Angiographie coronaire par tomodensitométrie 64-détecteurs - KCE
ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE CORONAIRE ETUDE … N. DIAB... · INTRODUCTION • Angioplastie...
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ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE CORONAIRE
ETUDE PROSPECTIVE SUR LESION MONOTRONCULAIRE
N. DIAB Service de Cardiologie. HCA
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INTRODUCTION
• Angioplastie Transluminale Coronaire (ATC) =Technique thérapeutique.
• Principe: Restituer calibre normal à l’artère coronaire
* Rétrécie par un athérome* Oblitérée par un thrombus
• But: Restaurer le flux artériel coronaireNormaliser la perfusion coronaire.
• Moyen: Ballonnet/ stent par voie endovasculaire
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HISTORIQUE
1964 → DOTTER: Concept de DILATATION(sondes rigides)
1974→ GRUNTZIG: Ballonnet élastique gonflable
1977 → GRUNTZIG: 1er succès chez l’Homme
1986 → PUEL / SIGWART: 1er STENT
1994→ BARAGAN / MORICE: Aspirine-Ticlopidine
2001 → Stents Actifs: Vaincre la RESTENOSE
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INDICATION
Toute lésion « Dilatable »
Toute situation clinique : SCA , Angor Stable…
Toute Lésion Hémodynamique : Mono, Pluritronc, TCG, Pontage Veineux, Occlusion Coronaire Chronique
Age ?
Seule Contre Indication = Absence d’ISCHEMIE
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MECANISME DE L’ATC 1
→ Accroissement de la lumière coronaire→ Rétablissement du diamètre endoluminal
Différentes techniques: Ballonnet, Stent, Athérectomie
Technique de base:→ « Compactage » du matériel athéromateux
(compression / redistribution)
→ Étirement de la paroi→ Fracture / rupture de la plaque ( dissection)
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MECANISME DE L’ATC 2ATC au ballonnet : 2 limitations
→ Occlusion aiguë ⇒ complications majeures→ Resténose
Endoprothèse = Bras « Armé » de l’ATC♣ Étayage de l’artère
Évite l’occlusion aiguë→ colle les débris artériels→ maintient la paroi ouverte→ évite la thrombose du vaisseau
Évite la resténose→ action directe sur le recul élastique→ action sur le remodelage artériel
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COMPLICATIONS MAJEURES
Occlusion coronaire aiguë: Interruption complète de la circulation coronaire flux TIMI 0
IDM, PAC, DECES
IMPREVISIBLE, Facteurs de risque de l’occlusion aiguë ♣ Diabète ♣ Sténose >90%♣ Dissection CDEF ♣ Sténose longue ♣ Thrombus ♣ Sténose résiduelle >50%♣ Angulation >45 % ♣ Greffon veineux
Autres complications: No Reflow, Tamponnade, Invagination, Rupture matériel
complications Hémorragiques
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Objectifs• Evaluation à court et à moyen terme du
geste:
succès primairecomplications Événements Coronaires Majeurs
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ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE
CORONAIRE
Étude sur 126 malades
HCA; EHS; CHU Mustapha
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MATERIEL - METHODE
Etude PROSPECTIVE
Réalisée entre février 1999 – mai 2003
Nombre de patients = 126 patients
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MATERIEL - METHODECritères d’inclusion
• Cliniques Angor d’effort – Preuve ischémique: EE ; TSMSCA – Angor prolongé – Anomalie ECGIschémie évolutive=Viabilité dans le Post IDM
• CoronarographiquesLésion significative = STÉNOSE ≥ 70 %Accessible à l’ATCMONOTRONCULAIRE, Unique ou Multiple
• Scintigraphiques: ischémie au stress et viabilité
Critères d’exclusion= Absence d’ischémie myoc
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Matériel d’Angioplastie
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MATERIEL – METHODE
DONNEES SUR LA PROCEDURE
Succès Primaire
→ Réduction de la sténose ≥20% / sténose initiale→ Sténose résiduelle < 50%, Flux TIMI III→ Absence de complications Majeures = DECES, IDM,
Revascularisation (PAC, ACT en urgence)
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ANGIOPLASTIE CORONAIREDONNEES SUR LA PROCEDURE
• Échec Technique ( Impossibilité d’atteindre l’artère, Franchir la sténose, la dilater correctement).
• Échec Primaire
→ Persistance d’une sténose Résiduelle ≥ 50%→ Survenue de complications: Décès, IDM, Occlusion permanente
• Occlusion coronaire aiguë COMPLICATIONS MAJEURES
→ Interruption complète de la circulation coronaire Flux TIMI 0 → Obstacle réduisant sévèrement le flux, TIMI I et II→ Perturbations cliniques, ECG, élévation enzymatique
• Dissection→ Classification de Hebert à visée Pronostique→ Haut risque d’occlusion aiguë
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RESULTATS
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CARASTÉRISTIQUES GÉNÉRALES
N=126Répartition selon l’âge et le sexe:
25-3536-45
46-5556-65
66-75
Femme
Homme0
10
20
30
40
50nb. patients
age (ans)
sexe
Répartition selon l'age et le sexe
FemmeHomme
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CARASTÉRISTIQUES GÉNÉRALES
FACTEURS DE RISQUE CORONARIENS
0
10
20
30
40
50nb.patients
1Facteurs de risque coronariens
Tabachypercholes
PoidsHTA
Diabète
Hérédité
63%
39%38% 35% 22%
13%
Nombre de FDRCoron
05
101520
2530
0 FDR 1FDR 2FDR 3FDR 4FDR 5FDR 6FDR
Nombre deFDRCoron
Nombres de FDR par patient en dehors de l'age et le sexenb,patients
22%
35%29%
11% 3%
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CARASTÉRISTIQUES GÉNÉRALES
CLINIQUE
- Angor d’effort → 25 %- Angor Instable → 35 %
- Post infarctus → 40 % (76 % IDM ANT)
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ASPECT CORONAROGRAPHIQUE
Répartition des lésions / coronarogrammeTOTAL
ARTERE DILATEENombre Pourcentage
IVA 85 68CD 26 21CIRCONFLEXE 15 12TOTAL 126 100
0
10
20
30
40
50
Nombre
IVA/Bissec CD CX Site de la lésion
Site de la lésion dilatée
68%
21%
11%
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ASPECT CORONAROGRAPHIQUE
01020304050607080Taux (%)
A B1 > B2 C Type de la lésion
Type de la lésion selon AHA/ACC
11%23%
62%
4%
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ASPECT CORONAROGRAPHIQUE
0
10
20
30
40
50
60Nombre
<10 >10 <15 >15 <20 >20
Longueur
Longueur de la sténose
0
5
1015
20
25
30
35
40Nombre
<2,5 >2,5<2,7 >2,7<3,0 >3,0<4,0 >4,0Diamètre de référence
Diamètre de l artère (DR)
44% 40% 12%
4%19% 16%
30% 32%
3%
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RESULTAT DE l’ANGIOPLASTIE
TempsQuantific Sténose
Avant ATC Après ATC p
Diamètre Référence (mm) 2,90 ± 0,54 3,04 ± 0,46 0,045
DML (mm) 0,62 ± 0,23 2,69 ± 0,46 * <0,00001
% en Diamètre 78,01 ± 6,79 11,36 ± 5,88 * <0,00001
% en Surface 93,28 ± 8,08 20,95 ± 10,0 * <0,00001
* Différence significative
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RESULTAT de l’ANGIOPLASTIE
Réduction de la Sténose = 66,66 ± 5,28 %Sténose Résiduelle = 11,36 ± 5,88 %ABSENCE DE COMPLICATIONS MAJEURES :
(Décès, IDM, Revascularisation en Urgence)
SUCCES PRIMAIRE = 100 %
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RESULTAT de l’ANGIOPLASTIELES COMPLICATIONS PÉRI-PROCÉDURALES
• Absence de complications Majeures: IDM, PAC, DC
• Autres complications:- Dissection: 14 (11 %)- Occlusion transitoire: 2 (1,5%)
• Complications hémorragiques:- Hémorragie digestive: 1 (0,7%) transfusion- Hématome: 4 (3%)
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DISCUSSION
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PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
Notre série Littérature
* Effectif = 126 patients
* FDR similitude sauf Tabagisme = 63 %
* Expression clinique=post IDM
* Occident: > d’1 millier /an/CentreIncidence très élevée(1800 ATC/Million d’H en France)
FDR : Tabagisme = 23 %⇒ Registre Pacifique
* Angor stable, SCA
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PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
Notre Travail Littérature
* Angor d’Effort = 25 %
* SCA = Insignifiant
* Post Infarctus = 40 %
* MONOTRONCULAIRE = 100 %
* Angor d’Effort = 40 - 50 %⇒ BARI, RITA2,CABRI, EAST
* SCA > 30 % ⇒ Danchin
* Post Infarctus = 21 %⇒ Danchin
• Mono (55 – 60 %) – Multitronc…⇒ BARI,EAST, R. Pacifique,
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ÉVALUATION DU GESTE
LE SUCCES PRIMAIRE
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SUCCES PRIMAIRE
Avant les Thiénopyridines
Sans stenting 87 – 89 % ♣ Occlusion Aiguë = 15 – 30 %ACME – RITA2
Décès = 2 – 8 %IDM = 20 – 40 % PAC = 20 – 75 %
Avec stenting 93 – 96 % ♣ Occlusion Aiguë = 3,5 – 12,8% 95 % STRESS96,1 % BENESTENT
Avec les Thiénopyidines > 96 % ⇒ Bonnet ♣ Occlusion Aiguë = 0,6 – 5,4
100 % ⇒ notre étude
Expérience +++ Mais AUSSI Facteurs Prédictifs d’Occlusion (instabilité clinique, type de lésion, présence de dissection ou thrombus et terrain)
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• ATC = thérapeutique de choix /monotronculaire+++ mais également pluritronculaire:
- bénéfice réel- Confort fonctionnel
• SCA = Attitude attentiste, conservatrice,• ATC de sauvetage: pas en routine• ATC dans le post IDM= délais long
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AU PLAN ANGIOGRAPHIQUE
Facteurs Prédictifs d’Occlusion AiguëLésion à Haut Risque = 66 % Contre 64,2 – 70,8 %
Lésion type ≥ B2 et CTaux Succès 100 % Contre 80 – 90 % ATC ConventionnelleTaux Succès 100 % Contre 95 – 98 % Avec Stent
Occlusion Aiguë• 19 % Artère de petit Calibre ≥ 2,5 mm 4,2 - 12 % ⇒ Savage• 56 % Sténose Longue > 10 mm 4 - 15 % ⇒ Bauters• 8% Sténose ≥ 90 % 5 - 18 % ⇒ Hellis• 11 % Dissection Coronaire 4 - 16 % ⇒ Bauters• 1 % Couverture Incomplète d’une dissection 3,7 % ⇒ Bonnet• 4% Thrombus 5 - 12 % ⇒ Bauters
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Conclusion• ATC = Principale Méthode de Revascularisation
Absence de limite à l’ATC Toutes Formes Cliniques de la Cardiopathie IschémiqueTout Type MorphologiqueIndications Chirurgicales: Tronc Commun Gauche non Protégé, Lésions Multitronculaires du Diabétique (Stents actifs +++) Absorbe 80 % des Revascularisations
• Évaluation du GESTESuccès Primaire = 100 %Survie à 6 mois = 100 %
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Conclusion
• Changer les habitudesRéaliser des ATC HAD OCAgir très tôt dans le Post Infarctus
• Notre Ambition : EntreprendreATC chez PluritronculaireATC dans les SCA sans sus décalage persistant du segment STEn Phase Aiguë d’un Infarctus Du Myocarde
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EVALUATION DE LA RESTENOSE CORONAIRE
SUR LESION MONOTRONCULAIRE PAR QUANTIFICATION ANGIOGRAPHIQUE.
ETUDE PROSPECTIVE
N. DIABService de Cardiologie. HCA
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RESTENOSEPrincipal handicap de l’ATC
• Réaction de la paroi artérielle ⇒ Perte du résultat initial
• continu, ubiquiste, variable selon la technique, 1 – Ballonnet
-- Retour élastique de la paroiQuasi immédiat (15 min – 24h )Perte parfois importante (50%) de la lumièreTRT efficace : Stenting
-- Cicatrisation (fx trauma barométrique)Néo-prolifération intimaleRemodelage artériel
2 - Endoprothèse coronaire: Neoprolifération +++
• Stents Actifs (Agent Antiprolifératif) ⇒ Taux de Resténose
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RESTENOSE
Clinique:
* Récurrence angineuse → coronarographie Récidive d’une STENOSE > 50 % ( EMORY University)
* Asymptomatique (Contrôle à 6 mois)- Épreuve d’effort (Valeurs prédictives Faibles): - tomoscintigraphie myocardique, Echo de STRESS - Scanner Multi-Barrette
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MATERIEL - METHODE
Patients
Etude PROSPECTIVE
Réalisée entre février 1999 – mai 2003
Nombre de patients = 126 patients
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Résultats de l’Angioplastie
• Moyen terme: étude de la resténose( angiographie quantitative)
Récidive d’une sténose > 50% (EMORY University)
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DONNEES SUR LA TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE (TSM)
* INTERET:→ Détection de la RESTENOSE = Récidive d’une ischémie
au stress→ VIABILITE myocardique
confrontation territoires viables avec cinétique segmentaire de l’angiographie.Viabilité = Amélioration de la cinétique
segmentaire.
• Préciser sa valeur dans la détection de la resténose
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RESULTATS
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DONNEES EVOLUTIVES
• Survie à 6 mois = 100 % • Entre sortie et 6ème mois:
Taux d’Evénements Coronaires Majeurs = 1,5 %
⇒ Resténose précoce
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DETECTION CLINIQUE DE LA RESTENOSE
Angor Coronarographie
Douleur Thoracique (+)
Douleur Thoracique (– )
Total
Resténose (+) 6 9 15Resténose (–) 7 104 111Total 13 113 126
Sensibilité = 43 %Spécificité = 91 %Valeur Prédictive Positive = 38 %Valeur Prédictive Négative = 93 %
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TSM DANS LA DÉTECTION DE LA RESTÉNOSECorrélation Scintigraphie - Coronarographie
Coronarographie TSM
Resténose (+) Resténose (–) Total
TSM (+) 14 1 15
TSM (–) 1 110 111
Total 15 111 126
Sensibilité = 88 %Spécificité = 98 %Valeur Prédictive Positive = 88 %Valeur Prédictive Négative = 98 %
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RESTENOSE CORONAROGRAPHIQUE
Taux de RESTENOSE Angiographique = 12 % (15)
* Resténose ≥ 70 % = 47 % des lésions, < 70 % = 53 % des lésions
* Resténose Focale = 60 %, Diffuse = 40 % (Proliférative - Occlusive )
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RESTENOSE CORONAROGRAPHIQUEANALYSE QUANTITATIVE
TempsParamètres
Avant ATC Resténose Après ATC
p
DML 0,71 ± 0,15 0,77 ± 0,42 ns% en Diamètre 75,21 ± 4,85 70,04 ± 15,23 nsDR 2,78 ± 0,42 2,38 ± 0,45 nsLongeur de la lésion
11,44 ± 2,73 12,94 ± 3,34 ns
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Analyse quantitative des RESTENOSES chez le DIABETIQUE
Paramètres Diabétiques N = 30
DML à 6 mois 1,88 ± 0,75%en Ø à 6 mois 33,80 ± 23,40Perte Tardive 0,73 ± 0,82Gain net 1,34 ± 0,69Resténose 5 patients / 17 %
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DISCUSSION
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Évaluation de la RESTENOSE
ATC Conventionnelle = 12 % 35 – 40 % ⇒ SerryusATC avec Stenting = 12 % 22 % ⇒ BENESTENT
31,1 % ⇒ STRESS
♣ Index de Perte Tardive = 0,31 contre 0,50⇒ Beat, Kuntz
Diabétique = 0,37 0,68 Resténose = 18 % 32 - 42 %
⇒ Fishman, Van Belle
Témoin d’une Réaction Hyperplasique peu proliférative ?
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Évaluation de la RESTENOSE
Facteurs Prédictifs de Resténose• IVA Proximale = 14 % 30 - 40 % ⇒ Choi• Sténose Serrée ≥ 90 % = 8% 32 % ⇒ Moreno• Artère de petit calibre ≤ 2,5 mm = 29 % 30 - 38 % ⇒ Moreno
10,7 % Stents actifs• Angor Instable 24 - 31 % ⇒ Lesperance
Anti GP + Clopidogrel + Stent 8 % ⇒ Loutfi
Stents ActifsRéduction de la RESTENOSE = 0 – 7 % (Ravel - Sirius)Diabétique = 7 – 17 % (Sirius - Taxus)
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ÉVALUATION CLINIQUE DE LA RESTENOSE
• Angor Typique = 38 % 66 % (Bengtson) 56 % ( NHLBI)
Pts Asymptomatiques = 62 % 16 % (Bengtson)14 % (NHLBI)
Faible Valeur Prédictive de l’ANGORVPP = 38 % 60 % (48 – 92 %)VPN = 93 % 85 % (70 – 98 %)
INTERET EXAMENS PARACLINIQUES NON INVASIFS
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ÉVALUATION PAR TSM DE LA RESTENOSEDétection de la RESTENOSE
Sensibilité = 86 % 86 – 93 % ⇒ Lusson, ShroederSpécificité = 98 % 80 – 93 % VPP = 86 % 63 – 83 %VPN = 98 % 91 – 98 %
TSM NORMALE ABSENCE de RESTENOSE
Ischémie Myocardique CORONAROGRAPHIE
Faux NégatifsFaux Positifs
SCANNER Multibarettes
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Conclusion
• Quantification de la RESTENOSESans biais StatistiqueTaux relativement bas quelque soit la technique Taux de Ré intervention Bas = 6 % (8 pts)
5 Nouvelle ATC3 PAC / Resténose Intra-Stent, Progression ATS
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Conclusion• Principale méthode de revascularisation coronaire,
l’ATC s’impose progressivement dans notre pays.
• Les résultats encourageants de cette technique chez le monotronculaire, nous poussent activement à élargir, à notre niveau, cette pratique à ses multiples indications.
• Le recours aux stents actifs a certes comblé nos espérances en réduisant le taux de resténose mais avec un risque de thrombose tardive impévisible.
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DANS L’ ANGOR STABLELésion MONOTRONCULAIRE
• ATC: Place Privilégiee (conventionnelle/stenting)IVA ProximalePatients sans Evénements Coronaires Majeurs A 6 mois 86 %
- MASS = 43 %- SALAD / Pts Pontés = 86 % - Denth / Cœur Battant = 88 %
ATC = Thérapeutique de choix ATC = bénéfice Réel Seuil Ischémique (Confort Fonctionnel)
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DANS LES SCASCA sans sus décalage persistant de ST
A notre niveau = Attitude ATTENTISTE , ConservatriceATC en période Instable = 3 % seulement
Bénéfice Stratégie Invasive = FRISC IIAnti GP IIb/IIIa = EPIC, CAPTURE , EPISTENT
Stratégie Invasive dans les SCA
plus INVASIVE
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DANS LES SCA AVEC STEMI
IDM = 1ère Cause d’HospitalisationMortalité / Cardiopathie Ischémique =1ère Place ALGERIE
(75000 Décès CV en 2004) ⇒ Bougherbal
Objectif à atteindre
ATC = Gain de SURVIEPerfusion PRECOCE, COMPLETE, DURABLE< 90 mn EVITE le DECES par FV,
PRESERVE la Fx VG ⇒ Golstein
Anti GP IIb/IIIb = CADILLAC, ADMIRALFACILITATION du GESTE Interventionnel
(Anti GP + Clopidogrel + Aspirine + Héparine)
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DANS LE POST IDM
Notre série Littérature
• 40 % de l’effectif
• Thrombolysés = 14 %
• ATC à 4,9 ± 4,32 mois
• Remodelage, Fx VG
• 21 % des éffectifs⇒ Golstein
• Thrombolysés = 85 %⇒ Hellis
• ATC de SAUVETAGE• 5-7 JOURS / Trt Conventionnel
⇒ Gibbons
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DANS LE POST IDM
♣ Principe de l’Artère CoupableApproche Interventionnelle > Trt MédicalSurvie à 1 an 96 % (ATC) vs 89 % (Trt Médical) ⇒ Metzger
♣ Bénéfice: Limitation Remodelage, sur la Fx Syst VG♣ Taux d’Evénements Coronaires Majeurs ⇒ Eitzman
♣ Bénéfice de l’ATC dans le POST IDMA Réaliser très PRECOCEMENT
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CHEZ LE DIABETIQUE
FDR Majeur d’ATS Coronaire : Décès d’origine Coronaire = 75 %
- Lésion Diffuse, Sévère - Ischémie Silencieuse- Multitronculaire, - Progression Lésionnelle- Fx VG - Thrombogénicité accrue
Majoration des COMPLICATIONS aiguës ⇒ Barness, NHLBI, EMORY
ATC à haut risque chez le DIABETIQUE( Insulino-Dépendant)
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CHEZ LE DIABETIQUE
24 % de l’effectif 20 - 26 % ⇒ NHLBI, R.Pacifique
IDM chez 35 % PtsATC = Comportement Similaire ; TVF = 0 %
Taux d’Occlusion Aiguë / Thrombose de STENT4,7 % STRESS (Thiénopyridines (-) )4,2 % BENESTENT (Thiénopyridines (-) )2,9 – 3,8 % (Thienopyridine +)
Stents Actifs = Alternative Sûre – Efficace ⇒ ARTS IITaux de MACCE
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DONNEES SUR LA TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE (TSM)
* Traceurs: → SestaMIBI → Tallium 201
* 2 Acquisitions: → Max du stress→ 4h après, au repos, réinjection
* Sémiologie → Fixation Normale → Hypoperfusion fixe au stress/Repos → Ischémie Réversible → Ischémie Paradoxale
* Avant l’ATC, au 2-3ème mois et à 6 mois.
* INTERET:→ Détection de la RESTENOSE = Récidive d’une ischémie au stress→ VIABILITE myocardique
confrontation territoires viables avec cinétique segmentaire de l’angiographie.Viabilité = Amélioration de la cinétique segmentaire.