LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc
-
Upload
diphda-satria -
Category
Documents
-
view
1.090 -
download
157
description
Transcript of LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc
LAPORAN KASUS PASIEN STROKE NON HEMORAGIK
Disusun oleh :
1. Alaa Ulil H. H2A009001
2. Alditra Fauzy K R H2A009002
3. Bobby A H2A009007
4. Diphda Satria R H2A009015
5. Icha Zulizza P H2A009022
6. M. Adibul Umam H2A009033
7. Nur Anita S H2A009037
8. Rido Muid R H2A009040
9. Andika Retno A H2A00805
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2013
DAFTAR MASALAH
Tanggal AKTIF Tanggal INAKTIF
1. Suspek Stroke Non
Hemoragik
DD: TIA, Stroke
Hemoragik
2. Hipertensi tidak terkontrol
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn Arif
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Alamat : Wonodri
Pekerjaan : Pekerja Pabrik
Status : Kawin
No RM :
Tanggal masuk RS : 9 April 2013
II. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa tanggal 9 April 2013 jam 08.00 WIB
Keluhan utama : tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan
RPS / Kronologis
Sejak 4 jam yang lalu, pasien tiba-tiba merasakan lengan dan tungkai kiri tidak
bisa digerakkan saat menonton tv. Keluhan diawali dengan kelemahan lengan dan
tungkai kiri, kemudian menjadi lumpuh. Pasien juga merasakan cara bicaranya
menjadi pelo. Tidak didapatkan muntah, pusing, dan juga riwayat trauma
sebelumnya. Kemudian pasien dibawa keluarganya ke UGD rumah sakit.
RPD : Riwayat sakit yang sama ( - )
Hipertensi ( + )
DM ( - )
Trauma kepala (-)
RPK : penyakit yang sama ( - )
Stroke ( - )
Hipertensi ( - )
Riwayat pribadi : Rokok ( - )
Alkohol ( - )
Riwayat sosial ekonomi : pasien adalah pekerja pabrik dengan menanggung
seorang istri dan 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung JAMSOSTEK.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 April 2013 pukul 08.00 WIB
Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6 = 15
Keadaan umum : tampak lemah
Vital Sign
TD : 170/110 mmHg
Nadi : 86x/ menit
RR : 14x/ menit
Suhu : 37OC
BB : 58 Kg
TB : 168 cm
Status gizi : kesan baik
Status Internus
Kulit : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar.
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpepbra pucat (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping
hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran
konka (-), sekret (-).
Telinga : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan
aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-),
MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake
(+/+).
Mulut : Perot ke arah kanan, lipatan nasolabial (+/-), sudut mulut
kanan dan kiri tidak simetris, lembab (-), sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis
(-), lidah kotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula
memanjang (-).
Leher : kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan
(-)
Thorax :
Paru Dextra Sinistra
Depan
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
Simetris, statis, dinamis
Nyeri tekan (-)
Pelebaran ICS (-)
Stem fremitus dextra=sinistra
Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler
Ronki (-)
Wheezing (-)
Simetris, statis, dinamis
Nyeri tekan (-)
Pelebaran ICS (-)
Stem fremitus dextra=sinistra
Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler
Ronki (-)
Wheezing (-)
Belakang
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
Simetris, statis, dinamis
Nyeri tekan (-)
Pelebaran ICS (-)
Stem fremitus dextra=sinistra
Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler
Ronki (-)
Wheezing (-)
Simetris, statis, dinamis
Nyeri tekan (-)
Pelebaran ICS (-)
Stem fremitus dextra=sinistra
Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler
Ronki (-)
Wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra
namun tidak kuat angkat, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi :
batas atas : ICS II lin.parasternal sinistra
pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra
batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis dextra.
batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial midclavicula
sinistra
konfigurasi jantung : Dalam Batas Normal
Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
Pekak Hepar (+)
Tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
Status Neurologik
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Baik
Kecerdasan : Baik
Daya ingat baru : Baik
Daya ingat lama : Baik
Kemampuan bicara : Terganggu karena pelo
Sikap tubuh : Susah dinilai
Cara berjalan : Susah dinilai
Gerakan abnormal : Tidak ada
Nervi Cranialis
N I. (OLFAKTORIUS) Hidung Kanan Hidung Kiri
Daya Pembau Normal Normal
N II.(OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri
Visus 6/60 6/60
Pengenalan Warna + +
Lapang Pandang + +
Perdarahan Arteri/Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III(OKULOMOTORIUS) Mata Kanan Mata Kiri
Ptosis - -
Gerak Mata Atas + +
Gerak Mata ke Bawah + +
Gerak mata media + +
Pupil Diameter 3mm, isokor Diameter 3mm, isokor
Reflek pupil direct/indirect +/+ +/+
Reflek akomodasi + +
Strabismus divergen - -
Diplopia - -
N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata kiri
Gerak Mata Lateral bawah + +
Strabismus Konvergen Tidak di lakukan Tidak di lakukan
Diplopia - -
N V. (TRIGEMINUS) Kemampuan
Menggigit +
Membuka mulut +
Sensibilitas Muka atas +
Sensibilitas Muka Tengah +
Sensibilitas Muka bawah +
Reflek kornea +
Reflek bersin Tidak di lakukan
Reflek masseter +
Reflek zigomatikus Tidak di lakukan
Trismus -
N VI. ( ABDUSEN ) Kanan Kiri
Gerak mata lateral + +
Strabismus konvergen + +
Diplopia + +
N VII. ( FASIALIS ) Kanan
Kerutan kulit dahi Sejajar kanan dan kiri
Kedipan mata +/+
Lipatan naso-labial +/-
Sudut mulut Kanan dan kiri tidak simetris
Mengerutkan dahi +
Mengerutkan alis +
Menutup mata +
Meringis +
Tik fasial -
Lakrimasi +
Daya kecap 2/3 depan Tidak dilakukan
Reflek fisuo-palpebra Tidak dilakukan
Reflek glabella Tidak dilakukan
Reflek aurikulo-palpebra Tidak dilakukan
Tanda Myerson Tidak dilakukan
Tanda Chovstek Tidak dilakukan
N VIII. Vestibulocochlearis
(AKUSTIKUS)
Kanan Kiri
Mendengar suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Mendengar detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.IX(GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri
Arkus faring Simetris Simetris
Daya kecap 1/3 belakang + +
Reflek muntah + +
Sengau - -
Tersedak - -
N X (VAGUS) Kanan Kiri
Arkus faring Simetris Simetris
Daya kecap 1/3 belakang + +
Bersuara + +
Menelan + +
N XI (AKSESORIUS) Kanan Kiri
Memalingkan kepala + +
Sikap bahu Sejajar Sejajar
Mengangkat bahu + +
Trofi otot bahu - -
N XII (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri
Sikap lidah - Deviasi
Artikulasi Pelo Pelo
Tremor lidah - -
Menjulurkan lidah + +
Kekuatan lidah + +
Trofi otot lidah - -
Fasikulasi lidah - -
BADAN
Trofi otot punggung : Susah dinilai
Trofi otot dada : Normotrofi
Nyeri membungkukkan badan : tidak dilakukan
Palpasi dinding perut : nyeri tekan (-), hepar tidak nyeri tekan, konsistensi normal,
tidak ada massa, permukaan halus. Lien dan ginjal tidak teraba
Vertebra : Normal
Nyeri tekan : -
Gerakan : Tidak dilakukan
Sensibilitas : +/+
Reflek dinding perut : Tidak dilakukan
Reflek cremaster : Tidak dilakukan
ANGGOTA GERAK ATAS
Inspeksi Kanan Kiri
Drop hand - -
Pitcher’s hand - -
Warna kulit Sawo matang Sawo matang
Claw hand - -
Kontraktur - -
Palpasi
Lengan Kanan Kiri
Motorik:
Gerakan + -
Kekuatan 5,5,5 1,1,1
Tonus Normotoni Hipertoni
Trofi Normotrofi Normotrofi
Sensibilitas (Raba) + -
Sensorik:
Nyeri + +↓
Termis + +↓
Raba + +↓
Diskriminasi + +↓
Posisi + +
Vibrasi + +↓
Reflek Fisiologik:
Biceps + +↑
Triceps + +↑
Brachio radialis + +↑
Brachio ulnaris + +↑
Reflek Patologis
Hoffman Trommer - -
ANGGOTA GERAK BAWAH
Inspeksi Kanan Kiri
Droop foot Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Warna kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kontraktur Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Palpasi :
Tungkai Kanan Kiri
Motorik:
Gerakan + -
Kekuatan 5/5/5 1/1/1
Tonus Normotoni Hipertoni
Trofi Normotrofi Normotrofi
Sensibilitas (Raba) + -
Sensorik:
Nyeri + +↓
Termis + +↓
Raba + +↓
Diskriminasi + +↓
Posisi + +
Vibrasi + +↓
Reflek Fisiologik:
Patella + +↑
Acchiles + +↑
Reflek Patologis
Babinski - +
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Mendel Bechterrew - -
Rosolimo - -
Gonda - -
Klonus:
Patella - -
Kaki - -
KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN
Cara berjalan : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Ataksia : tidak dilakukan
Disdiadokhokinesis : tidak dilakukan
Robound fenomen : tidak dilakukan
Nistagmus : tidak dilakukan
Dismetri : susah dinilai
tes telunjuk-hidung : tidak dilakukan
Tes telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung : tidak dilakukan
GERAK ABNORMAL
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Inkontinentia urin (-), Retensio urin (-), Anuria (-), Poliuria (-)
Defekasi : Inkontinentia alvi (-), Retensio alvi (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diusulkan :
Darah rutin
CT-scan
Gula darah
EKG
Profil lipid
Asam urat
Resume :
Pasien dibawa keluarganya ke rumah sakit dalam keadaan compos mentis dengan
hemiparesis sinistra sejak 4 jam yang lalu secara tiba-tiba setelah menonton televisi.
Ekstremitas kiri awalnya lemah kemudian semakin lama menjadi tidak dapat
digerakkan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Kesadaran compos mentis, GCS 15, tekanan darah 170/110 mmHg, nadi 86x/menit,
pernafasan 14x/menit, suhu 37 0C.
Status Neurologis:
Motorik : hemiparesis anggota gerak sinistra
Sensorik : penurunan sensibilitas anggota tubuh sinistra
Pemeriksaan Nervus Cranialis : Pemeriksaan neurologis didapatkan refleks fisiologis
meningkat pada ekstremitas sinistra, refleks patologis babinski pada ekstremitas bawah
sinistra (+). Pemeriksaan nervus cranialis, pada nervus V (trigeminus) mengalami
penurunan fungsi di bagian sinistra, nervus VII (facialis) didapatkan kelainan paralisis
facial dextra, garis nasolabial kiri tidak terlihat, alis sebelah kiri tidak dapat
digerakkan, nervus XI ( accesorius ) terdapat kelemahan pada m.trapezius sinistra dan
m. sternocleidomastoideus sinistra dan pada nervus XII (hipoglossus) didapatkan
disartria dan lidah mencong ke kiri.
1. DAFTAR ABNORMALITAS
2.
DAFTAR PROBLEM
Suspek Stoke Non Haemorragic : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12
Diagnosis Banding:
a. TIA ( Trancient Iskemik Attack) :
b. Stroke Haemorragic :
Diagnosis Klinis = Hemipharesis Sinistra
Diagnosis Topis = Hemispherium cerebri dextra capsula Interna
Diagnosis Etiologi = Hipertensi
3. ASSESMENT DAN INITIAL PLAN
1. Suspek Stroke Non Haemorragic
Anamnesis
1. Ekstremitas superior & inferior
sinistra tidak dapat digerakkan
2. Riwayat hipertensi
3. Onset 4 jam yang lalu
4. Suara pelo
5. Muntah (-), Kejang (-), nyeri
kepala (-), sadar (+).
Pemeriksaan Fisik
6. Hipertensi
7. Hemiparesis sinistra
8. Tonus otot ekstremitas sinistra
hipertoni
9. Refleks fisiologis kiri meningkat
10. Refleks patologis babinski sinistra
(+)
11. Fungsi sensorik pada ekstremitas
sinistra menurun
12. N. V, N. VII, dan N.XII terdapat
penurunan fungsi pada sisi kiri
tubuh
Pemeriksaan Penunjang
- Belum dilakukan
- Diusulkan CT scan, darah
rutin, EKG, gula darah, profil
lipid
Ass Etiologi
Emboli (emboli kardiogenik, emboli paradoksal dan emboli arcus aorta)
Arterotrombotik (Penyakit ekstra dan intra cranial)
IpDx
Siriraj Stroke Score (SSS) = -1 ( uncertained diagnosis, use probability
curve and/or CT scan)
Berdasarkan Algoritma Gadjah Mada didapatkan hasil yaitu stroke infark
(penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), refleks babinski (+))
CT Scan menunjukkan adanya iskemik di otak.
IpTx
Non-medikamentosa
Rawat inap
Rehabilitasi medik
Medika mentosa
Anti edema otak
Diberikan Gliserol 10% perinfus, I g/kgBB/hari dalam 6 jam.
Kortikosteroid : Dexamethason bolus 10-20 mg IV, kemudian 4-5
mg/6 jam selama beberapa hari lalu tapering off dan hentikan saat
fase akut berlalu
Anti agregasi trombosit
Asam asetil salisilat : Aspirin, Aspilet dengan dosis rendah 80-300
mg/hari
Anti koagulasi : Heparin
Neuroprotektorkonversi
IpMx
Monitoring keadaan umum dan tanda vital.
Rehab medik : neuromuskuloskeletal, evaluasi penampilan fungsi,
evaluasi psikososial-fokasional)
IpEx
Penjelasan tentang stroke non hemoragik pada pasien dan keluarganya.
Meminta pada keluarga untuk mengingatkan pasien minum obat,
membantu proses pengobatan
Mensuport pasien.
Diet rendah garam.
Batasi kegiatan berat.
Hindari stres
2. Hipertensi Tidak Terkontrol
Ass Etiologi
Primer : herediter, jenis kelamin
Sekunder : life style,
Ip Dx
Riwayat Hipertensi tidak terkontrol
Ip Tx
Monitoring tekanan darah pasien apakah terjadi penurunan atau tidak, karena
hipertensi pada kasus ini belum diketahui apakah mekanisme kompensasi atau
memang pasien menderita hipertensi.
Ip Mx
Monitoring tanda-tanda vital
Ip Ex
Rajin kontrol tekanan darah
Penjelasan pada pasien mengenai hasil monitoring tekanan darah apakah
memang tekanan darah tinggi atau tekanan darah kompensasi.