Laporan pendahuluan askep ujian icu dm
-
Upload
yabniel-lit-jingga -
Category
Health & Medicine
-
view
2.075 -
download
10
description
Transcript of Laporan pendahuluan askep ujian icu dm
MAKALAH
LAPORANPENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN
Pada ny..R…di ruang..ICU..dengan…DM dengan HIPERGLIKEMI..di
RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO
Disusun oleh:
Yabniel lit jingga(11/2216/PR/0145)
PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2014
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan kesempatan pada saya untuk dapat menyelesaikan
makalah (Laporan dan Asuhan keperawatan) ini tepat pada waktunya.
Pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada Ibu
Ruwiyah., S.Kep.Ns. selaku pembimbing lapangan di ruang ICU dan
kepada dosen penguji saya ucapkan terimakasih.
Saya sadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan
kesalahan penulisan maupun pemilihan kata, oleh karena itu saya meminta
maaf dan mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna
perbaikan makalah ini. Selebihnya apabila ada kesalahan dalam tutur kata
mohon dimaafkan. terimakasih
Purworejo, 10 juli 2014
Penyusun
Yabniel Lit Jingga
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL………………………………………………………...1
KATA PENGANTAR………………………………………………………..2
DAFTAR ISI…………………………………………………………………3
BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN ……………………………………..4
BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN ……………………………………..18
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………....…30
3
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pendahuluan
Pola penyakit saat ini dapat dipahami dalam rangka
transisi epidemiologis, suatu onsep mengenai perubahan pola
kesehatan dan penyakit. Konsep tersebut hendak mencoba
menghubungkan hal-hal tersebut dengan morbiditas dan
mortalitas pada beberapa golongan penduduk dan
menghubungkannya dengan faktor sosio ekonomi serta
demografi masyarakat masing-masing.
Pada periode I yaitu era pestilence dan kelaparan dengan
berkembangnya penyakit menular. Periode II kelaparan
berkurang dengan adanya perbaikan gizi, hygiene serta sanitasi,
penyakit menular berkurang dan mortalitas menurun. Periode III
yaitu era penyekit degeneratif dan pencemaran.
Kejangkitan penyakit diabetese mellitus pada negara
berkembang kurang mendapat perhatian hingga diadakan
4
Kongres internasional Diabetes Federation (IDF) ke IX tahun
1973 di Brussel.
Bila kita melihat angka kejangkitan disbetes saat ini
ternyata peradaban barat sangat mempengaruhi peningkatan
kejangkitan diabetes mellitus.Juga meningkatnya prevalensi DM
saat ini akibat peningkatan kemakmuran seiring dengan
peningkatan inkam per kapita dan perubahan gaya hidup
terutama dikota-kota besar, menyebabkan peningkatan prevalensi
penyakit degenaratif, seperti penyakit jantung koroner (PJK),
hipertensi, DM dll.
B. Pengertian
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul
pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan
kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik
absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang
kompleks yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat,
protein dan lemak serta berkembangnya komplikasi
mikrovaskuler, makrovaskuler dan neurologist. ( Long, 1996 :
4 )
Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan
heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam
darah atau hiperglikemia. ( Smeltzer,2002 : 1220 )
Diabetes militus merupakan sekelompok kelainan
heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam
darah atau hiperglikemi. Glukosa secara normal bersirkulasi
5
dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk dihati dari
makanan yang dikonsumsi. (Brunner dan Suddarth, 2002).
C. Tanda dan Gejala
1. Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia,
polifagia pada DM umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering
mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi
degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM
lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua,
sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala
sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering
muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak,
rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati
perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan
pengobatan lazim.
Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia
lanjut yang sering ditemukan adalah :
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
6
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
2. Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda
disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan dapat muncul
keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau bahkan
inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang
dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap
dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi
pada stadium lanjut.
3. Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang
biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-
tiba, apabila pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin
yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul
keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan
dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi
dan ketonemia. Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia
seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat banyak umumnya
tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi
sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak.
Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang.
Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan
gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas.
7
D. Klasifikasi
Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :
1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau
sindrom lainnya
4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)
E. Etiologi
1. Diabetes tipe I:
a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri;
tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan
genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan
genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe
antigen HLA.
b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons
abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal
tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu
otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin
endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun
yang menimbulkan destruksi selbeta.
2. Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin
dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum
diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses
terjadinya resistensi insulin.
8
Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di
atas 65 th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
F. Patofisiologi
Dalam keadaan normal jika terdapat insulin, asupan
glukosa/produksi glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan
disimpan sebagai glikogen dalam sel-sel hati dan sel-sel otot.
Proses glikogenesis ini mencegah hiperglikemia (kadar glukosa
darah > 110 mg/dl). Pada pasien DM, kadar glukosa dalam darah
meningkat/tidak terkontrol, akibat rendahnya produk
insulin/tubuh tidak dapat menggunakannya, sebagai sel-sel akan
starvasi. Bila kadar meningkat akan dibuang melalui ginjal yang
akan menimbulkan diuresi sehingga pasien banyak minum
(polidipsi). Glukosa terbuang melalui urin maka tubuh
kehilangan banyak kalori sehingga nafsu makan meningkat
(poliphagi). Akibat sel-sel starvasi karena glukosa tidak dapat
melewati membran sel, maka pasien akan cepat lewat.
9
G. Pathways
Defisiensi Insulin
glukagon↑ penurunan pemakaian
glukosa oleh sel
glukoneogenesis hiperglikemia
lemak protein glycosuria
ketogenesis BUN↑ Osmotic Diuresis
ketonemia Nitrogen urine ↑ Dehidrasi
↓ pH Hemokonsentrasi
Asidosis Trombosis
Aterosklerosis
1
Mual muntah
Resti Ggn Nutrisi Kurang dari kebutuhan
Koma Kematian
Makrovaskuler Mikrovaskuler
Retina Ginjal
Jantung Serebral Ekstremitas
Miokard Infark Stroke Gangren
Retinopati diabetik
Ggn. Penglihatan Gagal Ginjal
Resiko Injury
Nefropati
Ggn Integritas Kulit
Kekurangan volume cairan
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM
(mg/dl)
Bukan DM Belum pasti DM DMKadar glukosa darah sewaktu
- Plasma vena
- Darah kapiler
Kadar glukosa darah puasa
- Plasma vena
- Darah kapiler
< 100
<80
<110
<90
100-200
80-200
110-120
90-110
>200
>200
>126
>110Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali
pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200
mg/dl
I. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan
aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi
komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe
diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
1. Diet
1
2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi (jika diperlukan)
5. Pendidikan
J. Pengkajian
Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat
terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur
atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi
penyakitnya.
Aktivitas/ Istirahat :
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada
ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi,
perubahan tekanan darah
Integritas Ego
Stress, ansietas
Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan,
haus, penggunaan diuretik.
Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot,
parestesia,gangguan penglihatan.
1
Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)
Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
K. Masalah Keperawatan
1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan
2. Kekurangan volume cairan
3. Gangguan integritas kulit
4. Resiko terjadi injury
L. Intervensi
1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan
metabolisme protein, lemak.
Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat
Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya
Intervensi :
Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan
dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut
kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna,
pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi.
1
Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien)
dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya
melalui oral.
Libatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan
indikasi.
Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat
kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka
rangsang, cemas, sakit kepala.
Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.
Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.
Kolaborasi dengan ahli diet.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.
Tujuan : kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital
stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik,
haluaran urin tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas
normal.
Intervensi :
Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik
Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul
Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu
nafas
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran
mukosa
Pantau masukan dan pengeluaran
Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari
dalam batas yang dapat ditoleransi jantung
1
Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.
Observasi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan
BB, nadi tidak teratur
Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa
dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium (Ht, BUN, Na, K)
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik
(neuropati perifer).
Tujuan : gangguan integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan
penyembuhan.
Kriteria Hasil :
Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak terinfeksi
Intervensi :
Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan discharge,
frekuensi ganti balut.
Kaji tanda vital
Kaji adanya nyeri
Lakukan perawatan luka
Kolaborasi pemberian insulin dan medikasi.
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan
Tujuan : pasien tidak mengalami injury
Kriteria Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami
injury
Intervensi :
Hindarkan lantai yang licin.
Gunakan bed yang rendah.
1
Orientasikan klien dengan ruangan.
Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi
ASUHAN KEPERAWATAN
pada ny..R.. dengan DM dan Hiperglikemia di ruang..ICU..
RSUD SARAS HUSADA
PURWOREJO
A. PENGKAJIAN TANGGAL : 05-07-2014
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.R
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Alamat : kaligintung, pituruh, Purworejo
Tanggal MRS : 01-07-2014 jam 19.30
Diagnosa Medis :DM dengan HIPERGLIKEMIA
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.Aman
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
1
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak terkaji
Pendidikan : tidak terkaji
Plamat : Kaligintung, pituruh, Purworejo
Hubungan PJ : Anak dari pasien
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. keluhan utama : keluarga pasien mengatakan pasien lemas dan sempat tidak
sadarkan diri.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : keluarga pasien mengatakan pasien datang
dengan kondisi tidak sadarkan diri, dari puskesmas pituruh
dirujuk.
c. Riwayat penyakit dahulu: keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
riwayat hipertensi.
d. Riwayat Penyakit kelarga/Keturunan: keluarga pasien mengatakan
memiliki keluarga dengan riwayat hipertensi yang sama.
4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
A.SURVEY PRIMER
1. Air Way (A) : Pasien ada sumbatan jalan nafas(riak dan air liur/ludah
yang menunmpuk di bagian mulut pasien)
2. Breathing(B) : pasien terlihat sesak nafas, RR : 25x/menit
3. Circulation(C) : nadi pasien teraba, tidak sempat dihitung, pasien tidak
sianosis, CRT kurang dari 2 detik.tidak ada perdarahan.
B. SURVEY SEKUNDER
a. Vital sign
1
Tekanan Darah : 150/120 mmHg
Suhu : 35,2 derajat Celcius
Nadi : 131x/menit
Pernafasan : 26X/menit
b. Kesadaran :...somnolen...GCS : 11...
eye(tunjuk nyeri) 3, motorik:
4(menarik) , verbal: 4(bicara kacau)
c. Keadaan umum :
• sakit/nyeri : ringan
skala nyeri : tidak sempat mengkaji
nyeri didaerah : tidak sempat mengkaji
• status gizi : kurus
BB: tidak terkaji...TB: tidak terkaji.
• Sikap : gelisah
• personal hygene: pasien kurang bersih karena hanya diseka saja setiap
harinya.
• Orientasi waktu/tempat/orang : terganggu karena pasien tidak dapat
beraktifitas maupun berkomunikasi
d. pemeriksaan fisik head to toe
1. kepala
• bentuk : mesochepale
• lesi/luka : tidak ada
2. Rambut
• warna : hitam keputih-putihan
• kelainan : tidak ada
3. Mata
• penglihatan : normal
• sklera : ikterik
1
• konjungtiva : tidak terkaji
• pupil : isokor
• kelainan : tidak ada kelainan
• data tambahan : tidak ada
4. Hidung
• penghidu : tidak terkaji
• sekret/dara/polip: tidak ada
• tarikan cuping hidung: tidak terkaji
5. Telinga
• pendengaran : normal
• sekret/cairan/darah : tidak ada.
6. Mulut dan Gigi
• bibir : kering
• mulut dan tenggorokan : normal
• gigi : tidak terkaji
7. leher
• pembesaran tyroid : tidak terkaji
• lesi : tidak ada lesi
• nadi karotis : tidak terkaji
• pembesaran limfoid: tidak terkaji
8. thorax
• jantung : nadi 131x/menit, kuat, irama teratur
• paru : frekuensi tidak teratur, kualitas tidak terkaji, suara nafas
tidak terkaji, tidak ada batuk, ada sumbatan jalan nafas
berupa sputum dan lendir di area mulut.
• Retraksi dada : tidak terkaji
• IPPA : tidak terkaji
9. abdomen
1
• peristaltik usus : tidak terkaji
• kembung : tidak kembung
• nyeri tekan : tidak terkaji
• ascites : tidak terkaji
• IPPA : tidak terkaji
10. Genetalia
• fimosis : tidak terkaji
• alat bantu : kateter
• kelainan : tidak terkaji
11. kulit
• turgor : kering
• laserasi : tidak ada
• warna kulit : normal
12. ekstremitas
• kekuatan otot : EX kanan+Ex kiri lemah( 3=3)
• ROM : terbatas
• akral : tidak terkaji
• CRT : kurang dari 2 menit
• edema : tidak ada
13. data pemeriksaan fisik tambahan
• tidak ada
e. pola kesehatan fungsional(sebelum dan selama sakit)
1). pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan:
• sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien ketika sakit pasien
periksa di puskesmas.
• Selama sakit : pasien selalu menuruti terapi yang diberikan untuk
kesembuhannya
2
2). pola nutrisi dan metabolisme:
• sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien makan dua kali sehari
dan minum air secukupnya.
• Selama sakit : pasien menurun nafsu makan, hanya sedikit makan.
3). pola eliminasi:
• sebelum sakit: pasien BAB 1 sampai 2 kali sehari dan kencing 2-3 kali
sehari.
• Selama sakit: pasien kencing kurang lebih 500cc perhari.
4). pola tidur dan istirahat:
• sebelum sakit: pasien tidur 6-7 jam sehari
• selama sakit : pasien tidur cukup
5). pola aktifitas dan latihan:
• sebelum sakit: pasien memiliki aktifitas bertani di rumah
• selama sakit: pasien hanya terbaring saja dan mobilitas dibantu
perawat/keluarga.
6). pola persepsi kognitif :
• sebelum sakit :
• selama sakit :
7). pola persepsi dan konsep diri :
• sebelum sakit :
• selama sakit :
8). pola hubungan dan peran :
• sebelum sakit : pasien adalah seorang ibu dan seorang istri dan sudah
memiliki cucu.
• Selama sakit : pasien tidak bisa memenuhi perannya sebagai ibu dari
anaknya dan istri dari suaminya.
9). pola reproduksi seksual :
• sebelum sakit : tidak sempat saya kaji
2
• selama sakit : pasien terlihat tidak bisa memenuhi pola reproduksi dan
seksual bagi suaminya.
10). pola penanggungan stress:
• sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan apabila sedang ada masalah
dibahas bersama di keluarga dengan musyawarah.
• Selama sakit : pasien bergantung penuh pada keluarganya terkadang
menangis di samping anaknya ketika waktunya besuk.
11). pola tata nilai dan kepercayaan:
• sebelum sakit : pasien adalah seorang yang taat beribadah , rajin sholat dan
ibadah setiap waktu.
• Selama sakit : pasien tidak bisa melakukan ibadah, hanya sesekali
mengucapkan kalimat syahadat.
V. data penunjang
a. pemerisaan penunjang :
• pemeriksaan radiologi tgl 04-07-2014 (tidak sempat di tulis)
lokasi scan: heart CT-Scan potongan Axial zomt
hasil : tampak lesi, peradangan kedua ganglia basalis system ventrikel tak
melebar, menyempit, tak tampak deviasi struktur mediana.
Kesan: klasifikasi kedua ganglia basalis.
• EKG
• LAB(4-07-2014)
hasil: warna urine keruh kuning, protein +2, kristal positif(amorf), silinder granula
: positif.
• GDS : jam/hasil= 06.00(182), 09.00(186), 12.00(182), 17.00(175)
b. program terapi
1. LASIX 1X1
2. MIKASIN 1X750
3. MP 2X30 Miligram
2
4. CITICOLIN 2x500
5. RANITIDIN 2x1
6. SOHOBION 1X1
7. NOVORAPID BASAL 0,5
8. NEBUL FARBIVEN: FLEXO 2X1
ANALISA DATA
nama : Ny.R
umur : 70 tahun
ruang : ICU
no.RM : 0001322925
TGL/JAM
DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
05/02/2014
Ds: -Do: pasien terlihat sesak nafas, ada sumbatan jalan nafas. RR: 26X/menit
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Obstruksi jalan nafas,sekresi tertahan,banyaknya mukus.
05/02/14
Ds: keluarga pasien mengatakan pasien lemas dan sempat tidak sadarkan diri.Do: pasien terlihat lemas dan tidak sadarkan diri.
Intoleransi aktivitas
Kelemahan umum
2
05/04/14
Ds: keluarga pasien mengatakan pasien makan dan minum terganggu karena lemasDo: pasien terlihat kesulitan makan dan minum, terlihat sumbatan jalan makan(mulut berupa mukus).
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakmampuan memasukan atau mencerna makanan dan mengabsorbsi zat-zat gizi (faktor biologis)
DIAGNOSA KEPERAWATAN&PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas,sekresi
tertahan,banyaknya mukus.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
memasukan atau mencerna makanan dan mengabsorbsi zat-zat gizi(faktor
biologis).
3. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan umum.
INTERVENSI
NO. DX
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL KODE NIC
INTERVENSI
2
1 KODE NOC: 410setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif.Dengan kriteria hasil: respiratory status:airway patencyIndikator sebelum sesudah
1.Pengeluaran sputum pada jalan nafas
2. frekuensi pernafasan sesuai dengan yang diharapkan
3. bebas dari suara nafas tambahan
Ada
26x/menit
ada
Tidak ada
normal
tidak
3140 AIRWAY MANAGEMENT:1. buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu.2. pasang mayo bila perlu.3. keluarkan sekret dengan batuk atau suction bila perlu.4. lakukan suction pada mayo, berikan bronkodilator bila perlu.5. monitor respirasi dan status O2.
2 KODE NOC: 1004setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien dapat terpenuhi kebutuhan nutrisinya. Dengan kriteria hasil:nutritional status
indikator sebelum sesudah
1. intake Tidak Dapat
1100
4120
NUTRITIONAL MANAGEMENT
1. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
FLUIDS MANAGEMENT1. pasang kateter untuk
2
zat gizi/nutrien
ada/susah terpenuhi
2.intake makanan dan cairan
Tidak ada/susah
Dapat terpenuhi
3. masa tubuh
kering lembab
4. berat badan
kurus Bisa naik atau lebih membaik.
memonitor output cairan.
2. Pasang infus untuk intake cairan.
3. Pasang popok agar bisa mengontrol output BAB(cairan)
4. monitor vital sign.5. Pasang NGT
3 KODE NOC: 0005setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan aktifitas klien meningkat dengan kriteria hasil:activity tolerance1. saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas2. HR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas.3. RR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas.4. kemampuan bicara saat latihan.
4310 ACTIVITY THERAPY1. menentukan
penyebab toleransi aktifitas(fisik, psikologi atau motivasional).
2. Pastikan perubahan posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala dari intoleransi aktifitas.
3. Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi.
4. Dorong klien untuk mengungkapkan adanya keterbatasan
5. kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.
IMPLEMENTASI
NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON paraf
2
DX
1 05/07/14 1. memembuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu.2. memaasang mayo bila perlu.3. mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction bila perlu.4. melakukan suction pada mayo, berikan bronkodilator bila perlu.5. memonitor respirasi dan status O2.
S : -O: Pasien kooperatif
2 05/07/14 1. memasang kateter untuk memonitor output cairan.2. memasang infus untuk intake cairan.3. memasang popok agar bisa mengontrol output BAB(cairan)4.memonitor vital sign.5.memasang NGT
S : -O: Pasien kooperatif
3 05/07/14 1. menentukan penyebab toleransi aktifitas(fisik, psikologi atau motivasional).2.memastikan perubahan posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala dari intoleransi aktifitas.3. memonitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi.4.mendorong klien untuk mengungkapkan adanya keterbatasan5.mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.
S : -O: Pasien kooperatif, sulit berkomunikasi ,suara tidak jelas.
EVALUASI
SHIF KE 1
2
NO.DX
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1 05/07/14
10.25
S: -O: setelah dilakukan pembukaan jalan nafas dengan dilakukan pemasangan mayo, dan pengeluaran sekret lewat mayo pasien terlihat lebih tenang dalam bernafasA: masalah teratasi sebagian.P: lanjutkan intervensi untuk mengontrol adanya kemungkinan produksi sekret intervensi no 4: melakukan suction.
2 05/07/14
10.35
S : -O : klien terlihat lega dapat BAB/BAK tanpa harus ke kamar mandi. Bisa makan lewat NGT.A : masalah teratasiP : pertahankan intervensi no.4 -memonitor vital sign HR: 131 TD: 189/135 S : 35,2 0C RR: 26x/menit
3 05/07/14
10.50
S : -O: pasien belum bisa mengungkapkan perasaan maupun belum bisa dilihat perubahan dari terapi.A: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi no (1,2,3,4,dan 5)
SHIFT KE-2
NO.DX
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
2
1 07/07/1414.45
S: -O: klien belum bisa bicara hanya menangis. Produksi sekret masih ada dan masih perlu dilakukan suction.A: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi no.4(melakukan suction)
3 07/07/1414.50
S: pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah dengan suara yang kurang jelas namun bisa dimengerti.O: pasien sudah bisa berbicara dengan suara yang kurang jelas, terlihat pasien lebih baik kondisinya karena mayo sudah tidak terpasang. Masih ada produksi lendir/mukus.A: masalah teratasiP: hentikan intervensi
SHIFT KE-3
NO.DX
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1 08/07/14 S: -O: klien sudah bisa bicara dan menangis. Sudah tidak ada sumbatan sekret/mukus.A: masalah teratasiP: hentikan intervensi
PASIEN PINDAH KE RUANG MAWAR KARENA KONDISI SUDAH MEMBAIK.
2
DAFTAR PUSTAKA
Asuhan keperawatan-poltekkes kemenkes semarang-DM.doc(2006,2005,)
Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek
Maryunani, Jakarta:EGC, 1997.
Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih
bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.
Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa
YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry
Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.
Ikram, Ainal, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Usia
Lanjut jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI, 1996.
Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta
: Balai Penerbit FKUI, 2002
3