Kasus Bedah Saraf Carina
-
Upload
carina-adriana-beerenfenger -
Category
Documents
-
view
33 -
download
3
description
Transcript of Kasus Bedah Saraf Carina
LAPORAN KASUS BEDAH SARAF
SEORANG LAKI-LAKI 44 TAHUN DENGAN TUMOR INTRADURAL
EXTRAMEDULLARY V.THORAKAL I-II
Disusun Oleh :
Carina Adriana 2.2010.112.210.145
Pembimbing :
dr. Dodi Priambada. Sp.B, Sp.BS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
1
LAPORAN KASUS BEDAH SARAF
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Masuk RSDK
NO. CM
:
:
:
:
:
:
:
Tn. N
44 tahun
Laki-laki
Kenanga RT.2 RW.4 Morgorejo, Pati
Islam
20 Juni 2013
C423876
II. DAFTAR MASALAH
No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Tumor intradural
extramedullary V.Thorakal
I-II
24-6-2013 Sosial ekonomi
kurang
24-6-2013
III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan penderita dan catatan medis RSDK tanggal 24 Juni 2013 pukul
13.00 WIB.
Keluhan Utama : Lumpuh kedua tungkai
Riwayat Penyakit Sekarang :
+ 2 bulan SMRS, pasien merasakan pegal-pegal di punggung, di bagian tengah
punggung, nyeri (-), pegal hilang timbul. Tidak mengganggu aktifitas sehari-hari.
+ 1,5 bulan SMRS, pegal-pegal pada punggung dirasakan makin sering. Sehingga
pasien mulai merasa tidak nyaman beraktifitas. Selain itu terdapat kesemutan pada
ujung kaki sampai sekitar daerah dada segaris puting susu.
2
+ 1 bulan SMRS, pasien berobat dan dirawat di RS KHS Pati selama 5 hari. Dalam
perawatan pasien mengeluh kedua tungkai terasa berat untuk berjalan, awalnya mulai
dari tungkai sebelah kiri kemudian dirasakan juga pada tungkai kanan, sehingga
pasien hanya bisa berjalan pelan-pelan, kemudian pada akhir perawatan pasien tidak
dapat berjalan. Selain itu, kedua tungkai juga mulai terasa tebal sampai sekitar dada
segaris puting susu. BAK dan BAB masih baik. Atas saran dokter dilakukan
pemeriksaan MRI tulang belakang di Kudus dan dirujuk ke RSDK. Saat ini pasien
berada di A1 dan direncanakan dilakukan operasi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien baru pertama kali sakit seperti ini.
- Riwayat trauma pada tulang belakang (-)
- Riwayat kencing manis (-), darah tinggi (-), sakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
- Riwayat sakit tumor pada keluarga (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang petani. Istri seorang ibu rumah tangga. Menanggung 4 orang anak
yang belum mandiri. Pasien menggunakan jamkesmas. Kesan sosial ekonomi kurang.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal 24 Juni 2013 pukul 13.30 WIB.
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88x/menit, isi dan tegangan cukup.
RR : 16x/menit.
Suhu : 36,60C (axiler )
STATUS GENERALIS
Kulit : Ikterik (-), turgor kulit cukup.
3
Kepala : Mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra pucat (- /-), Skera ikterik (- / -)
Telinga : discharge (- / -)
Hidung : nafas cuping (- / -), discharge (- / -)
Mulut : Bibir sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, Faring hiperemis (-).
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
Thorax :
Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi (-), jejas (-).
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor semua lapangan paru.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), sura tambahan (-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS.
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-).
Abdomen: Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, Pekak alih (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Ekstremitas : superior inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2” <2”
STATUS NEUROLOGIS
1. Nn. Craniales
N I (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Subyektif : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Obyektif : + +
N II (OPTICUS) Kanan Kiri
Tajam penglihatan : 6/6 6/6
4
Lapangan penglihatan : + +
Melihat warna : + +
Fundus okuli : Tidak diperiksa
N III (OCULOMOTORIUS) Kanan Kiri
Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm
Pergerakan bulbus : + +
Strabismus : - -
Nystagmus : - -
Eksoftalmus : - -
Pupil Diameter : 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk : bulat, isokor bulat, isokor
Reflek terhadap sinar : + +
Reflek konvergensi : Tidak diperiksa
Reflek konsensual : Tidak diperiksa
Melihat kembar : - -
N IV (TROCHLEARIS) Kanan Kiri
Pergerakan mata : bebas bebas
Sikap bulbus : sentral sentral
Melihat kembar : - -
N V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri
Membuka mulut : + +
Mengunyah : + +
Menggigit : + +
Reflek kornea : + +
Sensibilitas muka : + +
N VI (ABDUSCENS) Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral: + +
Sikap Bulbus : sentral sentral
Melihat kembar : - -
N VII (FACIALIS) Kanan Kiri
Menutup mata : + +
Memperlihatkan gigi : + +
Mecucu : + +
Mengerutkan dahi : + +
5
Perasaan lidah2/3 depan: tidak diperiksa
N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS) Kanan Kiri
Tes gesekan : + +
Detik arloji : + +
Suara berbisik : tidak diperiksa
Test Rinne : tidak diperiksa
Test Weber : tidak diperiksa
Test Swabach : tidak diperiksa
N IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Kanan Kiri
Perasa lidah 1/3 belakang: tidak diperiksa
Sensibilitas pharinx : + +
N X (VAGUS)
Arcus pharynx : simetris
Bicara : disfonia (-)
Menelan : normal
Okulokardiak : tidak diperiksa
N XI (ACCESORIUS) Kanan Kiri
Mengangkat bahu : + +
Memalingkan kepala : + +
N XII (HYPOGLOSSUS)
Pergerakan lidah : normal
Tremor lidah : -
Artikulasi : jelas
Deviasi : -
Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ -/-
Kekuatan : 5/5 0/0
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E disuse atrofi
Refleks fisiologis : +/+ ↑/↑
Refleks patologis : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : hipestesi dari kedua ujung kaki sampai setinggi dermatom
medula spinalis thorakal III-IV
6
Vegetatif : dalam batas normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan darah (17 Juni 2013)Hb : 14, 51 g / dl (11,0-13,0 g / dl)Ht : 41,3 % (36,0-44,0 %)Eritrosit : 4,74 juta / mm3 (3,60-5,00 juta / mm3)MCH : 30,63 pg (23-31 pg)MCV : 87,28 fL (77-101 fL)MCHC : 35,1 g / dl (29-36 g / dl)Leukosit : 8,66 ribu /mm3 (6,00-18,00 ribu / mm3)Trombosit : 170.000 / mm3 (150.000-400.000 / mm3)RDW : 13,51 % (11,6-14,8 %)PPT : 14,5/13,5 detik (10,0-15,0 detik)PTTK : 27,5/32,2 detik (23,4-36,8 detik)
- Pemeriksaan Kimia Darah (17 Juni 2013)GDS : 74 mg / dl (74-106 mg/dl)Ureum : 33 mg / dl (15-39 mg / dl)Kreatinin : 1,00 mg / dl (0,6-1,3 mg / dl)Na : 142 mmol / L (136-145 mmol / L)K : 3,8 mmol / L (3,5-5,1 mmol / L)Cl : 112 mmol / L (98-107 mmol / L)
- X-Foto Thoracal AP/Lat (21 Juni 2013)kesan tak tampak gambaran metastasis pada tulang yang terlihat. Cor tidak membesar, curiga gambaran TB paru lama disertai fibrosis, tak tampak nodul pada paru/metastasis pada tulang yang terlihat.
7
- MRI Thoracal (11 Juni 2013)Kesan SOL intradural ekstramedullary level VT!-VT2 yang mengisi ruang kanalis spinalis dan mengkompresi medulla spinalis level tersebut → cenderung lesi Cystic. Pada skrining lumbalis → HNP L3-4, L4-5 dengan diskus degeneratif (mild protrusio) HNP grade 2 awal..
8
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
- Paraplegi inferior spastik
- Hipestesi dari kedua ujung kaki sampai setinggi dermatom medula spinalis Thorakal IV
Diagnosis Anatomis :
Medula spinalis segmen Thorakal I-II
Diagnosis Etiologi :
Lesi transversa medula spinalis setinggi segmen Thorakal I-II dd/ SOL
VII.INITIAL PLAN
Ip Dx : S : -
O : -
Ip Rx : Pro Laminektomi kompleks (25 Juni 2013)
9
Infus RL 20 tpm
Inj. Dexametason 3x10mg
Inj. Metylcobalamin 3x1000mg
Inj. Ranitidine 3x50mg
Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, defisit neurologis
Ip Ex :
- Menjelaskan pada keluarga keluarga mengenai keadaan pasien yang mengalami
lumpuh kedua tungkai yang disebabkan oleh massa di tulang belakang pasien
-Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai terapi yang akan dilakukan berupa
laminektomi, yaitu pembedahan pada tulang belakang pasien untuk mengeluarkan
tumor yang ada, serta menjelaskan terapi medikamentosa yang diberikan serta
kegunaan dari masing-masing obat
-Menjelaskan resiko, komplikasi serta prognosis terhadap terapi yang akan dilakukan
terhadap pasien
10