberculosis. Diakses tanggal 19 Desember 2012.

15. Paramarta IGE, Purniti PS, Subanada IB, Astawa P. Spondilitis Tuberkulosis.

Sari Pediatri 2008;10(3):177-83

16. Rubianto M, Jastia, Baan JAB. Spondilitis Tuberkulosa. Didapat dari:

http://id.scribd.com/ doc/92680310/SPONDILITIS-TUBERKULOSA.

Diakses tanggal 20 Desember 2012

http://id.scribd.com/%20doc/92680310/SPONDILITIS-TUBERKULOSA

http://guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11559

LBP neuro

Documents

Transcript of LBP neuro