BPO Prevention Escarres Partie 1a
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AMÉLIORER
LA PRÉVENTION
ET LA PRISE EN CHARGE
DES ESCARRES
Bonnes pratiques organisationnelles
« L’excellence au quotidien ! »
PREVENTION ESCARRES.indb 1 04/09/09 12:46
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Charte éthiquedes projets d’amélioration en organisationconduits par la MeaH
L’objet des interventions de la MeaH est d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients, de façon directe ou indirecte, ainsi que les conditions de travail des professionnels dans le contexte de « vie réelle ».
Les établissements sont volontaires et informés des modalités de collaboration.
En accord avec la MeaH, les professionnels décident des actions d’amélioration et les conduisent en veillant à leur impact sur la qualité des soins.
Les données utiles au projet sont recueillies par les établissements avec le concours des consultants.
La diffusion des données est anonyme. Sur accord de l’établissement, cet anonymat peut être levé.
Le fi nancement des chantiers est assuré sur fonds publics (Fond de modernisation des établissements de santé publics et privés).
La sélection des consultants est réalisée après appel d’offres en application du Code des marchés publics.
Les agents de la MeaH déclarent ne pas avoir de confl it d’intérêt avec les cabinets de conseil.
Les documents produits sont relus par un comité de lecture interne à la MeaH, incluant un médecin si le thème impacte directement la prise en charge des patients.
Dans un souci de qualité et d’éthique, chaque chantier fait l’objet d’une évaluation et d’un rapport selon les recommandations de publication sur l’amélioration de la qualité des soins.
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Sommaire
Préface 7Remerciements 9Introduction 13
Partie 1Organiser le dépistage, la prévention
et la prise en charge des escarres 15
Partie 2Intégrer la problématique escarres
dans l’animation des équipes 149
Partie 3Gérer les ressources humaines et matérielles 215
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© MeaH, septembre 200950, rue du Faubourg Saint-Antoine
75012 Paris
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L’escarre est défi nie comme « une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une com-pression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses1». Il s’agit d’une pa-thologie courante en milieu hospitalier, et particulièrement dans les services de gériatrie, de neurologie, de rééducation, de soins intensifs ou encore de chirurgie.
Le dépistage, la prévention et le traitement des escarres font aujourd’hui l’objet de nombreuses recommandations professionnelles provenant de sociétés savantes ou d’agences sanitaires (comme l’HAS en France). Fréquemment, ces recommandations ne sont pas utilisées2 alors que la pathologie présentée par le patient s’y prête. Cet écart entre les recommandations et la pratique est fréquemment retrouvé pour l’ensemble des pratiques médicales et de soins3 et peut être la cause, en ce qui nous concerne, de l’apparition ou de l’aggravation d’escarres.
Un des freins à la mise en œuvre des recommandations (ou « implémentation ») peut être directement lié à l’individu, par exemple en raison d’une absence de mise à jour des connaissances. Mais les freins proviennent principalement de la manière dont le groupe de professionnels intervenant dans la prise en charge s’est organisé : planifi ca-tion des soins, échange d’information, coordinations des actes, organisation de forma-tion… Cette exigence d’organisation est rendue encore plus prégnante car la prise en charge des escarres nécessite un travail d’équipe intégrant de nombreux acteurs : mé-decins, infi rmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, nutritionnistes, assistantes sociales… Les établissements et professionnels de santé partenaires, en amont et en aval, doivent également être impliqués pour éviter une rupture de la prise en charge.
Décloisonner, former, faire communiquer et travailler ensemble les acteurs et apporter des solutions concrètes adaptées aux besoins et aux contraintes du terrain : tel est le sens de l’expérience du chantier pilote de la MeaH mené en 18 mois avec huit établis-sements volontaires, qui, malgré leurs diversités géographiques, de taille et d’activités, ont été confrontés à des problématiques communes. Au-delà de l’amélioration de la mise en œuvre des recommandations, les actions d’amélioration organisationnelles ont permis au fi nal de réduire l’incidence des escarres, de participer à la création d’un savoir-faire collectif et à la maîtrise des coûts.
Cet ouvrage synthétise les démarches menées et les outils développés par les établis-sements pilotes. Ils seront certainement utiles aux équipes de soins qui souhaitent se lancer dans un projet d’amélioration de la prise en charge des escarres dans leur établis-sement.
Dr Sébastien WOYNAR,Conseiller médical de la MeaH
(1) National Pressure Ulcer Advisoy Panel.(2) Prise en charge des escarres : revue de la littérature - MeaH, 2007 (www.meah.sante.gouv.fr).(3) Zerhouni, E. The NIH Roadmap Science 3 October 2003 : 63.
Préface
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Tous nos remerciements aux équipes projets des établissements pilotes4, et notam-ment à :
Centre hospitalier de Redon- Thierry HORRUT, cadre de santé rééducateur- Hervé DEVILLERS, praticien hospitalier- Anne Élisabeth FRESIL, IDE, membre de la commission escarres- Cindy MARSAC, ergothérapeute, membre de la commission escarres- Nathalie LE ROCH, diététicienne
AP-HP hôpital René Muret-Bigottini – Sevran- Marie-Claire BAGOE FONTA, directrice des soins- Simonne FROGER, cadre supérieur de santé- Patricia CIMEN, cadre de santé de rééducation
Clinique du Château de Vernhes – Bondigoux- Philippe DI PIETRO, directeur adjoint - services économiques et fi nanciers- Frédéric SANGUIGNOL, directeur
Centre mutualiste de Kerpape – Ploemeur- Pierre-Yves MORCET, directeur des services de soins infi rmiers- Yannick AUDRENO, cadre de santé- Yolande LE NEURES, infi rmière- Fabienne BOURDIN, aide-soignante- Maryse GESSIAUME, aide-soignante- Rozenn LE BESQUE, ergothérapeute- Jacqueline LE BRUN, aide-soignante- Emmanuelle LE CAIGNEC, pharmacienne- Michèle LE COZ, psychologue- Michèle LE GARREC, ergothérapeute- Yolande LE NEURES, infi rmière- Marie-Bernadette LE NEVE, diététicienne- Henry LE PABIC, aide-soignant- Catherine LE PARC, infi rmière- Marie-Claire LE TOUMELIN, aide-soignante- Thérèse LEMOINE, animatrice - monitrice sportive- Nelly MAHE, aide-soignante- Louise NEDELEC, infi rmière- Pierre PEDELUCQ, médecin- Michèle PINEL, infi rmière- Morgan RIVALAN, faisant fonction de cadre infi rmier- Emmanuelle ROBO, kinésithérapeute- Alain SCAVINER, ingénieur biomédical- Hélène YHUEL-CHARUN, infi rmière
Centre de gérontologie des Abondances – Boulogne Billancourt- Jamileh JAFARBAY, médecin gériatre référent plaies et cicatrisation- Claire RIPOUTEAU, pharmacien, présidente COMEDIMS et CME- Maurice LAPIERRE, cadre de santé - DSSI- Françoise PORET, IDE unité SSR- Pedro ALVAREZ, IDE unité long séjour- Monique N’BUYI, aide soignante unité SSR- Frédérique CHARVET, aide soignante unité long séjour- F. DUPONT, directeur adjoint - services économiques et fi nanciers- Flora BORDJIAN, kinésithérapeute- Cécile LOMBARDIN, diététicienne- Daniel LEMESRE, directeur
(4) Par convention, les chefs de projet sont inscrits en première ligne.
Remerciements
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Centre hospitalier Henri Mondor - Aurillac- Dominique COUROUGE DORCIER, praticien hospitalier, dermatologue- Édith COURNIL, cadre de santé- Daniel FLORY, cadre supérieur de santé- Catherine PRUNET, cadre de santé
Hôpital Georges Clémenceau - (AP-HP Champcueil)- Nathalie CERVANTES, praticien hospitalier, présidente de CME- Marie-Christine BERTRAND, cadre supérieur hygiéniste- Béatrice DUPUIS, IDE- Cécile TURBELLIER, ergothérapeute- Dominique MIGNIEN, directrice des soins et de la qualité
Hôpital local de Selles-sur-Cher- Christine DULAC, cadre de santé- Isabelle ETIENNE, directrice- Corinne SYRIES, IDE- Muriel LE PICAULT - Véronique BERCU
Nos remerciements également aux cabinets de conseil qui ont accompagné les
établissements :
CNEH - Jean-Luc LE MOAL- Éric CASSAGNE- Cécile GOGUET- Évelyne JOFFRION- Jérôme MAUDUIT
Alcimed- Florent SURUGUE- Diane D’AUDIFFREY
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Table des matières
Partie 1
Organiser le dépistage, la préventionet la prise en charge des escarres ............................................... 15
Mieux dépister en identifi ant les patients à risques .........................................................16Protocoliser la prévention des escarres ............................................................................22Prendre en compte précocement le risque d’escarrespar une procédure d’accueil du patient ............................................................................32Améliorer la mobilisation physique régulière des patients ...............................................35Mettre en place un anneau de décharge du talon ............................................................41Aider le patient et sa famille à s’approprier les réfl exes de prévention ...........................44Protocoliser le traitement des escarres ............................................................................48Réaliser un classeur de procédures escarres ...................................................................66Tracer l’apparition et le suivi des escarres ........................................................................81Tracer les soins de pansements .......................................................................................86Connaître l’évolution d’une escarre par un suivi photographique ....................................92Améliorer la prise en charge et la traçabilité nutritionnelles .............................................99Protocoliser l’évaluation, la prise en charge et la surveillance de la douleur ..................110Intégrer la problématique escarres dans la planifi cation murale des soins ....................118Anticiper l’arrivée d’un patient porteur d’escarres par une pré-admission .....................126Assurer la continuité de la prévention et de la prise en chargeen préparant la sortie du patient .....................................................................................137Créer un carnet de communication avec les soignants de villeafi n d’assurer la continuité des soins ..............................................................................141Assurer un soutien continu sur les escarres par une ligne téléphonique dédiée (numéro vert) ...........................................................147
Partie 2
Intégrer la problématique escarresdans l’animation des équipes .................................................... 149
Défi nir des indicateurs en matière d’escarres ................................................................150Mesurer et suivre des indicateurs relatifs aux escarres .................................................154Communiquer pour institutionnaliser la problématique escarres ...................................168Développer des outils d’information sur le projet escarresà destination des équipes ...............................................................................................172Organiser et animer une journée professionnelle sur le thème des escarres ...............181Mettre en place une RME (revue de morbidité escarres) ..............................................184Sensibiliser le corps médical au codage PMSI des escarres .........................................192Valoriser le coût de prise en charge des escarres ..........................................................195Faire le lien entre le projet EPP de l’établissement et les escarres ...............................205Construire un plan de déploiement interne du projet escarres ......................................208
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Partie 3
Gérer les ressources humaines et matérielles ......................... 215
Évaluer les connaissances des soignants sur les escarres ............................................216Mettre en place des formations sur les escarres ...........................................................229Former et informer les nouveaux agents sur les escarres .............................................236Désigner et mettre en place des référents escarres ......................................................247Optimiser l’utilisation de supports de prévention adaptés .............................................250Mettre en œuvre une maintenance adaptée des supports (matelas) ............................259Organiser le bionettoyage des supports de prévention .................................................261Favoriser une utilisation continue des matelas ...............................................................263
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La Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers a lancé en 2007 un chantier pi-lote de 18 mois auprès de huit établissements volontaires, afi n d’aider les équipes à améliorer la prise en charge des patients porteurs d’escarres. Nous saluons la volonté de progresser, les efforts fournis et les résultats obtenus par les équipes pilotes, qui ont été accompagnées et soutenues méthodologiquement par deux cabinets de conseil, Alcimed et le CNEH.
Les bonnes pratiques organisationnelles (BPO) mises en œuvre par les établissements pilotes ont été réunies au sein de cet ouvrage, qui constitue une « boîte à outils » pour tout établissement qui souhaiterait engager une démarche d’amélioration de la préven-tion et de la prise en charge des escarres ou renforcer ses actions. Il a été réalisé par Aurélie LEBRUN en collaboration avec le Dr Sébastien WOYNAR, conseiller médical de la MeaH et les consultants Florent SURUGUE du cabinet ALCIMED et Jean-Luc LE MOAL du CNEH.
Nous vous présenterons ainsi dans un premier temps les différentes bonnes pratiques mises en œuvre afi n de systématiser, d’homogénéiser, de tracer et fi nalement d’amélio-rer les pratiques en matière de dépistage, de prévention et de traitement des escarres, à chaque étape du circuit du patient.
Dans un deuxième temps, nous étudierons de quelle manière les établissements ont intégré la problématique des escarres dans l’animation de leur équipe, en mettant en place des indicateurs de qualité et en développant des outils de communication spéci-fi ques.
Enfi n, nous exposerons les actions des établissements concernant la gestion des res-sources humaines afi n de développer les compétences en matière d’escarres et la ges-tion des ressources matérielles afi n d’en optimiser l’utilisation.
Bonne lecture.
Aurélie LEBRUN
Dr Sébastien WOYNAR
Introduction
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Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
Partie 1
Organiser le dépistage,
la prévention
et la prise en charge
des escarres
La prise en charge des escarres repose sur l’intervention d’un ensemble d’acteurs au quotidien et à chaque étape du circuit du patient. De sa pré-admission jusqu’à son retour à domicile, il est important de forma-liser et de systématiser les modalités de prise en charge, afi n d’en assu-rer la continuité et la qualité. Cela repose notamment sur des processus et des outils de référence, communs à tous les acteurs.
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Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
Mieux dépister en identifi ant les patients à risques
Type de BPO • Mise en œuvre dans l’ensemble des 8 établissements pilotes
Indicateurs de suivi de l’action • Taux de patients ayant fait l’objet d’une mesure du risque par une échelle reconnue
Délai de mise en œuvre de l’action • 6 mois
Rappel de la problématiqueLes risques d’escarres doivent être identifi és le plus précocement possible afi n de pou-voir mettre en œuvre tous les moyens de prévention et ainsi d’éviter les escarres ac-quises. Cela ne semblait cependant pas être réalisé de manière systématique dans les établissements pilotes, ou cela n’était pas tracé.
Objectifs de la BPOMettre en place une évaluation systématique du risque d’escarres.
Mise en œuvre
Action envisagée
Il s’agit ici de développer des stratégies de prévention adaptées grâce à un meilleur dé-pistage. Pour cela, il est possible de mettre en place l’utilisation systématique d’échelles de risque reproductibles et validées, associée à une évaluation clinique.
Acteurs et gouvernance de l’action
• responsable de l’action : cadre de santé ;• autres professionnels impliqués dans la mise en œuvre de l’action : IDE et IDE réfé-
rente escarres si possible, médecins ;• sponsors de l’action : les médecins, qui doivent sensibiliser les IDE et AS sur le « risque
escarres ».
Démarche
1. Recensement de l’existant
Il existe actuellement plusieurs échelles reconnues et valides, les plus utilisées sont celles de Norton, Angers et Braden.
2. Identifi cation du type d’échelle le plus adapté à l’activité et au profi l des patients
L’échelle de Braden a été identifi ée par les établissements pilotes comme la plus adap-tée aux services gériatriques. Ainsi, certains établissements gériatriques, comme l’hôpi-tal René Muret Bigottini, ont choisi de passer de l’échelle de Norton à celle de Braden, qu’ils considéraient comme plus adaptée à l’évaluation du risque escarres pour les per-sonnes âgées. La grille d’Angers et l’échelle de Norton sont également couramment répandues dans les services.Enfi n, le centre de Kerpape, établissement spécialisé en rééducation fonctionnelle, a choisi de ne pas utiliser ces grilles, qui ne conviennent pas pour certains patients jeunes handicapés notamment, mais de considérer que l’ensemble des patients est par nature à risque.
3. Systématisation de l’évaluation
La réalisation systématique de l’évaluation des patients par la grille a été intégrée au sein des protocoles, comme mode d’identifi cation du niveau de risque et comme point de départ des actions de prévention qui doivent être mises en place.
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Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
Une réévaluation du risque a également été prévue, de manière hebdomadaire pour certains établissements, bimestrielle pour d’autres et/ou lorsque le patient se dégrade.
4. Communication et formation
Les grilles et la procédure d’évaluation du risque sont présentées à l’équipe soignante au même moment que les procédures d’accueil et de prévention, par oral lors de réu-nions et par écrit dans le cadre de campagnes d’affi chages, de lettres d’information, etc.
Impact attendu sur l’organisation• amélioration du dépistage, meilleure identifi cation des patients pour lesquels les pra-
tiques de prévention sont à réaliser immédiatement ;• diminution du nombre d’escarres acquises.
Facteurs clés de succès / Risques et limites bonne compréhension et bonne maîtrise de la grille par les soignants ;
sensibilisation à la nécessité de dépister le risque d’escarres ;
intégration dans une procédure systématisée d’accueil du patient ou dans un proto-cole escarres ;
diffi cultés à changer les habitudes ;
évaluation réalisée insuffi samment rapidement après l’entrée du patient ;
peu de réévaluation systématique du score pendant le séjour.
Ils l’ont fait, ils en parlent« Nous avons cherché un moyen de priorisation des actions qui ne laisserait pas de place à l’interprétation. Le score de Norton nous est apparu comme étant, non seule-ment, un indicateur partagé par la communauté médicale mais, aussi, le moyen d’une démarche structurante pour les soignants ». Philippe DI PIETRO, directeur adjoint, clinique du Château de Vernhes
« Le dépistage est essentiel afi n de cibler le plus précocement possible les patients qui vont nécessiter une attention particulière pour prévenir les escarres. Les établissements l’ont systématisé en identifi ant cette étape comme point de départ de leurs procédures escarres ». Florent SURUGUE, responsable de mission ALCIMED
Exemples et outilsExemple 1 : grille de Braden utilisée par l’hôpital René Muret Bigottini
Exemple 2 : grille d’Angers utilisée par le centre hospitalier de Redon (SSR)
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Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
Exemple 1Grille de Braden utilisée par l’hôpital René Muret Bigottini
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Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
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PREVENTION ESCARRES.indb 19 04/09/09 12:46
20
Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
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PREVENTION ESCARRES.indb 20 04/09/09 12:46
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Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
Exemple 2Grille d’Angers utilisée par le centre hospitalier de Redon (SSR)
PREVENTION ESCARRES.indb 21 04/09/09 12:46
22
Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
Protocoliser la prévention des escarres
Type de BPO • Mise en œuvre dans l’ensemble des 8 établissements du chantier
Indicateurs de suivi de l’action• Taux de respect des recommandations en matière de prévention• Taux de patients bénéfi ciant de l’ensemble des mesures de prévention
recommandées
Délai de mise en œuvre de l’action • 6 mois
Rappel de la problématiqueLes pratiques de prévention peuvent parfois être mises en œuvre de manière infor-melle, non coordonnée et non systématisée. Il peut alors être nécessaire de formaliser la procédure à suivre afi n d’homogénéiser et de systématiser les pratiques.
Objectifs de la BPO• améliorer la prévention des escarres ;• réduire le nombre d’escarres acquises.
Mise en œuvre
Action envisagée
Rédiger un protocole de prévention, que les soignants s’approprient et appliquent de manière pérenne.
Acteurs et gouvernance de l’action
• responsable de l’action : cadre de santé ;• autres professionnels impliqués dans la mise en œuvre de l’action – groupe de travail :
directeur des soins infi rmiers, médecins, IDE référente escarre (si possible), AS, réé-ducateurs ;
• les sponsors de l’action : mise en forme et diffusion par le service qualité, CME.
Démarche
Les dix étapes de la mise en œuvre sont :
1. bibliographie : recommandations, protocoles existants ;2. confrontation des pratiques avec les recommandations : le groupe de travail se
réunit afi n d’identifi er les différentes actions nécessaires en matière de prévention des escarres et pour défi nir un logigramme de prévention ;
3. rédaction des supports : le plus souvent, les établissements ont rédigé leur pro-tocole de prévention sous la forme d’un arbre décisionnel. Selon les scores d’éva-luation du risque d’escarres, les différentes conduites à tenir y sont décrites, ainsi que les acteurs et les supports d’information et/ou de traçabilité correspondants : protocole d’utilisation du matériel de prévention, fi che de suivi des mobilisations, etc. Une « check-list escarres » a également été créée par un établissement. Elle permet aux soignants de s’assurer que l’ensemble des mesures de prévention a bien été réalisé ;
4. validation par l’encadrement et le corps médical ;
5. phase de test et le recueil des commentaires, ajustements ;
6. validation et la mise en forme qualité ;
7. diffusion : défi nir le mode de diffusion du protocole ;
PREVENTION ESCARRES.indb 22 04/09/09 12:46
23
Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
8. association du document aux autres protocoles escarres, au sein d’un classeur escarres et/ou sur le réseau Intranet de l’établissement. Ce document doit faire l’objet d’une communication auprès des soignants : les soignants doivent savoir qu’il existe, quelles sont les procédures défi nies, les outils associés, et doivent savoir où les trou-ver. Cela peut être expliqué oralement lors d’une ou de plusieurs réunions d’équipe ;
9. formation des soignants ;10. resensibilisations ponctuelles.
Impact attendu sur l’organisation• amélioration et homogénéisation des pratiques de prévention ;• diminution des escarres acquises et des stades supérieurs à 2.
Facteurs clés de succès / Risques et limites
un protocole simple et visuel, remis à jour ;
un protocole pertinent avec les spécifi cités du service et le bénéfi ce pour les patients ;
un protocole expliqué aux soignants : communication à réaliser ;
des procédures trop nombreuses, non lues ;
un protocole trop littéraire ;
la résistance au changement.
Ils l’ont fait, ils en parlent« Concernant la formalisation de nos pratiques, nous sommes partis de zéro. Le savoir-faire se transmettait oralement de soignant à soignant. Un gros travail a été fait en ce do-maine. Non seulement, il nous a permis d’écrire ce que nous faisions, mais également de revisiter nos pratiques en groupe de travail pluridisciplinaire. Ces documents permet-tront, d’autre part, d’améliorer l’accueil des nouveaux personnels ». Yannick AUDRENO, cadre de santé, centre de rééducation de Kerpape
« La création de guides permet d’uniformiser et d’éviter l’auto-décision ». Simonne FROGER, cadre supérieur de santé, hôpital René Muret Bigottini
« L’utilisation d’huile de massage a beaucoup augmenté au cours du programme MEAH, ce qui montre que le message est passé. Au-delà de l’effet strictement cutané, cela a probablement facilité l’action des soignants auprès des malades par le confort du geste technique ». Philippe DI PIETRO, directeur adjoint de la clinique du Château de Vernhes
Exemples et outilsExemple 1 : sommaire du protocole de prévention des escarres chez les patients âgés
de l’hôpital G. Clémenceau (AP-HP Champcueil)
Exemple 2 : protocole de prévention de la clinique du Château de Vernhes
Exemple 3 : protocole de prévention du centre de rééducation de Kerpape
Exemple 4 : logigramme de prévention du centre hospitalier d’Aurillac
Exemple 5 : check-list mémoire escarres du centre de rééducation de Kerpape
Exemple 6 : logigramme du centre de gérontologie des Abondances
PREVENTION ESCARRES.indb 23 04/09/09 12:46
24
Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
Exemple 1Sommaire du protocole de prévention des escarres chez les patients âgés de
l’hôpital G. Clémenceau (AP-HP Champcueil)
SOMMAIREPHYSIOPATHOLOGIE DE L’ESCARRE ......................................................................................... 4I. Défi nition ........................................................................................................................................................................ 42. Classifi cation par stades et localisation .................................................................................................................. 43. Les facteurs favorisants ............................................................................................................................................. 5
3.1. Les facteurs explicatifs ............................................................................................................................................ 53.2. Les facteurs prédictifs de risque particulièrement importants en gériatrie ........................................................... 6
PRÉVENTION .................................................................................................................................. 7Évaluation : echelle de risque et jugement clinique .................................................................................................. 7Mesures de prévention ................................................................................................................................................... 9
I. Agir sur l’installation ................................................................................................................................................... 91.1. Le matériel à disposition ..................................................................................................................................... 91.2. L’installation du patient et la mobilisation alternée ......................................................................................... 15
2. Agir sur l’immobilité ................................................................................................................................................. 163. Agir sur la friction ..................................................................................................................................................... 174. Agir sur la m&cération ............................................................................................................................................. 185. Agir sur la dénutrition et la déshydratation ............................................................................................................. 18
5.1. La dénutrition .................................................................................................................................................... 185.2. La déshydratation .............................................................................................................................................. 20
Mesures d’information et d’éducation ....................................................................................................................... 21Guide d’attitude pratique .............................................................................................................................................. 23
PREVENTION ESCARRES.indb 24 04/09/09 12:46
25
Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
Exemple 2Protocole de prévention de la clinique du Château de Vernhes
Prévention des escarres Clinique du Château de
Vernhes
OPC-TS-06-001 Pagination : 2/2
Responsabilité Tâches Documents références
1 – Médecin
2 à 5 et 6 à 9 : IDE et ASQ
10 : Diététicienne et médecin
11 : IDE et ASQ
12 : Médecin, IDE, ASQ
DPA-TS-04-002-01
5 et 9 : Fiches techniques de positionnement et mobilisation alternée OPC-TS-06-001-01
10 : Fiches de surveillance alimentaire et hydrique OPC-TS-29-001-01
Score � 16 Pas de risque
11 < Score > 15 Risque modéré
Score � 10 Risque élevé
2 – Mettre en place le matériel : - matelas gaufrier - potence - +/- Arceau
3 –Soins d’hygiène : - toilette quotidienne - changes fréquents - éviter la macération - vérifier la literie
5 – Changements de position : - alterner les positions - réaliser une installation correcte - assurer la traçabilité
10 – Dépistage et correction du statut nutritionnel : - à l’entrée, réaliser un mini MNA - actions en fonction du score - évaluation calorique sur trois jours - régime en fonction - pesée hebdomadaire pour les patients en secteur SSR
6 – Mettre en place le matériel : - matelas alternating - potence - +/- Arceau - matériel de positionnement
7 –Soins d’hygiène : - toilette quotidienne - changes fréquents - éviter la macération - vérifier la literie
9 – Changements de position : - alterner les positions - réaliser une installation correcte - assurer la traçabilité
11 – Education du patient
12 – Réévaluation hebdomadaire du risque d’escarres au moyen de l’échelle de Norton
4 – Examen des points d’appui et effleurage des zones à risque 8 – Examen des points
d’appui et effleurage des zones à risque
1 – A l’entrée de tout patient secteur SSR ou Médecine, évaluer le risque d’escarre au moyen de l’échelle de Norton
PREVENTION ESCARRES.indb 25 04/09/09 12:46
26
Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
Exemple 3Protocole de prévention du centre de rééducation de Kerpape
P
1
Création
Mot clé : escarre
Cette procédure a pour but de définir les meilleures conditions pour prévenir l’apparition d’escarres au décours de l’hospitalisation d’un patient pouvant présenter ce type de risque.
Ensemble des services de soins et de rééducation. Chaque professionnel doit être conscient de sa contribution en la matière dans la chaîne du soin.
PRÉVENTION DES ESCARRES
PRO-OPC-CLI-005
NATURE DE LA MODIFICATION DIFFUSION
3. Documents de référence
Guide de bonne pratique HAS Bibliographie MEAH
2. Domaine d’application
1. Objet
DATE DE MISE A JOUR 11/06/08INDICE DE REVISION
PREVENTION ESCARRES.indb 26 04/09/09 12:46
27
Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
Accueil du patient
QUI QUOI COMMENT
Secrétaire desadmissions
AS
Ergothérapeute
IDE / AS
MédecinÉquipe pluridisciplinaire
AS / IDE
IDE
Arrivée du patient
Constitution du dossier administratif d'admissions(coordonnées ...)
Transmission des informations recueillies via ledossier médical, social, soins IDE, rééducation
Accompagnement du patient et de sesaccompagnateurs dans le service de soins ou
information des ambulanciers sur la localisation
Entretien avec le patient et recueil des donnéescliniques et habitudes de vie
Si risque avéré ou présence imprévue d'escarre :- Examen cutané (alerte du médecin si besoin)
- Photos- Ajustement du plan de soins (support, installation)
Recueil de données1ère installation du patient et de son environnement
Appel del'ergothérapie ?
Déplacement systématique pour les tétraplégiques àla chambre du patient pour prévention de
complications cutanées par décharge de tous lespoints d'appuis (talons, sacrum, trochanter)
Dans les 24 premières heures, visite médicale,examen clinique et élaboration du projet de soins
- vérification des points d'appui,- hydratation de la peau (Biafine®),
- installation suivant protocole (à rédiger) drap sanspli, signalisation des rougeurs, levée des appuis
Le choix du support en lit est proposé par l'équipe et validé par le cadreen terme de disponibilité du matériel
Dossier médicalDossier administratif
Dossier informatisé
Dossier de soinsFiche individuelle de plannificationdu patient blanche IDE
Fiche individuelle AS
Traçabilité dossier ergothérapeuteTraçabilité dossier IDE "Fiche detransmission interdisciplinaire"
Prescription ordinateur + papier(traitements, examens biologiques)Prise en charge diététicienne +indication à la psychologue (alerte)
Classeur escarreFiches spécifiques
ENR-OPC-CLI-031 + PRT-OPC-CLI-051
Oui
Services des Admissions
Accueil infirmier
1ère installation pour la nuit
Non
PREVENTION ESCARRES.indb 27 04/09/09 12:46
28
Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
Quotidien QUI QUOI COMMENT
AS
AS /IDE
AS
AS / IDE
AS / IDE+/- Ergo
Début de journée
Prévention de l'état cutané par :- une hygiène corporelle,
- une hydratation de la peau par effleurage (Biafine®),- information de tout changement de l'aspect cutané à l'IDE
- installations spécifiques au lit- surveillance nutritionnelle et hydrique
- vérification des points d'appui- profiter de ce moment pour une éducation spécifique du patient
Habillage- en accord avec le patient
Avoir une vigilance ++ sur le choix des vêtements(trop serrés, couture, texture)
Transfert avec lève-personne- choisir le bon filet (plein ou creux)
- éviter les plis avec les filets
Vérification du coussin du fauteuil :- à l'endroit
- bien au fond du fauteuil- bien gonflé (ni +, ni -)
- vigilance sur les plis des vêtements- vigilance sur la position en fauteuil
- vigilance ++ sur le temps en fauteuil (ne pas dépasser la duréeprescrite) avec implication du patient
- augmentation progressive du temps (heure en heure)
A chaque déplacement (fauteuil, chariot, douche, ambulance...)vérifier la présence du bon suppport et vérifier les branchements
des matelas
Fin
- Fiche de PEC de la prévention dansclasseur escarre- Protocoles à rédiger- Documents de traçabilité
Fiche de bon positionnement aufauteuil à créer
ENR Check list "mémoire escarre"Support d'éducation à créer
Noter dans les transmissions
ENR Check list "mémoire escarre"
Le matin en chambre
Mise en fauteuil
Pour les patients en lit, si nécessaire, retournement à horairerégulier avec hydratation des points fragiles (Biafine®)
Au coucher- vérifier tous les points d'appui
- hydrater (Biafine®)- installation de 3 coussins
Nuit- vérifier la bonne installation régulièrement (coussins, selles, urine)
- retournement si besoin- hydratation de la peau
AS
Livret escarre
Fiche mémoire "brancher matelas"
Réglage et/ou modifications :assise, dossier, accoudoirs, palettes, appui-tête.
Test FSA :- réglage coussin + fauteuil roulant
- changement coussin
Recherche des gestes fonctionnels évitant la prise de risque cutané
Ergo et/ou kiné+ éventuellement atelier
réadaptationet/ou service orthopédie
Ergo et/ou kiné + labo
AS
AS
Ergo
Fiche d'installation au lit
Fiches techniques filets à créer
PREVENTION ESCARRES.indb 28 04/09/09 12:46
29
Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
Exemple 4Logigramme de prévention du centre hospitalier d’Aurillac
A l’entrée dans le service
Toutes les 3 à 4 heures
DR+ IDE + AS
IDE + AS
DR
IDE + AS
DR
tous services de soins
QUI ? QUAND ? QUOI ? COMMENT ?
Appliquer le présent protocole de prévention
Installer sur matelas à eau, coussins…
Mettre en place Echelle de Norton
Chan ger le patient de position ( toutes les 3/4 heures) …cf p10
Porteur d’escarre ?
NON
NON
OUI
OUI
Mettre en œuvre une nutrition adaptée
A l’entréedans leservrr ice
IDE + AS
IDE + AS
DR
Toutes les 3à 4 heures
DR
DR+ IDE+ AS
PREVENTION ESCARRES.indb 29 04/09/09 12:46
30
Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
Exemple 5Check-list mémoire escarres du centre de rééducation de Kerpape
CHECK LIST
MEMOIRE ESCARRE
ENR-OPC-CLI-031
P
Check list mémoire escarre
Le bon support au bon moment
Examen cutané quotidien
Peau hydratée
Vérification des points d’appui
Changement de position organisé
Plis (vêtements/draps) évités
Matelas branché
Patient informé du risque
Transmissions réalisées
PREVENTION ESCARRES.indb 30 04/09/09 12:46
31
Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
Exemple 6Logigramme du centre de gérontologie des Abondances
Toute apparition d’escarres doit faire l’objet d’une transmission au cadre d’étageÉduquer et informer le patient et sa famille
EN CAS D’ÉVOLUTION DÉFAVORABLE PRÉVENIR LE RÉFÉRENT
ÉVALUATION
Mobilisation
IDE / AS
SURVEILLANCECourbe de poids / diagramme
de soinsEntrée Patient
Déclin autonomieSTADE 0
AS
Protocole detraitement de
l’escarre et fichepansement
MédecinIDE
Adaptationnutritionnelle et
surveillance
IDE, AS,Diététicienne
Médecin
ProtocolePrise en charge
de la douleurIDE, AS
Médecin
BRADENIDE / AS
PREVENTIONSURVEILLANCE
EfficaceNon Efficace
BilanNutritionnel
MNASur prescription
médicaleDiététicienne
Matériels deprévention
IDE : décisionde mise enplace selon
protocolematériel
KINE / ERGO :choix
MobilisationIDE / AS
Suivihydratation
IDE : mise enplace
AS, ASH : suivi
Surveillancecutanée
Prise en chargede la douleur
> 15< 15
selon le stade
IDE,Kiné, Ergo
matériel adaptéInstallation et
Changement d’état patient
PREVENTION ESCARRES.indb 31 04/09/09 12:46
32
Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
Prendre en compte précocement le risque d’escarres par une procédure d’accueil du patient
Type de BPO • Mise en œuvre : centre de rééducation de Kerpape
Indicateurs de suivi de l’action• Taux de dépistage du risque d’escarres à l’entrée• Délai de mise en œuvre des procédures de prévention et/ou
de traitement à l’entrée du patient
Délai de mise en œuvre de l’action • 6 mois
Rappel de la problématiqueLe risque ou la présence d’escarres doivent être pris en compte au plus tôt, dès l’accueil du patient. Le plus souvent, à l’instar du centre de Kerpape, la problématique escarres n’est pas intégrée dans les procédures d’accueil des patients.
Objectif de la BPOHomogénéiser les pratiques afi n de prendre en charge au plus tôt le risque d’escarres lors de l’entrée d’un patient.
Mise en œuvre
Action envisagée
Mettre en place une procédure d’accueil des patients intégrant la problématique es-carres.
Acteurs et gouvernance de l’action
• responsable de l’action : cadre de santé ou IDE ;• autres professionnels impliqués dans la mise en œuvre de l’action : IDE, AS ;• les sponsors de l’action : direction des soins.
Démarche
1. Réaliser un logigramme
Un logigramme a été rédigé, défi nissant : le rôle des différents acteurs, les actes à me-ner et à tracer, les supports de traçabilité. Ceci est défi ni à chaque étape du parcours du patient dès son arrivée et jusqu’à son installation pour la première nuit.
2. Diffuser le logigramme
Ce logigramme a été intégré au protocole de prévention, dans la logique de pouvoir dépister le risque d’escarres le plus en amont possible et ainsi de mettre en œuvre la prévention très précocement.Les soignants disposent ainsi au sein du protocole de prévention, d’un descriptif com-plet de chaque étape de prise en charge d’un patient, au regard du risque d’escarres. Les acteurs et les outils sont identifi és pour chaque étape, ce qui permet d’homogénéi-ser les pratiques, même pour les nouveaux soignants.
PREVENTION ESCARRES.indb 32 04/09/09 12:46
33
Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
Impact attendu sur l’organisation• meilleur taux de patients dépistés ;• prévention plus précoce ;• amélioration et homogénéisation de l’accueil du patient ;• diminution des escarres acquises.
Facteurs clés de succès / Risques et limites
réalisation d’un support simple et visuel ;
explication de la procédure et communication sur le sujet auprès des soignants en continu ;
adaptation de la procédure aux contraintes spécifi ques de chaque service ;
manque de temps pour mettre en application ;
formalisation trop rigide des pratiques ;
document support non connu ou non consulté.
Ils l’ont fait, ils en parlent« Les quelques heures d’attente nécessaires à trouver le support adapté lors de l’arrivée d’un patient suffi sent à la constitution d’une escarre. Nous espérons avoir fait passer le message par le biais de ce chantier et ainsi améliorer l’accueil des patients dans les hôpitaux et les cliniques ». Yannick AUDRENO, cadre de santé, centre de rééducation de Kerpape
Exemple et outilsExemple : protocole d’accueil du patient du centre de rééducation de Kerpape
PREVENTION ESCARRES.indb 33 04/09/09 12:46
34
Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
ExempleProtocole d’accueil du patient du centre de rééducation de Kerpape
Accueil du patient
QUI QUOI COMMENT
Secrétaire desadmissions
AS
Ergothérapeute
IDE / AS
MédecinÉquipe pluridisciplinaire
AS / IDE
IDE
Arrivée du patient
Constitution du dossier administratif d'admissions(coordonnées ...)
Transmission des informations recueillies via ledossier médical, social, soins IDE, rééducation
Accompagnement du patient et de sesaccompagnateurs dans le service de soins ou
information des ambulanciers sur la localisation
Entretien avec le patient et recueil des donnéescliniques et habitudes de vie
Si risque avéré ou présence imprévue d'escarre :- Examen cutané (alerte du médecin si besoin)
- Photos- Ajustement du plan de soins (support, installation)
Recueil de données1ère installation du patient et de son environnement
Appel del'ergothérapie ?
Déplacement systématique pour les tétraplégiques àla chambre du patient pour prévention de
complications cutanées par décharge de tous lespoints d'appuis (talons, sacrum, trochanter)
Dans les 24 premières heures, visite médicale,examen clinique et élaboration du projet de soins
- vérification des points d'appui,- hydratation de la peau (Biafine®),
- installation suivant protocole (à rédiger) drap sanspli, signalisation des rougeurs, levée des appuis
Le choix du support en lit est proposé par l'équipe et validé par le cadreen terme de disponibilité du matériel
Dossier médicalDossier administratif
Dossier informatisé
Dossier de soinsFiche individuelle de plannificationdu patient blanche IDE
Fiche individuelle AS
Traçabilité dossier ergothérapeuteTraçabilité dossier IDE "Fiche detransmission interdisciplinaire"
Prescription ordinateur + papier(traitements, examens biologiques)Prise en charge diététicienne +indication à la psychologue (alerte)
Classeur escarreFiches spécifiques
ENR-OPC-CLI-031 + PRT-OPC-CLI-051
Oui
Services des Admissions
Accueil infirmier
1ère installation pour la nuit
Non
PREVENTION ESCARRES.indb 34 04/09/09 12:46
35
Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
Améliorer la mobilisation physique régulière des patients
Type de BPO
• Mise en œuvre◗ Clinique du Château de Vernhes◗ Hôpital local de Selles-sur-Cher◗ Centre gérontologique des Abondances
Indicateurs de suivi de l’action • Taux de respect de la recommandation de prévention par la mobilisation régulière des patients
Délai de mise en œuvre de l’action • 6 mois
Rappel de la problématiqueLes patients doivent régulièrement être changés de position afi n d’éviter de trop solli-citer les points d’appui et ainsi de prévenir la formation d’escarres. Cette mobilisation doit être tracée afi n que chaque intervenant puisse suivre les actions réalisées et puisse assurer une continuité de la mobilisation.Au sein de la clinique du Château de Vernhes, de l’hôpital local de Selles-sur-Cher et du centre de gérontologie des Abondances, il apparaissait en pratique que la mobilisation n’était pas réalisée de manière régulière et systématique, ou du moins que cela n’était pas tracé.
Objectif de la BPOAméliorer la mobilisation et sa traçabilité pour mieux prévenir les escarres et ainsi ré-duire le nombre d’escarres acquises.
Mise en œuvre
Action envisagée
Créer une feuille de suivi de la mobilisation des patients.
Acteurs et gouvernance de l’action
• responsable de l’action : cadre de santé ou IDE ;• autres professionnels impliqués dans la mise en œuvre de l’action : IDE, AS ;• les sponsors de l’action : direction des soins.
Démarche
1. Bilan de l’existant en groupe de travail
Le groupe de travail s’est réuni afi n de déterminer le mode de traçabilité qui serait le plus suivi.Il est apparu que la traçabilité au sein du dossier n’était pas pratique, puisque cela im-pliquait que chaque intervenant consulte le dossier à chaque mobilisation. La traçabilité murale paraissait être la plus facile et la plus rapide à consulter et à remplir.
2. Création du support
Le groupe a privilégié une présentation visuelle : une affi che format paysage, compre-nant pour chaque jour un cercle découpé en tranches horaires, au sein desquels chaque intervenant doit écrire ses initiales et la code de position du patient (exemples : DD pour décubitus dorsal). Cette feuille est destinée à être affi chée sur le mur du patient dès le début des soins de prévention.
PREVENTION ESCARRES.indb 35 04/09/09 12:46
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Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
3. Mise en test
Une première fi che de test a été mise en place dans un service pilote. Quelques ajuste-ments de forme ont donné lieu à une version 2.
4. Diffusion
La feuille de mobilisation a été intégrée dans le protocole de prévention.
5. Réalisation d’un audit sur le bon remplissage de la feuille
Un audit de remplissage de la feuille a ensuite été mené, afi n d’évaluer si les équipes avaient intégré la traçabilité à leurs pratiques : l’IDE référente est entrée dans la chambre des patients à risques pour vérifi er si les fi ches de traçabilité étaient bien remplies, et ce, pendant sept jours consécutifs.Cela a permis d’identifi er les jours, les horaires, les équipes qui ne respectaient pas la traçabilité et de mettre en place les actions correctives ou de sensibilisation nécessaires.
Impact attendu sur l’organisation• amélioration du taux de respect des recommandations de mobilisation alternée en
matière de prévention des escarres ;• amélioration et homogénéisation des pratiques de prévention.
Facteurs clés de succès / Risques et limites
une fi che de suivi simple et visuelle ;
l’information et la sensibilisation de l’ensemble des intervenants (jour et nuit) ;
l’audit de remplissage et la correction des dysfonctionnements pendant la phase de test ;
des fi ches trop complexes à remplir ;
une culture de la traçabilité peu développée ;
un manque de traçabilité continue lors des nuits.
Ils l’ont fait, ils en parlent« Compte tenu de notre organisation où l’équipe de nuit est une équipe spécifi que, il était important de trouver un moyen d’assurer la continuité des soins entre l’équipe de nuit et l’équipe de jour. La fi che de mobilisation nous est apparue à la fois comme un vecteur pertinent mais, également, comme un support d’évaluation du processus de soins ». Philippe DI PIETRO, directeur adjoint, clinique du Château de Vernhes
Exemples et outilsExemple 1 : feuille de mobilisation alternée de la clinique du Château de Vernhes
Exemple 2 : feuille d’audit de remplissage des feuilles de mobilisation alternée de la clinique du Château de Vernhes
Exemple 3 : fi che de mobilisation du centre gérontologique des Abondances
Exemple 4 : fi che de mobilisation de l’hôpital local de Selles-sur-Cher
PREVENTION ESCARRES.indb 36 04/09/09 12:46
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Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
Exemple 1Feuille de mobilisation alternée de la clinique du Château de Vernhes
0h
1h11h
5h7h
2h10h
4h8h
6h
9h 3h
0h
1h11h
5h7h
2h10h
4h8h
6h
9h 3h
12h
13h23h
17h19h
14h22h
16h20h
18h
21h 15h
12h
13h23h
17h19h
14h22h
16h20h
18h
21h 15h
12h
13h23h
17h19h
14h22h
16h20h
18h
21h 15h
0h
1h11h
5h7h
2h10h
4h8h
6h
9h 3h
Mode d’emploi :Noter dans chaque cadran la position du patient.Inscrire également les initiales du soignant.
Légende :DD : Décubitus DorsalF : Fauteuil
DATE : ........... / ............ / .......... DATE : ........... / ............ / .......... DATE : ........... / ............ / ..........
MOBILISATION ALTERNÉE
OPC-TS-06-0001-01 - VERSION 0 - 22/01/20008
DLD : Décubitus Latéral DroitDLG : Décubitus Latéral Gauche
Exemple 2Feuille d’audit de remplissage des feuilles de mobilisation alternée de la clinique
du Château de Vernhes
DOSSIERSREMPLISSAGE DES FEUILLES DE MOBILISATION - 30 MAI 2008
Audit réalisé par :Xxxxxxxxxxx
Trois patients SSR concernés ce jour-là par les mobilisations.
Méthodologie : suivi sur les sept jours précédents le recueil, soit du 23 au 29 mai 2008 ; revue des fi ches de suivi de mobilisations dans les chambres ; comptage du nombre de cases horaires renseignées sur ces sept jours ; pourcentage d’adéquation par rapport au chiffre standard attendu (pour chaque patient, le nombre de cases horaires à renseigner sur sept jours est de 168).
PREVENTION ESCARRES.indb 37 04/09/09 12:46
38
Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
Patient N°1 :
Service 3°A
96 cases remplies soit 57.14 % de remplissage.
0h
1h
2h
3h
4h
5h
6h
7h
8h
9h
10h
11h
12h
13h
14h
15h
16h
17h
18h
19h
20h
21h
22h
23h
J1 X X X X X - - - X X X X X X X X X X X X - - - -J2 X - - X - - X - - - X - X - X X X - X - - - - -J3 X - - X - - X X - - X - - X X X - - X - - - - -J4 X - - X - X - - X X - - - - X - X - X X - - - -J5 X X X X X X X X - X - - X - X X X - X - - - - -J6 X X X X X X X X - X - - - - - - X - X - X X X XJ7 X X X X X X X X - X X - - X - X - X - - X X X X
J1 Jour AC Nuit SF/IM J2 Jour NV Nuit IM J3 Jour NV Nuit IM J4 Jour CS/JC Nuit IM/SF J5 Jour CS/JC Nuit SF J6 Jour CS/JC Nuit SF/MK J7 Jour EMC Nuit MK
Patient N°2 :
Service 4°N
0h
1h
2h
3h
4h
5h
6h
7h
8h
9h
10h
11h
12h
13h
14h
15h
16h
17h
18h
19h
20h
21h
22h
23h
J1 - - - - - - - - - X X - X X X X X - X - - - - - J2 - - - - - - - X X X X - X X X - X - - - - X X X J3 X X X X X X X - - - - - X X X X X X X X X X X X J4 - - - - - - - - X X - - X X X X - X X X - - - J5 X X X X X X X X - - - - - X X X X - - X X X X X J6 X X X X X X X X - - - - - - X X X X X X X - - - J7 - - - - - - - - X X X X - - - - - - X - - - - -
69 cases remplies soit 41.07%
J1 Jour MCA/CM Nuit MK/BD J2 Jour CM Nuit BD/MK J3 Jour CM Nuit MK/MK J4 Jour CM/MCA Nuit MK/CG J5 Jour CS/MCA Nuit CG J6 Jour CM/MCA Nuit CG/DC J7 Jour CM/IP Nuit DC
Patient N° 3 :
PREVENTION ESCARRES.indb 38 04/09/09 12:46
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Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
Exemple 3Fiche de mobilisation du centre gérontologique des Abondances
Petit-DEJEUNER
Décubitus dorsal8h
Signature soignant: Signature soignant:
Fauteuil Fauteuil
DEJEUNER 12h Décubitus latéral Droit 13hDécubitus dorsal
Signature soignant:Signature soignant:
Fauteuil Fauteuil
GOUTER 15h Décubitus latéral Gauche 16hDécubitus dorsal
Signature soignant:Signature soignant:
Fauteuil Fauteuil
DINER 19h Décubitus latéral Droit 20hDécubitus dorsal
Signature soignant: Signature soignant:
Fauteuil Fauteuil
DATE:
Décubitus latéral Gauche 9h
ETIQUETTE
30° à 45°
30° à 45°
30° à 45°
30° à 45°
PREVENTION ESCARRES.indb 39 04/09/09 12:46
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Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
Signature soignant:
Signature soignant:
Signature soignant:
VERIFIER TOUS LES POINTS D'APPUIS A CHAQUE CHANGEMENT DE POSITION
Décubitus latéral Gauche 23h
30° à 45°
30° à 45°
30° à 45°
Décubitus latéral Droit 02h
Décubitus latéral Gauche 05h
Exemple 4Fiche de mobilisation de l’hôpital local de Selles-sur-Cher
EHPAD et Hopital de Selles sur Cher - Fiche de suivi Positionnement – Janvier 2008 – V3
SUIVI DES CHANGEMENTS DE POSITION ET DES CHANGES
Score de BRADEN Date : Patients et résidents
concernés Prévention des escarres : Patient ne pouvant pas se mobiliser de façon autonome ou score BRADENS <15 Stade de l’Escarre : Date :
Durée du suivi En continue pour les personnes ne pouvant pas se mobiliser de façon autonome Support de prévention des escarres
Préciser Date de mise en place et nature du support
Matelas Coussin à eau Coussin en gel Talonnière
Fréquence de mobilisation Toutes les 2 H : patient au fauteuil Toutes les 3 heures : patient au lit Type de positionnement DD : Décubitus Dorsal
DLG : Décubitus Latéral Gauche
DLD : Décubitus Latéral Droit
LA : Assis Lit F : liuetuaF Change et petite toilette CH
Indiquer dans chaque cadran : la date et le type de positionnement effectué ( DD , DLG , DLD , AS ou F) et si un change a été fait : CH
DATE
12h
14h
16h
18h
20h
22h24h
2H
4H
6H
8h
10hDATE
12h
14h
16h
18h
20h
22h24h
2H
4H
6H
8h
10hDATE
12h
14h
16h
18h
20h
22h24h
2H
4H
6H
8h
10h
Identification du patient
PREVENTION ESCARRES.indb 40 04/09/09 12:46
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Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
Mettre en place un anneau de décharge du talon
Type de BPO • Mise en œuvre centre gérontologique des Abondances
Indicateurs de suivi de l’action • Taux de talonnières mis en place
Délai de mise en œuvre de l’action • 1 mois
Rappel de la problématiqueL’apparition d’escarre se fait principalement au niveau du sacrum et du talon. Dans un certain nombre de cas, l’escarre au talon est évitable, notamment par un support de prévention adapté.Le centre gérontologique des Abondances a cependant constaté que les dispositifs de décharge du talon existants (par exemple, les bottes) ne restent pas toujours en place et n’assurent pas une décharge durable du talon, notamment pour les patients agités.
Objectif de la BPOÉviter l’apparition d’escarres au talon du fait d’un matériel inadapté.
Mise en œuvre
Action envisagée
Mettre en décharge les talons des patients par l’utilisation d’anneau décharge du talon, et ce, même sur des patients potentiellement agités.
Acteurs et gouvernance de l’action
• responsable de l’action : médecin spécialiste de la prise en charge des escarres en partenariat avec l’ergothérapeute ;
• autres professionnels impliqués dans la mise en œuvre de l’action : les médecins pour la prescription du support, en lien avec les aides-soignants et les infi rmiers pour l’alerte et la mise en place du dispositif ; le référent escarre joue un rôle d’information et d’expertise vis-à-vis de ses collègues.
Démarche
Les différentes étapes de la mise en œuvre sont :
1. faire réaliser un projet d’anneau décharge talon par le groupe de travail ;
2. décrire le « mode d’emploi » au sein d’une fi che technique : indications, contre-in-dications, technique de mesures et de mise en place, entretien, mode de suivi et de traçabilité, etc. ;
3. lancer la confection de l’objet par l’ergothérapeute ;
4. mettre en test sur quelques patients ;
5. diffuser le modèle auprès des services, qui peuvent demander à l’ergothérapeute une confection sur mesure.
Impact attendu sur l’organisation• amélioration de la prise en charge des escarres constituées ;• amélioration de la prévention des escarres en cas de stade 0 identifi é ;• diminution de l’incidence escarre talon.
PREVENTION ESCARRES.indb 41 04/09/09 12:46
42
Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
Facteurs clés de succès / Risques et limites
formation des personnels sur la surveillance escarres/dépistage pour mettre le talon en décharge le plus tôt possible ;
information du patient et de sa famille ;
temps nécessaire à l’ergothérapeute pour créer et mettre en place l’anneau ;
support non adapté aux patients artéritiques.
Ils l’ont fait, ils en parlent« Ce support a été testé et a montré une effi cacité satisfaisante dans un bon nombre de cas. Son utilisation est en revanche à proscrire dans le cas de patient artéritique par exemple. Cet outil de prévention ou de traitement a été chez nous réalisée par l’ergo-thérapeute. Une tentative de réalisation avec l’aide d’un industriel a malheureusement échoué. L’entretien de ce support est à aborder dès sa conception en lien avec l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière. Le suivi et la traçabilité des décharges doivent également être mis en place ». Mme le Docteur JAFARBAY, gériatre, référent escarre, service SSR, centre gérontologique des Abondances
Exemple et outilsExemple : fi che de réalisation des anneaux de décharge de talon du centre gérontolo-gique des Abondances
PREVENTION ESCARRES.indb 42 04/09/09 12:46
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Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
ExempleFiche de réalisation des anneaux de décharge de talon du centre gérontologique
des Abondances
Fiche de réalisation des anneaux de décharge de talon
Indications :• escarres stade 0 en prévention ;• escarres stade 1-2 en traitement ;• escarres stade 3-4 pour limiter l’aggravation ;• installation au lit.
Contre-indications :• patients artéritiques ;• peau abîmée au niveau du mollet.
IntérêtDécharge du talon permanente, même en cas de changement de position au lit.
FabricationDécoupage sur mesure dans un bloc de mousse de 15 cm d’épaisseur.L’anneau est fendu afi n de faciliter sa mise en place chez les patients ayant un pansement important.La mousse est recouverte d’un jersey.
Prise de mesures :• tour de la cheville ;• tour du mollet.
Le diamètre total de la mousse est variable selon les morphologies. L’objectif étant d’obtenir une décharge permanente du talon, même sur un support à air dynamique.L’intérieur de l’anneau est découpé de manière conique (diamètre mollet diamètre cheville) afi n d’éviter qu’il glisse vers le pied et fasse pression au niveau du tendon d’Achille.
Installation au lit :Patient en décubitus, ouverture de l’anneau grâce à la fente afi n de positionner au-dessus du tendon d’Achille.Il est indispensable de prévoir un appui sous genou afi n d’éviter une hyperextension (mousse, oreiller, traversin…)Ces anneaux sont à usage personnel et sont jetés lorsqu’il n’y a plus de risque d’escarre.
PREVENTION ESCARRES.indb 43 04/09/09 12:46
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Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
Aider le patient et sa famille à s’approprier les réfl exes de prévention
Type de BPO • Mise en œuvre centre de rééducation de Kerpape
Indicateurs de suivi de l’action • Taux de réhospitalisation pour escarres
Délai de mise en œuvre de l’action • 6 mois
Rappel de la problématiqueLors du retour à domicile, les patients et l’entourage ne respectent pas toujours correc-tement les observations et les soins de base permettant de prévenir l’apparition des escarres. Ceci entraîne parfois une réhospitalisation des patients pour motif d’escarres.
Objectifs de la BPO• informer le patient et ses proches sur les escarres ;• rendre le patient (et ou sa famille) acteur de sa prise en charge et plus autonome ;• éviter des réhospitalisations pour cause d’escarres.
Mise en œuvre
Action envisagée
Il est intéressant de défi nir et de mettre en œuvre un projet éducatif via la création de supports d’un livret formateur :• réalisation d’un livret à destination de l’équipe soignante (fi ches plastifi ées format A4 :
nombre de fi ches limité à 5/6), permettant aux membres de l’équipe de soutenir leurs interventions d’éducation par des supports écrits ;
• réalisation d’un livret d’information à destination des patients et/ou de leur entourage, qui reprend les fi ches de formation et y ajoute toutes les informations simples et essen-tielles (que faire en cas de…. ? les quelques critères de soins à réaliser ; qui appeler ?).
Cette éducation peut se faire selon plusieurs axes, qui peuvent se compléter :
• éducation du patient et/ou de son entourage par le soignant, au moment de la sortie ;
• remise par le soignant d’une information écrite permettant au patient et/ou à l’entou-rage de :◗ relire les informations transmises à l’oral « à tête reposée » et ainsi pouvoir poser des
questions aux soignants, avant la sortie,◗ conserver un document expliquant les soins ou actions de prévention à réaliser, après
la sortie.
Acteurs et gouvernance de l’action
• responsable de l’action : IDE et si possible IDE référent escarres, pour son expertise et son contact avec les patients ;
• autres professionnels impliqués dans la mise en œuvre de l’action : les personnes en lien avec le patient et/ou l’entourage au cours du séjour et au moment de la sortie sont responsables de l’action éducative - médecin, personnel soignant, personnels de réé-ducation et personnel de soutien (cadre de santé, IDE, AS, AMP, kinésithérapeuthe, ergothérapeuthe, diététicien…), assistante sociale ;
• sponsors de l’action : SRISP (service de réadaptation et d’insertion socioprofessionnel) CLIC, SIAD, HAD, équipes mobiles de gérontologie, équipe médicale des soins pallia-tifs, réseau gérontologique.
PREVENTION ESCARRES.indb 44 04/09/09 12:46
45
Organiser le dépistage, la prévention et la prise en charge des escarres
Démarche
Dix étapes sont nécessaires :
1. réaliser une évaluation initiale de la connaissance des patients et/ou de l’entou-rage par une enquête (type quizz), avant la mise en place du dispositif éducatif ;
2. défi nir les outils à créer ;
3. créer une maquette ;
4. relire et réajuster le dispositif éducatif par un service pilote ;
5. faire réaliser une lecture par des usagers afi n de s’assurer de la bonne compréhen-sion par des personnes non initiées ;
6. faire valider par la commission escarres ;
7. éditer le support et le diffuser ;
8. présenter aux équipes le dispositif éducatif à intégrer ;
9. évaluer le dispositif.L’évaluation de l’impact du dispositif peut se faire de deux manières :• une même enquête de connaissances des escarres est réalisée auprès des patients
lors de leur sortie, avant la mise en place du dispositif, puis après la mise en place du dispositif. Le différentiel de connaissances démontre l’effet positif de l’éduca-tion réalisée. Ainsi, une enquête (quizz) a été réalisée lors de la sortie (échantillon de trente patients ou tous les patients sur deux mois si moins de trente sorties sur deux mois),
• l’évolution du taux de réhospitalisation peut refl éter une meilleure prévention des escarres après la sortie des patients ;
10. réévaluer les supports après une période de mise en œuvre (par exemple : six mois).
Impact attendu sur l’organisation• meilleure prévention de la part des patients et de leur entourage ;• appropriation des réfl exes préventifs par les patients et leurs familles ;• diminution des escarres acquises lors des retours à domicile, réhospitalisations évitées.
Facteurs clés de succès / Risques et limites
utiliser des mots simples ;
proposer une présentation visuelle et illustrée ;
être synthétique et utiliser des moyens mémo-techniques. Par exemple, le centre de Kerpape a utilisé une logique simple et aisée à retenir pour expliquer la prévention :◗ les 3 H : hygiène corporelle, hydratation, hygiène alimentaire ;◗ les 3 V : vêtements adaptés, vigilance, vérifi cation visuelle.
les soignants qui réalisent des actions d’éducation :◗ doivent maîtriser le contenu des supports ;◗ doivent appuyer leur discours sur un support d’éducation visuelle.
utiliser un langage inadapté aux interlocuteurs ;
ne pas faire passer les messages essentiels en entrant trop dans les détails ;
supports inutiles pour les interlocuteurs non lettrés ou ne parlant pas français.
PREVENTION ESCARRES.indb 45 04/09/09 12:46
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Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres
Ils l’ont fait, ils en parlent« L’éducation du patient vise à le rendre autonome, c’est-à-dire à lui donner les moyens de gérer lui-même le risque escarre. Il s’agit là du cœur du métier en réadaptation. Nous manquions vraiment d’un projet formalisé dans ce domaine ». Yannick AUDRENO, cadre de santé SSR, centre de rééducation mutualiste de Kerpape
Exemple et outilsExemple : livret formateur escarres du centre de rééducation de Kerpape
ExempleLivret formateur escarres du centre de rééducation de Kerpape
PREVENTION ESCARRES.indb 46 04/09/09 12:46