laporan pagi nafis
-
Upload
mohammad-nafis -
Category
Documents
-
view
238 -
download
0
Transcript of laporan pagi nafis
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
1/27
Laporan Pagi Dokter Muda
Stase Penyakit DalamRSUP Dr.Sardjito
Rabu, 26 September 2013
Pembimbing Laporan Pagi:
dr. Putrika Sp.PD Sp.JP
M. Nafis S.M. M. Herdiono Hafizhan
Rathi V.K.
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
2/27
IDENTITAS PASIEN
Nama : Bu MujiahJenis Kelamin : Perempuan
Umur : 57 tahun
Alamat : Maguwoharjo
Pekerjaan : IRTAgama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Status pernikahan : Sudah menikah
Suku bangsa : JawaNo. RM : 01.16.97.95
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
3/27
ANAMNESIS
KU: Lemas Memberat 2HSMRS
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
4/27
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2BSMRS OS mengeluh lemas, mual, nafsu makan menurun,BAB hitam (-), demam (-), penurunan berat badan tidakdiketahui, penurunan kesadaran (+)
1BSMRS OS mondok di RS Pantirini dikatakan Stroke ringan ,OS lebih banyak berbaring di tempat tidur. Timbul luka di
punggung bawah.Basah (+), Bau (-). 1BSMRS pasien jugadirawat karena penyakit jantung.
2HSMRS lemas memberat, nafsu makan menurun (OS hanyaminum susu), semakin kurus.
HMRS OS dibawa ke UGD RSS dengan keluhan lemas yangmemberat, nafsu makan menurun, ada luka pada punggungbawah
DM > 10 tahun tidak terkontrol, diobati dengan jamu tanpapengobatan. Tidak pernah memeriksakan ke dokter.
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
5/27
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG Kaki pasien susah digerakkan. Mata kanan pasien kabur, mata
kiri pasien katarak, BAK berbuih (-), Kaki kebas (+), Bulu kaki
berkurang (+), kulit kaki kering (+).
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
6/27
Riwayat Infark jantung : 1 bulan yang lalu
Riwayat penyakit tiroid :disangkal
Riwayat penyakit rematik :disangkal
Riwayat Asma :disangkal
Flek Paru :disangkal
Penyakit Ginjal : satu bulan yang laluRiwayat Merokok maupun terpapar gas beracun (kayu bakar,
CO2) :disangkal
Riwayat penyakit liver :disangkal
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
7/27
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat sakit serupa : disangkal
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
8/27
OS adalah seorang istri dengan 1 suami dan 6 anak.Kesulitan ekonomi (-). Biaya pengobatan ditanggung ASKES.
Olahraga : Pasien jarang berolahraga
Kebiasaan makan : kurang makan
Merokok : disangkal
Minuman alkohol : disangkal
Penggunaan obat : jamu-jamuan
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
9/27
Anamnesis Sistem
Keadaan umum
Kelemahan umum (+), demam (-)
Kulit
Luka pada punggung (+) Tidak ada perubahan warna kulit, gatal (-), ruam (-
), kelainan kuku (-), infeksi kulit (-)
Kepala
Vertigo (-), nyeri kepala (-), nyeri sinus (-), trauma kapitis (-)
MataMata kanan kabur, mata kiri katarak
Telinga
Penurunan pendengaran (+), tinnitus (-), secret tidak ada kelainan, nyeri (-)
Hidung
Pilek (-), obstruksi (-) epistaksis (-), bersin (-)
Mulut dan tenggorokan
tidak ada keluhan sukar atau nyeri menelan atau mengunyah, tonsilitis (-),
stomatitis (-), saliva tidak ada kelainan, suara serak (-), gusi berdarah (-)
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
10/27
Anamnesis Sistem (lanjutan)
Leher
pembesaran gondok (-), pembengkakan kelenjar getah bening (-)
Dada
Tidak pernah mengalami gejala asma, Batuk (-), dahak (-), sesak nafas (-),
hemoptisis (-)
Jantung
Riwayat serangan jantung, berdebar-debar (-), nyeri dada kiri (-),
VaskulerTidak ada keluhan
Gastrointestinal
muntah (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+), BAB tak ada
keluhan, perut tidak nyaman (+)
Genitourinaria
benjolan (-), nokturia (-), disuria (-), polakisuria (-), poliuria (-), retensi urin
(-), anuria (-), hematuria (-) penyakit ginjal (+)
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
11/27
Anamnesis Sistem (lanjutan)
Muskuloskeletal
Nyeri sendi (-) di lutut, bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kejang otot (-),
kelemahan otot (-), nyeri tulang (-), riwayat gout (-)
Neurologik
Lemas (+) Tidak ada penurunan kesadaran & kejang, gangguan saraf
otak (-), paralysis (-), anastesi (-), parestesi (-), ataksia (-), gangguan
fungsi luhur (-)
EndokrinDiabetes (+) > 10 tahun, Tidak ada keluhan pembesaran kelenjar
gondok, gangguan pengaturan suhu, maupun perubahan rambut,
tremor (-),, akromegali (-)
Ekstremitas
Tidak ada bengkak
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
12/27
RESUME ANAMNESIS
Lemas, mual, nafsu makan menurunPenurunan kesadaran (+)
Riwayat stroke ringan
Luka di punggung bawah
DM > 10 tahun tidak terkontrolKaki kebas (+), Bulu kaki berkurang (+), kulit kaki kering (+)
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
13/27
KU: lemah, somnolen (bangun oleh rangsang nyeri), kesan gizicukup.
BB = 40, TB = 140 cm, BMI =
Vital Sign
TD: 150/80 mmHg, posisi berbaring, lengan kanan,
sphygmomanometer raksa, manset dewasa
RR: 20 kali/menit, tipe abdominothoracal, reguler
N: 100 kali/menit, simetris, reguler, isi cukup, kuat
angkat
T : 37,1 oC, axilla, termometer raksa
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
14/27
Pemeriksaan kepala & leher Kepala
Inspeksi Mata : conjunctiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Hidung : epistaxis (-), suara sengau (-), nafas cuping hidung (-), bau
keton (-)
Mulut : mukosa kering (-), pucat (-), gusi berdarah (-), faring
hiperemis (-), tonsila dbn
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Leher
Inspeksio Tekanan vena jugularis : 5 + 2
Palpasi
o Limfonodi : tak teraba
o Massa (-)
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
15/27
Pemeriksaan Thorax paru
DEPAN Kanan Kiri
Inspeksi Simetris (+), KG(-), jejas (-), retraksi (-)
PalpasiEkspansi paru simetris, nyeri tekan (-),
fremitus sulit dinilai (tidak kooperatif)
Perkusi Sonor +
Auskultasi Vesikular (+), RBB-RBK (-),krepitasi (-), wheezing (-),
egophony (-)
Vesikular (+), RBB-RBK (-),krepitasi (-), wheezing (-),
egophony (-)
BELAKANG Kanan Kiri
Inspeksi Simetris (+), KG(-), jejas (-), retraksi (-), DP>DD
PalpasiEkspansi paru simetris, nyeri tekan (-),
fremitus sulit dinilai (tidak kooperatif)
Perkusi sonor (+) sonor (+)
Auskultasi
Vesikular (+), RBB-RBK (-),
krepitasi (-), wheezing (-),egophony (-)
Vesikular (+), RBB-RBK (-),
krepitasi (-), wheezing (-),egophony (-)
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
16/27
PemeriksaanthoraxJantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba pada SIC IV, LMCS, reguler
P : Cardiomegali (-)
A : S1-2tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
17/27
Pemeriksaan ABDOMEN
I : Dinding perut // dinding dada,caput medusa (-)
A : suara peristaltik (+) 12 kali/menit, suara tambahan (-)
Pe : timpani, ukuran hepar 9 cm di LMCD & 5 cm di LM,lien tidak membesar.
Pa : supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar & lien tidak
teraba, ren tidak teraba
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
18/27
Pemeriksaan Extremitas
Nadi kuat Kulit kaki kering,
Buli tidak ada,
Kaki pecah-pecah,
Kuku deformitas
Akral hangat CRT < 2 detik
Sianosis (-)
Edema
Pemeriksaan Integumentum Jaundice (-)
Ulkus pada punggung
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
19/27
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
20/27
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 6,2
AL : 17,44
AT : 617
AE : 2,28 Hct : 18,1
MCV : 79,4
MCH : 27,2
S : 90,9
L : 4,4 M : 3,9
E : 0,2
B : 0.1
Alb : 1,47
BUN : 50
Creat : 2.44
SGOT : 36
SGPT : 34
Na : 110
K : 3,8 Cl : 72
GDS : 324
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
21/27
FE : 28 (turun)
TIBC :144 (turun)
IBC : 166
PH : 7,511
PCO2 : 20,5
PO2 : 107
HCO :3 16,4
BE -4,1
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
22/27
MDT
Kesimpulan: Anemia ec proses hemolitic disertai proses
infeksi bakterial.
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
23/27
EKG
LVH
Q patologis tidak ditemukan
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
24/27
Permasalahan
Anemia susp OCD dd ADB
DM2 NO yang tidak terkontrol > 10 tahun
Ulkus dekubitus riwayat tirah baring 1 bulan
CKD
Hipertensi dalam terapi
Anorexia: nafsu makan menurun selama 3 bulan
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
25/27
DIAGNOSIS
1. Sepsis
2. Anemia MH ec Susp OED dd ADB
3. DM2NO
4. Ulkus dekubitus
5. CKD ec Nepropathy Diabeticum
6. Hipertensi dalam terapi
7. Hiponatremi hipoosmolar
8. Riwayat stroke
9. Anoreksia
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
26/27
Management
Terapi
Nacl 0.9% Mikrolini
Diet DM 1300 kkal/24 jam
O2 3 L/m NK
Ceftriaxone 1g/12 jam
Drip insulin algoritma 1
Valsartan 1x80
Amlodipine 1 x 5 mg
Transfusi PRC s/d Hb 10 Transfusi albumin s/d Alb 2.5
Rawat luka dekubitus
Paracetamol 500mg k/p
Plan Monitor KU/VS/Kesadaran
Target cairan 1400cc/24 jam
UOP 0.5-1 cc/kgBB/jam
Cek elektrolit / 24 jam
Cek DR post tranfusi
Cek BUN-CR /3 hari
Cek GDP, GD2JPP
Profil lipid
Evaluasi BUN, Creatinine. Elektrolit/ 3 hari
USG ginjal Konsul mata
Konsul saraf
Konsul gizi
-
8/13/2019 laporan pagi nafis
27/27
TERIMA KASIH