Lapsus Bedah Umum Glogor
-
Upload
kiky-megasari -
Category
Documents
-
view
35 -
download
6
description
Transcript of Lapsus Bedah Umum Glogor
I. IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. Lasmiati
Umur : 41 tahun
Alamat : Ngliman sawahan
Agama : islam
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS: 11-11-2014
Tanggal KRS: 14-11-2014
II. ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
Benjolan di leher sebelah kanan dan kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher kanan dan kiri. Benjolan sebelah kanan sudah pasien rasakan sejak 5 tahun namun 3 tahun terakhir pasien juga mengeluh benjolan di sebelah kiri. Awal nya benjolan berukuran kecil di sebelah kanan kemudian perlahan menjadi besar begitu pula pada leher sebelah kiri. Pasien mengatakan tidak ada nyeri telan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada demam, tidak ada rasa berdebar debar, tidak didapatkan keringat berlebih dan pasien mengaku berat badan cenderung stabil. Sebelumnya pasien sempat berobat di dokter THT di Kediri dan diberi obat, namun pasien lupa apa obat nya. Setelah berobat pasien tidak mengalami perubahan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini, namun di keluarga, kakek pasien pernah mengalami sakit seperti ini. DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Kejang (-)
III. PEMERIKSAAN
VITAL SIGN :
Tekanan Darah : 120/80 mMhg
Nadi : 80x/menit
Respiratory Rate : 20x/ menit
Suhu : 37 C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : A(-), I(-), C(-), D(-), Pupil isokor 3 mm/ 3mm
Leher : Terdapat benjolan di sebelah kanan dan kiri
Thorax :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, jejas (-)
Palpasi : Pergerakan nafas simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : S1, S2 tunggal, Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen :
Inspeksi : Flat
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Tympani, nyeri ketuk (-)
Ekstremitas : Akral hangat
STATUS LOKALIS REGIO COLI
Pada pemeriksaan fisik status lokalis regio coli anterior, pembesaran tidak simetris, tidak timbul tanda tanda ganguan pernapasan, dan benjolan ikut bergerak saat menelan.
Deskripsi :
Lokasi : lobus kanan dan lobus kiri
Ukuran : Diameter kanan 10 cm, kiri 8 cm
Jumlah nodul : multinodusa
Konsistensi : padat kenyal
Nyeri : tidak ada nyeri
Mobilitas : tidak ada perlekatan ( mobile )
KGB : tidak ada pembesaran
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI TANGGAL 31-10-2014
Darah lengkap + DIFF
Leukosit11,60H3.60 - 11.00
Hitung jenis (DIFF)
Neutrofil65,340.0 - 70.0
Limfosit 26,925.0 - 40.0
Monosit 4.33.0 10.0
Eosinofil 3.202.0 - 4.0
Basofil 0.3(0-2)
Jumlah eritrosit 5,16(4,40-6,00)
Hemoglobin15,3(13,2-17,3)
Hematocrit44,7 (40,0-52,0)
MCV86.6(80,0-100,0)
MCH29,7( 26,0-34,0)
MCHC34,2(32,0-36,0)
Trombosit338(150-400)
RDW-SD39.8(37-54)
RDW-CV12,9(11,0-15,0)
PDW10,4
MPV9,4
P-LCR20.0
PCT0,32
LED25 H(0-10)
Koagulasi
PT12,4(10,8-14,4)
APTT23,6 L(23,9-362)
PEMERIKSAAN IMUNOLOGI Tanggal 8-7-2014
Endokrin
TSH0,16 L0.50 5.00
FT422.10 H9.00 22.00
T3 Total1.890.90 - 2.80
PEMERIKSAAN FOTO THORAK PA TANGGAL 15-7-2014
Hasil bacaan foto :
Cor : ukuran normal
Pulmo : corakan bronchovasculer normal
Tampak deviasi trakea ke kanan
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Diafragma normal
Tampak massa di region colli sampai thoracic inlet
Kesimpulan :
Cor dan pulmo tidak tampak kelainan
Massa di regio colli sampai thoracic inlet yang mendesak trakea ke kanan
PEMERIKSAAN USG TANGGAL 15-7-2014
Hasil bacaan USG Thyroid dengan Doppler
Istmus : Ukuran normal, echo parenchym normal
Lobus dextra:Ukuran membesar, Echo parenchym heterogen, Tampak nodul solid, Sebagian mixed kistik-solid, Multiple ukuran bervariasi, pada Doppler tampak hipervasculer
Lobus sinistra: ukuran membesar, Echo parenchym heterogen, Tampak nodul solid, Sebagian mixed kistik-solid, Multiple ukuran bervariasi, pada Doppler tampak hipervasculer vascularisasi normal
Tak tampak pembesaran KGB juguler dx/sn
Kesimpulan : struma multi nodusa bilateral
V. RESUME
Pasien perempuan umur 41 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher kanan dan kiri. Benjolan sebelah kanan sudah pasien rasakan sejak 5 tahun namun 3 tahun terakhir pasien juga mengeluh benjolan di sebelah kiri. Awal nya benjolan berukuran kecil di sebelah kanan kemudian perlahan menjadi besar begitu pula pada leher sebelah kiri. Pasien mengatakan tidak ada nyeri telan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada demam, tidak ada rasa berdebar debar, tidak didapatkan keringat berlebih dan pasien mengaku berat badan cenderung stabil. Sebelumnya pasien sempat berobat di dokter THT di Kediri dan diberi obat, namun pasien lupa apa obat nya. Setelah berobat pasien tidak mengalami perubahan.
Pada pemeriksaan fisik status lokalis regio coli anterior, pembesaran tidak simetris, tidak timbul tanda tanda ganguan pernapasan, dan benjolan ikut bergerak saat menelan. Pada pemeriksaan penunjang hematologi tidak ada perubahan yang signifikan. Pada pemeriksaan imunologi terdapat peningkatan pada TSH dan penurunan pada FT4 Namun tidak signifikan. Pada pemeriksaan foto thorak menunjukkan terdapat massa di regio colli sampai thoracic inlet yang mendesak trakea ke kanan. Dan dari hasil Pemeriksaan USG menyatakan struma multi nodusa bilateral.
DIAGNOSA
Struma Multi Nodusa Non Toksik.
PENATALAKSANAAN tanggal 11-11-2014
Infus RL/D52 : 1
Sedia WB 1 kolf
Puasa
Pre op tanggal 12-11-2014
VI. LAPORAN OPERASI Tanggal 12-11-2014
Diagnosa pra bedah: Struma Multi Nodusa Non Toksika.
Diagnosa pasca bedah: Struma Multi Nodusa Non Toksika.
Jenis anastesi : General Anastesi
Tindakan : Sub Total Tiroidektomi
Klasifikasi : elektif, khusus
Penatalaksanaan post operasi
Infus RL/D52 : 1
Injeksi ceftriaxone 2x1gr
Injeksi ketorolac 3x10mg
Cek HB (14.0)
Observasi drain ( 15 cc )
VII. RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN
1. Tanggal 13-11-2014
S: nyeri (+) di daerah leher, pusing (-), mual (-), muntah (-), suara tidak ada keluhan (normal)
O: KU : cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis, T : 130/90, N : 86 X/menit, S: 36,7 C, RR 22 X/menit, drain 7,5 cc
Kepala leher : A(-), I(-),C(-),D(-)
Thorak : Cor : S1,S2 tunggal, Reguler. Pulmo : vesikuler +/+ Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), tympani
Ekstremitas : akral hangat
A: Post OP STT H+1
P: Infus RL/D52 : 1
Injeksi ceftriaxone 2x1gr
Injeksi ketorolac 3x10mg
Diet MA
2. Tanggal 14-11-2014
S: nyeri (+) di daerah leher, pusing (-), mual (-), muntah (-), suara tidak ada keluhan (normal)
O: KU : cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis, T : 120/90, N : 80 X/menit, S: 36 C, RR 22 X/menit, drain 0,5 cc
Kepala leher : A(-), I(-),C(-),D(-)
Thorak : Cor : S1,S2 tunggal, Reguler. Pulmo : vesikuler +/+ Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), tympani
Ekstremitas : akral hangat
A: Post OP STT H+2
P: Infus RL/D52 : 1
Injeksi ceftriaxone 2x1gr
Injeksi ketorolac 3x10mg
Diet ML
3. Tanggal 15-11-2014
S: nyeri (+) di daerah leher, pusing (-), mual (-), muntah (-), suara tidak ada
keluhan (normal)
O: KU : cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis, T : 130/90, N : 86 X/menit, S: 36,7 C, RR 22 X/menit,
Kepala leher : A(-), I(-),C(-),D(-)
Thorak : Cor : S1,S2 tunggal, Reguler. Pulmo : vesikuler +/+ Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), tympani
Ekstremitas : akral hangat
A: Post OP STT H+3
P: Terapi oral : Ciprofloxacin 2x1
Asam mefenamat 3x1
Rawat luka
Uff drain
KRS
Kontrol poli jika obat sudah habis