LAPORAN KASUS skizofrenia
-
Upload
ira-maulani -
Category
Documents
-
view
9 -
download
0
description
Transcript of LAPORAN KASUS skizofrenia
LAPORAN KASUSSKIZOFRENIA PARANOID
Oleh :Ira Maulani71.2014.002
BAB I
STATUS PENDERITA
Identifikasi Pasien
Nama : Nn. A
Usia : 14 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Suku / Bangsa : Palembang / Indonesia
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Pelajar
Identifikasi Pasien
Alamat : Perumnas Talang Kelapa Blok.07 No.48 RT.35
Palembang
Datang ke RS : Rabu, 22 April 2015
Cara ke RS : Diantar Keluarga
Tempat Pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat RS. Dr. Ernaldi Bahar
Palembang
Riwayat Psikiatri
Riwayat psikiatri diperoleh dari:
Autoanamnesis dengan penderita pada Rabu, 22 April 2015.
Alloanamnesis dengan Ayah penderita pada Rabu, 22 April 2015.
A. Keluhan Utama :
Penderita mengamuk, selalu membawa pisau dan ingin membunuh
kakak kandungnya sendiri
Riwayat Psikiatri
B. Riwayat Perjalanan Penyakit :
Berbicara sendiri
± 3 tahun yang lalu
Memukul saudara
kandung OsEmosi tak terkendali
Os terjatuh dari lantai 2
rumahnya
Os berobat
Lebih tenang Tertawa
sendiri (+)
Sulit konsentrasi & sulit mengikuti
akademik di sekolah
Tertawa sendiri
± 6 bulan yang lalu
Melempar kursi ke
teman Os
Os bercerita yang jelek-jelek tentang orang
lain
Sulit konsentrasi & sulit mengikuti
akademik di sekolah
Os berhenti sekolah
± 5 bulan yang lalu
Berkelahi dengan kakak kandung Os
Mengamuk Mengambil cangkir untuk dilempar
Berobat
Keluhan berkurang Bisa dikontrol
Lebih tenang
± 1 bulan yang lalu
Os selalu membuang obat
yang diberi
Os merasa tidak gila dan
tidak mau minum obat
Os lebih sering emosi, mudah
tersinggung dan mengamuk
± 3 jam yang lalu
Berkelahi dengan
kakaknya
mengamukBerbicara sendiri
dan tertawa sendiri
Ingin membunuh kakaknya
Membawa pisau kemana-mana
Mendengar suara-suara
Tidak melihat bayangan
hitam
Tidak melihat bayangan
hitam
Os mengaku ayahnya sering
memukulinya dan ibunya tidak
perhatian
Merasa bahwa orang disekitar jahat pada Os
Os membenci keluarga dan
teman-temannya
Os curiga pada orang sekitar membicarakan bahwa dirinya orang
gila
Muncul rasa ingin membunuh orang yang
ia curigai berbicara buruk tentangnya
Sulit tidur (-)
Masih bisa makan dan mandi sendiri
Riwayat Penyakit Sebelumnya
A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Penderita baru pertama kali dirawat di RS Dr Ernaldi Bahar Palembang
B. Riwayat Kondisi Medis Umum
Riwayat trauma kapitis (+) ± 3 tahun yang lalu
Riwayat asma (-)
Riwayat demam tinggi (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat kejang (-)
Riwayat alergi (-)
C. Penggunaan Zat Psikoaktif
Penderita tidak pernah memakai zat psikoaktif apapun.
Riwayat Kehidupan Pribadi
A. Riwayat Premorbid
Bayi : Menurut keluarga penderita lahir spontan, cukup bulan
dan ditolong oleh dokter.
Anak : Menurut keluarga penderita mudah emosi dan tidak
banyak teman.
Remaja : Menurut keluarga penderita mudah emosi dan
tersinggung
Dewasa: -
B. Situasi Kehidupan Sekarang
Penderita tinggal dengan orang tuanya.
Riwayat Kehidupan Pribadi
C. Riwayat KeluargaRiwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.
D. Riwayat pendidikanPenderita sekolah sampai tamat sekolah dasar (SD). E. Riwayat pekerjaanPelajar. F. Riwayat pernikahanPenderita belum menikah.
Riwayat Kehidupan Pribadi
G. Agama
Penderita beragama islam
H. Riwayat pelanggaran hukum
Penderita belum pernah berurusan dengan pihak berwajib.
I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan
Penderita merasa semua orang termasuk keluarganya sendiri tidak
perhatian dan tidak sayang dengan penderita.
Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penderita berjenis kelamin perempuan berusia 14 tahun
dengan penampilan seperti laku-laki. Pada saat wawancara penderita
menggunakan jaket besar berwarna merah dengan merk ”Manchester
United”, celana jeans panjang berwarna biru dan sepatu. Rambut
panjang dan diikat. Ekspresi wajah penuh kemarahan.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Penderita tidak tampak gelisah dan dapat duduk diam dan tenang.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak (+), kooperatif.
Pemeriksaan Status Mental
B. Mood dan Afek
Mood : distimik
Afek : labil
Keserasian : serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan
perilaku
C. Pembicaraan
Koheren (+)
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi dan ilusi : halusinasi auditorik (+)
Depersonalisasi dan derealisasi : (-)
Pemeriksaan Status Mental
E. Pikiran
Proses dan bentuk pikiran : koheren (+)
Produktivitas : baik
Kontinuitas : kontinu
Hendaya berbahasa : tidak ada
Isi pikiran :
Preokupasi : (-)
Gangguan pikiran : Waham curiga (+) .
Pemeriksaan Status Mental
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis terganggu
2. Orientasi
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
3. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : baik
Daya ingat jangka segera : baik
Daya ingat jangka pendek : baik
Daya ingat segera : baik
Pemeriksaan Status Mental
4. Konsentrasi dan perhatian : baik
5. Kemampuan membaca dan menulis : Penderita dapat membaca
dan menulis
6. Kemampuan visuospasial : Penderita dapat menjelaskan cara
perjalanan dari rumahnya sampai tiba ke RS. dr. Ernaldi Bahar
Palembang
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, penderita bisa
makan dan minum sendiri
G. Pengendalian Impuls
Impulsivitas (+)
Pemeriksaan Status Mental
H. Daya Nilai
Daya nilai sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Penilaian realita : RTA terganggu dalam hal pikiran,
perasaan, perbuatan, dan perilaku.
Tilikan :
Derajat 1, penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Penjelasan yang diberikan penderita kurang dapat dipercaya.
Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
Pemeriksaan dilakukan pada hari Rabu, 22 April 2015
A. Status Internus
Keadaan umum: cukup stabil
Kesadaran : compos mentis terganggu
Tanda vital : TD : 130/59 mmHg
N : 94 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,5 0C
Kepala : normosefali, conj. palpebra tidak anemis,
sklera ikterik (-)
Thorax : Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru : vesikuler normal (+)
Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+)
normal
Pembesaran hepar dan lien (-)
Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-)
B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
Fungsi motorik :
Ekstrapiramidal sindrom :
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia
(-), dan rigiditas (-).
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ditemukan reflex patologis
kekuatan otot tonus otot
5 5 N N
5 5 N N
Riwayat Pemeriksaan Psikologis
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 8 April 2015 di RS Dr Ernaldi
Bahar.
Hasil Pemeriksaan Pemeriksaan Psikologi :
- Taraf kecerdasan penderita berada dikategori perbatasan
(Borderline) dengan IQ ± 77 Skala Weschler.
- Pemahaman terhadap informasi dan instruksi terbatas pada
persoalan yang sederhana
- Terlihat ketajaman penglihatan yang sangat kurang.
- Selama pemeriksaan berlangsung cukup kooperatif. Hanya saja
kemampuan verbalnya kurang terarah dan memperlihatkan perilaku
tidak bermakna.
Ikhtisar Penemuan Bermakna
• Penderita : perempuan, 14 tahun, asal Palembang, pendidikan
terakhir tamat SD.
• Riwayat trauma kapitis (+)
• Mudah emosi, mudah tersinggung dan mengamuk.
• Sering tertawa dan berbicara sendiri
• Os dibawa ke UGD dengan keluhan mengamuk, membawa pisau
dan ingin membunuh kakaknya
Pemeriksaan :
• Koopertaif
• Kontak (+)
• Emosi saat diwawancara
Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pemeriksaan psikiatri :
• Mood distimik
• Afek labil
• Serasi dalam hal pikiran, perasaan dan perilaku
• Koheren
• Halusinasi auditorik (+)
• Waham curiga (+)
• Tilikan derajat 1
Pemeriksaan psikologis :
• IQ di perbatasan (Borderline)
Evaluasi Multi Aksial
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : F70 Retardasi Mental Ringan
Aksis III : Z 03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis
III
Aksis IV : Masalah dengan keluarga
Aksis V : GAF Scale 20-11
Daftar Masalah
Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.
Psikologik
Penderita mengalami halusinasi auditorik dan waham curiga.
Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Penderita tinggal dengan orang tuanya.
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanasionam : dubia
Rencana Penatalaksanaan
Psikofarmaka
Inj Lodomer 2 x 1amp IM selama 3hari
Olandoz 1 x 10mg
Depakote ER 1 x 50mg
THP 2 x 2mg
Inj Valdimex 1amp IV
Pro konsul psikiater
Rencana Penatalaksanaan
Psikoterapi
Terhadap penderita
1. Memberikan terapi keterampilan perilaku melalui
penggunaan video tape berisi orang lain dan si pasien,
bermain drama dalam terapi, dan tugas pekerjaan rumah
2. Memberikan edukasi agar penderita mau meminum obatnya
dan dapat kontrol secara teratur.
3. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan
rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan
pencapaian kualitas hidup yang baik.
4. Memotivasi penderita agar semangat dalam menjalani
hidup.
Rencana Penatalaksanaan
Terhadap Keluarga :
1. Membantu keluarga dan pasien untuk memahami dan
mempelajari skizofrenia serta harus menganjurkan diskusi
mengenai episode psikotik serta peristiwa yang mengarah
kesana.
2. Mengarahkan mengenai bagaimana strategi mengatasi
masalah dan mengurangi stress serta menuju reintegrasi
bertahap pasien ke kehidupan sehari-hari.
3. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya
peran keluarga pada perjalanan penyakit dan proses
penyembuhan penyakit pada penderita.
BAB II
DISKUSI
Pada kondisi penderita ditemukan halusinasi
auditorik dan waham curiga. Selama wawancara
psikiatri, penderita bersikap kooperatif, terdapat
kontak, afek labil, mood distimik, pandangan
terhadap pemeriksa saat wawancara masih baik,
proses dan bentuk pikiran koheren.
Pada penderita dipilih terapi obat anti
psikotik golongan tipikal berupa injeksi lodomer
2x1amp IM. Lodomer injeksi mengandung
haloperidol 5mg/cc. Lodomer diberikan guna
menurunkan gejala positif penderita. Pemilihan
lodomer dalam bentuk injeksi karena penderita
menolak untuk minum obat. Penderita juga
diberikan obat anti psikosis Olandoz 1x10mg
untuk diminum secara oral.
Kemudian penderita diberikan THP 2x2mg.
Trihexylphenidil (THP) diberikan apabila terjadi
efek samping ekstrapiramidal. Semua antagonis
reseptor dopamin berkaitan dengan efek samping
ekstra piramidal. Hal ini disebabkan karena
berkurangnya aktivitas dopamin pada ganglia
basalis, yang diakibatkan karena afinitasnya
terhadap reseptor D2.
Depakote ER 1x50mg merupakan obat anti
mania akut. Obat anti mania ini berkerja dalam
menurunkan kadar serotonin dalam celah sinaps
neuron, khususnya pada system limbik. Tingginya
kadar serotonin dapat menimbulkan sindrom
mania. Penderita juga diberikan injeksi vadimex
1amp. Valdimex injeksi berisi diazepam 10mg/2cc.
Valdimex merupakan obat anti ansietas jangka
pendek, dan dapat menyebabkan relaksasi otot.