Format Askep Icu
-
Upload
yusuf-praba-rahman -
Category
Documents
-
view
46 -
download
2
description
Transcript of Format Askep Icu
FORMAT RESUMEICU
Nama Klien : …………………………………… No Register : ……………………………………Usia : ……………………………………Agama :......................................Tanggal masuk : ……………………………………Hari rawat ke :......................................Berat badan :......................................Diagnosa medis :......................................Jenis Kelamin : ……………………………………Riwayat kesehatan : ……………………………………………………………………………….................................................
Alasan di rawat di ICU/ICCU:......................................................................................................................
Pengkajian fisik dan umumkardiovaskuler
Breathing (pernafasan)
Neurologis dan sensori
abdomen
integumen.
genitourinaria.
Mobilisasi dan aktifitas.
Istirahat dan tidur.
cairan.
Nutrisi.
Psiko sosial.
Lain-lain.
TRAPI /PROGRAM MEDIS
.HASIL UJI DIAGNOSTIK
WAKTU SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEMTGL/JAM
No.dx Tujuan keperawatan (noc) Rencana Tindakan (nic)
waktuIMPLEMENTASI EVALUASI
tgl jam
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____DENGAN DIAGNOSA MEDIS _____________________
DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RUMAH SAKIT __________________
Tgl. Masuk : …………………..Jam : …………………..No. RM : …………………..Tgl. Pengakjian : …………………..
IDENTITAS PASIENPASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIENNamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat
:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _______________________
NamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat
:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _______________________
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Waktu terjadinya sakit:
__________________________________________________________________________________ Proses terjadinya sakit:
__________________________________________________________________________________Upaya yang telah dilakukan:
__________________________________________________________________________________Hasil pemeriksaan sementara/sekarang:
RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPenyakit dahulu :
___________________________________________________________Perlukaan :
___________________________________________________________________Di rawat di RS :
________________________________________________________________Alergi obat/makanan :
_______________________________________________________________Obat-obatan sekarang :
RIWAYAT KELUARGA Hipertensi Penyakit pembuluh darah Diabetes Militus Penyakit Darah Lain-lain _________________________________________________________________________GENOGRAM
POLA FUNGSI KESEHATAN
POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATANTingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:
___________________________________________________________________________________
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :
___________________________________________________________________________________Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :
___________________________________________________________________________________
POLA AKTIVITAS DAN LATIHANSebelum SakitAktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain dan alat4 : tergantung/tidak mampu
Mandi Berpakaian EliminasiMobilisasi T. tidurBerpindahAmbulasi
Selama SakitAktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain dan alat4 : tergantung/tidak mampu
Mandi Berpakaian EliminasiMobilisasi T. tidurBerpindahAmbulasiNaik tangga
POLA ISTIRAHAT TIDURSebelum Sakit Selama Sakit
POLA NUTRISI METABOLIKSebelum Sakit Selama Sakit
POLA ELIMINASISebelum Sakit Selama Sakit
POLA KOGNITIF PERSEPTUALSebelum Sakit Selama Sakit
POLA KONSEP DIRI
Gambaran Diri :
Identitas Diri :
Peran Diri :
Ideal Diri :
Harga Diri :
POLA TOLERANSI STRES-KOPINGSebelum Sakit Selama Sakit
POLA REPRODUKIF – SEKSUALITASSebelum Sakit Selama Sakit
POLA HUBUNGAN PERANSebelum Sakit Selama Sakit
POLA NILAI DAN KEYAKINANSebelum Sakit Selama Sakit
PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUMKeadaan umum
Kesadaran GCS
TD : Suhu: RR : Nadi :
Berat badan Tinggi BadanSkala NyeriHEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHERRambut :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Gigi :
Leher :
DADAInspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
JANTUNGInspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
ABDOMENInspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
INGUINAL & GENETALIAInspeksi :
Palpasi :
EKSTRIMITASInspeksi : Kekuatan otot
Palpasi :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
WaktuJenis Pemeriksaan Hasil PemeriksaanTgl dan
Jam
]TERAPI OBAT / MEDIKAMENTOSA
WaktuJenis Obat/ Nama Obat Dosis fungsiTgl dan
Jam
DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF (DS) DATA OBYEKTIF (DO)
ANALISA DATA
WAKTU SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEMTGL/JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. _________________________________________________________________________2. _________________________________________________________________________3. _________________________________________________________________________4. _________________________________________________________________________5. _________________________________________________________________________
waktu No.dx Tujuan keperawatan (noc) Rencana Tindakan
(nic) Ttd/Namatgl jam
PELAKSANAAN TINDAKAN
waktu No.dx IMPLEMENTASI RESPON Ttd/
namatgl jam
EVALUASI
waktu Dx. Keperwatan EVALUASI Ttd/NamaHr/tgl jam
Monitoring setiap jam
hem
odin
amik
250
temp
x
Biru
200
MAP
HIJAU
150
BP
HITAM
100
HR
50
MERAH
KESADARAN
IRAMA EKG
NYERI
CVP
Sa02/spo2
RES
PIR
ASI
Tipe vent
PEEP/CPAP
RR
TV
Fi02
NEU
RO
Mata
Ukuran pupil
Reaksi
kaki
tangan
GCS
Cai
ran
mas
uk
Line 1
Line2
Line3
Line4
enteral
total
Cai
ran
kelu
ar
NGT
Urin
BAB
drain
total
Data penghitungan balance cairan
Hari/tanggal:
Input
- Minum : ml. (Normal :2000 ml/hari)
- Makan : ml. (normal : 300ml/hari)
- Infus : ml. (amati saat pengkajian sudah habis berapa plabot infus)
- Metabolisme : ml. (normal 5ml/kgBB/hari
- Total : ml
Output
- Urin : ml(normal:1500ml/kgBB/hari) cari perjam
- Feses : ml(normal:100ml/hari)
- Keringat : ml(normal :100ml/hari)
- IWL : ML(normal:200ml/kgBB/hari)
- Cairan NGT : ml (amati tiap cairan masuk oral)
- Total : ml
- Balance(input-output): (..........................................................)