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LA PATHOLOGIE analeprésenté par Dr Belkralladi
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I)Pathologie non tumorale anale1) Les Hémorroïdes :Hémorroïde externe
Hémorroïde interne2)Fissure anale3) Abcès anal4) Fistule anale5) Sinus ou kyste pilonidalII) Pathologie infectieuse analeIII )Lésions pseudo-tumorales1) Polype inflammatoire cloacogénique2) Polype fibro-épithélial
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IV) Pathologie tumoraleA)Tumeurs malignes du canal analB) Tumeurs malignes de la marge anale1) tumeur bénigne 1.1 )Condylome anal
1.2)Condylome géant anal2)Néoplasie intra-épithéliale du canal anal3) Carcinome intraépithélial
2.1)Carcinome verruqueux anal2.2) Maladie de Bowen anale2.3)Maladie de Paget anale
4) Carcinomes du canal anal5) Mélanome du canal anal
6)Tumeurs mésenchymateuses
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I )Pathologie non tumorale anale1) Les Hémorroïdes
Les hémorroïdes sont des dilatationsdes veines péri-rectales . Toutdépend où se situent les veinesdilatées, on distingue 2 typesd’hémorroïdes: externe et interne
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* Hémorroïde externeSont causées par une dilatation du plexus
hémorroïdaire inférieur situé sous la lignepectinée . Les hémorroïdes externes sontrecouverte par une muqueuse malpighienne.
Elles sont symptomatiques ( douleur)seulement lorsqu’elles sont thrombosées. Lepatient ne présente cependant pas derectorragie( sauf s’il y a nécrose ouulcération). La douleur atteint un maximum à48 heures et diminue après 4 jours .
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*Hémorroïde interneLes hémorroïdes internes sont recouvertes de
muqueuse glandulaire.Sont causées par une dilatation des veines
hémorroïdaires supérieures et moyennes situé audessus de la ligne pectinée
Elles peuvent être divisées en 4 grades:I. Pas de prolapsus rectal.II. Prolapsus à l’effort qui se réduit spontanément.III. Prolapsus à l’effort qui se réduit manuellementIV. Prolapsus constant
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Les hémorroïdes internes sont peudouloureuses avec des rectorragies (sang rouge clair) nécessitant uneinvestigation par coloscopie courte. Eneffet, on ne peut conclure que lesaignement est d’origine hémorroïdairequ’une fois les autres causes derectorragies sont éliminées (RCH,canceret polype du côlon).
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Thrombose hémorroïdaire
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2)Fissure anale* Définition :La fissure anale est une
ulcération linéaire de la muqueuse analequi débute au niveau de la ligne pectinéeet se termine à la marge anale. Cettefente laisse le sphincter interne àdécouvert. Les fissures anales peuvent serencontrer autant chez l’homme quechez la femme et à tous les âges.
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*Physiopathologie : due à une hypertonicité dusphincter interne qui est responsable du tonusDe repos de l’anus. Ceci réduit le calibre de lalumière et la peau se déchire au passage desselles. On comprendra que la constipationfavorise la formation de fissure.
Si la fissure est latérale, on doit envisager quecelle-ci puisse être associée à une pathologiecomme :
* Maladie de Crohn * La tuberculose*La syphilisLa *colite ulcéreuse*La leucémie
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*CliniqueLa fissure anale est très douloureuse, au
point qu’elle peut même limiter l’examenphysique . Dans ces cas, l’examen se faitsous anesthésie au bloc opératoire. Ladouleur est souvent
accompagnée de rectorragies qui estaugmentée lors de la défécation.
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*CliniqueLa fissure anale est très douloureuse, au point
qu’elle peut même limiter l’examen physique .Dans ces cas, l’examen se fait sous anesthésieau bloc opératoire. La douleur est souvent
accompagnée de rectorragies qui estaugmentée lors de la défécation.
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Fissure anale
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3) Abcès analL’abcès anal est une infection des glandesanales. se manifeste surtout par de ladouleur et une sensation de masse. Il n’y ahabituellement pas d’autres symptômesdigestifs associés. Bien qu’il s’agisse d’uneinfection, il est important de se rappelerque la fièvre n’est pas toujours présentedans l’abcès anal.
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4) Fistule analeLa fistule anale est unecommunication entre une glandeanale et la peau. Elle survientsouvent suite au drainage spontanéou chirurgical d’un abcès anal.
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Fistule anale
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Fistule anale ou trajet fistuleux
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5) Sinus ou kyste pilonidalLe sinus pilonidal est une cavité située
au niveau du pli interfessier. Il est leplus souvent rencontré chez lesjeunes hommes à la pilositéexcessive.
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II )Pathologie infectieuse analeMaladies vénériennes*Chancre syphylitique: ulcération, infiltrat riche en
plasmocytes.• Chancre mou• Gonococcie (smear)• Donovanose (smear)• Maladie de Nicolas Favre*Tuberculose ano-rectale*Herpès, CMV, HPV,*Molluscum contagiosum
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Molluscum contagiosum
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III )Lésions pseudo-tumorales1) Polype inflammatoire cloacogénique:
Apparenté à ulcère solitaire rectalAspect polypoïde de la muqueuse de la jonction
anorectale* Histologie• Cryptes allongées, parfois ramifiées, dilatées et
kystisées• Ascension de fibres muculaires lisses entre les
cryptes• Remaniements inflammatoires
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Polype inflammatoire cloacogénique
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2) Polype fibro-épithélialPolype fibreux « sentinelle » souvent
au voisinage d’une fissure anale lalésion polypoïde similaire aux lésionscervico-vaginales
* HistologieTissu conjonctif fibreux et oedémateux
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Polype fibro-épithélial
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Polype fibroépithélial
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Polype fibroépithélial
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IV )Pathologie tumorale
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A)Tumeurs malignes du canal analClassification de l’OMS, 1989(revue en 2000)* Tumeurs épithéliales–Bénignes : papillome–Malignes: Néoplasie intra-épithéliale(dysplasie)
Malpighienne(ACIN)GlandulaireMaladie de Paget
Carcinome :EpidermoïdeAdénocarcinome
Tumeur carcinoïde
* Mélanome malin* Tumeurs non épithéliales* Tumeurs secondaires* Pseudotumeur
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ACIN Classification (dysplasie)Grade ACIN grade de dysplasie les limites des lésions
I légère 1/3 profond
II modérée 1/3 moyen
III sévère 1/3 supérieur
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B) Tumeurs malignes de la marge analeClassification de l’OMS, 1989* Tumeurs malignes épithéliale:
- Carcinome épidermoïde- Carcinome verruqueux (condylome géant)- Carcinome basocellulaire
* Maladie de Paget* Maladie de Bowen* Tumeurs non épithéliales* Lésions précancéreuses: dysplasie
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1) tumeur bénigne1.1 )Condylome anal : c’est un Papillome
malpighien en rapport avec une infection parHPV (Human Papillomavirus) surtout HPV6,11,2,10, 16 et 18.
• Facteur de risque : homosexualité,partenairesmultiples, immunodépression,grossesse, diabète,tabac,autres maladies vénériennes
• Histologie :-Lésion papillomateuse- Un épithélium acanthosique- Hyperplasie des cellules basales- Koïlocytes en surface et parakératose
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Condylome anal
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Condylome anal
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1.2)Condylome géant anal (tumeur deBuschke-Lowenstein)Lésion de très grande taille en rapport avec une
infection par HPV 6,11,16 et 18.Touche surtout l’ homme avec un âge de survenue
de 45 ans.• Lésion agressive localement, destructrice,
donnant des fistules et des abcès profonds• Même aspect histologique que le condylome,
papilles élargies refoulant le chorion sous-jacent• Traitement : exérèse chirurgicale• Risque de dégénérescence en carcinome
épidermoïde invasif
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Condylome géant anal
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Condylome géant anal
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2) Néoplasie intra-épithéliale du canal anal(ACIN, Anal Canal Intraepithelial Neoplasia)
- 30 à 60% chez homosexuel HIV (+)- HIV ( - ) découverte Par cytologie de dépistage
puis biopsie ou fortuite sur hémorroïdectomie ,condylome, parfois géant , dans la muqueuse enpériphérie d’un carcinome anal.
• Pathogénie– HPV 6,11: ACIN de bas grade– HPV 16,18: ACIN de haut grade
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ACIN
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ACIN
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3) Carcinome intraépithélial3.1)Carcinome verruqueux analMême aspect macroscopique et histologique que
condylome géant .Lésion rare agressivelocalement, donnant des fistules et des abcèsprofonds ,ne métastase pas.
* Association à HPV 6/11 et 16/18* lésion bourgeonnante ou sessile, taille >2 cm* aspect histologique : papillomatose de surface
lobules épais en profondeur très bien différencié, peud’atypies, globes cornés fréquents
* Risque de dégénérescence en carcinomeépidermoïde invasif
*Diagnostic différentiel avec un condylome géant
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Carcinome verruqueux anal
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Carcinome verruqueux anal
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3.2) Maladie de Bowen analeForme particulière de carcinome intra-épithélial• Parfois HPV induit• Sujet âgé• Plaque eczématiforme• HistologieDésorganisation architecturale totale Atypies ++,
mitoses anormales, cellules dyskératosiques• Evolution : 5% des lésions évoluent vers un
carcinome invasif (30% donnant des métastases)
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Maladie de Bowen anale
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Maladie de Bowen anale
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3.3)Maladie de Paget analeInfiltration de l’épithélium malpighien péri-anal par
des cellules carcinomateuses muco sécrétantes• H=F, 60 ans• Macroscopiquement Lésion eczématiforme,
plaque érythémateuse• Pathogénie: mal élucidée soit par extension d’un
adénocarcinome rectal ou anal (45% des cas) oucarcinome primitif intraépithélial,• Histologie: cellules claires, isolées ou en amas au
sein de l’épithélium, PAS+• Pronostic: Récidives fréquentes (60%)
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Maladie de Paget anale
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Maladie de Paget anale
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4)Carcinomes du canal analRares, <5% des cancers digestifs, Plus fréquent en Inde et
au Brésil* Facteur de risque– bas niveau socio-économique,
– homosexualité,– partenaires multiples,– antécédant de maladie vénérienne, Immunodépression,
HIV– Infection HPV dans 50 à 90% des cas– Carcinome de la marge anale, condylome, maladie deBowen, fistule chronique, antécédant radiothérapie,
maladie de Crohn.
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Carcinome épidermoide
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Carcinome épidermoide
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Globes cornés
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Adénocarcinome
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5) Mélanome du canal anal• <1% des tumeurs anales• <1% des mélanomes• H=F, 55-65 ans• Histo: SSM (superficial spreading melanoma)
nodulaire, desmoplasiqueimmunohistochimie: PS100+, HMB-45+• Très mauvais pronostic la moitié des malades
ont des métastases au moment du diagnostic• Survie moyenne 9 mois à 3 ans
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Mélanome du canal anal
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6)Tumeurs mésenchymateuses de l’anus Toutpeut se voir!• Bénignes :- Tumeur à cellules granuleuses
- Hémangiome (des plexushémorroïdaires), lymphangiome,
- léiomyome (sphincter interne),- lipome, neurofibrome...
• Malignes : -Sarcome de Kaposi (VIH, HHV8)- GIST- Autres sarcomes : fibrosarcomes,-léiomyosarcomes,- rhabdomyosarcomes