L’admission en réanimation -...
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30/08/2016
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Les escarres en réanimation chirurgicale
Carole Dell’angela
Infirmière
L’admission en réanimation
• Au moins une défaillance menaçant le pronostic vital
• Prise en charge post opératoire
• Prise en charge des urgences
• Transfert
• Pose KTC, KTA, Désilet, IOT…… stabilisation
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Quelques chiffres
• Problème de santé publique
• Indicateur de la qualité et sécurité des soins
• Les escarres sont responsables d’une augmentation de 11,2 jours de la DMS soit un surcout de 5 612 €par patient
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IRDES institut de recherche et documentation en économie de la santé .Surcoût des évènements indésirables associés aux soins à l’hôpital, premièresestimations à partir de neuf indicateurs de la sécurité des patients. Paris :2011-2012
Quelques chiffres• L’escarre peut apparaitre en
seulement quelques heures d’immobilisation et sa durée moyenne de cicatrisation varie de 4,5 à 12 mois
• « L’escarre est responsable d’une consommation accrue de soins et de ressources »
• Prévalence en 2014 (PERSE) 8,1%
• A l’ AP-HP en 2014 5,8% etincidence 2,4%
• « Sauve ma peau » en 2015 9,1%
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Prévention et traitement des escarres de l’ adulte et du sujet âgé. ANAES 2001
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Quelques chiffres en réanimation
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Prévalence nationale en 2014 9,2%
En réa chirurgicale SAT
23,1%
Enquête nationale de prévalence des escarres décennale PERSESite ARS
Les patients porteurs d’escarres sont plus âgés que la moyenne des patients hospitalisés (+8,5 ans)En réa, 57,9% des escarres sont localisées au sacrum73,7% sont acquises dans l’unitéPlus le risque est élevé plus les escarres sont graves
EN RÉANIMATION
L’escarre est « plurifactorielle » du sujet polypathologique, confiné au
lit et/ ou au fauteuil
selon la conférence de consensus de L’ANAES
de novembre 2001
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MECANISME30/08/2016
Evaluation de l’état du
patient à l’admission
Jugement clinique
Identification des facteurs
de risque
Evaluation par une
échelle de risque
Adaptation des mesures
de prévention
Prise en charge de l’escarre
constituée
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Facteurs de risque
extrinsèques
Pression
Friction
Cisaillement
Macération
Contention
Ventilation
Facteurs de risque
intrinsèquesDénutrition
immobilisation
Bas débit circulatoire
AOMI/Anémie
Administration de drogues vasoactives- NADN
Sédation / curare
comorbidités
3 facteurs prédictifsDénutrition
ImmobilisationMacération
Mais en réa…….
ECHELLE DE BRADEN
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Plaie de pression après chuteFibrine+++Exsudat++
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Après détersion mécanique
Pince/lame de 15Tissu adipeux
Plaie très exsudative
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Escarre trochantérienneAttention à la position
allongéePrivilégier le faux décubitus
latéral à 30°
Attention au contact osseuxBien explorer la plaie
FHPA (Aquacel Extra®)Urgoclean® mèche
Hydroclean®
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La Ventilation Mécanique
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VNI
CATÉCHOLAMINES
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Jamais de détersion si l’origine de la nécrose n’est
pas connuePas de détersion sur une
plaie artérielleSavoir s’abstenir
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Scarification nécrose/hydrogel
à renouveler toutes les 24hMacération++
TROUBLES DE LA CONSCIENCE
SÉDATION/CURARE 30/08/2016les escarres
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LES ACTIONS PRÉVENTIVES
• Observer l’état cutané/macération : altération de la peau, rougeur, induration ,douleur, hygiène
• Diminuer la pression++ : changement de position en fonction des supports. Mettre en décharge .
• Assurer l’équilibre nutritionnel :35 à 45 kcal/kg/j : alimentation entérale et parentérale. Bilan E/S. Sarcopénie, syndrome de renutrition inapprpriée(dosage ph, kcl, mg) . Apport de vit B1 et oligoéléments
OBSERVER L’ÉTAT CUTANÉ
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Effleurage avec des huiles essentielles ou autres topiques
Rougeur qui blanchit à la pression
Stade 0
l
Stade I
� Peau intacte mais avec des modifications
� Peau chaude ou froide
� Persistance de la rougeur à la pression plus de 24h
� Modification sensibilité (douleur, démangeaison)
� STADE REVERSIBLE
� DÉCHARGE +++
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LÈVE MALADE
Travail en équipeKiné
Binôme AS/IDEExternes/internes
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LES SUPPORTS
Lit
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Escarre stade III sur le menton après 16 heures de DV
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Phlyctène clair ou hémorragique
Ablation du toit
Pas de nécrose sur le lit de la plaie
Stade II
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PRISE EN CHARGE DES PLAIES
PLAIES
AIGUES
• Cicatrise en – 4 semaines
• Soins stériles
• En général sérum physiologique
CHRONIQUES
• Délai de cicatrisation allongé après 4 à 6 semaines.
• Soins propres non stériles
• Eau + savon liquide
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FAMILLES DE PANSEMENTS
Les pansements
gras
Les interfaces
Les pansements au charbon
Les hydrocolloides
Les hydrocellulaires
Les fibres à haut pouvoir d’absorption
Les alginates Les autres familles
Les hydrogels
Les films semi perméables
Les irrigoabsorbants
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CHOISIR : COMMENT ?
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o Quantité d’exsudats spontanément
o Sade de la plaieo Aspect de la peau
péri-lésionnelleo Site de la plaieo Profondeuro Odeuro Signes infectieux
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ECHELLE COLORIELLE30/08/2016
les escarres
� Noir pour nécrose
� Jaune pour fibrine
� Rouge pour bourgeonnement
� Rose pour épidermisation
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1962 George D. Winter démontre le milieu
humide favorable à la cicatrisation par des
essais sur les cochons
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ECHELLE DE BRADEN SIMPLIFIEE CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE DES ESCARRES
SENSIBILITE HUMIDITE ACTIVITE CLASSIFICATION NPUAP (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVIS ORY PANEL)
1. Complètement limitée 1. Constament humide 1. Confinée au lit
2. Très limitée 2. Très humide 2. Fauteuil Stade 0 Rougeur qui blanchit à la pression.
3. Légèrement limitée 3. Parfois humide 3. Marche parfoisStade 1
Erythème ne blanchissant pas à la pression, sans effraction cutanée. Décoloration de la peau, chaleur, œdème,
4. Pas de gêne 4. Rarement humide 4. Marche fréquemment ou induration.
MOBILITE NUTRITION FRICTION ET CISAILLEMENTStade 2 Lésion cutanée partielle de l'épiderme, du derme ou des 2. Ulcération superficielle : abrasion ou phlyctène
1. Totalement immobile 1. Très pauvre 1. Problème permanentStade 3 Lésion intéressant toutes les couches de la peau avec souffrance ou nécrose sous cutanée ne dépassant pas
2.Très limitée 2. Probablement inadéquate 2. Problème potentielle fascia des muscles sous-jacents.
3. Légèrement limitée 3. Correcte 3. Pas de problème apparent Stade 4 Destruction extensive, nécrose des tissus , souffrance tissulaire au niveau des muscles, de l'os,
4. Aucune limitation 4. Excellente ou des structures sous-jacentes.
PREVENTION ET TRAITEMENT DES ESCARRES
SCORE DE BRADEN DESCRIPTION ET PANSEMENTS DES ESCARRES
LOCALISATION STADE (NPUAP) PANSEMENT REFECTION A FAIRE LE
1.
PREVENTION DES POINTS D'APPUI :
☐ Hydrocolloïde
☐ Hydrocellulaire 2.
☐ Effleurage
3.
SUPPORT :
☐ Air dynamique (Nimbus)
Commandé le : 4.
☐ Mémoire de forme (Linet)
☐ Total Care
☐ Mousse
CHANGEMENTS DE POSITION : REMARQUES :
☐ DLD
☐ DLG
☐ FAUTEUIL + SUPPORT
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Prise en charge de la douleur
EVA / BPS ATICE
Palier 2 TramadolCodéine
Palier 3 Morphine
OxycodoneFentanyl
BolusSufentanyl® Propofol®
Palier 1 Aspirine et
AINS Paracétamol
MEOPA Emla 5%
XylocaÏne 5%SAP
Quelques plaies atypiques
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Evolution en 72 heures
DAI
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HÉMATOME DISSÉQUANTHÉMATOME DISSÉQUANT
ULCÈRE VEINEUX
Plaie du pied diabétique
PLAIE CANCÉREUSE
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conclusion
• Prendre en charge du patient dans sa globalité
• Prise en charge multidisciplinaire
• La prévention est une étape clef
• Évaluation par une échelle pondérée du jugement clinique
• Se poser les bonnes questions devant tout retard de cicatrisation
• Ne jamais faire de détersion de nécrose chez un patient artéritique
• Ne pas oublier la douleur (titration, bolus, MEOPA…)
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MERCI DE VOTRE ATTENTION