L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire
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Place de l’IRM et du scanner dans l’étude des coronaires.
Dr Thomas Hovasse
Institut Jacques Cartier, Massy
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Installation du patient
Aimant 1.5 T (cage de Faraday)Electrodes ECG (synchronisation)Antenne de surface cœurCapteur de respirationCasque (bruit, communiquer, radio)
Contre-indications
Problèmes
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Scout – positionnement des coupes
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• EDI 109 ml (62 ml/m2)• ESI 41 ml (23 ml/m2)• SV= 68 ml (40 ml/m2)• HR= 75/mn• CO=68x75=5100 ml/mn• LVEF=(EDI-ESI)/EDI= 63%• LV Mass(ED)=105 g/m2
LV FUNCTION
SSFP sequence
TR 30-35 ms
SR 1.3 x 1.3 mm
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N > 200
Echogénicité (~10%)
Haute qualité d’images
Contraste sang-tissu
Nombre de coupes
Meilleure Se et Sp pour la détection de l’ischémie (Se 86 vs. 74, Sp 86 vs. 70 %)
Nagel E. Circulation 1999;99:763-770.
IRM de stress/Fonction
Ciné-IRM sous dobutamine
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Hautes doses DSMR
Base, RC 63/mn 30 μg/kg/mn, RC 121/mn
Henri Mondor
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IRM de perfusion lors d’un stress pharmacologique
Adénosine, persantine (0.84 mg/kg sur 4 ’)
Surveillance ECG, ECG avant/après
Monitoring PA
Cardiologue (matériel de réanimation)
Dialogue avec le patient, radio
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O.1 mM IV Gd chelates (20 ml, Dotarem)
Séquences rapides multicoupes, respiration libre, 1 min. acq.
Perfusion myocardique de premier passage, ensemble du massif cardiaque
First-Pass Technique
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Per
f.
Lésion CD CD
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Peak stress SPECT Stress MRIPas de radiation
Examen rapide
Pas d’atténuation
BBG
Résolution
Supériorité sur SPECT
Avantages
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Viabilité
Caractérisation de différents substrats ischémiques
Impact sur la récupération contractile
Sur le pronostic (morbi/mortalité)
Guider les stratégies thérapeutiques
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10-15’ après Gd
High-Resolution MRI of Myocardial Infarction
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Viabilité myocardique
Kim RJ et al. N Engl J Med 2000;343:1445-1453.
Gd-DTPA
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MRI vs. SPECT for Viability
Transmural Non transmural
Wagner A et al. Lancet 2003;361:374-379.
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Klein C et al. Circulation 2002;105:162-167.
Gd-IRM vs. TEP dans les dysfonctions VG chroniques
Hypersignal: sensibilité de détection d’un défect
perfusion/métabolisme 86%, spécificité 94%
11% des segments viables en PET ont hypersignal
IRM (non transmural)
IRM détècte du tissu cicatriciel plus fréquemment que le PET
(meilleure résolution spatiale)
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Ricciardi MJ et al. Circulation 2001;103:2780-83.
Microinfarctus après PTCA
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RV infarct
Extension au VD
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LDDobutamine Stress MR J3 IDM inférieur
Base
LDDob.
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Place de la Dobutamine?
3 mois après ATL élective de désobstruction de la CD
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LCX
Angiographie coronaire par RM
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Disponibilité
Contre-indications
PM, défib.
Implants métalliques
Eclats
Claustrophobie (5-6%)
Qualité d’imagerie
Acquisition courte
Couverture anatomique
Sans danger, robuste
RS
+ Infarctus, viabilité
Faible coût
Avantages Inconvénients
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http://www.e-mri.org
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Scanner CardiaqueSpécificités de l’application au coeur
- Synchronisation à l’ECG pour s’affranchir du mouvement de
contraction cardiaque ininterrompu
- Reconstruction du massif cardiaque 3D à différents moments du cycle
cardiaque
- Impératifs techniques pour les coronaires
* Vitesse de rotation élevée pour « figer » le cœur (<
400ms)
* Coupes fines & jointives (3D) car vaisseaux sinueux
* Puissance du tube, résolution des détecteurs
(coronaires = structures millimétriques)
* Acquisition rapide (apnée)
= Scanners > 64 barrettes
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Présentation des données3D VR topographique
Projection MIPanalogue à la coronarographie
IVA
CD & RVG
Curvilignele plus intéressant
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Scanner CardiaqueDéroulement & Durée
En pratiqueTrès rapide pour le patient (10-15 minutes)
Moins pour le médecin (20-45 minutes)
Etape Durée
+/- Prémédication orale préalable (b-, ICa, allergie)
Installation (perfusion, repérage) 3-5’
+/- Prémédication IV ou TNT SL sur la table
Injection du contraste & acquisition 1’ (apnée 15’’, irrad 7-20’’)
Reconstruction des données 3D par le scanner 3-10’
Interprétation par le médecin 10-60’
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Radiations:
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Maligne
Malformations coronaires
Bénigne
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Pontages coronaires
4 PAC : MIG-IVA, MID-Biss, radiale-IVP, saph-Mg
Saph-Mg
MID-Biss OCCLUS
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Pré-pontages « difficiles »
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Détection des Sténoses CoronairesNon Significatives (<50%)
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IVA
Diagonale
CD
Lésions SignificativesSténose > 50%
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Sténose isolée TCG
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Lésions Coronaires Calcifiées
Détection très facileQuantification plus difficile avec tendance à une surestimation de la sténose (« blooming »).
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Détection des Sténoses Coronairesvs Coronarographie - Lésions > 50%
JACC 2006 ; 48 : 1896-1910
- Méta-analyse, 29 études, publiées avant juillet 2006
- comparant scanner et coronarographie invasive
- n = 2024 patients (22798 segments coronaires)
- étude par segment : ▪ Se = 81%, Sp = 93 %▪ VPP = 68 %, VPN 97 %
- étude par patient : Se = 96%, Sp = 74%
- qualités diagnostiques liées à la génération du scanner (64 barrettes, rotation < 400ms)
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• Résolution : schématiquement- artère = 2 à 3,5 mm - détecteur de scanner = 0,6 à 0,75 mm et reconstruction permet des voxels de 0,4 x 0,4 x 0,5 mm
une artère mesure 4 à 7 pixels (voxels) de diamètre précision de la quantification très liée au calibre de l’artère
• Phénomène de « Blooming » autour des lésions calcifiées risque de surestimation ++ du degré de sténose
Quantification des sténosesSemi-quantitative
En pratique : ce qui est réaliste- sur le TC, pas de 10%- sur troncs proximaux, pas de 20%- sur branches secondaires, étude qualitative >> quantitative
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StentsPerméables - Absence de resténose
- troncs artériels principaux- lésions proximales- stents > 3mm, peu radio-opaques- occlusion > resténose
![Page 39: L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102621/5585c51ed8b42aa01a8b459d/html5/thumbnails/39.jpg)
StentsResténoses / Occlusion
Resténose significative
Occlusion de stent CD
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Contrôle Stents
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StentsSituations plus difficiles
- branches secondaires (Biss, Dg, Mg, IVP, RVG)- lésions médiales / distales- stents < 2,5 mm, très radio-opaques- hyperplasie intimale- acquisition dégradée (surpoids, FC)
Bissectrice
![Page 42: L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102621/5585c51ed8b42aa01a8b459d/html5/thumbnails/42.jpg)
ECG probantou
Troponine +
Coronarographie invasive + ATL
ECG non probant et
Troponines -
Examens coronaires non invasifs
Fonctionnels- Epreuve effort- Scintigraphie- Echo Stress- IRM Stress
Morphologique
- Scanner
Atypiesconcordantes
Stop Stop
Litigieux
Stratégie DiagnostiqueSuspicion de Maladie Coronaire
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Etudes pré-CTO
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![Page 45: L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102621/5585c51ed8b42aa01a8b459d/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102621/5585c51ed8b42aa01a8b459d/html5/thumbnails/46.jpg)
• Longueur• Tortuosités• Calcifications• « Stump »
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Augmentation « Mental power »
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Augmentation « Mental power »
![Page 49: L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102621/5585c51ed8b42aa01a8b459d/html5/thumbnails/49.jpg)
Epanchement péricardique liquidien
Acquisition secondaire (2’)
![Page 50: L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102621/5585c51ed8b42aa01a8b459d/html5/thumbnails/50.jpg)
Embolie Pulmonaire
![Page 51: L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102621/5585c51ed8b42aa01a8b459d/html5/thumbnails/51.jpg)
Dissection Aortique
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Indications du Scanner Cardiaque
PATHOLOGIE CORONAIREIntérêtnote /
10
Indications appropriées
Suspicion de malformation coronaire 9
Redux pontage coronaire – Bilan préopératoire (mammaires incluses)
8
Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire Examen fonctionnel ininterprétable / équivoque
8
Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire ECG ininterprétable OU effort impossible
7
DT aigue – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire
ECG inchangé ET enzymes répétées négatives7
Insuffisance cardiaque récente – Bilan étiologique coronaire
7
Indications potentielles
Pontages coronaires – perméabilité si DT 6
DT aigue – Probabilité élevée de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives
6
DT aigue – Probabilité faible de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives
5
Stents – perméabilité si DT 5 JACC 2006 Oct 3; 48 (7) : 1475-97
Consensus international 2006 ACC / ACR / SCCT / SCMR / ASNC / NASCI / SCAI / SIR
PATHOLOGIE NON CORONAIREIntérêtnote /
10
Indications appropriées
Veines pulmonaires avant ablation RF pour ACFA 8
Veines coronaires avant pose PM biventriculaire 8
Masse cardiaque (tumeur / thrombus) ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles
8
Pathologie péricardique - ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles
8
Malformation cardiaque complexe 7
Indications potentielles
Valves cardiaques natives & prothétiques ETT / ETO / IRM non concluants / impossible
5
Fonction et cinétique VG – ETT non concluante 5
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Scanner coronaire en urgence?
• 2 études récentes:
• Chinnaiayan K.Late-Breaking Clinical Science IV: Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to TreatmentT-CT-STAT Trial.
• Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU et coll. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT study.