Lapsus Bell's Palsy
-
Upload
putri-cinthya -
Category
Documents
-
view
59 -
download
2
description
Transcript of Lapsus Bell's Palsy
1
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FK UWKS / RSUD MOH. SALEH PROBOLINGGO
Nama Dokter Muda : Made Nathassa Karisma
NPM : 10700294
Dokter Penguji / Pembimbing : dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S
dr. Intan Sudarmadi, Sp.S
DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA
IDENTITAS PENDERITA
• Nama pasien : Nn. Yeni Hariyani
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 18 tahun
• Alamat : Dusun Manis RT 1 RW 1, Probolinggo
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Status marital : Belum Menikah
• Ruangan : Poli Saraf
• Pekerjaan : Pelajar SMA
• No. RM : 149880
• MRS : -
• Tanggal pemeriksaan : 09-07-2015
SUBYEKTIF (S) DATA DASAR
(Autoanamnesa)
Keluhan utama : Mata kiri sulit ditutup
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh mata kiri sulit untuk ditutup sejak ± 2 minggu yang lalu, terus menerus sampai
saat ini dan muncul secara tiba-tiba. Pasien mengeluh mata kiri perih saat berkendara karena
2
tidak dapat menutup sempurna. Pasien juga mengeluh bibirnya terasa kaku, dan sulit tersenyum.
Nafsu makan dan minum baik, namun pasien merasa kesulitan saat makan dan minum, makanan
dan minuman sedikit keluar dari mulut sebelah kiri, selama makanan masuk ke mulut, lidah sisi
kiri tidak bisa merasakan makanan tersebut dan selama makan tidak ada kesulitan dalam
menelan, dan tidak ada mual muntah. Kalau berbicara lancar, tidak pelo. Pasien tidak mengeluh
pusing dan sakit kepala. Tidak ada riwayat trauma.
Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini
Selama ini pasien tidak pernah terjatuh hingga membentur kepala
HT (-)
DM (-)
Riwayat pengobatan: pasien sempat berobat ke puskesmas 2 minggu yang lalu dan mendapat
obat asam mefenamat dan selama pengobatan tidak menemukan perbaikan
Riwayat intoksikasi : alergi udang, tidak ada alergi obat
Riwayat keluarga: tidak ditemukan
Riwayat kebiasaan: pasien sering menggunakan kipas angin
Riwayat sosial ekonomi: -
OBYEKTIF (O)
Status Interna Singkat :
- Tensi : 120/80 mmhg
- Nadi : 84 x/menit
- RR : 19 x/menit
- Suhu : 36° C
- Gizi : cukup
- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-
- Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/-
- Paru-paru : Vesikuler = +/+, Rhonki / Wheezing = -/-
- Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur = -
3
- Abdomen : Datar, Nyeri tekan (-), BisingUsus = + (Normal)
- Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran
- ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-)
Status Psikiatri Singkat
Emosi dan afek : Stabil
- Proses berpikir : Dalam Batas Normal
Bentuk : Realistik
Arus : Koheren
Isi : Halusinasi(-)
- Kecerdasan : Dalam Batas Normal
- Ingatan : Dalam Batas Normal
- Pencerapan : Dalam Batas Normal
- Kemauan : Dalam Batas Normal
- Psikomotor : Dalam Batas Normal
Status Neurologik
A. Kesan Umum :
- Kesadaran
kualitatif : Compos Mentis
kuantitatif : G C S : 4-5-6
- Pembicaraan
disartri : (-)
monoton : (-)
scanning : (-)
afasia
- motorik : (-)
- sensorik : (-)
- Amnestik (anomik) : (-)
4
- Kepala
Bentuk / besar : Bulat
Asimetris : (-)
Sikap paksa : (-)
Torticollis : (-)
- Muka
Mask : (-)
Myopathik : (-)
Fullmoon : (-)
Lain – lain : (-)
B. Pemeriksaan Khusus :
A. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku Kuduk : (-)
- Laseque Test : (-)
- Kernig Test : (-)
- Brudzinski Tanda Leher : (-)
- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)
- Brudzinski Tanda Pipi : (-)
- Brudzinski Tanda simpisis pubis : Tidak dilakukan
B. Saraf Otak
Nervus I KANAN KIRI
Anosmia
Hiposmia
Parosmia
Halusinasi
Nervus II KANAN KIRI
Visus (+) (+)
Tidak dilakukan
5
Yojaya penglihatan (+) (+)
Melihat warna (+) (+)
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus III , IV , VI KANAN KIRI
Kedudukan bola mata : Tengah Tengah
Pergerakan bola mata :
ke nasal (+) (+)
ke temporal atas (+) (+)
ke bawah (+) (+)
ke atas (+) (+)
ke temporal bawah (+) (+)
Celah mata (ptosis) (-) (-)
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Lebar 3mm 3mm
Perbedaan lebar Isokor Isokor
r. cahaya langsung (+) (+)
r. cahaya konsensuil (+) (+)
r. akomodasi (+) (+)
r. konvergensi (+) (+)
Nervus V KANAN KIRI
Cabang motorik
otot masseter (+) (+)
otot temporal (+) (+)
otot pterygoideus int / ext (+) (+)
Cabang sensorik ( 1 ) (+) (+)
( 2 ) (+) (+)
( 3 ) (+) (+)
Refleks kornea langsung (+) (+)
6
Refleks kornea konsensuil (+) (+)
Nervus VII KANAN KIRI
Waktu diam
kerutan dahi (-) (-)
tinggi alis Simetris Simetris
sudut mata Normal Normal
lipatan nasolabial Normal Normal
Waktu gerak
Mengerut dahi (+) (-)
Menutup mata (+) (-)
Bersiul (+) (-)
Memperlihatkan gigi (+) (-)
Pengecapan 2/3 dpn lidah (+) (-) ditanyakan
Hyperakusis (+) (+)
Sekresi air mata (+) (-) ditanyakan
Nervus VIII KANAN KIRI
Vestibular
Vertigo
Nistagmus ke
Tinnitus aureum
Cochlear
Weber
Rinne
Schwabach
Tuli konduktif
Tuli perseptif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
7
Nervus IX , X
Bagian Motorik
Suara biasa / parau / tak bersuara : Suara biasa
Menelan : Bisa
Kedudukan arcus pharynx : Normal
Kedudukan uvula : Di tengah
Pergerakan arcus pharynx / uvula : Normal
Vernet – rideau phenomenon : Tidak dilakukan
Detik jantung : Normal
Bising usus : Normal
Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx) : Tidak dilakukan
Refleks pallatum molle : Tidak dilakukan
NERVUS XI KANAN KIRI
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal
NERVUS XII
Kedudukan lidah
waktu istirahat ke Tengah Tengah
waktu gerak ke Tengah Tengah
Atrofi (-) (-)
Fasikulasi / tremor (-) (-)
Kekuatan lidah menekan (+) (+)
bagian dalam pipi
3. Extremitas
A. Superior
Inspeksi
8
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Palpasi
Nyeri : (-)
kontraktur : (-)
konsistensi : padat kenyal
Perkusi
normal : normal
reaksi myotonik : (-)
Motorik
Kekuatan otot
( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi
(50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak
sama sekali (0%).
Lengan kanan kiri
- M. Deltoid (abduksi lengan atas): 5 5
- M. biceps (flexi lengan bawah): 5 5
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 5 5
- Flexi sendi pergelangan tangan: 5 5
- Ekstensi pergelangan tangan : 5 5
- Membuka jari – jari tangan : 5 5
- Menutup jari – jari tangan : 5 5
Tonus otot
- tonus otot lengan (N) (N)
- hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- rigid (-) (-)
- rebound Phenomen tidak dilakukan
Refleks fisiologis
- B P R (+) (+)
- T P R (+) (+)
9
Refleks Patologis
- Hoffman (-) (-)
- tromner (-) (-)
SENSIBILITAS
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superficial
- Rasa suhu
- Rasa raba ringan
Proprioseptik
- Rasa getar
- Rasa tekan
- Rasa nyeri tekan
- Rasa gerak dan posisi
Enteroseptik
- Refered pain
Rasa kombinasi
- Stereognosis
- Barognosis
- Grapestesia
- Sensory extinction
- Loss of body image
- Two point tactile discrimination
B. Inferior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Palpasi
Nyeri : (-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
10
kontraktur : (-)
konsistensi : padat kenyal
Perkusi
normal : normal
reaksi myotonik : (-)
Motorik
Kekuatan otot
( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan
gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak
ada gerak sama sekali (0%).
Tungkai KANAN KIRI
- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 5
- Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 5
- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5
- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5
- Flexi plantar kaki : 5 5
- Ekxtensi dorsal kaki : 5 5
- Gerakan jari-jari : 5 5
Tonus otot tungkai KANAN KIRI
- hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- rigid (-) (-)
- rebound Phenomenon (-) (-)
Refleks fisiologis
- KPR (+) (+)
- APR (+) (+)
Refleks patologis
Babinsky (-) (-)
Chaddok (-) (-)
11
Openheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gonda (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterew (-) (-)
Stransky (-) (-)
SENSIBILITAS
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superficial
- Rasa suhu
- Rasa raba ringan
Proprioseptik
- Rasa getar
- Rasa tekan
- Rasa nyeri tekan
- Rasa gerak dan posisi
Enteroseptik
- Refered pain
Rasa kombinasi
- Stereognosis
- Barognosis
- Grapestesia
- Sensory extinction
- Loss of body image
Two point tactile discrimination
C. Badan
Inspeksi : Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
12
Palpasi
Otot perut : Dalam Batas Normal
Otot pinggang : Dalam Batas Normal
Kedudukan diafragma: - gerak : Normal
- istirahat : Normal
Perkusi : Normal
Auskultasi : Normal
Motorik
- Gerak Cervical vertebrae
Fleksi
Ekstensi
Rotasi
Lateral deviation
- Gerakan dari tubuh
Membungkuk
Ekstensi
Lateral deviation
- Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen
Refleks interscapula
Refleks gluteal
Refleks cremaster
Refleks anal
D. Kolumna Vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis
Kifose
Kifoskoliosis
Gibbus
Nyeri tekan / ketok lokal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
13
Nyeri tekan sumbu
Nyeri tarik sumbu
Besar otot
Atrofi
Pseudohipertrofi
Respon terhadap perkusi
Normal
Reaksi myotonik
Palpasi otot
Nyeri
Kontraktur
Konsistensi
E. Gerakan-gerakan involunter
Tremor
o Waktu istirahat : (-)
o Waktu gerak : (-)
Chorea : (-)
Athetose : (-)
Myokloni : (-)
Ballismus : (-)
Torsion spasme : (-)
Fasikulasi : (-)
Myokymia : (-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
14
F. Gait dan keseimbangan
Koordinasi
Jari tangan-jari tangan : (+)
Jari tangan-hidung : (+)
Ibu jari kaki-tangan : Tidak dilakukan
Tumit-lutut : Tidak dilakukan
Pronasi-supinasi : Tidak dilakukan
Tapping dgn jari-jari tangan : Tidak dilakukan
Tapping dgn jari-jari kaki : Tidak dilakukan
Gait station
Gait
Jalan diatas tumit
Jalan diatas jari kaki
Tandem walking
Jalan lurus lalu berputar
Jalan mundur
Hoping
Berdiri dengan satu kaki
Sebutkan macam-macam gait
Hemiplegik gait
Spastik gait
Cerebellar gait
Tabetic gait
Steppage gait
Waddling gait
Parkinson gait
Jiggling gait
Station gait
Station
Romberg test
Fungsi luhur
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
15
Apraxia
Alexia
Agraphia
Fingeragnosia
Membedakan kanan dan kiri
Acalculia
Refleks-refleks primitif
Grasp reflex
Snout reflex
Sucking reflex
Palmo-mental refleks
Susunan saraf otonom
Miksi
Salivasi
Gangguan Tropik
Kulit
Rambut
Kuku
Defekasi
Gangguan vasomotor
Sekresi keringat
Ortostatik hipotensi
Pemeriksaan Penunjang
CT scan jika ada riwayat trauma
Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot untuk kasus dimana tidak terjadi kesembuhan
sempurna atau untuk mencari etiologi parese N.VII
Pemeriksaan Laboratorium :
pemeriksaan darah lengkap, gula darah
pemeriksaan titer serum HSV
Negatif
Dalam batas normal
Dalam batas normal
16
KESIMPULAN
Anamnesa
Pasien mengeluh mata kiri tidak bisa menutup sejak ± 2 minggu yang lalu
Terus menerus dan muncul secara tiba-tiba
Mata kiri juga perih ketika berkendara karena tidak dapat menutup sempurna
Pasien juga mengeluh bibirnya terasa kaku dan sulit untuk tersenyum
Pasien merasa kesulitan saat makan dan minum, makanan dan minuman tersebut keluar
dari mulut sebelah kiri,
Selama makanan masuk ke mulut, lidah sisi kiri tidak bisa merasakan makanan tersebut
Tidak ada kesulitan dalam menelan, dan tidak ada mual muntah
Bicara lancar
Trauma (-)
Pemeriksaan fisik :
o KU : Baik
o Tensi : 120/80 mmhg
o Nadi : 84 x/menit
o RR : 19 x/mnt
o Suhu : 36°C
o Nervus VII KANAN KIRI
Waktu diam
kerutan dahi (-) (-)
tinggi alis Simetris Simetris
sudut mata Normal Normal
lipatan nasolabial Normal Normal
Waktu gerak
Mengerut dahi (+) (-)
Menutup mata (+) (-)
Bersiul (+) (-)
Memperlihatkan gigi (+) (-)
17
Pengecapan 2/3 dpn lidah (+) (-) ditanyakan
Sekresi air mata (+) (-) ditanyakan
Diagnosa Banding :
1. Lesi perifer
Otitis media, Ramsay Hunt syndrome, polyneuritis, tumor
2. Lesi sentral
Stroke, tumor
ASSESMENT (A)
DIAGNOSA :
- Diagnosis Klinis : Mata kiri tidak bisa menutup
Produksi air mata sebelah kiri kurang
Mulut perot ke kanan
Makan dan minum sulit
Gangguan pengecapan 2/3 depan lidah kanan
- Diagnosis Topik : N.VII perifer
- Diagnosis Etiologi : Bell’s palsy
PLANNING
TERAPI
Terapi Umum
Kortikosteroid (Prednison 60 mg)
Tetes mata
vitamin B12 3 x 500µg
Terapi Khusus
Tidak ada terapi khusus untuk penanganan Bell’s palsy
18
DIAGNOSA
DIAGNOSA :
- Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah lengkap
- Pemeriksaan titer serum HSV
- Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot untuk kasus dimana tidak terjadi kesembuhan
sempurna atau untuk mencari etiologi parese N.VII
EDUKASI :
Sebaiknya tidak bepergian pada saat angin kencang atau cuaca dingin
Pakai helm dengan pelindung wajah apabila hendak bepergian jauh dengan menggunakan
kendaraan motor
Rutin kontrol
Rutin minum obat
MONITORING :
Rutin kontrol atau tidak
Kelumpuhan N.VII perifer membaik atau tidak
PROGNOSIS :
Baik
Faktor resiko yang berhubungan dengan prognosis yang buruk apabila:
1) Usia > 60 tahun
2) Paralysis lengkap
3) Penurunan rasa kecap atau air liur mngalir ke sisi yang lumpuh
4) Adanya nyeri telinga bagian posterior
5) Penurunan sekresi air mata