I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. AUmur

: 44 Tahun

Alamat

: Desa DoloAgama

: Islam

Suku

: KailiPendidikan: SMAPekerjaan: Pegawai Negeri SipilII. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari catatan medik dan autoanamnesis pada tanggal 4 Februari 2014A. Keluhan Utama

Tangan gemetar dan nyeri ulu hati.B. Riwayat Gangguan SekarangPasien perempuan datang ke Poli Klinik Jiwa dengan keluhan tangan gemetar dan nyeri ulu hati. Keluhan ini pertama kali dirasakan pada bulan Januari 2013 (sekitar 1 tahun yang lalu). Pasien sering merasakan nyeri ulu hati ketika dia sibuk bekerja. Pekerjaannya yang lumayan padat membuatnya menjadi lupa untuk makan. Pasien adalah seorang bendahara pada awalnya, dan menurut pasien pekerjaannya itu sangat banyak dan sangat beresiko. Sekarang jabatan pasien menjadi kepala sub bagian di kantornya. Pola makannya pun menjadi tidak teratur. Semakin bertambahnya hari, pasien makin sulit menjalani aktivitas di kantornya, padahal banyak pekerjaan yang harus dia lakukan. Pasien juga mulai mengalami mual dan muntah-muntah. Dia mengira dia hamil, tetapi setelah dia melakukan pemeriksaan kehamilan, hasilnya negatif. Pasien pernah berobat ke salah satu tempat praktek dokter umum di kota Palu dan diberikan obat. Katanya itu adalah obat maag. Sekitar 2 bulan dia mengkonsumsi obat tersebut dan lama kelamaan dia merasa obat itu tidak cocok lagi untuknya dia merasa penyakitnya tidak hanya sekedar sakit maag. Pada saat itu pasien mulai khawatir tentang penyakitnya, diapun mencari teman untuk menceritakan masalahnya. Pada saat itu pasien merasa sendiri, karena suami pasien bekerja di Ampana sedangkan dirinya di Palu. Lambat laun dia menemukan teman yang bekerja satu kantor dengannya untuk menceritakan masalah penyakitnya. Kebetulan temannya ini adalah suami dari sepupunya. Kedekatan mereka karena sering ketemu dan sering bertukar pikiran akhirnya menimbulkan perasaan suka satu sama lain. Namun menurut pasien hal itu hanya sampai disitu saja. Tanpa disadari, kedekatan mereka di perhatikan oleh beberapa pihak hingga akhirnya istri dari temannya yang juga sepupunya mengetahui hal tersebut. Mulai saat itu sepupunya tersebut mulai meneror pasien. Dia mengirimkan pesan-pesan yang isinya menghina pasien. Dia juga menyebarkan gossip yang tidak benar tentang pasien. Hingga akhirnya keluarga dari pihak suami pasien mendengar gossip tersebut. Pasien kemudian dilarang untuk bersama-sama lagi dengan suaminya. Hal ini membuatnya sedih. Beruntung suami pasien adalah seseorang yang sangat mencintai istrinya. Suami pasien yakin istrinya tidak berselingkuh. Sehingga merekapun bertemu secara diam-diam tanpa diketahui mertua pasien. Hal tersebut berlangsung kurang lebih 10 bulan. Pasien tidak lagi sedih karena sang suami sangat sayang padanya. Diapun tidak memperdulikan apa yang dikatakan orang-orang tentangnya. Karena pasien sering mengalami sakit ulu hati dan disertai dengan muntah-muntah yang berlangsung secara terus menerus, akhirnya suami pasien pindah kerja ke kota Palu, mertua pasien juga sudah bisa menerimanya kembali. Pada bulan November 2013 pasien masuk RSU Anutapura karena nyeri ulu hati dan muntah-muntah. Dia dirawat selama 5 hari. Namun menurut dokter yang merawatnya sakit ulu hati yang dideritanya tidak menggambarkan adanya suatu penyakit yang serius. Pasien kemudian dipulangkan. Pada bulan Desember 2013 pasien mulai datang ke Poli Klinik Jiwa RSUD Undata atas rekomendasi dari temannya yang juga pernah mengalami hal yang sama. Pasien kemudian mendapatkan obat. Mulai saat itu dia merasa baik. Nyeri ulu hati mulai berkurang, tidak ada lagi muntah. Pada 2 minggu belakangan pasien kembali mengalami nyeri ulu hati dan tangannya gemetar jika memegang sesuatu. Tangan yang gemetar adalah tangan kirinya. Padahal dia adalah seorang yang kidal. Sehingga dia tidak masuk kerja. Padahal kali ini banyak pekerjaan yang harus dia selesaikan. Dia juga mengeluhkan haidnya menjadi tidak teratur. Haidnya keluar sedikit-sedikit. Dia kemudian memutuskan untuk datang kembali ke Poli Klinik Jiwa RSUD Undata untuk mendapatkan obat dan juga surat keterangan sakit. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Belum pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya. Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami demam tinggi, kejang ataupun penyakit-penyakit berat lainnya. Akan tetapi, pasien pernah berobat ke dokter umum dengan kluhan sakit ulu hati dan muntah-muntah. Pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit maag. Namun tidak begitu serius. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifTidak ada riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif.D. Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat Prenatal dan PerinatalTidak didapatkan informasi mengenai riwayat prenatal. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)Pasien mulai dapat berjalan pada usia 1 tahun 3 bulan dan toilet training dengan bantuan ibunya. Orangtuanya sangat menyayanginya. Bahkan mungkin orangtua pasien dapat dikatakan sangat memanjakan pasien. Selain itu orangtua pasien sangat mengutamakan kebersihan sehingga pasien terbiasa pola hidup bersih. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( 4-11 tahun)Pasien bersekolah bersama-sama dengan sepupunya yang seumuran dengannya. Mereka bersekolah di salah satu sekolah dasar yang ada di Donggala. Pasien banyak mengikuti kegiatan ekstrakulikuler, namun menurut pasien, dia tidak pernah menuntaskan kegiatannya itu, karena membosankan. Sehingga pasien sering berpindah-pindah kegiatan ekstrakulikuler. Riwayat Masa Kanak Akhir dan RemajaPasien menempuh pendidikan SMP di Donggala, dan SMA di SMAN 3 Palu. Pasien merupakan anak yang tidak terlalu suka berlama-lama disekolah. Dia sering merasa bosan. Sehingga beberapa kali dia meminta izin sakit walaupun tidak sakit hanya untuk pergi berjalan-jalan ataupun belanja. Pada saat SMA pasien tidak tinggal dengan orangtuanya dia tinggal bersama dengan pembantunya di rumah yang dibelikan orangtuanya. Namun orangtuanya sering datang menengoknya dan biasanya tinggal bersamanya untuk beberapa hari dan kemudian kembali lagi ke Donggala.E. Riwayat Masa Dewasa Riwayat PendidikanPasien bersekolah sampai tamat pendidikan SMA di SMAN 3 Palu. Dia tidak mau lagi melanjutkan sekolah. Dia langsung ditempatkan bekerja di kantor yang dikepalai oleh ayahnya. Riwayat PekerjaanSaat ini pasien bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil di salah satu instansi pemerintahan di kota palu dan menjabat sebagai salah satu kepala sub bagian di kantor tersebut. Namun pasien jarang masuk karena alasan sakit. Riwayat PernikahanPasien menikah pada usia 25 tahun dengan seorang guru yang ia kenal sejak masih kecil karena guru itu sering dipercaya oleh ibu pasien untuk menjaga dan mengawasi pasien. Awal pernikahan, pasien ikut dengan suami yang mengajar di daerah terpencil di Kab. Ampana. Ia merasa suaminya sangat menyayanginya. Namun karena tuntutan pekerjaan, pasien kemudian pinndah ke kota palu sedangkan suaminya di Ampana. Hubungan mereka tetap berjalan baik. Dari pernikahan ini, pasien belum dikaruniai seorang anak. Tetapi dia mengadopsi anak adiknya yang sampai sekarang tinggal bersamanya. Anak tersebut dirawatnya sejak lahir. Riwayat KeluargaPasien adalah anak ke tiga dari enam bersaudara (). Keluarga pasien merupakan keluarga besar, dan sampai sekarang boleh dikatakan ereka adalah keluarga yang bahagia.

Riwayat Kehidupan SosialPasien dapat bergaul baik dengan atasan maupun teman-teman kerjanya sehingga ia mendapatkan kepercayaan dari seorang bendahara menjadi seorang kepala sub bagian. Riwayat AgamaPasien beragama Islam dan cukup taat menjalankan ibadah

Situasi Kehidupan SekarangSaat ini pasien tinggal di rumah sendiri bersama suami dan anak angkatnya. Setiap hari ia bekerja dari jam delapan pagi sampai jam dua atau tiga sore. Namun sekarang ini pasien tidak masuk kerja karena sakit. Persepsi Tentang Diri dan KehidupannyaPasien merupakan orang yang perfeksionis. Dia tidak ingin ada yang salah dengan pekerjaannya. Pasien juga merupakan orang yang sangat teliti dalam mengerjakan pekerjaannya. Dia sering marah jika ada yang tidak sesuai dengan kemauannyaIII. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum Penampilan Seorang perempuan, tampak sesuai umur, perawakan kecil dan kurus, berjilbab dan berpakaian serasi, terkesan sebagai orang yang sabar dan mengerti keadaan. Kesadaran Kesadaran umum: Compos mentis Kontak psikologis: Dapat dilakukan, cukup wajar Penilaian realitas : Baik Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Cara berjalan

: Baik Aktivitas psikomotor: Pasien kooperatif, tenang, sabar, kontak mata baik, tidak ada gerakan involuter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Pembicaraan

Kuantitas: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas. Kualitas: Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas dan pembicaraan dapat dimengerti. Tidak ada hendaya berbahasa. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Keadaan Afektif Mood

: cemas Afek

: Secara Umum Normothymia Ekspresi Afektif: Kadang terlihat khawatir.

Empati

: Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) Taraf Pendidikan dan Pengetahuan Umum

Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan pendidikannya Orientasi

Orientasi waktu, tempat dan orang baik Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang, menengah, pendek dan segera baik Konsentrasi dan perhatian

Cukup Pikiran Abstrak

Baik Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik

D. Gangguan Persepsi Halusinasi

: tidak ada Ilusi

: tidak ada Depersonalisasi: tidak ada Derealisasi

: tidak ada

E. Pikiran Arus Pikir

Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak ada hendaya berbahasa. Isi Pikir Preokupasi

: tidak ada Gangguan isi pikir: Delusion of passivity (-), obsesi (-), kompulsi (-),fobia dan waham (-).F. Pengendalian ImpulsSaat wawancara terlihat cukup baik

G. Daya Nilai dan Tilikan Norma Sosial : Baik Uji Daya Nilai: Baik Penilaian Realitas: Tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas. Tilikan

: Pasien merasa ada yang tidak benar dalam pikiran dan perasaannya, tetapi tak mampu untuk mengatasinya.

H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan umum tampak sehat, komposmentis, Tekanan Darah 110/80, nadi 92x/menit, pernapasan 16x/menit, konjunctiva kesan normal, sklera tidak ikterik, thorax dan abdomen kesan normal.B. Status Neurologis

Gejala rangsang selaput otak (-), pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+, fungsi motorik keempat ekstremitas kesan normal, tidak ditemukan reflex patologis. V. ANALISISAksis I

Dari riwayat gangguan didapatkan adanya pola perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis yaitu sering mengalami nyeri ulu hati, muntah dan tangan gemetar yang menimbulkan penderitaan yang bermakna dan gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, sehingga dapat dikatakan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status internus, neurologis dan riwayat medis, tidak didapatkan indikasi adanya gangguan medis umum yang menimbulkan disfungsi otak sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan.Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa nonpsikotik.

Berdasarkan riwayat penyakit, anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya riwayat nyeri ulu hati yang berlangsung lama, kemudian dalam 2 minggu terakhir dan tangannya gemetar jika memegang sesuatu. Tangan yang gemetar adalah tangan kirinya. Padahal dia adalah seorang yang kidal. Sehingga dia tidak masuk kerja. Padahal kali ini banyak pekerjaan yang harus dia selesaikan. Dia juga mengeluhkan haidnya menjadi tidak teratur. Haidnya keluar sedikit-sedikit. Dia kemudian memutuskan untuk datang kembali ke Poli Klinik Jiwa RSUD Undata untuk mendapatkan obat dan juga surat keterangan sakit. Berdasarkan gejala-gejala tersebut, maka diagnosa yang diajukan adalah Gangguan Somatisasi (F45.0)Aksis II

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien adalah orang yang mandiri, teratur, teliti, hati-hati, dan berusaha melakukan pekerjaan dengan sempurna yang mengarah pada ciri kepribadian anankastik. Akan tetapi karena tidak sampai menyebabkan gangguan yang bermakna dalam kehidupan sehari-hari, maka tak dapat digolongkan dalam kategori gangguan kepribadian.

Aksis III

Tidak ada diagnosis

Aksis IV

Masalah dalam lingkungan pekerjaanAksis V

GAF Scale 60-51, gejala sedang dan disabilitas sedangVI. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

Aksis I

: Gangguan SomatisasiAksis II: Ciri Kepribadian AnankastikAksis III: Tidak ada diagnosis

Aksis IV: Masalah dalam lingkungan pekerjaanAksis V: GAF Scale 60-51VII. TERAPI

1. Psikofarmaka :

Diazepam 0,5 mg 2 x 1.2. Psikoterapi :

Psikoterapi Suportif

Terapi Kognitif dan PerilakuVIII. PROGNOSISGangguan somatisasi merupakan gangguan yang berlangsung kronik, berfluktuasi, menyebabkan ketidakmampuan dan sering kali disertai dengan ketidakserasian dari perilaku sosial, interpersonal dan keluarga yang berkepanjangan. Episode peningkatan keparahan gejala dan perkembangan gejala yang baru diperkirakan berlangsung 6 9 bulan dan dapat dipisahkan dari periode yang kurang simtomatik yang berlangsung 9 12 bulan. Tetapi jarang seorang pasien dengan gangguan somatisasi berjalan lebih dari satu tahun tanpa mencari suatu perhatian medis. Seringkali terdapat hubungan antara periode peningkatan stress atau stress baru dan eksaserbasi gejala somatik. Prognosis gangguan somatisasi umumnya sedang sampai buruk. Pada pasien ini prognosis pada pasien kemunginan bisa baik jika dilakukan terapi kognitif lebih cepat.DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. 1993.

2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA : Theories of Personality and Psychopathology, Kaplan and Sadocks synopsis of Psychiatry, 10 th edition, William and Wilkins, Philadelpia, 2007.

3. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA : Generalized Anxiety Disorder, Kaplan and Sadocks synopsis of Psychiatry, 10 th edition, William and Wilkins, Philadelpia, 2007.4. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA : Learning Theory, Kaplan and Sadocks synopsis of Psychiatry, 10 th edition, William and Wilkins, Philadelpia, 2007.5. Agus D, Teori perkembangan kognitif: Siklus kehidupan dan perkembangan individu, Edisi I, FK UNIKA Atmajaya, 2003.

6. Cameron, N : Personality Development and Psychopathology, Yale University, Miflin Company, Boston, 1963.

7. Arana, G.W, Rosenbaum, J.F. : Handbook of Psychiatric Drug Therapy, Fourth Ed., Lippincott William & Wilkins, Philadelpia, 2000.8. Kasandra, O.A : Pendekatan Cognitif Behavior dalam Psikoterapi, Penerbit Creative Media, Jakarta, 2003

9. Gelder, M.G, Lopez-Ibor, J.J., Andreasen, N : Generalized Anxiety Disorder in New Oxford Textbook of Psychiatry, Oxford University Press, 2000.Departemen Imu Kedokteran Jiwa Page 1