laporan pagi
-
Upload
theresiakania -
Category
Documents
-
view
241 -
download
5
description
Transcript of laporan pagi
Kejang Demam Sederhana
Theresia Kania13678
Santika Budi Andyani13702
Andriani Adilla
LAPORAN PAGI
Identitas Pasien
Nama: An A.M.P.
No Rekam Medis: 1.63.xx.xx
Tempat/tanggal lahir : Jogjakarta / 25 Oktober 2012
Jenis Kelamin: Laki-laki
Usia: 1 tahun 11 bulan
Alamat: Krapyak Kulon RT 04, Panggung Harjo, Sewon - Bantul
Pekerjaan ayah: Supir Transjogja
Pekerjaan ibu: Wiraswasta
Umur Ayah: 45 tahun
Umur Ibu: 40 tahun
Pendidikan Ayah: S1 Sarjana Hukum
Pendidikan Ibu: SMP
Tanggal masuk RS: 12 September 2014 jam 00.31
ANAMNESIS
Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kanan (rujukan Sp.A)
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
19 jam SMRS: OS mendadak mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan, tetapi tidak disertai dengan wajah yang perot, tidak ada riwayat jatuh. Keluhan OS diikuti dengan muntah 2x setelah minum susu, tidak ada demam, tidak disertai kejang. OS saat ini baru belajar berjalan, baru mengucapkan satu kata.
HMRS: OS dirujuk dari Sp.A dengan diagnosis hemiparesis dextra spastik akut.
Riwayat Penyakit Dahulu
OS pernah dirawat di RSUP Dr. Sardjito dengan diagnosis BAB cair pada usia 7 bulan.
OS pernah dirawat di RSUP Dr. Sardjito dengan diagnosis Penyakit Jantung Bawaan pada usia 7 bulan. Sudah dilakukan ECG, hasil (?), tidak kontrol lagi dan tidak mendapat terapi rutin, direncanakan operasi tetapi menolak.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat stroke pada ayah dari ayah OS (sudah meninggal)
Riwayat asma pada ayah dari ibu OS (sudah meninggal)
Ikhtisar Keturunan
Keterangan :
Bapak
(45 tahun)
Ibu
(40 tahun)
meninggal
21 th
1 th 11 bulan
Riwayat asma
Riwayat stroke
Orang Tua bercerai
OS
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
ANC: Ibu (38 tahun), G2P1A0, tidak terdapat riwayat demam selama kehamilan, tidak ada riwayat muntah-muntah berlebihan selama hamil, tidak ada riwayat keputihan selama kehamilan.
NC: OS lahir dari ibu berusia 38 tahun, P2A0, umur kehamilan 36 minggu, spontan ditolong dokter di RSUD Wirosaban, tidak ada riwayat ketuban pecah dini, tidak ada riwayat penyulit selama persalinan. Berat badan : 2800 gram, panjang badan 48 cm.
PNC: inj vit K (+), inj. Hep B (+). Os selalu kontrol rutin ke puskesmas.
Simpulan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik
Riwayat Makanan
0-2 bulan: Air Susu Ibu (ASI)
2 bulan 6 bulan: ASI + susu formula
6 bulan 8 bulan: susu formula + bubur susu
8 bulan 12 bulan: susu formula + bubur lunak
12 bulan sekarang : susu formula + nasi + lauk pauk
Simpulan : kualitas makanan kurang baik
Perkembangan dan Kepandaian
Motorik Kasar:
Mengangkat kepala: 4 bulan
Duduk: 9 bulan
Berdiri: 15 bulan
Belajar berjalan: 19 bulan
Motorik Halus :
Menggenggam tangan: 4 bulan
Menumpuk kubus: 12 bulan
Bicara:
Mengucapkan mapa: 15 bulan
Mengucapkan: 19 bulan
Sosial:
Kontak Mata: 4 bulan
Simpulan: terdapat keterlambatan perkembangan di keempat aspek
Vaksinasi
BCG1xpada usia 1 bln, scar : 0,2x0,2 mm
DPT3xpada usia 2,3,4 bln di puskesmas
Polio (IPV)3x pada usia 2,3,4 bln di puskesmas
Hepatitis B1xpada usia 0 bln
Campak1xpada usia 9 bln di puskesmas
Simpulan: Imunisasi sesuai dengan PPI
Sosial Ekonomi dan Lingkaran
Anak tinggal di rumah orang tua milik pribadi bersama nenek. Ayah bekerja sebagai pegawai swasta, Ibu bekerja sebagai Ibu rumah tangga. Penghasilan Rp 2,500 000 per bulan.
Tempat tinggal orang tua berdekatan dengan sanak saudaranya. Anak sering bermain ke rumah sanak saudaranya.
Ayah merokok, kira-kira 1 bungkus per hari
Anamnesis Sistem
Demam (-)
Cerebrospinal nervous system: tidak ada penurunan kesadaran, tidak kejang, terdapat kelemahan anggota gerak kanan
Cardiovascular: terdapat kebiruan, tidak ada sesak
Respirasi: tidak ada batuk, tidak ada sesak
Traktus urogenital: BAK (+)
Gastrointestinal: terdapat muntah 2x setelah minum susu, BAB biasa
Muskuloskeletal: tidak terdapat bengkak-bengkak
Sistem integumentum: terdapat kebiruan
Pemeriksaan Fisik (12 September 2014)
KU: compos mentis, PCS : E4 V4 M5
Nadi : 120 kali/menit, cukup, teratur
Respirasi: 28x/mnt tipe thoraco abdominal, reguler
Suhu : 37 C
Status Gizi
BB (11,5 kg), TB (87 cm)
Indek quetelet = BB/TB x 100 = 11,5/87 x 100 = 0,15
Lingkar kepala = 48 cm
Lingkar dada = 50 cm
Ratio lingkar kepala/lingkar dada = 48/50 = 0,96 cm
Lingkar lengan atas (kiri) = 16 cm
BB//U : -0 < 2 < +2 SD
BB//U : -1 < 2 < 0
TB//U : 0 < 2 < +2 SD
Kesimpulan status gizi :
Pemeriksaan Fisik
TORAKS : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi subcostal (-), intercostal (-), suprasternal (-)
JANTUNG
Batas:
kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
kiri bawah : SIC IV linea miclavicularis sinistra
Suara Jantung: S1 tunggal, S2 split tidak konstan, tidak ada bising
PULMO DEPAN
KANANKIRIInspeksiGerak Simetri, tidak ada retraksiPalpasiVokal fremitus kanan kiri samaPerkusiSonor seluruh lapang paruAuskultasiSuara Vesikuler (+), tidak krepitasi, tidak ronki, tidak wheezing, tidak amforikPemeriksaan Fisik
PULMO BELAKANG
KANANKIRIInspeksiGerak Simetri, tidak ada retraksiPalpasiVokal fremitus kanan kiri samaPerkusiSonor seluruh lapang paruAuskultasiSuara Vesikuler (+), tidak krepitasi, tidak ronki, tidak wheezing, tidak amforikPemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
ABDOMEN
supel, bising usus normal, datar
HATI tidak teraba membesar
LIMPA tidak teraba membesar
ANOGENITALLaki-laki, phimosis (-)
Ukuran testis (orchidometri) :
Pemeriksaan Fisik
Simpulan: Hemiparesis Spastik Dextra
Kepala
Bentuk: brachiocephal
Indeks cephalic : 15/18 x 100% = 83%
Ubun-ubun: menutup
Mata: pupil isokor (diameter : 2mm), refleks cahaya +N/+N
Hidung: tidak ada discharge
Telinga: tidak ada discharge
Mulut : tidak ada paresis
Pharynx : tidak hiperemis
Gigi: tidak ada karies
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
AL: 13.290 uL
Hb: 13.3 g/dL
Hct: 44.4 %
AT: 199.000
Darah Rutin
Neut: 63.3%
Limp: 24 %
Mono: 6%
Eosin : 0.5%
Baso: 6.2%
Diff count
Hemiparesis dextra spastik akut
Penyakit jantung bawaan acyanotic
Global development delayed
Diagnosis
12-09-2014
S : demam, kelemahan anggota gerak kanan
O : KU : rewel, CM
PCS : E4M4V5
HR : 118 kpm, RR : 28 kpm, t : 39, SpO2 : 71-73%
Leher : lnn tidak teraba
Thorax : simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-)
P :P : sonor
P : vesikular (+/+)
J : S1 tunggal, S2 split tidak konstan, bising sistolik grade 3/6 SIC II-III LPS sinistra
Abd : supel, peristaltik normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik, clubbing finger pada ekstremitas bawah
Kepala : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, lagophtalmus palpebra kiri, lipatan nasolabialis kiri tertarik ke atas, uvula sulit dinilai
Status neurologis : hemiparesis dextra
LenganTungkai
Kanankirikanankiri
Kekuatan2525
GerakTBTB
Babinsky++
Tonus++++
RF NN meningeal sign sulit dinilai
Hasil lab : infeksi mixed.
AL : 13290AT : 199000Sta 19%Limf 35%
Hb : 13,3HCT : 44,4Seg 42%Mono 2%
Baso 2%
CT scan : infark di lobus frontotemporoparietalis sinistra. Tak tampak tanda edema cerebri maupun perdarahan
DF : hemiparesis dextra spastik
DA : lesi UMN
DE : infark lobus frontotemporoparietal sinistra
DF : compensatio cordis
DE : PJB sianotik
DA susp TGA dd VSD dd AVSD
Global developmental delay
P :
Monitor KU/VS/Kesadaran
Inj cefotaxim 200mg/kgBB/hari ~ 2x1 g iv
Vicciline sx 200 mg/kgBB/hari ~ 4x600 mg iv
Piracetam 3x1 g iv
Echocardiography ulang
13-09-2014
S : demam, BAB lembek 4-5x tidak ada lendir darah
O : KU : CM, tidak tampak kehausan
HR : 106 kpm, RR : 32 kpm, t : 38,2
Kepala : mata cowong (-/-), air mata +
Leher : lnn tidak teraba
Thorax : simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-)
P :P : sonor
P : vesikular (+/+), suara tambahan (-/-)
J : S1 tunggal, S2 split tidak konstan, bising sistolik grade 3/6 SIC II-III LPS sinistra
Abd : supel, peristaltik normal, hepar dan lien tidak teraba, turgor baik
Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik, clubbing finger pada ekstremitas bawah
DF : hemiparesis dextra spastik
DA : lesi UMN
DE : infark lobus frontotemporoparietal sinistra
DF : compensatio cordis
DE : PJB sianotik
DA susp TGA dd VSD dd AVSD
Global developmental delay
Diare cair akut tanpa dehidrasi
P : rehidrasi plan A dengan oralit 100-200cc/setiap kali BAB
zinc 20 mg/24 jam
Monitor tanda dehidrasi
Terapi lain lanjut
14-09-2014
S : demam, BAB cair 6x tidak ada lendir darah, masih mau minum
O : KU : baik, CM
HR : 120 kpm, RR : 36 kpm, t : 37,3, SpO2 89%, TD 100/70 mmHg
Status generalisata : stasioner
Tanda dehidrasi (-)
Kepala : mata cowong (-/-), air mata +
Leher : lnn tidak teraba
Thorax : simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-)
P :P : sonor
P : vesikular (+/+), suara tambahan (-/-)
J : S1 tunggal, S2 split tidak konstan, bising sistolik grade 3/6 SIC II-III LPS sinistra
Abd : supel, peristaltik normal, hepar dan lien tidak teraba, turgor baik
Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik, clubbing finger pada ekstremitas bawah
DF : hemiparesis dextra spastik
DA : lesi UMN
DE : infark lobus frontotemporoparietal sinistra
DF : compensatio cordis
DE : PJB sianotik
DA susp TGA dd VSD dd AVSD
Global developmental delay
Diare cair akut tanpa dehidrasi
P : Monitor KU/VS/BC
Terapi lanjut
15-09-2014
S : demam, BAB cair 3x tidak ada lendir darah, masih mau makan minum
O : KU : sedang, CM
HR : 120 kpm, RR : 36 kpm, t : 37, SpO2 85%
Status generalisata : stasioner
Tanda dehidrasi (-)
Kepala : mata cowong (-/-), air mata +
Leher : lnn tidak teraba
Thorax : simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-)
P :P : sonor
P : vesikular (+/+), suara tambahan (-/-)
J : S1 tunggal, S2 split tidak konstan, bising sistolik grade 3/6 SIC II-III LPS sinistra
Abd : supel, peristaltik normal, hepar dan lien tidak teraba, turgor baik
Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik, clubbing finger pada ekstremitas bawah
DF : hemiparesis dextra spastik
DA : lesi UMN
DE : infark lobus frontotemporoparietal sinistra
DF : compensatio cordis
DE : PJB asianotik
DA : VSD DCSA besar
bidirectional shunt dominan left to right
Global developmental delay
Diare cair akut tanpa dehidrasi
P :
Monitor KU/VS/Kesadaran
Inj cefotaxim 200mg/kgBB/hari ~ 3x800 mg iv
Ampicillin 200 mg/kgBB/hari ~ 3x800 mg iv
Piracetam 3x1 g iv
Paracetamol syr 1 cth k/p
Diazepam 1 mg TV k/p
Echocardiography
Fisioterapi
Terima Kasih