Laporan kasus demam
-
Upload
erina-steviana -
Category
Documents
-
view
227 -
download
0
Transcript of Laporan kasus demam
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
1/42
Laporan KasusSuspek Demam Tifoid
Erina Steviana030.07.084
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
2/42
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. B
Umur : 9 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SD
Alamat : jl. Teratai 2 Kodamas
Agama : islam
Suku bangsa : jawa
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
3/42
IDENTITAS ORANG TUA
AYAH
Nama : Tn. S
Umur : 40 tahun
Suku : Jawa
Alamat Jl. Teratai 2 Kodamas
Pendidikan : S1
Pekerjaan : TNI AL ( Letda )
IBU
NAMA : Ny. A
Umur : 39 tahun
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Teratai 2 Kodamas
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumash tangga
Hubungan dengan pasien : anak kandung
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
4/42
ANAMNESISAuto dan Alloanamnesis 25/6/13 j 16.00 wib
KELUHAN UTAMA
Demam sejak 3 hari SMRS
Keluhan tambahan
Mual, nyeri ulu hati, pusing,nyeri ulu hat, susah BAB
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
5/42
Riwayat Perjalanan Penyakit
Demam , naik turun,naik terutama malamhari dan turun tidak
pernah mencapainormal, BAB (-)
Demam naik turun,mnm obat penurun
demam->tidakmembaik, mual,nyeri
perut, BAB (-)
Demam, mual, nyeriperut, nafsu makan
berkurang, nyeriepigastrium,BAB (-)
3 hari SMRS 2 hari SMRS 1 hari SMRS
Tidak ada periode bebas demam, Tidak ada mimisan, gusi berdarah, bintik
merah, diare, batuk pilek, tidak ada sesak, tidak bepergian ke luar kota, tidak ada
nyeri saat kencing, tidak ada nyeri pada gastrocnemius
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
6/42
Riwayat Kehamilan dan
Kelahiran
ANC rutin ke dokter kandung
Tidak ada penyakit saat kehamilan
Kehamilan
Tempat kelahiran : di rumah sakit
Penolong persalinan : dokter kandungan
Cara persalinan : SC
Masa gestasi 40 minggu
Riwayat kelahiran : BBL 3200 gr, PB 49 cm,langsung menangis, lingkar kepala (-), Apgar (-), kelainan bawaan (-)
Kelahiran
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
7/42
Riwayat Perkembangan
Tengkurap
3 bulanDuduk dan tumbuh gigi
6 bulanBerdiri
10 bulanBicara
10 bulanBerjalan
1 tahun
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
8/42
Riwayat Perkembangan
Baca dan tulis
5 tahunPerkembangan pubertas
- Rambut pubis belumtumbuh
- Belum menstruasi
Kesan perkembangan baik tidak ada gangguan perkembangan pada pasien
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
9/42
Riwayat Imunisasi
VAKSIN DASAR
( UMUR )
ULANGAN
( UMUR )
BCG 1 bulan - - -
DPT/DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Polio Saat lahir,2 bulan
4 bulan 6 bulan - - -
Campak 9 bulan - - -
Hepatitis
B
Saat lahir 1 bulan 6 bulan - - -
MMR - - - - - -
TIPA - - - - - -
KESAN :Imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan dan tambahan tidak diketahui
oleh ibu pasien, ( kurang pengetahuan )
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
10/42
Riwayat Makanan
UMUR
( BULAN )
ASI/PASI BUAH/BISKUI
T
BUBUR SUSU NASI TIM
0-2 ASI - - -
2-4 ASI - - -
4-6 ASI - - -6-8 PASI -
8-10 PASI
10-12 PASI
KESAN : Pasien mendapat ASI eksklusif, setelah 6 bulan hanya diberikan pengganti
ASI karena ASI sudah tidak keluar
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
11/42
RIWAYAT MAKANAN
JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi/ pengganti 3x/hari
Sayur 3 x/hari
Daging 1 x/ minggu
Telur 3 x/ hari
Ikan 2 x/ minggu
Tahu Setiap hari
Tempe Setiap hari
Susu Frisian flag 1x/ hari 1 gelas belimbing (250 cc)
KESAN : Kualitas dan kuantitas makanan pasien cukup.
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
12/42
Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN
Diare 2 tahun Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -Difteri - Herpes di Ketiak -
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
13/42
Riwayat Keluarga
Tanggal
Lahir
( umur )
Sex Hidup Lahir
Mati
Abortus Mati
( sebab )
Keterangan
14 tahun Laki-laki Hidup - - - Sehat
9 tahun perempua
n
Hidup - - - Pasien
7 tahun Perempua
n
Hidup - - - Sehat
Corak Produksi
Data Keluarga
AYAH/WALI IBU/WALI
Perkawinan Ke 1 1
Umur saat menikah 25 tahun 26 tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
45 44
14 79
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
14/42
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada penyakit hipertensi, asmamaupun diabetes dalam keluarga
Riwayat Penyakit pada AnggotaKeluarga Lain
Tidak ada yang mempunyai keluhan serupa
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
15/42
Data Perumahan
Kepemilikan rumah : rumah sendiri
Keadaan rumah : Rumah berukuran 60m2
dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar
mandi, dan dapur. Sirkulasi udara di dalamrumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk
ke dalam rumah melalui jendela-jendela yang
dibuka tiap pagi sampai sore hari. Untuk makan,
minum, mandi dan keperluan rumah tangga lainmemakai air PAM.
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
16/42
Keadaan lingkungan :Rumah berada didalam kompleks
perumahan. Aliran got terbuka dan lancar, tidak bau, tempat
pembuangan sampah jauh dari rumah dan tertutup rapat,
sampah rumah tangga diambil 1 kali sehari oleh petugas
kebersihan. Cukup banyak motor yang lalu lalang di depanlingkungan rumah, tetapi asap tidak sampai ke rumah.
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
17/42
Pemeriksaan Fisikdilakukan tanggal 25/6/13 J 16.00 wib
Keadaanumum
Tampak sakitsedang
Kesadaran
CM
Tanda VItal
TD 100/70mmHg, rumpleleed (-)
N 84x/m,reguler, isi cukup
S 38,9 C
RR 20x/m
Pemeriksaan umum
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
18/42
Data Antropometri
BB 20 kg
Tb 135 cm
Kesan gizi kurang ringanmenurut WHO-NCHS
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
19/42
Pemeriksan Sistematis
NormocephaliBentuk dan
Ukuran
Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, tidak mudah dicabutRambut dankulit kepala
Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva merah muda, kornea jernih,
sklera putih, pupil bulat isokor diameter 2,5 mm, RCL +/+ RCTL +/+,mata cekung (-)Mata
Normotia, sekret -/-, serumen -/-, membran timpani intak +/+Telinga
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
20/42
Normosepti, sekret -/-, deviasiseptum (-), nafas cuping hidung (-)Hidung
Warna merah muda, tidak kering,tidak sianosis, tidak ada keilitisBibir
Mukosa mulut lembabMulut
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
21/42
gigi tetap sampai molar2, hygiene baik, caries (-)Gigi geligi
Lidah T1-T1 tenangTonsil
Faring tidak hiperemis, permukaan licin, tidakada kripta, uvula ditengah, arcus faring simetrisFaring
KGB dan tiroid tidak teraba, trakea letak tengahLeher
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
22/42
Thorax
Dinding Thorax
Dada datar, simetris kanan dan kiri saat statis dan
dinamis
Paru
I gerakan napas simetris kanan dan kiri, tidak ada
yang tertinggal, tidak ada retraksi suprasternal maupun
intercostal
P vocal fremitus teraba sama keras
P sonor di seluruh kedua lapang paru
Batas Paru kanan hepar : setinggi ics V lineamidklavikularis dextra, peranjakan 1 jari
Batas paru gaster : setinggi ICS VII linea aksilaris
anterior sinistra
A
suara napas vesikuler, Rhonchi-/- , Wheezing -/-
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
23/42
Jantung
IIctus cordis tidak terlihat
PTeraba ictus cordis di medial lineamidklavikularis sinistra setinggi ICS V
P
Batas kanan Jantung : ICS III-V linea parasternalisdekstra
Batas terkiri jantung : ICS V linea midclavicularis
sinistra
Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis
A bunyi jantung I dan II reguler, murmur -,
gallop -
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
24/42
I datar, tidak ada ruam bermakna, tidak
ada smiling umbilikus, tidak ada benjolan,
tidak ada pulsasi abnormal
A--> kesan peristaltik normal 2-3x/m
P supel, Nyeri tekan epigastrium (+), tidak
ada benjolan,hepar dan lien tidak teraba
membesar, turgor kulit baik
P timpanio diseluruh kuadran abdomen
Abdomen
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
25/42
Anus
Lubang anus (+), hiperemis (-), benjolan(-)
Genital
Jenis kelamin perempuan
Anggotagerak
Akral hangat di keempat ekstremitas, tidak ada udem, rumple leed (-)
KulitWarna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna
KGB
Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula,submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan inguinalis.
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
26/42
Pemeriksaan Neurologis
Refleks Fisiologis :Bicep+/+, triceps +/+,patella+/+, achiles +/+
Refleks patologis :
babinski -/-, gordon -/-.Oppenheim -/-, chaddok -/-
Tanda rangsang meningeal-
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
27/42
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Leukosit 1.800 /mm3 5000-10000
Eritrosit 4,33 Juta/mm3 4,5-5,5 juta
Hemoglobin 17,6 gr/dl 12-16
Hematokrit 35 Vol % 38-46
Trombosit 193.000 /mm3 150000-450000
KESAN : terdapat leukopenia
Lab tanggal 25/6/13 Jam12: 18 wib
Air seni dan tinja tidak dilakukan pemeriksaan
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
28/42
Resume
Pasien anak perempuan umur 9 tahun, datang ke IGD
dengan keluhan demam 3 hari SMRS, demam tinggi,
timbul perlahan, naik turun terutama pada malamhari dan turun tidak pernah mencapai normal. Selain
demam pasien juga mengalami pusing, mual, nyeri ulu
hati dan sulit BAB. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran compos mentis, Nadi: 84x/menit, reguler,
volume cukup, equalitas sama kanan kiri, Suhu: 38,90,
RR: 20 x/menit, TD: 100/70. Pada abdomendidapatkan adanya nyeri tekan epigastrium. Pada
pemeriksaan lab didapatkan leukopenia
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
29/42
Demam perlahan
nyeri ulu hati, mual, susah BAB
Leukopenia
Suspect demam
tifoid
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
30/42
Diagnosis Banding
DBD
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
31/42
Anjuranpemeriksaanpenunjang
Darah rutin / 12jam
Dengue test
Igm SalmonelaTyphi
Tubex test
salmonela typhikuantitatif
Kultur empedudan uji resistensisensitif antibiotik
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
32/42
Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
33/42
Penatalaksanaan
Medikamentosa
- RL 16 tpm
- Paracetamol 250 mg 3 x tab
- Ceftriaxon 2 x 1 gram Non Medikamentosa
Observasi keadaan umum dan tanda vital
Tirah baring
Meningkatkan kebersihan diri dan makanan
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
34/42
Resume Tindak Lanjut
Pasien anak perempuan usia 9 tahun dirawat dengandiagnosis kerja suspect demam tifoid. Masuk kebangsalanak RSAL pada tanggal 18 Juni 2013. Pasien diberikanpengobatan infus RL 16 tpm, Paracetamol 250 mg 3 x tab. Pada perawatan hari pertama, masih demam danmasih merasa pusing, mual,nyeri ulu hati, BAB (-). Padapemeriksaan lab didapatkan pemeriksaan IgM typhy (+)dan dilakukan pemeriksaan tubex O9 secara kuantitatif.Pengobatan ceftriaxon diganti chloramfenikol 4x500 mg.
Pada hari kedua perawatan demam masi ada dan gejalapenyerta masih sedikit dirasakan dan pada hasil labdidapatkan leukopenia dan trombositopenia.Pengobatan chloramfenikol diganti kembali menjadiceftriaxon 2 x 1 gram.
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
35/42
Perawatan hari ketiga suhu pasien masih tinggi,pasien sudah tidak merasa mual dan BAB (+),pengobatan masih dilanjutkan sesuai terapi awal.Perawatan hari ke empat, demam, mual dan nyeri
ulu hati sudah tidak ada dan nafsu makan sudahmembaik. Dan diberikan pengobatan cefixime 2 x100 mg, takana 1 x 1 sendok teh, ferriz 1 x sendokteh dan paracetamol 250 mg 3 x tab. Perawatanhari kelima pasien sudah tidak ada keluhan,pengobatan dilanjukan. Dan didapatkan hasilpemeriksaan kuantitatif (++) dan pasiendipulangkan.
Tanggal
Perawatan19/6/2013 20/6/2013 21/6/2013 22/6/2013
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
36/42
Perawatan
S
Demam hari ke-4
mual (+), nyeri epigastrium
(+), nafsu makan (-), BAB (-
)
Demam hari ke-5
Mual (+), BAB (-)
Demam hari ke-6
Nafsu makan membaik, mual
(-), BAB (+)
-
O
KU : tampak sakit sedang
S: 39,9oC, N: 98 x/mnt
(reguler, kuat), TD: 90/60
P: 20x/mnt,
Thoraks: Wh -/- Rh -/-
Abdomen: BU (+), NT
epigastrium (+)
Ekstremitas: akral hangat
Lab: (19/6/13)
L: 1900 ht: 35 %
Eri: 4,86 tromb: 145.000
Hb: 11,6
Salmonella typhi Igm (+)
Dengue test: IgM (-), IgG (-)
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
S: 38,1oC, N: 90 x/mnt
(reguler, isi cukup), TD:
90/60 P: 24x/mnt,
Thoraks: Wh -/- Rh -/-
Abdomen: BU (+), NT
epigastrium (-)
Ekstremitas: akral hangat
Lab: 20/6/2013
L: 1.100
Hb: 11
Ht: 35 %
Trombosit: 111.000
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
S: 37,9oC, N: 100 x/mnt
(reguler, isi cukup), TD:
80/60 P: 24x/mnt,
Thoraks: Wh -/- Rh -/-
Abdomen: BU (+), NT
epigastrium (-)
Ekstremitas: akral hangat
Lab 3/8/12:
L: 1.600 tromb: 102.000
Hb: 12
Eri: 4,63
Ht: 38
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
S: 36,6oC, N: 80 x/m
(reguler, isi cukup), T
110/70
P: 24x/mnt,
Thoraks: Wh -/- Rh -/-
Abdomen: BU (+), N
epigastrium (-)
Ekstremitas: akral hangat
Lab: 4/8/12
L: 4.700
Hb: 13,5
Ht: 41%
Trombosit: 151.000
A
Suspect demam typhoid Suspect demam typhoid Suspect demam typhoid Suspect demam typhoid
P
- RL 20 tpm- PCT 250mg 3 x tab- Chloramfenikol 4x500mg
- RL 20 tpm- PCT 250mg 3 x tab- Ceftriaxon 1x2 g
- RL 12 tpm- PCT 250mg 3 x tab- Ceftriaxon 1x2 g
- Cefixime 2 x 100 m- Takana 1 x 1 cth- Ferriz 1 x cth- Paracetamol 250 m
3 x tab
Tanggal
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
37/42
Tanggal
Perawatan23/6/2013
S
-
O
KU : tampak sakit ringanS: 36,6
oC, N: 84 x/mnt
(reguler, kuat), TD: 90/60
P: 20x/mnt,
Thoraks: Wh -/- Rh -/-
Abdomen: BU (+), NT
epigastrium (+)
Ekstremitas: akral hangat
Lab: (23/6/13)
L: 2.200 ht: 35 %
Eri: 4,32 tromb: 101.000
Hb: 11
Kuantitatif s. Typhi (++)
A
Suspect demam typhoid
P
- Cefixime 2 x 100 mg- PCT 250 mg 3 x tab- Takana 1 x 1 cth- Ferriz 1 x cth
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
38/42
Analisa Kasus
Pasien didiagnosa suspect demam tifoid karena
berdasarkan anamnesis didapatkan gejala klinis pada
demam tifoid yaitu demam timbul perlahan dan makin
meningkat pada hari berikutnya, demam tidak pernah
mencapai suhu normal, terdapat keluhan nyeri ulu hati,mual dan BAB tidak lancar (gangguan BAB). Pada
anamnesis selanjutnya di dapatkan keterangan bahwa
pasien sering jajan disekolah, hal ini cukup memperkuat
diagnosis dimana penularan pada demam tifoid terjadimelalui makanan yang kurang bersih.
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
39/42
Pemeriksaan fisik keadaan umum dan tanda vital baik, pada
pemeriksaan hanya didapatkan nyeri tekan epigastrium. Tidak
ditemukan adanya coated tongue, roseola spot maupun
hepatomegali seperti pada teori demam typhoid.
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
40/42
Pemeriksaan lab didapatkan adanya leukopenia serta
trombositopenia, sesuai dengan literature dimana pada
demam tifoid disertai leukopeni dan trombositopeni
relative. Pada hasil lab selanjutnya didapatkan dengue
test IgG dan IgM negative yang artinya pasien belumpernah dan saat ini tidak terinfeksi dengue. Lalu hasil lab
Salmonela Typhi IgM _+, yang berarti secara kualitatif
terdapat infeksi salmonella typhi namun pemeriksaan ini
tidak dapat menegakkan diagnosis pasti. Danpemeriksaan secara kuantitatif didapatkan s. typhi (++).
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
41/42
Pada terapi pasien diberikan antibiotic ceftriaxon 2 x
1gram iv, menurut literature dapat dimualai dari lini
pertama yaitu kloramfenikol 50 mg/KgBB/24 jam, pada
pasien ini sempat diberikan kloramfenikol tetapi tidak
dilanjutkan karena terdapat leukopeni dantrombositopenia. Atau dapat diberikan amoxicilin100
mg/KgBB/24 jam oral atau Cefixim 8-10 mg/kgBB/24
jam. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan gaal kultur
sebagai gold standart diagnosis pasti demam tifoid.
-
7/27/2019 Laporan kasus demam
42/42
Terima Kasih