Armonizzare sociale e sanitario “La Persona con Lesione Midollare al centro del progetto di vita"
la storia di fabio a partire dai suoi 28 anni di età · La diagnosi è di: • Lesione midollare...
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la storia di fabio a partire dai suoi 28 anni di età
Vittorio Minacori
U.O.C. Medicina Riabilitativadi Alta Specializzazione” Villa delle Ginestre”
Via Castellana 145-90135 Palermo Tel. 091 6743111 fax 091 6743124
La vita di fabio prima dell’incidente
È un giovane particolarmente vivace, lavora con il padre nella panetteria di famiglia, frequenta tanti amici, ama la sua moto che nel quartiere popolare dove vive, non tutti i ragazzi possono possedere.
Una sera di marzo 2013, Fabio esce da un locale, monta sulla sua moto, non indossa il casco e lungo la strada incrocia il destino della sua vita; si scontra violentemente con un’auto.
Intervento sulla strada
Giungono sul luogo dell’incidente gli operatori del 118 che accertano che le condizioni di Fabio sono gravissime:
Perdita di coscienza
Bradicardia
Insufficienza respiratoria acuta
ShockGli operatori del 118 eseguono: ventilazione meccanica intubazione tracheale e O2 terapia valutazione dei parametri vitali uso dispositivi per il trasporto
Fabio viene trasferito in Area di emergenza dove giunge in assenza di coscienza
Sintomatologia in Area di emergenza
Successivamente Fabio viene ricoverato in T. I. dove vengono eseguite le indagini radiologiche (Rx, TAC,
RMN)
Le condizioni di Fabio rimangono gravi
Mantenimento dei parametri vitali Sutura delle lesioni cutanee
Interventi in Area di Emergenza
Il quadro dopo gli esami radiologici L’indomani il quadro delle lesioni più gravi di Fabio è chiaro: Cranio: frattura biparietale ed ematoma delle parti molli
Torace:
frattura del manubrio sternale, ematoma sottosternale e del mediastino anteriore
contusione polmonare dx e sx con presenza di Pnx dx ed emotorace
Cuore: emopericardio e rottura di corda tendinea valvola mitrale
Rachide:
fratture delle apofisi spinose di C7, D1 e D2 lussazione anteriore vertebrale di D3 frattura pluriframmentaria del soma e dell’arco
posteriore di D3 frattura del margine antero somatico di D4
STABILIZZAZIONE VERTEBRE
fratture delle apofisi spinose di C7, D1 e D2lussazione anteriore vertebrale di D3frattura pluriframmentaria del soma e dell’arco posteriore di D3frattura del margine antero somatico di D4
In terapia intensiva fabio viene sottoposto
Trattamento pneumotorace (drenaggio toracico)
Confezionamento di tracheotomia
La diagnosi è di:• Lesione midollare completa livello neurologico D3
La lesione midollare rappresenta una delle patologie più invalidanti che il riabilitatore si trova ad affrontare.
• Successivamente, diagnosi di lesione del nervo brachiale sx
In neurochirurgia
Nel maggio 2012 Fabio viene trasferito presso il Reparto di
Riabilitazione ad alta specializzazione di Villa delle Ginestre dell’ ASP di Palermo
Percorso riabilitativo
Percorso multidisciplinare, personalizzato, che ha il fine di far raggiungere a Fabio la massima autonomia compatibile con la sua lesioni midollare e per un buon reinserimento nell’ambiente familiare, sociale e lavorativo.
• Internista• Gastroenterologo• Urologo • Chirurgo• Assistente sociale• Fisioterapisti• Infermieri• Tecnico ortopedico• OSS
L’Infermiere in riabilitazione
L’attività infermieristica è al centro delle attività di degenza:
Da continuità assistenziale (parametri, terapie, mobilizzazione, ecc.)
Crea rapporto empatico
È da supporto psicologico e dà stimoli continui
Conduce verso l’autonomia trasferendo competenze anche al care giver
Motiva al recupero
Conduce il soggetto verso una ridefinizione del ruolo sociale
Tiene in considerazione età e tutte le altre performance del soggetto
Partire dalle potenzialità
Il percorso riabilitativo va da 6 e i 12 mesiPer Fabio i tempi previsti sono di circa 9 mesi
Fabio giunge in riabilitazione con…
Tracheotomia e O2 terapia
Lesioni cutanee da pressione:
Sacro
Talloni
Tibie
Prominenze metatarsali del piede
Dorsale (esito delle stabilizzazione vertebrale)
Catetere a permanenza per ritenzione urinaria
Ritenzione fecale
Limitazione funzionale arto superiore sx
Fabio rimane a letto 24h/24 in posizione supina
Da extra rotazione degli arti inferiori
Aspetto infermieristico - presa in carico
ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO Diagnosi d’accettazione
Positività sierologiche accertate
Patologie concomitanti: allergie, diabete, …..
Scale: Braden, Barthel, Glasgow e registrazione dei relativi punteggi (poi rivalutati nel tempo)
Stato di coscienzaStato emotivo Sonno / RiposoDolore Comunicazione
IgieneRespirazione AlimentazioneGestione intestinaleGestione vescicale
VALUTAZIONI E PRIMI INTERVENTI INFERMIERISTICO IN MED. RIABILITATIVA
intervento immediatoFabio viene posizionamento su materasso antidecubito a cessione d’aria e regolazione di peso e della pulsoterapia
Obiettivi immediati per fabio
Trattamento delle lesioni cutanee
Rimozione precoce del catetere a permanenza e introduzione del regime di cateterismo ad intermittenza
Programmazione dell’evacuazione a giorni alterni
Igiene su barella doccia
Programma Obiettivi (breve, medio e lungo termine) B M L Operatore
Mobilità – trasferimenti
[ ] Cambi posturali a letto
[ ] Trasferimenti
[ ] Passaggio di stazione
[ ] Uso della carrozzina
[ ] Deambulazione
[ ] Scale
Autonomia nella cura di se
[ ] Alimentazione
[ ] Igiene al lavandino
[ ] Autocateterismo
[ ] Svuotamento dell’ampolla rettale
[ ] Vestirsi
[ ] Andare al bagno
[ ] Fare la doccia
Riadattamento e reinserimento sociale
[ ] Attivazione Assistente sociale
[ ] Training care giver
[ ] Modifiche ambientali
[ ] Ausili
Obiettivi a breve termine
Cambi posturali a letto
Passaggio di stazione
Alimentazione
Autocateterismo
Passaggio di stazione
Progressivo passaggio di posizione a letto, da distesa a semi-seduta e, successivamente, infine seduta
A Fabio viene rimosso precocemente il catetere a permanenza e introdotta la metodica del cateterismo ad intermittenza, metodica non sterile, ma ‘’pulita’’ e ‘’no touch’’, detta C. I. C. (Clean Intermittent Catheterisation), che sostituisce la minzione con il posizionamento di un catetere in vescica per il tempo necessario all’evacuazione delle urine.
Obiettivo: Svuotare la vescica prevenendo ritenzione, incontinenza e reflussi pericolosi perché Fabio ha un ipertono sfinteriale ed un iperattività del detrusore, al fine di mantenere la funzione di serbatoio alla vescica e a bassa pressione, è necessaria una terapia anticolinergica
Cateterismo ad intermittenza
Il lavaggio delle mani prima di ogni cateterismo L’apertura della confezione del catetere, dopo avere attivato il
lubrificante, ove necessario, e l’attesa di 30’’ prima dell’uso L’assunzione della posizione ideale per la pratica della
cateterizzazione La detersione della zona periuretrale per tre volte L’estrazione del catetere dall’involucro e l’esecuzione del
cateterismo La ripetizione del lavaggio delle mani alla fine del cateterismo
autoCateterismo ad intermittenza
Il nostro protocollo operativo prevede:
Obiettivi a medio termine
Nei trasferimenti
Nell’igiene personale
Nel fare la doccia
Nell’uso della carrozzina
Nello svuotamento dell’ampolla rettale
Acquisizione di autonomie
trasferimenti
Fabio ritarderà ad acquisire la capacità di spostarsi autonomamente dal letto alla carrozzina poiché il materasso a cessione d’aria dà minore stabilità del tronco e maggiore distanza dalla carrozzina;
Per i primi trasferimenti si è utilizzato il sollevatore, poi tecniche di trasferimento assistite.
successivamente
Sostituzione del materasso a cessione d’aria con uno a memoria di forma
Conoscenza dei presidi per il trasferimento
Addestramento ai trasferimenti assistiti letto-carrozzina, carrozzina-water.
Svuotamento dell’ampolla rettale
Ø Perdita del controllo volontario sullo sfintere anale esterno
Ø Rallentato transito intestinale e mancato controllo dell’evacuazione
Ø Intatta la funzione di serbatoio
La lesione midollare di Fabio, essendo una lesione sovra-sacrale, determina ipertono degli sfinteri, ossia un intestino tendente alla stipsi.
Intestino neurologico
Valutazioni infermieristiche:
Abitudini dell’alvo prima della lesione
Qualità e quantità dell’alimentazione
Consistenza delle feci
Visita gastroenterologica
Defecografia
Manometria ano-rettale
Esame neurologico
Svuotamento dell’ampolla rettale
Studio dell’intestino neurologico di Fabio
Lo svuotamento dell’ampolla rettale, dopo la valutazione della consistenza delle feci, ha previsto l’uso di regolatori dell’idratazione delle feci
L’uso di lassativi stimolanti lo svuotamento dell’ampolla rettale come le supposte di Dulcolax o i microclismi, dopo un breve periodo, ha sostituito la stimolazione digitale dello sfintere
L’evacuazione di Fabio viene inizialmente praticata a letto e poi sul WC dove sarà addestrato a praticarla in autonomia
Svuotamento dell’ampolla rettale
La riabilitazione intestinale di Fabio ha permesso
di eliminare le evacuazioni impreviste programmando le evacuazioni a giorni alterni, ad orari previsti e che si completano entro 15’ prevenendo:
Incontinenza causata dal ritardato svuotamento
Trasmigrazioni batteriche in vescica
Sovradistensione colorettale
Formazione di fecalomi
Occlusione intestinale
Svuotamento dell’ampolla rettale
Obiettivi a lungo termine
Completa autonomia negli spostamenti (Fabio le pratica ancora con una parziale assistenza)
Utilizzo della carrozzina ad auto-spinta
Completa autonomia nel vestirsi
Andare autonomamente in bagno
Adeguamento dell’abitazione
Training care giver
Prescrizione presidi