BAB I

CATATAN MEDIS

I. IDENTITAS PASIEN

A. Nama : An. J

B. Umur : 6 tahun

C. Jenis kelamin : Laki-laki

D. Alamat : Semarang

E. Pekerjaan : Pelajar SD

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis

pada tanggal 3 September 2014, pukul 08.45 WIB.

A. Keluhan utama

Pasien mengeluh nyeri telan sering kambuh.

B. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluh nyeri telan sering kambuh sejak ± 6 bulan yang lalu.

Nyeri telan dirasakan kambuh saat batuk pilek. Setiap bulan pasien sering

mengeluh hal yang sama. Saat tidur pasien selalu ngorok.

± 1 minggu yang lalu pasien mengeluh nyeri telan. Nyeri dirasakan

saat menelan makanan saja. Keluhan disertai batuk, pilek dan hidung

buntu. Batuk berdahak dengan dahak sedikit berwarna putih kental. Pilek

dengan ingus putih bening. Keluhan dirasakan setelah pasien minum es

bubur kacang ijo yang dibeli di warung. Tidak ada keluhan demam, serak

dan nyeri telinga.

1

2 hari yang lalu pasien berobat ke dokter dan keluhan dirasakan

membaik setelah minum obat. Tidak ada keluhan nyeri telan, batuk, pilek

dan hidung buntu. Saat ini pasien datang dengan program operasi amandel.

C. Riwayat penyakit dahulu :

1. Riwayat keluhan nyeri telan : diakui, setiap bulan

2. Riwayat batuk pilek : diakui, setiap bulan

3. Riwayat operasi THT : disangkal

4. Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat alergi makanan atau obat : disangkal

6. Riwayat darah tinggi : disangkal

7. Riwayat sakit gula : disangkal

D. Riwayat penyakit keluarga :

1. Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

2. Riwayat darah tinggi : disangkal

3. Riwayat sakit gula : disangkal

4. Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat alergi makanan atau obat : disangkal

6. Riwayat operasi THT : disangkal

E. Riwayat pribadi :

1. Riwayat minum es : diakui, jarang

2. Riwayat mengkonsumsi gorengan : diakui, jarang

F. Riwayat sosial ekonomi :

1. Biaya pengobatan pasien ditanggung sendiri

2. Pasien tinggal bersama orang tuanya

2

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 3 September 2014, pukul

09.00 WIB.

A. Keadaan umum : baik

B. Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4, V5, M6)

C. Status gizi : BB : 26 kg

TB : - cm

IMT : - kg/m2

Status gizi : Kesan Normal

D. Vital sign

1. Tekanan Darah : -

2. Nadi : 88 x/menit (regular dan isi tegangan cukup)

3. RR : 20 x/menit

4. Suhu : 34,8ºC (aksiler)

a. Status Generalis

Kulit : Normal, sawo matang

Konjungtiva : Tidak anemis

Jantung : Dalam batas normal

Paru : Dalam batas normal

Limfe : Tidak ada pembesaran limfe nodi

Ekstremitas : Dalam batas normal

b. Status Lokalis / Pemeriksaan THT

Telinga

Inspeksi Dektra Sinistra

Pre aurikula Fistula (-), Hiperemis (-), Fistula (-), Hiperemis (-),

3

Massa (-) Massa (-)

Aurikula Bentuk (normal dan simetris),

Hiperemis (-), massa (-)

Bentuk (normal dan simetris),

Hiperemis (-), massa (-)

Retro Aurikula Fistula (-), Hiperemis (-),

Massa (-), sulkus

retroaurikula (normal)

Fistula (-), Hiperemis (-),

Massa (-), sulkus

retroaurikula (normal)

Canalis

Auditus

Externus

Hiperemis (-), serumen (-),

edema (-), corpus alienum (-),

massa (-)

Hiperemis (-), serumen (-),

edema (-), corpus alienum (-),

massa (-)

Discharge (-) (-)

Palpasi/Perkusi Dektra Sinistra

Pre aurikula Nyeri tekan tragus (-),massa

(-), pembesaran KGB (-)

Nyeri tekan tragus (-),massa

(-), pembesaran KGB (-)

Retro Aurikula Nyeri tekan (-),massa (-),

pembesaran KGB (-)

Nyeri tekan (-),massa (-),

pembesaran KGB (-)

Mastoid Massa (-), nyeri ketok (-) Massa (-), nyeri ketok (-)

Aurikula Nyeri tarik helix (-) Nyeri tarik helix (-)

Membran

Timpani

Dektra Sinistra

WarnaPutih mengkilat seperti

mutiara

Putih mengkilat seperti

mutiara

Refleks cahaya (+) (+)

Bentuk Normal Normal

Perforasi (-) (-)

Sekret (-) (-)

4

Hidung dan Sinus Paranasal

Inspeksi Palpasi/Perkusi

Hidung Warna seperti sekitar, Simetris,

deformitas (-), massa (-), lesi(-)

Nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Paranasal Deformitas (-), massa (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Rinoskopi

Anterior

Dektra Sinistra

Fotore ex nasi (-) (-)

Sekret (+) minimal, jernih (+) minimal, jernih

Discharge (-) (-)

Mukosa Basah (+), Warna merah muda Basah (+), Warna merah muda

Konka hiperemis (-),

permukaan licin(+)

Edem (-), hipertrofi (-)

hiperemis (-),

permukaan licin (+)

Edem (-), hipertrofi (-)

Adenoid Sulit dinilai

Tumor/massa (-) (-)

Septum Septum deviasi (-)

Pemeriksaan hidung dalam dengan rinoskopi posterior : tidak dilakukan

Pemeriksaan Transluminasi : tidak dilakukan

Kepala, Wajah, Leher

Dekstra Sinistra

Kepala Kesan Mesosefal

Wajah Simetris

Leher

anterior

Pembesaran KGB (-),

massa (-)

Pembesaran KGB (-),

massa (-)

Leher Pembesaran KGB (-), Pembesaran KGB (-),

5

lateral massa (-) massa (-)

Orofaring dan Mulut

a. Gigi dan mulut

Penampakan luar : Trismus (-), droling (-)

Mulut/bibir : Jejas (-), massa (-), simetris

Oral hygiene : baik

Mukosa : Warna sama dengan sekitar, lesi (-), darah (-),

massa (-)

Gigi geligi : Karies (-)

Lidah : Papil atrofi (-), simetris

Palatum : Hiperemis (-), jejas (-), massa (-)

b. Faring dan laring

Uvula : Simetris, hiperemis (-)

Tonsil : Ukuran T3-T3, hiperemis (-), permukaan tidak

rata, kripte melebar.

Arcus faring : Hiperemis (-), simetris

Faring : Hiperemis (-), granulasi (-), post nasal drip (-),

eksudat (-)

Laringoskopi indirect : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG : -

V. RESUME

Pasien mengeluh odinofagia sering kambuh setiap bulan saat batuk

pilek sejak ± 6 bulan yang lalu. Saat tidur pasien selalu ngorok.

± 1 minggu yang lalu odinofagi kambuh. Nyeri dirasakan saat menelan

makanan saja. Keluhan disertai batuk, pilek dan hidung buntu. Batuk

dahak (+) purulen,. Rinorea (+) serous. Keluhan dirasakan setelah pasien

minum es bubur kacang ijo yang dibeli di warung.

6

2 hari yang lalu pasien berobat ke dokter dan keluhan dirasakan

membaik. Saat ini pasien datang dengan program operasi amandel.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tonsil berukuran T3/T3, permukaan

tidak rata, kripte melebar.

VI. DAFTAR MASALAH

Anamnesis

1. Riwayat odinofagia, batuk, pilek

tiap satu bulan

2. Mendengkur saat tidur

Pemeriksaan fisik

3. Tonsil berukuran T3/T3,

permukaan tidak rata dan kripte

melebar

VII. PROBLEM

- Adenotonsilitis kronik (1,2,3)

- Tonsilitis kronik (1,2,3)

- Adenoid hipertrofi (1,2,3)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

- Adenotonsilitis kronik

- Tonsilitis kronik

- Adenoid hipertrofi

IX. DIAGNOSIS KERJA

Adenotonsilitis kronik

X. INISIAL PLAN

1. Ip.Dx

S : -

O :

a. Pemeriksaan fenomena palatum mole pada rinoskopi anterior

7

b. Pemeriksaan radiologik : x-foto rasio adenoid

c. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap

2. Ip. Terapi

Adenotonsilektomi

3. Ip. Monitoring : -

4. Ip. Edukasi

a. Jelaskan pada pasien untuk persiapan operasi amandel

(adenotonsilektomi)

b. Pasien harus rawat inap terlebih dahulu

c. Hindari minum es dan makan makanan berminyak

d. Selalu menjaga kebersihan mulut

e. Puasa selama 6-8 jam sebelum operasi

XI. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Sanam : dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad malam

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

ADENOTONSILITIS KRONIK

I. Definisi

Adenotonsilitis kronik adalah infeksi yang menetap atau berulang

dari tonsil dan adenoid. Definisi adenotonsilitis kronis yang berulang

terdapat pada pasien dengan infeksi 6x atau lebih per tahun. Ciri khas dari

adenotonsilitis kronik adalah kegagalan dari terapi dengan antibiotic.1,2

II. Etiologi

Penyebab yang tersering pada adenotonsilitis kronik adalah bakteri

Streptococcus ß hemoliticus grup A, Streptococcus viridans, Streptococcus

Pyogenes, selain karena bakteri tonsillitis dapat disebabkan oleh virus.

Kadang-kadang tonsillitis dapat disebabkan oleh bakteri seperti

Spirochaeta, Corynebacterium diphteriae, dan Treponema Vincent.2,3,4

Hiperplasia tonsil dan adenoid mulai pada usia muda dan akan

berlanjut sampai usia 10-12 tahun, dimana biasanya tidak akan

berkembang lagi dan akan mengecil (involusi). Hal ini terjadi terutama

adenoid, dimana biasanya secaraklinis tidak penting pada usia di atas 10-

12 tahun. Dengan terbebasnya dari infeksi saluran napas atas dapat

menciutkan ogan tersebut. Adenoid dan tonsil biasanya terserang secara

bersamaan.5

Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronik ialah faktor usia

terutama pada anak, penurunan daya tahan tubuh, rangsangan yang

menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk,

pengaruh cuaca, kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak

adekuat. Kuman penyebabnya sama dengan tonsilitis akut tetapi kadang-

kadang kuman berubah menjadi kuman golongan Gram negatif.1,6

9

III. Patofisiologi dan Patogenesis

Adenoid merupakan kumpulan jaringan limfoid di sepanjang

dinding posterior dan nasofaring, fungsi utama dari adenoid adalah sebagai

pertahanan tubuh, dalam hal ini apabila terjadi invasi bakteri melalui

hidung yang menuju ke nasofaring, maka sering terjadi invasi sistem

pertahanannya berupa sel-sel leukosit.

Penularan terjadi melalui droplet. Kuman menginfiltrasi lapisan

epitel, kemudian bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superfisial

bereaksi, terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit

polimorfonuklear.3

Apabila sering terjadi invasi kuman maka adenoid semakin lama

akan membesar karena sebagai kompensasi bagian atas maka dapat terjadi

hiperplasi adenoid, akibat dari hiperplasi ini akan timbul sumbatan koana

dan sumbatan tuba eustachius.1,2,3

Akibat sumbatan koana pasien akan bernapas melalui mulut

sehingga terjadi:1

a. Fasies adenoid yaitu tampak hidung kecil, gigi insisivus ke depan

(prominen), arkus faring tinggi yang menyebabkan kesan wajah

pasien tampak seperti orang bodoh

b. Faringitis dan bronkitis

c. Gangguan ventilasi dan drainase sinus paranasal sehingga

menimbulkan sinusitis kronik.

Akibat sumbatan tuba Eustachius akan terjadi otitis media akut

berulang, otitis media kronik dan akhirnya dapat terjadi otitis media

supuratif kronik. Akibat hipertrofi adenoid juga akan menimbulkan

gangguan tidur, tidur ngorok, retardasi mental dan pertumbuhan fisik

berkurang.1,2

Pada tonsillitis kronis karena proses radang yang berulang maka

epitel mukosa dan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan

10

mengalami pengerutan sehingga kripte melebar. Secara klinik kripte

tampak diisi oleh detritus, proses ini berjalan terus sampai menembus

kapsul tonsil dan terjadi perlekatan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris.

Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar kimfa

submandibula.1

Pada tonsilitis hiperplastik pembesaran disebabkan oleh

peningkatan seluruh struktur selular dari tonsil, sedangkan pada tonsil

yang fibrotik, sel-sel jaringan ikat relatif meningkat daripada unsur-unsur

sel yang lain. Tonsil hiperplastik pada anak menunjukkan aktivitas selular

yang tinggi dengan mitosis pada sejumlah besar sentrum germinativum.5

Adenoid dan tonsil biasanya terserang secara bersamaan. Akibat

pembesaran adenoid, aliran udara hidung mungkin tersumbat dalam

berbagai tingkat dan didapatkan suara “nasal”. Tonsil lingual tidak terlalu

sering terkena.5

IV. Gejala dan Tanda Klinik

Gejala tonsilitis kronis adalah pada pemeriksaan tampak tonsil

membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus melebar, dan

beberapa kripti terisi oleh detritus. Rasa ada yang mengganjal di

tenggorok, dirasakan kering di tenggorok dan napas berbau.1,2

Gejala adenotonsilitis kronis adalah sering sakit menelan, hidung

tersumbat sehingga nafas lewat mulut, tidur sering mendengkur karena

nafas lewat mulut sedangkan otot-otot relaksasi sehingga udara

menggetarkan dinding saluran nafas dan uvula, sleep apnea symptoms,

dan maloklusi. Facies adenoid : mulut selalu membuka, hidung kecil tidak

sesuai umur, tampak bodoh, kurang pendengaran karena adenoid terlalu

besar menutup torus tubarius sehingga dapat terjadi peradangan menjadi

otitis media, rhinorrhea, batuk-batuk, palatal phenamen negatif. Pasien

yang datang dengan keluhan sering sakit menelan, sakit leher, dan suara

yang berubah, merupakan tanda-tanda terdapat suspek abses peritonsiler.2,3

11

Pada umumnya, terdapat dua gambaran yang secara menyeluruh

berbeda yang tampaknya cocok dimasukkan kategori tonsilitis kronik.

Pada satu jenis tonsila membesar, dengan adanya hipertrofi dan jaringan

parut. Sebagian kripte tampak mengalami stenosis, tapi eksudat, yang

seringkali purulen. Pada beberapa kasus satu atau dua kripte membesar

dan suatu bahan “seperti keju” atau “seperti dempul” amat banyak dapat

diperlihatkan dari kripte.2

Gambaran klinis lain yang sering adalah dari tonsil yang kecil,

biasanya membuat lekukan dan seringkali dianggap sebagai “kuburan”

dengan tepi hiperemis, sedikit sekret purulen yang tipis. Biakan tonsila

dengan penyakit kronik biasanya beberapa organisme yang virulensinya

relatif rendah dan pada kenyataannya jarang menunjukkan

streptokokusbeta hemolitikus.2

V. Pemeriksaan Penunjang1,2,5

1. Pemeriksaan darah lengkap

2. Usap tonsil untuk pemeriksaan mikroskop dengan pewarnaan gram

3. Pemeriksaan radiologi x-foto soft tissue nasofaring radio adenoid,

untuk melihat adanya pembesaran pada adenotonsilitis kronis.

VI. Diagnosa

Diagnosa ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinik : 1,3,5

1. Pemeriksaan Rinoskopi anterior : untuk melihat tertahannya

gerakan palatum mole pada waktu fonasi.

2. Pemeriksaan Rinoskopi Posterior. (pada anak biasanya sulit)

3. Pemeriksaan digital untuk meraba adanya adenoid berupa perabaan

nasofaring dengan jari

4. Pemeriksaan radiologik dengan membuat x-foto soft tissue

nasofaring radio adenoid, untuk melihat adanya pembesaran pada

adenotonsilitis kronis.

12

VII. Terapi

Terapi pasti untuk tonsilitis kronik adalah pembedahan

pengangkatan tonsil. Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus dimana

penatalaksanaan medis atau yang lebih konservatif gagal untuk

meringankan gejala-gejala. Penatalaksanaan medis termasuk pemberian

penisilin yang lama, irigasi tenggorokan sehari-hari, dan usaha untuk

membersihkan kripta tonsilaris dengan alat irigasi gigi atau oral. Ukuran

jaringan tonsil tidak mempunyai hubungan dengan infeksi kronik atau

berulang. Terapi lokal ditujukan pada higiene mulut dengan berkumur atau

obat isap.1,2

Pada hipertrofi adenoid dilakukan terapi bedah adenoidektomi

dengan cara kuretase memakai adenotom. Pada keadaan dimana terdapat

adenotonsilitis kronis berulang lebih dari 6 kali per tahun selama dua

tahun berturut-turut, maka sangat dianjurkan melakukan operasi

adenotonsilektomi dengan cara kuretase.2,3

Indikasi adenotonsilektomi :

- Fokal infeksi

- Keberadaan adenoid dan tonsil sudah mengganggu fungsi-fungsi yang

lain, contoh : sakit menelan.

A. Indikasi tonsilektomi :

The American Academy of Otalaryngology-Head and Neck

Surgery Clinical Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan :

1. Serangan tonsilitis lebih dari tiga kali per tahun wallaupun telah

mendapatkan terapi yang adekuat.

2. Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan

menyebabkan gangguan pertumbuhan orofasial.

13

3. Sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan

sumbatan jalan napas, sleep apnea, gangguan menelan, gangguan

berbicara, dan cor pulmonale.

4. Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil

yang tidak berhasil hilang dengan pengobatan.

5. Tonsilitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A

streptococcus beta hemolyticus

6. Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan

7. Otitis media efusa / otitis media supuratif

Selain indikasi diatas dapat dibedakan adanya indikasi absolut dan

indikasi relatif. Indikasi absolut merupakan indikasi yang pasti pada

tonsilektomi. Sedangkan indikasi relatif sebagai pertimbangan dokter

untuk memberi keputusan perlunya tindakan pembedahan.

Indikasi Absolut :

1. Timbulnya kor pulmonale karena obstruksi jalan napas yang

kronis.

2. Hipertrofi tonsil atau adenoid dengan sindroma apnea waktu tidur

3. Hipertrofi berlebihan yang menyebabkan disfagia dengan

penurunan berat badan penyerta

4. Biopsi eksisi yang dicurigai keganasan (limfoma)

5. Abses peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada ruang

jaringan sekitarnya

Indikasi Relatif :2

1. Serangan tonsilitis berulang yang tercatat (walaupun telah

diberikan penatalaksanaan medis yang adekuat)

2. Tonsilitis yang berhubungan dengan biakan streptokokus

menetap dan patogenik (keadaan karier)

3. Hiperplasia tonsil dengan obstruksi fungsional (misalnya

penelanan)

14

4. Hiperplasia dan obstruksi yang menetap 6 bulan setelah infeksi

mononukleosis (biasanya pada dewasa muda)

5. Riwayat demam rematik dengan kerusakan jantung yang

berhubungan dengan tonsilitis rekurens kronis dan

pengendalian antibiotik yang buruk

6. Radang tonsil kronis menetap yang tidak memberikan respons

terhadap penatalaksanaan medis (biasanya dewasa muda)

7. Hipertrofi tonsil dan adenoid yang berhubungan dengan

abnormalitas orofasial dan gigi geligi yang menyempitkan jalan

napas bagian atas

8. Tonsilitis berulang atau kronis yang berhubungan dengan

adenopati servikal persisten

B. Indikasi adenoidektomi :1

1. Sumbatan

- Sumbatan hidung yang menyebabkan bernapas melalui mulut

- Sleep apnea

- Gangguan menelan

- Gangguan berbicara

- Kelaianan bentuk wajah muka dan gigi (adenoid face)

2. Infeksi

- Adenoiditis berulang / kronik

- Otitis media efusi berulang / kronik

- Otitis media akut berulang

Indikasi Adenoidektomi berdasarkan satu atau lebih keadaan di

bawah ini :2

1. Obstruksi jalan napas bagian atas kronis denan akibat

gangguan tidur, kor pulmonale, atau sindrom apnea waktu

tidur.

15

2. Nasofaringitis purulen kronis walaupun penatalaksanaan

medik adekuat.

3. Adenoiditis kronis atau hipertrofi adenoid berhubungan

dengan produksi dan persistensi cairan telinga tengah (otitis

media serosa atau otitis media mukosa)

4. Otitis media supuratif akut rekuren yang tidak mempunyai

respons terhadap penatalaksanaan medik dengan antibiotik

profilaksis.

5. Kasus-kasus otitis media supuratifa kronis tertentu pada

anak-anak dengan hipertrofi adenoid penyerta.

6. Curiga keganasan nasofaring (hanya biopsi)

Kontraindikasi tonsilektomi adalah di bawah ini :

1. Infeksi pernapasan bagian atas yang berulang

2. Infeksi sistemik atau kronis

3. Demam yang tidak diketahui penyebabnya

4. Pembesaran tonsil tanpa gejala-gejala obstruksi

5. Rinitis alergika

6. Asma

7. Diskrasia darah

8. Ketidakmampuan yang umum atau kegagalan untuk

tumbuh

9. Tonus otot yang lemah

10. Sinusitis

VIII. Komplikasi

Komplikasi adenoiditis kronik adalah : faringitis, bronkitis, sinusitis

kronik, otitis media akut berulang, otitis media kronik, dan akhirnya

terjadi otitis media supuratif kronik. Sedangkan komplikasi Tonilitis

kronik : Rinitis kronis, sinusitis, otitis media secara perkotinuitatum, dan

16

komplikasi secara hematogen atau limfogen (endokarditis, miositis,

nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, furunkulosis).1

Tonsilektomi dilakukan bila terjadi infeksi yang berulang atau kronik,

gejala sumbatan serta kecurigaan neoplasma.1

Komplikasi dibedakan menjadi

- Komplikasi lokal : Abses peritonsil (Quinsy), Abses

parafaringeal, Otitis media akut.

- Komplikasi sistemik : glumerulonephritis, miokarditis,

demam reumatik dan penyakit jantung reumatik.

Komplikasi tindakan adenoidektomi adalah perdarahan bila

pengerukan adenoid kurang bersih. Bila terlalu dalam menguretnya akan

terjadi kerusakan dinding belakang faring. Bila kuretase terlalu ke lateral

maka torus tubarius akan rusak dan dapat mengakibatkan oklusi tuba

eustachius dan akan timbul tuli konduktif.1

IX. Prognosis

Prognosis pada umumnya bonam jika pengobatan adekuat dan

kebersihan mulut baik.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi E A, Iskandar N, Editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga,

Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007.

2. Adam, Gl. Boies LR. Higler. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Ed 6

Jakarta: EGC. 1997.

3. Mansjoer a, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setowulan W. Kapita

Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta : FKUI. 2001.

4. Bull D. Blackwell science. Lecture Note. Disease of the ear, nose and

throart. Ed.9. Blackwell science. 2002.

5. Ballenger J. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan leher

Jilid 1. Jakarta : Binarupa Aksara Publisher. 2009.

6. Pudjiadi A H, Hegar B, Handryastuti S, Editor. Pedoman Pelayanan

Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan

Dokter Anak Indonesia. 2011.

7. Faqih D M, Paranadipa M,Trisna D V, Editor. Panduan Praktik Klinis

Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta : IDI

Departemen Kesehatan Republlik Indonesia. 2013

18