LAPORAN KASUS 

MODERAT HI + CLOSE FRAKTUR AVULSI FRONTAL

SINISTRA

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Anestesi RSUD Tasikmalaya

2012

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. G• Usia : 17 tahun• Agama : Islam• Jenis Kelamin : Laki-laki• Status : Belum Menikah• Pekerjaan : Pelajar• Alamat : Tambakan, Margajaya,

Mangunrejo• Diagnosis pre operasi : Moderat HI + close fraktur

avulsi frontal orbita sinistra• Tanggal Masuk RS : 21 Desember 2012• Jam Masuk : 02.20 WIB

PERSIAPAN PRE OPERASI• Anamnesis (Allonamnesis – 21-12-2012)

A (Alergy) : Tidak ada riawayat alergi obat-obatan,makanan dan asma

M (Medication) : Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu

P (Past Medical History) : Riwayat DM (-), Hipertensi (-), sakit yang sama dan riwayat

operasi (-)

L (Last Meal) :

Pasien terakhir makan 6 jam yang lalu

E (Elicit History) :

Tn.G (17 tahun) masuk UGD dengan kecelakaan lalu lintas, ditemukan pingsan, GCS 10, gelisah, mata lebam dan luka pada frontal kanan. CT-scan polos potongan axial: tampak perdarahan subdural minimal sinistra, CT-scan bone window potongan axial dan coronal:tampak close fraktur avulsi fronto orbita sinistra

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Sakit berat (GCS:E2M5V4)

• Kesadaran : Delirium

• Tekanan Darah : 135/76 mmHg

• Nadi : 73x/menit

• RR : 22x/menit

• Suhu : 36,70C

• Tinggi Badan : 158 cm

• Berat Badan : 50 kg

• Jalan napas, gigi geligi dalam batas normal.

• Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium Pre operasi

CT- Scan• CT-scan polos potongan axial: tampak perdarahan subdural

minimal sinistra

• CT-scan bone window potongan axial dan coronal:tampak close fraktur avulsi fronto orbita sinistra

• Laboratorium

– Hb : 11,2 gr/dl

– Ht : 32%

– Leukosit : 6.700/mm3

– Trombosit : 187.000/mm3

– Ureum : 23 mg/dl

– Kreatinin : 0,79 mg/dl

– Gol darah : B. rhesus (+)

– GDS : 99 mg/dl

• Berdasarkan Pemeriksaan fisik dan laboratorium, maka pasien ini dikategorikan kedalam ASA2 dengan penurunan kesadaran.

DURANTE OPERATIF (21 Desember 2012)Laporan Anestesi

• Tindakan Operasi : Craniotomi• Tindakan Anestesi : Anestesi umum • Lama Anestesi : 3 jam 25 menit• Lama Operasi : 3 jam• Posisi : Supine• Premedikasi : Ondansetron 4 mg IV• Obat Anestesi : 1. Propofol: 1,5-2,5 mg/kgBB IV 100 mg 2. Fentanyl: 2-150 mcg/kgBB IV 100 mcg 3. Atracurium: 0, 5 mg/kgBB IV 25 mg

Tindakan Anestesi Umum Dengan Intubasi

• Pasien diposisikan pada posisi supine

• Memastikan kondisi pasien stabil dengan vital sign dalam batas normal

• Obat Ondansetron 4 mg IV dimasukan untuk tujuan premedikasi

• Obat berikut dimasukkan secara intravena: Fentanil 100 µg

• Propofol 80 mg

• Pasien diberi oksigen 100% 10 liter dengan metode over face mask

• Pemberian oksigen (preoksigenasi) 100% 10 liter dilanjutkan dengan metode face mask selama 2-5 menit

• Dipastikan apakah airway pasien paten

• Dimasukkan muscle relaxant atracurium 25mg intravena dan diberi bantuan nafas dengan ventilasi mekanik

• Dipastikan pasien sudah berada dalam kondisi tidak sadar dan stabil untuk dilakukan intubasi ETT

• Dilakukan ventilasi dengan oksigenasi, dilakukan intubasi ETT

• Cuff dikembangkan, lalu cek suara nafas pada semua lapang paru dan lambung dengan stetoskop, dipastikan suara nafas dan dada mengembang ETT difiksasi agar tidak lepas dan disambungkan secara simetris dengan ventilator

• Maintenance dengan inhalasi oksigen 3 lpm, N2O 3 lpm, dan isofluran MAC 1%

• Monitor tanda-tanda vital pasien, produksi urin, saturasi oksigen, tanda-tanda komplikasi (pendarahan, alergi obat, obstruksi jalan nafas, nyeri)

• Dilakukan ekstubasi apabila pasien mulai sadar, nafas spontan dan ada reflek-reflek jalan napas atas, dan dapat menuruti perintah sederhana.

• Pemberian Cairan

- Pre operatif 2cc/kgBB/jam lama puasa → 2cc x 50 kg x 6 jam = 600 cc

- Peri Operatif Insesible Water Loss = Jenis operasi x BB 8 (Berat) x 50 kg = 400

Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1 Holiday Sigar = 10 x 4 = 40 10 x 2 = 20 30 x 1 = 30 90 cc / jam Defisit Cairan = Puasa 6 jam = 6 x maintenance cairan 6 x 90 cc/jam = 540 cc

• Kebutuhan cairan untuk 1 jam pertama :

½ x (puasa + maintenance cairan + IWL)

½ x (540 cc + 90 cc / jam + 400 ) = 515 cc

• Kebutuhan Cairan untuk 2 jam selanjutnya :

¼ x (puasa + maintenance cairan + IWL)

¼ x ( 540 cc + 90cc/jam + 400) = 258 cc

• Perdarahan = Suchtion + Kassa (kecil dan besar) + ceceran

500 cc + [(7x10) + (3x100)] + 5 = 875 cc

• EBV = BB x EBV Laki-laki Dewasa 50 x 75 = 3750 cc

• Perdarahan 10 % = 375 cc 20 % = 750 cc 30 % = 1125 cc 40 % = 1500 cc

→ Perdarahan 875 cc (20 % EBV)

• Monitoring

• Bila RR ≤ 10 x/mnt berikan O2 2-3 L/mnt

• Bila nadi ≤ 50 x/mnt berikan Sulfas Atropin 0,5 mg IV

• JikaTD Sistole < 90 mmHg berikan RL 500 cc dalam 30 menit→ Efedrin 5-10 mg IV

• Pindah ruangan jika alderate score > 8

Pemeriksaan Fisik

- Airway Paten, nafas spontan, RR 20 x/mnt, Rh (-), Wh (-)

- Somnolen (E2M5V3) Akral hangat, kering, merah, nadi 92 x /mnt, TD 130/75, CRT < 2”, S1S2 single regular, murmur (-)

- Pupil isokor, reflek cahaya +/+

- Terpasang kateter 16 fr, BAK spontan (+), urin warna kuning (+)

- Soefl, BU (+) N

- Edema (-)

• Terapi Pasca Bedah

Infus : RL 20 tpmAntibiotika : sesuai TS bedahInj. Tramadol 1×100 mg ivInj. Ketolorac 2 x 30 mg iv bila nyeriBila muntah, kepala dimiringkan, head down dan suction aktifMakan/minum dapat dimulai bila pasien sadar penuh sekitar 6 jam (BU +)

• mual (-), muntah (-) berikan ondasetron 4mg.

Sebelum dilakukan tindakan operasi sangat penting untuk dilakukan persiapan pre operasi terlebih dahulu.

Evaluasi pre operasi meliputi history taking (AMPLE), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang berhubungan. Evaluasi tersebut juga harus dilengkapi klasifikasi status fisik pasien berdasarkan skala ASA.

Klasifikasi status fisik ASA bukan alat perkiraan risiko anestesi, karena efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan.

ASA I : Pasien sehat tanpa kelainan organik, biokimia, atau psikiatri.

ASA II Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang, tanpa limitasi aktivitas sehari-hari.

ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, yang membatasi aktivitas normal.

ASA IV : Pasien dengan penyakit berat yang mengancam nyawa dan memerlukan terapi intensif, dengan limitasi serius pada aktivitas sehari-hari.

ASA V : Pasien sekarat yang akan meninggal dalam 24 jam, dengan atau tanpa pembedahan.

Manajemen Pre-Operatif

• Sebelum tindakan Craniotomy, ada beberapa hal yang harus dilakukan untuk mencegah efek-efek insuflasi CO2

yang tidak diinginkan ke organ-organ sekitarnya

• Untuk mencegahnya, maka pembuluh-pembuluh darah tersebut harus diisi terlebih dahulu dengan infus cairan sehingga pembuluh darah memiliki tahanan (tidak obstruksi karena penekanan). Pada pasien ini diberikan infus RL.

Manajemen Peri-OperatifPremedikasi

• Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya:

• Meredakan kecemasan dan ketakutan

• Memperlancar induksi anesthesia

• Mengurangi sekresi kelenjar ludan dan bronkus

• Meminimalkan jumlah obat anestetik

• Mengurangi mual muntah pasca bedah

• Menciptakan amnesia

• Mengurangi isi cairan lambung

• Mengurangi reflek yang membahayakan

Pada pasien ini diberikan obat premedikasi berupa injeksi ondansentron 4 mg sebelum dilakukan anestesi general (durante operasi setelah ada indikasi melakukan general anestesi).

Pemberian obat-obat untuk pasien ini selama operasi adalah sebagai berikut :

• Propofol (1,5–2,5 mg/kgBB: 150 mg ) sedasi, menurunkan refleks saluran napas, inhibisi transmisi sinaps melalui efek terhadap reseptor GABA, pemulihan cepat, menurunkan rasa muntah dan mual, memiliki efek bronkodilatasi.

• Fentanyl (2-10 mcg/kg: 100 mcg) bekerja pada reseptor (paling efektif untuk menghasilkan analgesia), terdapat efek depresi napas, penurunan denyut jantung, dan aliran darah ke otak.

• Artracurium

• Torasic® (ketorolac tromethamine-30mg) NSAID

Terapi Cairan Perioperatif

Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian defisit cairan sebelumnya, kebutuhan maintenance dan luka operasi seperti pendarahan

Tabel 2.4 Perkiraan Cairan Maintenance Berdasarkan Berat Badan

• Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami deficit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan mengalikan kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa.

• Pada pasien ini, telah diberikan cairan maintenance sebanyak 600cc cairan RL sebelum operasi. Berat badan pasien adalah 50kg dimana kebutuhan cairan maintenance adalah 90cc/jam dan pasien ini telah puasa selama 6 jam sebelum operasi. Jadi defisit cairan pasien ini secara total adalah 540cc.

Terapi cairan intravena dapat terdiri dari infus kristaloid, koloid, atau kombinasi keduanya

• Cairan kristaloid adalah cairan dengan ion low molecular weight (garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan cairan koloid juga mengandung zat-zat high molecular weight seperti protein atau glukosa polimer besar.

• Cairan koloid menjaga tekanan onkotik koloid plasma dan untuk sebagian besar intravaskular, sedangkan cairan kristaloid cepat menyeimbangkan dengan dan mendistribusikan seluruh ruang cairan ekstraseluler (Morgan).

Titik transfusi dapat ditentukan saat preoperasi dari hematokrit dan estimated blood volume (EBV).

Pasien dengan hematokrit normal biasanya ditransfusi hanya apabila kehilangan lebih dari 10-20% dari volume darah. Waktu yang tepat untuk transfusi ditentukan oleh kondisi pasien dan prosedur operasi yang dilakukan.

Jumlah kehilangan darah yang dibutuhkan untuk menurunkan hematokrit ke 30% dihitung seperti berikut:

• Estimate Blood Volume

Pada orang dewasa, EBV dapat dihitung rata-rata 70 cc/kgBB. Tetapi ada sumber yang menyebutkan bahwa EBV pria dihitung dengan 75 cc/kgBB dan wanita 65 cc/kgBB.

• Estimate the red blood cell volume (RBCV) pada RBCV pre operasi

Perkiraan RBCV pada heatokrit 30% (RBCV30%), menunjukkan volume darah normal telah dicapai.

• Menghitung kehilangan sel darah merah jika hematokrit ≤ 30% dengan cara RBCVlost = RBCVpreop – RBCV30%.

• Kehilangan darah yang terjadi = RBCVlost x 3

Tabel 2.7 Kebutuhan cairan berdasarkan derajat trauma

Pada pasien ini, estimated blood volume (EBV) adalah sebanyak 3750 mL (50kg x 75 mL/kg). Allowable blood loss diperkirakan sebanyak 750 mL (20% dari EBV pasien). Selain itu, pasien ini membutuhkan cairan maintenance sebanyak 90cc/jam. Selama peri operasi, terdapat perdarahan sebanyak 875 cc,

Monitoring

• Parameter yang biasanya digunakan untuk monitor pasien selama anestesi adalah:

• Frekuensi nafas, kedalaman dan karakter• Heart rate, nadi, dan kualitasnya• Warna membran mukosa, dan capillary refill time• Kedalaman/stadium anestesi (tonus rahang, posisi mata,

aktivitas reflek • palpebra)• Kadar aliran oksigen dan obat anestesi inhalasi• Pulse oximetry: tekanan darah, saturasi oksigen, suhu.•  

• Pemakaian Obat Anestesi Umum

Masukan obat anestesi umum meliputi induksi dan rumatan anestesi.

Untuk persiapan induksi dilakukan dengan penyiapan STATICS:• S (Scope) : Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan

jantung, laringoscope (dipilih sesuai usia pasien• T (Tubes) : Pipa trachea (ETT) yang dipilih sesuai usia (< 5 tahun

tanpa balon dan > 5 tahun dengan balon)• A (Airway) : Pipa orofaring atau pipa nasofaring. Aalat ini berfungsi

menahan lidah pasien agar tidak jatuh dan menyumbat jalan nafas.• T (tape) : Plester fiksasi.• I (Introducer) : Stilet sebagai pemandu agar pipa ETT mudah

dimasukkan.• C (Connector) : Penyambung antara pipa dan peralatan anestesi.• S (Suction)

Pada kasus ini induksi anestesi menggunakan propofol. Mekanisme induksi general anestesi dengan propofol melibatkan fasilitasi dari inhibisi neurotransmitter yang dimediasi oleh GABA.

Propofol bisa mempotensiasi Nondepolarizing neuromuscular blocking agents (NMBA) yang juga digunakan pada kasus ini (atracurium).

Penggunaan propofol bersamaan dengan fentanyl dapat meningkatkan konsentrasi fentanyl. Pada kasus ini analgetik yang digunakan adalah fentanyl.

Tabel 2.8 Dosis Propofol

• Tabel 2.9 Dosis Fentanyl

Pada kasus ini maintenance anestesi diberikan dengan anestesi inhalasi. Obat anestesi inhalasi yang dipakai adalah isoflurane. Isoflurane tidak memiliki kontraindikasi khusus.

Pada kasus ini jenis anestesi yang digunakan adalah general anestesi dengan intubasi. Sebelum dilakukan intubasi diperlukan muscle relaxant sehingga proses intubasi lebih mudah dilakukan.

Recovery dari General Anestesi• Pemeriksaan tekanan darah, nadi, frekuensi nafas, patensi

jalan nafas, dan oksigenasi harus diperiksa tiap 5 menit selama 15 menit atau sampai pasien stabil.

• Pulse oximetry harus dimonitor terus menrus pada pasien yang masih berada dalam proses recovery dari general anestesi, paling tidak sampai pasien mulai sadar. Fungsi neuromuskuler juga harus dinilai misalnya mengangkat kepala.

• Monitoring tambahan berupa penilaian nyeri (skala deskriptif atau numerik), ada atau tidak mual atau muntah, input dan output cairan termasuk produksi urin, drainase, dan perdarahan.