LAMPIRAN

KUISIONER

I. Keterangan umum.

Nama : …………………………………..

NIM : ………………………………….

Usia : …………………………..tahun

Jenis kelamin : ..............................................

Berat Badan : ..............................................

Tinggi Badan : ............................................

II. Keluhan subyektif

1. Apakah pernah mempunyai penyakit seperti asma atau sesak nafas?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah pernah mempunyai penyakit tekanan darah tinggi?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah pernah mempunyai penyakit nyeri sendi/ pegal pegal pada persendian?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anda merokok?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah anda sering mengonsumsi alkohol?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah sering olahraga (senam/renang/lari/aerobik/fitness/futsal/basket)?

a. Ya

b. Tidak

7. Berapa kali olah raga dalam 1 bulan?

a. 1-2 kali

b. 3-4 kali

8. Berapa jam lama olahraga?

a. 30 menit-1 jam

b. Lebih dari 1 jam