TOKSISITAS SISTEMIK ANESTETIK LOKAL

PEMBIMBING : dr A Sani P.Nasution,SpAn,KIC

dr.Oktavienni

PENDAHULUANPe

ndah

ulua

n Toksisitas sistemik lokal anestesi (LAST) telah ditemukan dan dilaporkan sejak tahun 1880Penggunaan kokain pertama kali

Pend

ahul

uan Tahun 2001,

ASRA mempublikasi penggunaan emulsi lemak sebagai terapi LAST

Pend

ahul

uan Tahun

2008, ASRA menitikberatkan keselamatan pasien selama anestesi regional

ANESTETIK LOKAL

suatu ikatan kimia yang mampu menghambat

konduksi saraf perifer & sentral suntikkan di

daerah perjalanan serabut saraf dosis tertentu tanpa

menimbulkan kerusakan permanen pada serabut

saraf.

KLASIFIKASI ANESTETIK LOKAL

BERDASARKAN BERAT JENIS : HIPO, ISO, DAN HIPER-BARIK

MEKANISME ANESTETIK LOKAL

Reseptor spesifik saluran Natrium

Mencegah ↑ permeabilitas

membran saraf ion Natrium dan Kalium

Depolarisasi membran sel

saraf hambatan konduksi

FARMAKOKINETIK

• Banyaknya pembuluh darah di tempat suntikan

• vasokonstriktor absorpsi lambat sampai 50%

• Karakteristik anestetik lokal ikatannya kuat di jaringan absorpsinya lambat

ABSORPSI

• Perfusi jaringan• Koefisien partisi jaringan / darah • Masa jaringan (otot reservoir)

DISTRIBUSI

FARMAKOKINETIK• Golongan ester : enzim

pseudokholin-esterase secara cepat

• Golongan amida: enzim mikrosomal P-450 di hepar secara lambat

METABOLISME

• Golongan ester dan golongan amida UrineEKSKRESI

MEKANISME TOKSISITAS ANESTETIK LOKAL

SISTIM SARAF PUSAT

KARDIOVASKULAR

• Hematologi : prilokain dosis besar (>10 mg/kg) akumulasi metabolit o-toluidine met-hemoglobin

( Sianotik dan darah berwarna coklat)• Reaksi Alergi: golongan ester

reaksi alergi derivat PABA yang dikenal sebagai alergen

REKOMENDASI PENCEGAHAN LAST (ASRA)

Tidak ada langkah tunggal yang dapat mencegah LAST dalam praktek klinis

Gunakan efektif dosis rendah anestetik lokal ( dosis = volume x konsentrasi )

Gunakan injeksi anestetik lokal secara incremental 3 -5 ml, jarak 15-30 detik setiap injeksi, aspirasi setiap injeksi

Penggunaan epinefrin sebagai test dosisPenggunaan USG mengurangi terjadinya LAST

REKOMENDASI DIAGNOSIS LAST

LAST

• Gambaran klasik LAST : gejala subjektif stimulasi SSP & KV

LAST

• Waktu terjadinya LAST

LAST

• laporan kasus LAST pada kelainan jantung, neurologi, paru, ginjal, hepar atau penyakit metabolik perlu kewaspadaan terutama pada usia- usia ekstrim

PENATALAKSANAAN TOKSISITAS SISTEMIK ANESTETIK LOKAL : ASRA 2010

• Cari pertolongan• Fokus utama:

- Management jalan nafas: ventilasi dengan oksigen 100 %

- Atasi kejang : benzodiazepine lebih dipilih- Basic and Advanced Cardiac Life Support (BLS/ACLS) : mungkin diperlukan sebagai usaha lanjutan.

PENATALAKSANAAN TOKSISITAS SISTEMIK ANESTETIK LOKAL : ASRA 2010

Infus emulsi lemak 20% ( pasien dengan parastesia BB 70 kg ):1. Bolus IV 1,5 mL/kg selama 1 menit ( 100 mL)2. Infus kontinus 0,25 mL/kg /menit ( 18 mL/menit ; disusaikan dengan roller clamp)3. Pengulangan bolus 1 atau 2 kali pada colaps kardiovaskular persisten 4. Kecepatan infuse double 0,5 mL/kg/menit jika tekanan darah rendah5. Infus kontinu lebih kurang 10 menit setelah tercapainya stabilitas sirkulasi

Direkomendasikan batas atas: kira-kira emulsi lemak 10mL/kg selesai pada 30 menit pertama

PENATALAKSANAAN TOKSISITAS SISTEMIK ANESTETIK LOKAL: ASRA 2010

• Hindari vasopressin, calcium channel blocker, β-blocker atau anestetik lokal.

• Siap siaga fasilitas terdekat yang mempunyai kemampuan cardiopulmonary bypass

• Hindai propofol pada pasien yang memiliki gejala ketidakstabilan kardiovaskular

• Direkomendasikan monitoring yang lebih lama (≥ 12 jam) setelah gejala toksisitas KV karena depresi KV dapat menetap atau muncul kembali setelah terapi.

• Kejadian post LAST dilaporkan melalui email di www.lipidrescue.org dan penggunaan emulsi lemak di email ke www.lipidregistry.org

EMULSI LEMAK• Rescue emulsi lemak dalam darah

mengikat obat yang larut dalam lemak pemecahan fraksi di plasma dan menenurunkan kemampuaan ikatan obat sehingga toksisitas menurun

Krieglstein dkk ,1974

• Awalnya dugaan emulsi lemak berpotensiasi toksisitas pd jantung tapi hasil hipotesis secara substansial menggeser kurva respon dosis dari kardiotoksis bupivakain pada binatang percobaan melainkan selamat dari dosis letal anestetik lokal.

Weinberg dkk, 1998

EMULSI LEMAK

Emulsi lemak mengekstraksi

bupivakain atau obat larut lemak (lipofilik)

kemudian mengurangi konsentrasi efektifitas

pada lokasi sasaran kerja lemak (“lipid

sink”)

Bupivakain menghambat transport

asam lemak di membrane inti

mitokondria sedangkan lemak berfungsi

mengatasi hambatan ini sehingga dapat

mengembalikan energi dalam miokardium

sehingga tidak terjadi depresi KV

EMULSI LEMAK

EFEK SAMPING EMULSI LEMAK

Resiko terjadinya infeksi candida

Penggunaan perifer: tromboflebitis, rusaknya pembuluh darah dan terjadinya perubahan respon inflamasi

Emboli lemak di paru, hepar , otak, lien, plasenta dan hipertensi pulmonum

KESIMPULAN

Gunakan dosis

anestetik lokal

secukupnya untuk

menghindari toksisitas sistemik

Menggunakan panduan praktis

tatalaksanaLAST

berdasarkan ASRA 2010

Menyediakan resusitasi kit

+ emulsi lemak

disetiap kamar

operasi atau tempat yang

sering mengerjakan

regional anestesi

Memahami setiap efek

samping penggunaan emulsi lemak

TERIMA KASIH