MEKANISME PENGENDALIAN

1LAPSUS 2 POLIKLINIK24/12/2013Wanita 34 tahun dengan Rubella

1Anugerah

Pembimbing:Dr. Rivan D, Sp.S, M.Kes.1IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. S PUmur : 34 tahun Jenis kelamin: WanitaPekerjaan : KaryawatiAgama : IslamAlamat: Ngasem, Colomadu

Tgl Pemx: 17 Desember 2013 pk. 10.00 WIBNo. RM: 011991302I. ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri kepala sebelah kanan

Keluhan Yang Menyertai Kelemahan anggota gerak sebelah kanan

3Riwayat Penyakit SekarangKeluhan utama : nyeri kepalaPenderita merasa nyeri kepala sejak 3 tahun ini. Nyeri kepala sebelah kanan, dari mata kanan sampai kepala bagian belakang. Nyeri seperti di remas-remas, hingga mengeluarkan air mata. Nyeri di rasakan terus menerus. Nyeri tidak disertai mual atau pun muntah.Juga disertai pandangannya semakin lama semakin kabur, terutama mata sebelah kanan. Pada jarak 1 meter penderita bisa melihat jari tangan, tetapi kabur. Bulu mata penderita juga rontok.Disertai pandangan dobel dalam 6 bulan ini. Tidak pernah bengkak atau benjolan di daerah telinga atau tempat lainnya.

4Riwayat Penyakit SekarangSudah pernah di rawat di RS Swasta 2 kali. Pertama pada tahun 2010 : menderita sakit kepala biasa. Tahun 2011 : keluhan yang sama. CT Scan : terkena strokeDerajat nyeri dari awal sampai sekarang, dirasakan sama.

5Riwayat Penyakit SekarangBulan April 2012 : periksa Laboratorium Toxo dan Rubella Ig G Rubella (+)Berobat di poliklinik RSDM mulai bulan Juni 2013, nyeri kepala sebelah kanan, saat itu juga disertai badannya sebelah kanan gringgingan, dan kekuatan anggota gerak sebelah kanan sedikit menurun. Mudah lelah. Kemudian disarankan rawat inap. Menjalani pemeriksaan DSA hasil pemeriksaan disimpulkan vaskulitis cerebral.

6Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit sendi : (-) Riw. pembesaran kelenjar: (-)Riwayat sakit tenggorokan: (-)Riw. ISPA: (-)Riwayat perdarahan : (-)Riw. demam lama: (-)Riwayat mondok : (+)Riw. Hipertensi : (-)Riwayat cedera kepala : (-)

7RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat penyakit yang sama : (-)

8Keadaan sosial ekonomiPasien : seorang karyawati, (bekerja di pabrik pewarna celana jeans dan sepatu) status janda, satu anak. Berobat dengan fasilitas Jamkesmas.

Riwayat Kebiasaan dan GiziRiwayat olahraga: jarangMemelihara hewan : (-)Keadaan gizi: kesan cukup

9Status Interna :

Kesan Umum : Kompos mentis gizi kesan cukupTanda Vital: TD : 120/70 mmHg RR : 20 x/mnt N: 80 x/mn T : 36,5C VAS : 4Kepala: dbnLeher: KGB (-), JVP Ketiak&lipatan paha : pembesaran KGB (-)II. PEMERIKSAAN FISIK10Status Interna : Jantung: I : iktus cordis tidak tampak: P : iktus kordis tidak kuat angkat: P: kesan batas jantung tidak melebar: A: BJ I-II reguler, bising(-) 11Paru: I : pengembangan simetris : P : fremitus raba kiri = kanan: P : sonor / sonor: A : vesikuler ( +/+ ), suara tambahan ( - / - )

Status Interna :Abdomen: I : cembung, vena kolateral (-): P : supel, hepar & lien tidak teraba: P : tympani: A : bising usus (+)

Status Psikiatri : Emosi: dbnProses berpikir: dbnKecerdasan: dbnPerhatian: dbn 12Status NeurologisKesan Umum & Fungsi luhurKepala: dbnKesadaran: komposmentis, E4 V5 M6 Cara berbicara: dbnFungsi psikosensorik: agnosia sensorik (-) agnosia motorik (-)Fungsi psikomotorik:dbn

13Status NeurologisMeningeal SignKaku kuduk: (-)Tanda Laseque: (-)Tanda Kernig: (-)Tanda Brudzinski I: (-)Tanda Brudzinski II: (-)Tanda Brudzinski III: (-)Tanda Brudzinski IV: (-)14Status NeurologisKolumna VertebralisKelainan bentuk: (-)Nyeri tekan / ketok: (-)Tanda Patrick : (-)Tanda Kontrapatrick: (-)Gerak V. Cervikal: dbnGerak tubuh: dbn15Status Neurologis (Saraf Otak )Nervus I (Olfaktorius) Anosmia: -/-Parosmia : -/-Halusinasi: -/-Nervus II (Optikus)

Kanan KiriVisus: >3/60 >3/60 Kacamata: (-) (-)Lapang Pandang: dbn dbn Warna: dbn dbnFunduskopi: dbn dbn16Status Neurologis (Saraf Otak)KananKiri-Celah mata:SimetrisSimetris-Posisi bola mata:DitengahDitengah-Gerak bola mata:dbndbn-Pupil : ukuranBentuk::3 mmBulat3 mmBulat-R. cahaya langsung:(+)(+)-R. cahaya tak langsung:(+)(+)-Konvergensi:dbn-Akomodasi:dbnNervus III, IV, VI17Status Neurologis (Saraf Otak )Nervus V

Kanan KiriSensorik I : dbn Sensorik II : dbnSensorik III : dbnOtot kunyah : dbn dbnRefleks masseter : dbn dbnRefleks kornea : + +

18Status Neurologis (Saraf Otak )Nervus VII

Saat diam Saat gerak kanan kiri kanan kiriOtot dahi: simetris simetrisTinggi alis: simetris simetrisSudut mata: simetris simetrisSudut mulut:simetris simetrisLipatan nasolabial: simetris simetrisMemejamkan mata: simetris simetrisMeringis: simetris simetrisSekresi air mata: dbnPengecap lidah: dbnHiperakusis: - / -19Status Neurologis (Saraf Otak )Nervus VIII

Kanan kiriPendengaran:dbn dbnVertigo: (-) (-) Nistagmus: (-) (-)20Status Neurologis (Saraf Otak )Nervus IX dan Nervus X

Kanan KiriRefleks muntah: dbn dbnPengecapan: dbn dbnPosisi uvula: ditengah Arkus faring: dbn Menelan : dbnBersuara: dbnFenomena Vernet Rideau: simetri 21Status Neurologis (Saraf Otak )Nervus XI

Kanan KiriBentuk otot: dbn dbnMengangkat bahu : dbn dbnBerpaling: dbn dbn22Status Neurologis (Saraf Otak )Nervus XII KananKiriAtrofi lidah: (-) (-)Kekuatan: dbn dbn Fasikulasi : (-) (-)Posisi diam: di tengah Posisi dijulurkan: ditengahGerak spontan: dbn 23Status Neurologis (Sistem Koordinasi) KananKiri

Gerakan abnormal: (-) (-)Uji jari-jari tangan: dbn dbnUji jari hidung: dbn dbnUji pronasi dan supinasi: dbn dbnUji hidung-jari-hidung: dbn dbnUji tumit lutut: dbn dbn Cara berjalan: dbnUji Romberg: (-)24Status Neurologis (Sistem Sensorik ) Lengan Tungkai Kanan Kirikanan kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial: dbn dbn dbn dbn Rasa suhu : dbn dbn dbn dbnRasa raba ringan : dbn dbn dbn dbn

Rasa proprioseptifRasa getar : dbn dbn dbn dbnRasa tekan : dbn dbn dbn dbnRasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbnRasa gerak dan posisi: dbn dbn dbn dbn25Status Neurologis (Sistem Sensorik )Rasa kortikal kanan kiriStereognosis : dbn dbnBarognosis : dbn dbnPengenalan 2 titik (atas): dbn dbn (bawah) : dbn dbn26Status Neurologis (Sistem Otonom)Miksi: dbnDefekasi: dbnSalivasi: dbnSekresi keringat: dbn27Status NeurologisSistem Motorik & RefleksEkstremitas SuperiorLengan Atas bawah tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Pertumbuhan: N N N N N NTonus : N N N N N N

KekuatanFleksi: 4+ 5 4+ 5 4+ 5Ekstensi: 4+ 5 4+ 5 4+ 5

Reflek fisiologisBisep: +3 / +2Trisep: +3 / +2

Reflek patologisHoffman: (- / -) Tromner: (+ / -) 28Status NeurologisSistem Motorik & RefleksEkstremitas InferiorTungkai atas bawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Pertumbuhan : N N N N N NTonus : N N N N N N KekuatanFleksi : 4+ 5 4+ 5 4+ 5Ekstensi : 4+ 5 4+ 5 4+ 5

KlonusLutut: (-)Kaki : (-)29Status NeurologisSistem Motorik & RefleksRefleks Fisiologis & PatologisKananKiri

Refleks Patella :+2 +2Refleks Achilles : +2 +2Reflkes Babinski :(-) (-)Refleks Chaddock :(-) (-)Refleks Openheim : (-) (-)Refleks Gordon :(-) (-)Refleks Schaeffer :(-) (-)Refleks dinding perut :(-) (-)

30Status NeurologisSistem Motorik & RefleksRefleks Primitif

Refleks memegang: (-)Refleks snout: (-)Refleks menghisap: (-)Refleks palmo-mental: (-)31Pemeriksaan CT Scan Kepala polos (5/4 2012)Tampak lesi hipodens pada genu capsula interna kanan kiri dan lobus frontalis kiriSulkus kortikalis region basal fisura serta sisterna sedikit menyempitSystem ventrikel normalTak tampak midline shiftingTak tampak kelainan pada batang otak dan cerebellumKESAN :- Gambaran oedem cerebri ringan- Suspek infark cerebri lakunar pada genu kapsula interna kanan kiri dan lobus frontalis kiri- Tak tampak tanda tanda SOL intrakranial

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG3233

34

35

DSA tgl 26 Juni 2013

RCCA injeksi : normal, tidak ada stenosis di bifurkasioRICA injeksi: tampak normal aliran kontras sampai fase venaLCCA injeksi: normal, ada stenosis di bifurkasio LICA injeksi: tampak normal aliran kontras sampai fase vena. Tampak hipervaskularisasi arteriole dan venule yang menyokong gambaran inflamasi.Kesimpulan : Cerebral DSA menyokong gambaran vaskulitis cerebral

Saran: Terapi di lanjutkan

3637

AnamnesisNyeri kepala 3 tahun Nyeri kepala bagian kanan. Nyeri seperti di remas remas, kadang kadang sampai mengeluarkan air mata. Nyeri di rasakan terus menerus. Derajat nyeri dari awal penderita merasakan nyeri sampai sekarang, dirasakan sama.Pandangan doubleKelemahan anggota gerak kananGringgingan pada badan sebelah kananTidak ada riwayat trauma

IV. RESUME38Pemeriksaan FisikStatus interna: dalam batas normalStatus neurologis: Kesadaran: GCS E4V5M6, compos mentisFungsi sensoris : hemihipestesi dextraFungsi motorik : hemiparese dextraReflek fisiologis: meningkat pada lengan kananReflek patologis: Tromer (+) pada bagian kananNervi craniales : N V. Hemihipestesi dextra

IV. RESUME39Pemeriksaan PenunjangCT Scan : Suspek infark cerebri lakunar pada genu kapsula interna kanan kiri dan lobus frontalis kiri

Laboratorium: Anti Rubella IgG (+) 126,00 IU/ml

DSA: Vaskulitis Cerebral

IV. RESUME40Diagnosis Neurologis

Diagnosis klinis: Chepalgia kronik, diplopia, hemiparese dekstra, hemihipestesi dextra.Diagnosis topis: Subcortex sinistraDiagnosis etiologi: Rubella dengan Vaskulitis CerebralDiagnosis lain : Stroke InfarkV. DIAGNOSIS41A.Pengobatan medikamentosaAspilet 80 mg 1x1B comp 2x1Na diklofenak 2x25 mgParasetamol 300mg,amitriptilin 6,25mg,diazepam 1mg caps 2x1VI. PENATALAKSANAAN42VII. KONSULTASI / RAWAT BERSAMABagian Mata tgl 17 Des 2013

Jawaban : Visus : OD: 6/6OS : 6/6 Papil oedem : tidak ditemukan Ptosis ringan

4344

45

TERIMA KASIH4647

Rubella Disease20-50% of infections are asymptomaticProdrome Rare in children Adolescents/adults: low grade fever, malaise, lymphadenopathy, upper respiratory symptoms lasts1- 5 days

RashMaculopapularBegins on face and headUsually persists 3 days

Other symptomsLymphadenopathy: postauricular, posterior cervical, and suboccipitalConjunctivitis48Infection in pregnancy, most dangerous