LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE ... · 5ª fl laudo de...
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5ª fl
LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE
FLUXO DO DOCUMENTO
NOME DO SERVIDOR(A): Nº MATRÍCULA:
PROTOCOLO:
DEPARTAMENTO:
C. CUSTO:
LOCAL DE TRABALHO:
CARGO:
DISTRITO:
1. Preencher todos os campos deste conjunto de cinco folhas;
2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipal de Recursos Humanos;
3. A primeira folha fará parte integrante do protocolo;
4. As quatro folhas restantes devidamente preenchidas servirão como fonte de informações que após análise serão desentranhadas do protocolo e arquivadas no Setor de Segurança do Trabalho;
5. O resultado da avaliação será transcrito no protocolo e este devolvido ao interessado para ciência.
SECRETARIA:
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR - DPSSCOORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHOSETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
formulário(LAUDO...)
1ª folha parte integrante
do protocolo
S.M.R.H.via protocolo
arquivar 2ª, 3ª, 4ª e 5ª
noSST
resultado daavaliação p/
ciência
Requisitante
1ª fl
1ª fl
2ª fl3ª fl
4ª fi
5ª fl
demais folhasfonte de
informações para análise
2ª fl3ª fl
4ª fl
1ª FOLHA
fim
início
5ª fl
2ª fl3ª fl
4ª fl
O SSTanalisa
o pedido
1ª fl
LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE
NOME DO SERVIDOR(A): Nº MATRÍCULA:
DEPARTAMENTO:
C. CUSTO:
TIPO DE SOLICITAÇÃO DE INSALUBRIDADE
I - DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES EFETIVAMENTE DESENVOLVIDAS PELO SERVIDOR
II - ATIVIDADES EM AMBIENTES INTERNOS
III - ATIVIDADES EM AMBIENTES EXTERNOS
NOMEAR OS AMBIENTES
NOMEAR OS AMBIENTES
ATIVIDADESFREQUÊNCIAEXECUÇÃO FREQUÊNCIA
LOCAL OU SETORDAS ATIVIDADES
QUANTIDADEDE
HORAS
FREQUÊNCIA EXECUÇÃO: R - ROTINEIRAMENTE V - ÀS VEZES RR - RARAMENTE
FREQUÊNCIA: D - DIARIAMENTE S - SEMANALMENTE M - MENSALMENTE
R D V S RR M
LOCAL DE TRABALHO:
CARGO:
DISTRITO:
SECRETARIA:
CONCESSÃO REVISÃO
SALA DE AULA
CÉU ABERTO
OFICINA
BOSQUE
ESCRITÓRIO
PRAÇA DE ESPORTE
CENTRO DE SAÚDE
MATA
OUTROS
NENHUMA
OUTROS
LABORATÓRIO
PARQUE
HOSPITAL
VIVEIRO
ALMOXARIFADO
VIA PÚBLICA
NENHUMA
ATERRO SANITÁRIO
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR - DPSSCOORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHOSETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
2ª FOLHA
O CONTATO COM AS CONDIÇÕES, AGENTES, SUBSTÂNCIAS, ETC., SE DÁ DE FORMA:
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLETIVA:
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL:
MEDIDAS ADMINISTRATIVAS - MA (PAUSAS, REVEZAMENTOS, ETC.):
AGENTES QUÍMICOS:
DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIÁRIO HÁ OCORRÊNCIA DE CONTATO OU MANUSEIO (RESUMO).
NOME COMERCIAL DAS SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS UTILIZADAS, COMPOSIÇÃO E QUANTIDADE DIÁRIA USADA.
CARACTERÍSTICAS TÓXICAS DAS SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS CITADAS:
IV - AGENTES AGRESSIVOS
AGENTES BIOLÓGICOS: DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIÁRIO HÁ CONTATO COM AGENTES BIOLÓGICOS NOCIVOS, PACIENTES, ANIMAIS OU VEGETAIS, MATERIAIS CONTAMINADOS DELES PROVENIENTES (SANGUE, FLUÍDOS, SECREÇÃO, FEZES, URINAS, FUNGOS, BACTÉRIAS, VÍRUS...), BEM COMO CONTATO COM OBJETOS, FERRAMENTAS OU UTENSÍLIOS.
AGENTES BIOLÓGICOS
TIPOS DE AGENTES:
AGENTES QUÍMICOS AGENTES FÍSICOS
DURANTE AS ATIVIDADES APRESENTADAS, OCORRE CONTATO HABITUAL E PERMANENTE COM OS AGENTES AGRESSIVOS ABAIXO RELACIONADOS?
INDIRETA
SIM
SIM
SIM
EXISTE:
EXISTE:
EXISTE:
DESCREVA:
DESCREVA:
DESCREVA:
SIM SIM SIM
DIRETA
NÃO
NÃO
NÃO
PERMANENTE
NÃO SE APLICA
NÃO SE APLICA
NÃO SE APLICA
INTERMITENTE EVENTUAL CUTÂNEA INALAÇÃO
NÃO NÃO NÃO
3ª FOLHA
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLETIVA:
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLETIVA:
AGENTES FÍSICOS:
INDICAR O(S) AGENTE(S) AO(S) QUAL(IS) EXISTE EXPOSIÇÃO E SUA FREQUÊNCIA.
PERMANENTE:
FONTE:
FONTE:
ACIMA DE 70% DA CARGA HORÁRIA
VÁRIAS VEZES DURANTE A JORNADA (MENOS QUE 70% DA CARGA HORÁRIA)
DE VEZ EM QUANDO
INTERMITENTE:
EVENTUAL:
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL:
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL:
MEDIDAS ADMINISTRATIVAS - MA (PAUSAS, REVEZAMENTOS, ETC.):
MEDIDAS ADMINISTRATIVAS - MA (PAUSAS, REVEZAMENTOS, ETC.):
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
EXISTE:
EXISTE:
EXISTE:
EXISTE:
EXISTE:
EXISTE:
DESCREVA:
DESCREVA:
DESCREVA:
DESCREVA:
DESCREVA:
DESCREVA:
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO SE APLICA
NÃO SE APLICA
NÃO SE APLICA
NÃO SE APLICA
NÃO SE APLICA
NÃO SE APLICA
VENTILAÇÃO: NATURAL ARTIFICIAL
ILUMINAÇÃO: NATURAL ARTIFICIAL
CALOR:
RUÍDO DE IMPACTO:
RUÍDO CONTÍNUO:
PERMANENTE
PERMANENTE
PERMANENTE
INTERMITENTE
INTERMITENTE
INTERMITENTE
EVENTUAL
EVENTUAL
EVENTUAL
O CONTATO COM AS CONDIÇÕES, AGENTES, SUBSTÂNCIAS, ETC., SE DÁ DE FORMA:
INDIRETA DIRETA PERMANENTE INTERMITENTE EVENTUAL CUTÂNEA INALAÇÃO
4ª FOLHA
FO223/OUT/08 - ALTERADO MAR/09 - RH - 5 FOLHAS - 1ª FOLHA PROTOCOLO - 2ª, 3ª, 4ª E 5ªFOLHAS SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO - FORMATO A4 (210 X 297mm) - CÓD. MATERIAL: 39.511
ATENÇÃO: AS INFORMAÇÕES PRESTADAS DEVERÃO SER VALIDADAS, ATRAVÉS DE ASSINATURA, PELO REQUERENTE, PELA CHEFIA IMEDIATA E RESPECTIVA DIRETORIA COMO CO-RESPONSÁVEIS, LEMBRANDO QUE:
INCORREM EM RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA, CIVIL E PENAL, OS PERITOS E DIRIGENTES QUE CONCEDEREM OU AUTORIZAREM O PAGAMENTO DE ADICIONAL EM DESACORDO COM A LEGISLAÇÃO.
O DIREITO DO EMPREGADO AO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE CESSARÁ COM A ELIMINAÇÃO OU NEUTRALIZAÇÃO DO RISCO À SUA SAÚDE.
OBSERVAÇÃO: O DPSS SERÁ INFORMADO, ATRAVÉS DA CHEFIA IMEDIATA, SEMPRE QUE HOUVER QUALQUER ALTERAÇÃO NO AMBIENTE DE TRABALHO QUE AFETEM OS RISCOS ATÉ ENTÃO EXISTENTES, BEM COMO QUALQUER MUDANÇA NO TIPO DE ATIVIDADE DO SERVIDOR OU SEU AFASTAMENTO DO TRABALHO OU, AINDA, QUANDO FOREM ELIMINADOS OS AGENTES AGRESSIVOS QUE CARACTERIZAVAM A INSALUBRIDADE.
DATA:
REFERENTE AO PROTOCOLO Nº:
CONCLUSÕES:
AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS:
PARA USO EXCLUSIVO DO SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
CHEFE IMEDIATO:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)
COORDENADOR:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)
DATA:
DATA:
CIÊNCIA DA COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO:
DIRETOR:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)
CHEFIA:SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
ASSINATURA DO REQUERENTE:
SIM
SIM
SIM (VIDE DISCRIMINAÇÃO ANEXA)
FOI CONSTATADA INSALUBRIDADE?
HÁ EVIDÊNCIA DE DESVIO DE ATIVIDADE?
TRATA-SE DE ANÁLISE SOBRE PERÍODO RETROATIVO?
NÃO
NÃO
NÃO
GRAU DE INSALUBRIDADE:
5ª FOLHA