LAPJAG ISCHIALGIA
-
Upload
nadhiela-adani -
Category
Documents
-
view
11 -
download
0
description
Transcript of LAPJAG ISCHIALGIA
LAPORAN JAGA POLI SARAF
Idenitas Pasien
• Nama : Ny. A• Usia : 55 tahun• Tanggal masuk poli: 1 april 2015
Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang kanan Riwayat Penyakit Sekarang :• Pasien mengeluh sering kali nyeri pada pinggang
kanan bawah sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri menjalar sampai kaki kanan bawah , kaki kanan kadang terasa kesemutan dan baal,nyeri dirasakan lebih berat saat pasien sedang aktifitas dan berkurang saat pasien tidur. Panas (-) bengkak (-) kemerahan (-) pada sendi yang nyeri. Kelemahan pada kedua tungkai disangkal. BAB dan BAK dirasa tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :Keluhan pertama kali dirasakan oleh OS, riwayat hipertensi dan DM disangkal. Riwaat trauma disangkal.
Riwayat Pengobatan :Os meminum obat pegal-pegal di warung.
Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan serupa, HT (-), DM(-)
Riwayat alergi: disangkal
Riwayat Psikososial :OS bekerja merupakan seorang ibu rumah tangga, kegiatan dirumah berupa memasak, mencuci baju dan piring, membersihkan rumah.
• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Composmentis, kontak baik
GCS E4M6V5 : 15• Tanda-tanda vital• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Nadi : 68 kali/menit REIC• Respirasi : 18 kali/menit• Suhu : 37,3C
Kepala dan leher• Kepala : Normochepal• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), pupil
bulat isokor, refleks cahaya (+/+)• Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).• Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). • Mulut : Mukosa bibir basah (+),bibir simetris, sianosis
(-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-)
April 18, 2023
Thoraks
Paru
• Inspeksi : Simetris, • Palpasi : Vokal fremitus kiri =
kanan• Perkusi : Sonor pada kedua
lapang paru, batas paru-hepar setinggiICS 6 midclavikulari dextra
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
• Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
• Perkusi: Batas kanan jantung ICS 5, linea parasternalis dextra, Batas kiri jantung ICS 5, 1 jr medial dari linea midclavikularis sinistra
• Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen• Inspeksi : Bentuk datar• Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran• Perkusi : Timpani pada seluruh
abdomen, asites (-)• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri
epigastrium (-), hepar, lien,tidak teraba.
STATUS NEUROLOGIS
• Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4V5M6
• Perangsangan Meningeal• Kaku kuduk : (-)• Tanda Kerniq : (-)• Tanda Brudzinski I : (-)• Tanda Brudzinski II : (-)
Nervus Kranialis
Nervus I• Normosmia + /+Nervus II• Visus normal , Lapang Pandang Normal Nervus III, IV, VI • Gerakan Bola Mata +/+, Nistagmus -/-,
Pupil 3 mm/ 3 mm,Refleks Cahaya Langsung +/+, Refleks Cahaya tidak langsung +/+
Nervus V• Motorik (Membuka dan Menutup mulut normal,
palpasi otot masseter & temporalis normal, Kekuatan Gigitan normal), Sensorik normal, Refleks Kornea +/+
Nervus VII• Motorik (Kerut Kening +/ +, Menutup Mata +/+, Meniup
Sekuatnya+/+, Menyeringai +/+), Sensorik ( Pengecapan 2/3 Depan Lidah +)
Nervus VIII • Auditorius (Pendengaran +/+, Test Rinne, Test Weber,
dan Test Schwabach tidak dilakukan), Vestibularis (Nistagmus -/-, Reaksi Kalori dan Romberg test tidak dilakukan,)
Nervus IX,X • Pallatum Mole medial, Uvula medial, Disfagia-, Disfonia
-, Pengecapan 1/3 Belakang Lidah +Nervus XI• Mengangkat Bahu +/+, m.
Sternocleidomastoideus normalNervus XII • Lidah (Tremor-, Atrofi-, Fasikulasi-)
SISTEM MOTORIK
• Trofi : eutrofi• Tonus Otot : normal• Kekuatan Otot: 5 5
4 5
TES SENSIBILITAS• Eksteroseptif : Dalam Batas
Normal• Propioseptif : Dalam Batas
Normal
REFLEKSRefleks Fisiologis
Kanan Kiri• Biceps : (+) (+)• Triceps : (+) (+)• APR : (+)
(+)• KPR : (+)
(+)• Refleks Patologis• Babinski : (-) (-)• Oppenheim : (-) (-)• Chaddock : (-) (-)• Gordon : (-)
(-)• Schaefer : (-) (-)• Hoffman-Tromner : (-)
(-)
VERTEBRA
Bentuk : NormalPergerakan• Leher : dalam batas
normal• Pinggang: gerakan
terbatas, spasme m.paralumbal dan gluteal kanan,,nyeri tekan +.
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
• Laseque : (<70o/-)
• Patrick : (+/-)• Kontra patrick: (+/-)
FUNGSI LUHUR• Ingatan Lama : baik• Ingatan Baru : baik• Orientasi :
baik• Afasia : -• Agnosia
: -
Diagnosa
• Diagnosa Klinis: LBP, Ischialgia dextra• Diagnosa topis : Lumbosacral dextra• Diagnosa etiologi: Susp spondilosis,
spondilolithesis, HNP
• Diagnosa kerja: ischialgia dextra• Diagnosa banding: HNP
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium: DPL• Foto rontgen lumbosacral PA dan Lateral• MRI lumbosacral
Penatalaksanaan
• Non medika mentosa: Fisioterapi
• Medika mentosa:Analgetik dan NSAIDPPI
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad functionam : dubia• Ad sanationam : dubia ad bonam