La Pandemia del Azúcar, Un nuevo azote público
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Ningún conflicto de interés a declarar
• A nivel global, las enfermedades no transmisibles ahora son un problema mucho mayor que las enfermedades infecciosas
• Plan para abordar el control del tabaco, el alcohol y la dieta
• Pero ¿qué exactamente de la dieta? ¿Calorías totales? ¿Grasa? ¿Carnes rojas? ¿Lácteos? ¿Carbohidratos?
“Para combatir la obesidad se requiere de la participacion de todos, basándonos en un simple hecho de sentido común: Todas las calorías cuentan, no importa de dónde provengan, incluyendo Coca-Cola y todo lo demás que contenga calorias…”"-The Coca Cola Company, “Coming Together”, 2013 (Campaña Todos Juntos)"
• Algunas calorías provocan más enfermedades que otras"
• Las diferentes calorías son metabolizadas de forma diferente"
• Una caloría no es una caloría"
" ""
New York Times 17 abril 2011
Nature 487:27-29 1º febrero 2012
• Inevitabilidad • Toxicidad • Abuso • Externalidades-impacto negativo en la
sociedad
Babor T, Caetano R, Casswell S, et al. Alcohol: no ordinary commodity - research and public policy. Oxford: Oxford University Press; 2003.
Niños 2-17 años, CSFII (USDA) 1989-91 vs. 1994-95 http://www.usda.gov/cnpp/FENR%20V11N3/fenrv11n3p44.PDF
↑ 275 kcal adolescentes hombres
↑ 5 g (45 cal) adolescentes hombres
Niños 2-17 años, CSFII (USDA) 1989-91 vs. 1994-95
Chanmugam et al. J Am Diet Assoc 103:867, 2003
Chanmugam et al. J Am Diet Assoc 103:867, 2003
Grasas
Año
Porc
enta
je
Courtesy D.S. Ludwig
↑ 57 g (228 cal) adolescentes hombres
NIños 2-17 años, CSFII (USDA) 1989-91 vs. 1994-95
Chanmugam et al. J Am Diet Assoc 103:867, 2003
Grasas
CHO
↑41% refrescos
Niños 2-17 años, CSFII (USDA) 1989-91 vs. 1994-95
↑35% Bebidas de fruta
La conspiración Coca-Cola
Jarabe de maíz de alta fructosa
Consumo anual actual en EEUU: • 28.6 kilos por personas
Usuarios actuales: EEUU Canadá Japón Partes de Europa (uso limitado)
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Gramos por día
U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010
Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005
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U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010
Crecimiento de la industria del azúcar
Estabilización JMAF + Azúcar por grasa WWII
Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005 Gramos por día
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Grams per day
U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010
WWII
Umbral teórico basado en alcohol
Umbral de la AHA para ECV
Estabilización JMAF + Azúcar por Grasa
Crecimiento de la industria del azúcar
Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005 Gramos por día
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U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010
WWII
Umbral teórico basado en alcohol
Umbral de la AHA para ECV
Estabilización JMAF + Azúcar por grasa
Crecimiento de la industria del azúcar
Surgimiento de las ECV como problema de salud 1931
Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005
Gramos por día
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U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010
WWII
Umbral teórico basado en alcohol
Umbral de la AHA para ECV
Estabilización JMAF + Azúcar por Grasa
Crecimiento de la industria del azúcar
Surgimiento de las ECV como problema de salud 1931
Surgimiento de DMT2 en adolescentes como problema de salud 1988
Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005
Gramos por día
FAOStat, 2007
Agosto 2013
1. La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959) alteraron las importaciones de azúcar
1. La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959) alteraron las importaciones de azúcar
2. Richard Nixon y el Secretario Earl Butz de la USDA (1973) • Los alimentos jamás deben ser un tema de debate en una elección presidencial
Time Magazine, 28 febrero 2011
1. La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959) alteraron las importaciones de azúcar
2. Richard Nixon y el Secretario Earl Butz de la USDA (1973) • Los alimentos jamás deben ser un tema de debate en una elección presidencial
3. La llegada del jarabe de maíz de alta fructosa (1966) • Se introdujo al mercado estadounidense en 1975
La influencia del jarbe de maíz en el precio del azúcar
LA MAYORÍA DE LOS PRODUCTOS CON FRUCTOSA
1. La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959) alteraron las importaciones de azúcar
2. Richard Nixon y el Secretario Earl Butz de la USDA (1973) • Los alimentos jamás deben ser un tema de debate en una elección presidencial
3. La llegada del Jarabe de Maíz de Alta Fructosa (1966) • Se introdujo al mercado estadounidense en 1975
4. La USDA, la Asociación Americana de Medicina (AMA) y la Asociación Américana del Corazón (AHA) hacen un llamado para la reducción de grasa (1977)
• Principios de los 70´s: se descubre la LDL • Mediados de los 70´s: la grasa de la dieta eleva la LDL (A B) • Finales de los 70´s: se correlaciona la LDL con ECV (B ≈ C) • En 1980: Si A B, y B ≈ C, entonces A C, asi que: no A, no C
1972, 1986
Ancel Keys “Estudio de 7 países” En los hechos se enlistaron 6, pero se estudiaron 22
Empezó in 1958, continuó por 15 años
Ancel Keys “Estudio de 7 países” En los hechos se enlistaron 6, pero se estudiaron 22
Empezó in 1958, continuó por 15 años
Página 262: Dieta
Se puede controlar el contenido bajo en grasa en alimentos caseros
Pero lo bajo en grasa en productos procesados quiere decir sustituir con carbohidratos
¿Cuál carbohidrato?
Ya sea • Jarabe de maíz de alta fructosa (55% fructosa) • Sacarosa (50% fructosa)
ej: Nabisco Snackwells® Oreos -2g grasa, +13g CHO (+4g azucares)
El Programa de Leche de escuelas públicas en San Francisco (SFUSD)
Courtesy of M. Lustig
Courtesy of M. Lustig
El Programa de Leche de escuelas públicas en San Francisco (SFUSD)
1. La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959) alteraron las importaciones de azúcar
2. Richard Nixon y el Secretario Earl Butz de la USDA (1973) • Los alimentos jamás deben ser un tema de debate en una elección presidencial
3. La llegada del Jarabe de Maíz de Alta Fructosa (1966) • Se introdujo al mercado Estadounidense en 1975
4. La USDA, la Asociación Americana de Medicina (AMA) y la Asociación Américana del Corazón (AHA) hacen un llamado para la reducción de Grasa (1977)
• Principios de los 70´s: se descubre la LDL • Mediados de los 70´s: la grasa de la dieta eleva la LDL (A B) • Finales de los 70´s: se correlaciona la LDL con ECV (B ≈ C) • En 1980:
5. El Huracán Allen (1980) destruyó los cultivos de azúcar de caña del Caribe
Si A B, y B ≈ C, entonces A C, asi que: no A, no C
Adicción a la fructosa • palatabilidad (esp. con la disminución de grasa) • agente oscurecedor (reacción de Maillard)
Extracción de la fibra • vida de anaquel • congelamiento
Sustitución de grasas trans • agente endurecedor, vida de anaquel • ahora se están quitando por su riesgo con ECV
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U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010
Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005
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U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010
Crecimiento de la industria del azúcar
Estabilización JMAF + Azúcar por grasa WWII
Gramos por día Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005
Mozaffarian et al. N Engl J Med 364:2392, 2011
Mozaffarian et al. N Engl J Med 364:2392, 2011
Mozaffarian et al. N Engl J Med 364:2392, 2011
DeBoer et al. Pediatrics, 5 agosto 2013 Faith et al. Pediatrics 118:2066, 2006
Correlativo Prospectivo
Disminución de azúcar
Incremento de azúcar
Te Morenga et al. BMJ 345:e7492, 2013
Ebbeling et al. N Engl J Med 367:1407, 2012
Obesos (30%)
Peso normal (70%)
240 millones de adultos en EEUU
72 millones
168 millones
Obesos y enfermos (80% de 30%)
240 millones de adultos en EEUU
72 millones
168 millones
Total: 57 millones enfermos
Obesos (30%)
Peso normal (70%)
Obesos (30%)
Peso normal (70%)
240 millones de adultos en EEUU
72 millones
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Obesos (30%)
Peso normal (70%) 240 millones de adultos en EEUU
Peso normal, Disfunción metabólica
(40% de 70%)
Obesos y enfermos (80% de 30%)
57 millones 67 millones Total: 124 millones enfermos
72 million
168 millones
El grado en el que una sustancia puede dañar un organismo
• No distingue toxicidad aguda vs. crónica
Advertencias:
• Excluyente de las calorías
• Excluyente de la obesidad
• Datos sólo en humanos
• En dosis consumidas de forma rutinaria
Prevalencia de diabetes, 2010
Romaguera-Bosch et al. Diabetologia 56:1520, 2013
Organización para la Alimentación y la Agricultura (FAO); FAOSTAT Abasto de alimentos, cálculo de datos en kcal/capita/día: Abasto de alimentos= ∑Elementos de abasto- ∑Utilización de elementos=
(Producción+ Cantidad de importación+ Variación de almacenamiento – Cantidad de exportación)
- (Alimentar + Siembra + Procesamiento + Deshecho). Sólo se factoriza el deshecho industrial.
Datos extraídos del abasto de alimentos para 2000 y 2007: Calorías totales Raíces & tuberculos, pulses, nueces, verdura
Frutas-excluyendo el vino Carne Aceites Cereales Azúcar, cultivo de azúcar & endulzantes
Federación Internacional de Diabetes (IDF) 2000 (1a ed) y 2010 (3a ed)
Base de Datos Mundial del Banco Mundial para el Desarrollo PIB expresado en el poder de igualdad de compra en dólares EEUU 2005
con comparablidad entre países Basu et al. PLoS One, e57873, 2013
Prevalencia de diabetes aumentó de 5.5% a 7.0% para 175 países 2000-2010
Sugar
Sugar+controls
Sugar+controls+period
Overall
Modelo # países Efecto (95% CI)
Basu et al. PLoS One, e57873, 2013
Basu et al. PLoS One, e57873, 2013
Sólo los cambios en la disponibilidad de azúcar predijeron los cambios en la prevalencia de diabetes
Cada 150 calorías adicionales incrementaron la prevalencia de diabetes
por un 0.1%
Pero si esas 150 calorías fueron de una lata de refresco, la prevalencia de diabetes incrementó 11 veces más, con un 1.1% (95% CI 0.03 — 1.71%, p <0.001)
Este estudio cumple con los criterios de Bradford Hill para la Inferencia Médica Causal:
—dosis —duración —direccionalidad —procedencia
Estimamos que el 25% de la diabetes a nivel mundial es explicada por el azúcar
Basu et al. PLoS One, e57873, 2013
Volkow et al. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2008 363:3191, 2008
CTL Cocaina
Receptores D2
CTL Obesidad
Cocaína
Metanfetamina
Cingulada
OFC
El vínculo de la dopamina con el metabolismo de la glucosa, ambas en adicción y obesidad
Necesitamos buscar las similitudes con las sustancias que provocan dependencia"
• nicotina"• morfina"
• amfetaminas"• cocaína"• alcohol"
Sensibilización cruzada
Incremento en el consumo
Locomoción Intensificada
ATRACONES
ABSTINENCIA
Tolerancia
ANTOJO
Emoción negativa
Anticipación
Avena et al. Neurosci Biobehav Rev 32:20, 2008 (Courtesy Dr. B. Hoebel)
2 de los 11 criterios en un periodo de 12 meses:
1. Tolerancia 2. Abstinencia 3. Antojo o un fuerte deseo para su uso 4. Ante su uso no poder realizar obligaciones principales (trabajo, escuela, hogar) 5. Uso recurrente en situaciones que representan un riesgo físico (ej: manejar) 6. Uso a pesar de causar o exacerbar problemas interpersonales o sociales 7. Tomar la sustancia en grandes cantidades o sobre un periodo mayor al Intencionado 8. Intento de dejar la sustancia o disminuir la dosis 9. Utilizar tiempo en buscar o en recuperarse de su uso 10. Interferencia con actividades cotidianas 11. Uso a pesar de tener consecuencias negativas.
Fisiológico
Psicológico
Circulation 120:1011, 2009
Recomienda reducción en la ingesta de azúcar de 22 cc/al día a 9 cc/día (hombres) y 6 cc/día (mujeres)
1. “Los estudios de intercambio de fructosa por glucosa demuestran que no hay diferencias significativas.”
Dolan et al. 2010; Sievenpiper et al. Ann Int Med 2012
1. “Los estudios de intercambio de fructosa por glucosa demuestran que no hay diferencias significativas.”
• La fructosa oral es mal absorbida • La fructosa-DNL 5% en estado de ayuno pero 25% en un estado con resistencia a la insulina, en
estado alimentado y con obesidad • No es fructosa POR glucosa; es fructosa Y glucosa
1. “Los estudios de intercambio de fructosa por glucosa demuestran que no hay diferencias significativas.”
• La fructosa oral es mal absorbida • La fructosa-DNL 5% en estado de ayuno pero 25% en un estado con resistencia a la insulina, en
estado alimentado y con obesidad • No es fructosa POR glucosa; es fructosa Y glucosa • La lipogénesis se triplicó cuando se administraron
fructosa/glucosa juntas
Hudgins et al. J Clin Endocrinol Metab 96:821, 2011
2. “La fructosa no eleva la glucosa en sangre; tiene un bajo índice glicémico.”
• El hígado la absorbe; provoca resistencia a la insulina • Se ha identificado un receptor para la fructosa en las células beta (Kyriasis et al. Proc Natl Acad Sci 109:E524, 2012)
3. “Se ha visto que un poco de fructosa mejora la secresión de insulina.”
• Como el alcohol, es dependiente de la dosis (50mg/día como umbral)
Rizkalla, Livesey
4. “La información de azúcares totales se encuentra disponible en la etiqueta para que los consumidores puedan tomar su propia decisión.”
• El Acta de Orientación para la Lectura de Etiquetados (NLEA) de EEUU de 1990 enlista a los azúcares totales (glucosa,
galactosa, fructosa) • Pero no hay información en torno a los “azúcares añadidos”,
los cuales son el verdadero problema • La industria de alimentos solicitó a la FDA que la información en ingredientes añadidos fuera “propiedad privada” o del “propietario” • Hay 56 nombres diferentes para el azúcar – es a propósito.
Wilkening, Popkin
Fat Chance
1/3 en bebidas 1/6 en postres ½ escondida en alimentos que no solían tener azúcar
ej: aderezos yogurts salsa de tomate, catsup, condimentos galletas saladas, otros productos con carbohidratos
4. “La información de azúcares totales se encuentra disponible en la etiqueta para que los consumidores puedan tomar su propia decisión.”
• El NLEA de 1990 enlista a los azúcares totales (glucosa, galactosa, fructosa) • Pero no hay información de los “azúcares añadidos”, los cuales son el verdadero problema • La industria de alimentos solicitó a la FDA que la información en ingredientes añadidos fuera “propiedad privada” o del “propietario” • Hay 56 nombres diferentes para el azúcar – es a propósito.
5. “Estábamos equivocados acerca de las grasas. ¿Qué les hace pensar que hoy estás en lo correcto?” NECESITAMOS MAYOR INVESTIGACIÓN
Moviendo los límites ¿Qué nivel de evidencia y pruebas necesitamos? ¿Científica o inferencia causal? Wilkening, Popkin
6. “La regulación es igual a un ‘Estado Paternalista’ (Estado Nana).” • Ya nos han dicho qué comer, sin tener acceso y opciones • De los 600,000 productos en el supermercado estadounidense, el 80% tiene azúcar añadida
Wilkening, Popkin
Philpott, Mother Jones 2012 (from Bureau of Labor Statistics)
• A pesar de la recesión económica del 2008, los ingresos y el precio de las acciones de McDonald’s continuan en incremento; a la Coca Cola y Pepsi les ha ido mejor que al S&P 500*
Pepsi
McD
Coke
S&P 500
*Al S&P 500 en Estados Unidos se le considera el índice más representativo de la situación real del mercado
S&P
Archer Daniels Midland
Proctor & Gamble
Kraft
Monsanto
General Mills
ConAgra
Hormel
S&P500 Kraft
Medicina antigua: infecciones microbios
Medicina nueva: enfermedades corporaciones crónicas multinacionales
Lancet 381:670, 2013
• Sifilis • Cólera • Envenenamiento de plomo • Tuberculosis • Enfermedades transmitidas por alimentos • Deficiencias vitamínicas • SIDA • Contaminación • ¿Armas de fuego?
• Sifilis • Cólera • Envenenamiento de plomo • Tuberculosis • Enfermedades transmitidas por alimentos • Deficiencias vitamínicas • SIDA • Contaminación • ¿Armas de fuego? • ¿Azúcar?
Nat Rev Gastroenterol Hepatol 7:251, 2010
J Am Diet Assoc 110:1305, 2010
Arterioscler Throm Vasc Biol 25:2451, 2005
Is fast food addictive?
Andrea K. Garber, Robert H. Lustig
Curr Drug Abuse Rev 4:146, 2011
Pediatric Annals 41:23, 2012
Arterioscler Throm Vasc Biol 25:2451, 2005
Andrew A. Bremer, M.D., Ph.D.a, Michele Mietus-Snyder, M.D.b, Robert H. Lustig, M.D.c* Pediatrics 129:557, 2012
Nature 487:27, 2012
UCSF Andrea Garber, Ph.D., R.D. Patrika Tsai, M.D., M.P.H. Emily Perito, M.D. Jung Sub Lim, M.D., Ph.D.
Touro University Dept. of Biochemistry Jean-Marc Schwarz, Ph.D. Alejandro Gugliucci, Ph.D.
SFGH Depts. of Medicine & Radiology Susan Noworolski, Ph.D. Kathleen Mulligan, Ph.D.
Stanford Prevention Institute Sanjay Basu, M.D., Ph.D.
UCSF Clinical/Translational Science Institute Laura Schmidt, Ph.D. Claire Brindis, Dr.P.H. Cristin Kearns, D.D.S. Stanton Glantz, M.D.
UC Hastings David Faigman, J.D. Marsha Cohen, J.D. John Diamond, J.D. Patricia Davidson, J.D.
UC Berkeley Dept. of Nutr. Sciences Pat Crawford, R.D., Ph.D. Kristine Madsen, M.D., M.P.H. Lorrene Ritchie, Ph.D. Paula Yoffe, B.A.