Laporan Kasus Saraf Ppt Fix
-
Upload
bloadyroar -
Category
Documents
-
view
390 -
download
9
description
Transcript of Laporan Kasus Saraf Ppt Fix
LAPORAN KASUSPARKINSON’S DISEASE
Oleh :Elwin Kristian
10700114
Pembimbing:dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S
dr. Intan Sudarmadi, Sp.S
• Nama pasien : Tn. T• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 46 tahun• Alamat : Probolinggo Klik disini untuk menuju kesimpulan• Suku : Jawa• Agama: Kristen• Status marital: Menikah• Ruangan : Poliklinik• Pekerjaan : Tidak bekerja• No. RM : 487101• MRS : -• Tanggal pemeriksaan : 17-10-2015
IDENTITAS
• Keluhan utama : Sulit bergerak• • Riwayat penyakit sekarang :
• Pasien datang ke poli RSUD Moh. Saleh Probolinggo dengan
keluhan sulit bergerak dan berjalan sejak 2 tahun yang lalu. Pasien
mengeluh tangan sering bergetar pada saat banyak pikiran dan hilang
saat tidur, serta gerakan menjadi lamban ketika melakukan sesuatu
misalnya berbicara. Pasien juga mengeluh sulit untuk berjalan, seakan
mudah terjatuh.
DATA DASAR (Autoanamnesa)
Riwayat penyakit dahulu
• 2 tahun lalu telah didiagnosa oleh dokter spesialis saraf dengan penyakit parkinson
• Riwayat HT (-)• Riwayat DM (-)• Riwayat Trauma (-)• Riwayat Alergi Obat (-) • Riwayat pengobatan: pasien dalam pengobatan penyakit parkinson• Riwayat intoksikasi : tidak ada alergi obat• Riwayat keluarga: tidak ditemukan• Riwayat kebiasaan: -• Riwayat sosial ekonomi: -
• Tensi : 130/80 mmhg • Nadi : 82 x/menit • RR : 20 x/menit • Suhu : 36,6° C• Gizi : Baik• Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-• Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/-• Paru-paru : Vesikuler =+/+, Rhonki / Wheezing = -/-
• Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur = -
• Abdomen :Datar, Nyeri tekan (-), BisingUsus = + • Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran • Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-)
Objektif( Status Interna )
• Emosi dan afek : datar• Proses berpikir:• Bentuk : Realistik• Arus : Koheren• Isi : Halusinasi(-)• Kecerdasan : Dalam Batas Normal• Ingatan : Dalam Batas Normal • Pencerapan : Dalam Batas Normal• Kemauan : Dalam Batas Normal• Psikomotor : Dalam Batas Normal
Objektif( Status Psikiatri )
• Kesadaran• kualitatif : Compos Mentis• Kuantitatif : G C S : 4-5-6
• Pembicaraan • disartri : (-)• monoton : (+)• scanning : (-)• afasia
- motorik : (-)- sensorik : (-)- amnestik (anomik) : (-)
Objektif( Status Neurologik )
• Kepala • Bentuk / besar : Bulat • Asimetris : (-)• Sikap paksa : (-)• Torticollis : (-)
• Muka• Mask : (+)• Myopathik : (-)• Fullmoon : (-)• Lain – lain : (-)
A. Rangsangan Selaput Otak
• Kaku Kuduk : (-)• Laseque Test : (-)• Kernig Test : (-)• Brudzinski Tanda Leher : (-)• Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)• Brudzinski Tanda Pipi : (-)• Brudzinski Tanda simpisis pubis : (-)
Pemeriksaan Khusus
Saraf kranialis
Nervus I KANAN KIRI
Hiposmia Anosmia Parosmia Halusinasi
Nervus II KANAN KIRI Visus (+) (+)Yojaya penglihatan (+) (+)Melihat warna (+) (+)Funduskopi
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
• Nervus III , IV , VI KANAN KIRI
• Kedudukan bola mata : Tengah Tengah
• Pergerakan bola mata :
ke nasal (+) (+)
ke temporal atas (+) (+)
ke bawah (+) (+)
ke atas (+) (+)
ke temporal bawah (+) (+)
• Celah mata (ptosis) (-) (-)
• Pupil
Kanan Kiri
• Bentuk Bulat Bulat
• Lebar 3mm 3mm
• Perbedaan lebar Isokor Isokor
• r. cahaya langsung (+) (+)
• r. cahaya konsensuil (+) (+)
• r. akomodasi (+) (+)
• r. konvergensi (+) (+)
• Nervus V KANAN KIRI
• Cabang motorik
• otot masseter (+) (+)
• otot temporal (+) (+)
• otot pterygoideus int / ext (+) (+)
• Cabang sensorik ( 1 ) (+) (+)
• ( 2 ) (+) (+)
• ( 3 ) (+) (+)
• Refleks kornea langsung (+) (+)
• Refleks kornea konsensuil (+) (+)
Nervus VII KANAN KIRI Waktu diam • kerutan dahi (-) (-)• tinggi alis Simetris Simetris• sudut mata Normal Normal• lipatan nasolabial Normal Normal Waktu gerak • Mengerut dahi (+) (+) • Menutup mata (+) (+)• Bersiul (+) (+)• Memperlihatkan gigi (+) (+)• Pengecapan 2/3 dpn lidah (+) (+)• Hyperakusis (+) (+)• Sekresi air mata (+) (+)
Nervus VIII KANAN KIRI Vestibular• Vertigo (+) (+)• Nistagmus ke(horizontal) (+) (+)• Tinnitus aureum (-) (-)
Cochlear• Weber Normal Normal• Rinne Normal Normal• Schwabach Normal Normal• Tuli konduktif (-) (-)• Tuli perseptif (-) (-)
• Nervus IX , X• Bagian Motorik • Suara biasa / parau / tak bersuara : Suara biasa • Menelan : Bisa • Kedudukan arcus pharynx : Normal• Kedudukan uvula : Di tengah• Pergerakan arcus pharynx / uvula : Normal• Vernet – rideau phenomenon : Tidak dilakukan • Detik jantung : Normal• Bising usus : Normal
Bagian sensorik
• Refleks muntah (pharynx) • Refleks pallatum molle
Tidak dilakukan
NERVUS XI KANAN KIRI• Mengangkat bahu Normal Normal • Memalingkan kepala Normal Normal• NERVUS XII• Kedudukan lidah • waktu istirahat ke Tengah Tengah • waktu gerak ke Tengah Tengah• Atrofi (-) (-) • Fasikulasi / tremor (-) (-)• Kekuatan lidah menekan (+) (+) • bagian dalam pipi
A. SuperiorInspeksi • Atrofi otot : (-)• Pseudohypertrofi : (-)Palpasi • Nyeri : (-)• kontraktur : (-)• konsistensi : padat kenyal Perkusi • normal : normal• reaksi myotonik : (-)
Ekstremitas
Motorik Kekuatan otot
( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%).
• Lengan kanan kiri• M. Deltoid (abduksi lengan atas) 5 5 • M. biceps (flexi lengan bawah) 5 5 • M. Triceps (ekstensi lengan bawah) 5 5 • Flexi sendi pergelangan tangan 5 5 • Ekstensi pergelangan tangan 5 5 • Membuka jari – jari tangan 5 5 • Menutup jari – jari tangan 5 5
Tonus otot • - tonus otot lengan (N) (N)• - hypotoni (-) (-)• - Spastik (-) (-) • - rigid (+) (+)• - rebound Phenomen (-) (-)
Refleks fisiologis • B P R (+) (+) • T P R (+) (+) Refleks Patologis • Hoffman (-) (-)• tromner (-) (-)
SENSIBILITAS
Eksteroseptik• Tidak dilakukan• Rasa nyeri superficial • Rasa suhu• Rasa raba ringan
Proprioseptik• Rasa getar • Rasa tekan• Rasa nyeri tekan• Rasa gerak dan posisi
Enteroseptik • Refered pain
Tidak dilakukan
Rasa kombinasi
• Stereognosis• Barognosis Grapestesia• Sensory extinction• Loss of body image• Two point tactile discrimination
Tidak dilakukan
B. InferiorInspeksi • Atrofi otot : (-)• Pseudohypertrofi : (-)Palpasi • Nyeri : (-)• kontraktur : (-)• konsistensi : padat kenyal Perkusi • normal : normal• reaksi myotonik : (-)
Motorik
Kekuatan otot
( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%).
• Tungkai KANAN KIRI • Flexi artic coxae (tungkai atas) 5 5 • Extensi artic coxae (tungkai atas) 5 5 • Flexi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5 • Extensi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5 • Flexi plantar kaki 5 5 • Ekxtensi dorsal kaki 5 5 • Gerakan jari-jari 5 5
Tonus otot tungkai KANAN KIRI • - hypotoni (-) (-)• - Spastik (-) (-)• - rigid (+) (+)• - rebound Phenomenon (-) (-)
Refleks fisiologis • - KPR (+) (+) • - APR (+) (+)
Refleks patologis
• Babinsky (-) (-) • Chaddok (-) (-)• Openheim (-) (-)• Gordon (-) (-) • Gonda (-) (-) • Schaeffer (-) (-) • Rossolimo (-) (-) • Mendel-Bechterew (-) (-) • Stransky (-) (-)
SENSIBILITASEksteroseptik• Rasa nyeri superficial • Rasa suhu• Rasa raba ringan
Proprioseptik• Rasa getar • Rasa tekan• Rasa nyeri tekan• Rasa gerak dan posisi
Enteroseptik• Refered pain
Tidak dilakukan
Rasa kombinasi• Stereognosis• Barognosis Grapestesia• Sensory extinction• Loss of body image• Two point tactile discrimination
Tidak dilakukan
Inspeksi : NormalPalpasi• Otot perut : Dalam Batas Normal• Otot pinggang : Dalam Batas Normal• Kedudukan diafragma :
• gerak : Normal• istirahat : Normal
Perkusi : NormalAuskultasi : Normal
Badan
Motorik
Gerak Cervical vertebrae• Fleksi Ekstensi• Rotasi• Lateral deviationGerakan dari tubuh • Membungkuk : bisa, tetapi sulit (lambat)• Ekstensi : bisa, tetapi sulit (lambat)• Lateral deviation : bisa, tetapi sulit (lambat)Refleks-refleks• Refleks dinding abdomen• Refleks interscapula • Refleks gluteal• Refleks cremaster• Refleks anal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kelainan lokal • Skoliosis• Kifose• Kifoskoliosis• Gibbus• Nyeri tekan / ketok lokal Nyeri tekan sumbu• Nyeri tarik sumbuBesar otot • Atrofi• PseudohipertrofiRespon terhadap perkusi • Normal• Reaksi myotonik• Palpasi otot• Nyeri • Kontraktur• Konsistensi
Columna Vertebralis
Tidak dilakukan
• Tremor• Waktu istirahat : (+)• Waktu gerak : (-)
• Chorea : (-)• Athetose : (+)• Myokloni : (-)• Ballismus : (-)• Torsion spasme : (-)• Fasikulasi : (-)• Myokymia : (-)
Gerakan-gerakan Involunter
Koordinasi • Jari tangan-jari tangan : Normal• Jari tangan-hidung : Normal• Ibu jari kaki-tangan :Tidak dilakukan• Tumit-lutut : Normal• Pronasi-supinasi : Normal• Tapping dgn jari-jari tangan : Normal• Tapping dgn jari-jari kaki : NormalGait stationGait• Jalan diatas tumit• Jalan diatas jari kaki• Tandem walking• Jalan lurus lalu berputar• Jalan mundur• Hoping
Gait
Tidak dilakukan
• Hemiplegik gait : (-)• Spastik gait : (-)• Cerebellar gait : (-)• Tabetic gait : (-)• Steppage gait : (-)• Waddling gait : (-)• Parkinson gait : (+)• Jiggling gait : (-)• Station gait : (-)• Station : (-)• Romberg test : (-)
• Fungsi luhur• Apraxia (-)• Alexia (-)• Agraphia (-)• Fingeragnosia (-)• Membedakan kanan dan kiri Bisa• Acalculia (-)
Refleks-refleks primitif • Grasp reflex Snout reflex• Sucking reflex• Palmo-mental refleks• Glabellar refleks (+)Susunan saraf otonom • Miksi• SalivasiGangguan Tropik • Kulit• Rambut• Kuku• Defekasi• Gangguan vasomotor• Sekresi keringat• Ortostatik hipotensi
Negatif
Dalam batas normal
Pemeriksaan Laboratorium :• pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan Penunjang
• Anamnesis
• Pasien datang ke poli dengan keluhan sulit bergerak dan berjalan sejak 2 tahun yang lalu
• Pasien mengeluh tangan sering bergetar, dan brtmbah parah pada saat banyak pikiran dan hilang saat tidur
• Gerakan menjadi lamban ketika melakukan sesuatu misalnya berbicara
• Pasien juga mengeluh sulit untuk berjalan, seakan-akan mudah terjatuh.
Klik di sini untuk menuju Anamnesa
KESIMPULAN
• Pemeriksaan fisik : • KU : Baik • Tensi : 130/80 mmhg • Nadi : 82 x/menit • RR :20 x/mnt • Suhu :36,6°C
Status neurologis singkatGCS 4 5 6Meningeal sign : (-)Nervus kranialis : N.I – N. XII normalKekuatan motorik : kanan kiriEkstremitas superior 5 5Ekstremitas inferior 5 5•Tonus otot : Rigid
• Reflek fisiologis : • BPR : +2|+2• TPR : +2|+2• KPR : +2|+2• APR : +2|+2• Reflek patologis : (-)• Reflek primitif : Glabellar refleks (+)• Gait station : Parkinsonism gait (+)• Tremor : Resting tremor (+)• Hipomimika (face mask) : (+)• Postural instability : (+)
Koordinasi • Jari tangan-jari tangan : Normal• Jari tangan-hidung : Normal• Ibu jari kaki-tangan : Tidak dilakukan• Tumit-lutut : Normal• Pronasi-supinasi : Normal• Tapping dgn jari-jari tangan : Normal• Tapping dgn jari-jari kaki : Normal• Romberg test : Tidak dilakukan
• Refleks primitif: glabellar refleks (+)
Diagnosis Banding :• Tumor otak• Trauma• Alzheimer• Huntington’s disease• Parkinson plus• Hidrosefalus normotensif
• ASSESMENT• DIAGNOSA :• - Diagnosis Klinis : Resting tremor
RigiditasAkinesia (bradikinesia)Postural instabilitySinkenesiaHipomimika
- Diagnosis Topik : Ekstrapiramidal• - Diagnosis Etiologi : Parkinson’s disease
PLANNINGTERAPI• Bromokriptin• Levodopa• Trihexyphenidyl
• EDUKASI :• Selama dirumah harus istirahat, makan teratur dan rajin
minum obat sesuai aturan. Bila obat habis segera kontrol ke dokter spesialis saraf.
• Jika terjadi gangguan gerak menetap walaupun sudah minum obat, segera kontrol ke dokter spesialis saraf
MONITORING :• Monitoring rawat jalan, apakah pengobatan tetap efektif, atau
terjadi wearing off.PROGNOSIS : • Dubia ad bonam