La Mia Vita. Il Mio Lavoro. Il Mio Stile....DENTaL caDmos Vol. 83/8 (2015) 511-582 EDra spa...

Fondata nel 1933 | numero 8 | ottobre 2015 | Volume 83 Indicizzata in EmbasE e scopus®

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201551 crediti

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Fondata nel 1933 | numero 8 | ottobre 2015 | Volume 83 Indicizzata in EmbasE e scopus®

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DENTAL CADMOS | 8/2015

Comitato ScientificoDirettore ScientificoGiovanni Lodi

Comitato ScientificoMassimo Amato (Università degli Studi di Salerno)Lilia Bortolotti (Libera Professione, Bologna)Angelo Calderini (Università Vita e Salute San Raffaele, Milano)Antonio Carrassi (Università degli Studi di Milano)Luigi Checchi (Alma Mater Studiorum Università di Bologna)Matteo Chiapasco (Università degli Studi di Milano)Paola Cozza (Università degli Studi di Roma Tor Vergata)Massimo Gagliani (Università degli Studi di Milano)Claudio Gatti (Libera Professione, Parabiago - MI)Simone Grandini (Università degli Studi di Siena)Alessandra Lucchese (Università Vita e Salute San Raffaele, Milano)Alessandra Majorana (Università degli Studi di Brescia)Licia Manzon (Sapienza Università di Roma)Paolo Mezzanotte (Libera Professione, Milano)Giovanna Perrotti (Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano)Antonella Polimeni (Sapienza Università di Roma)Michele Posadinu (Libera Professione, Milano)Carlo Prati (Alma Mater Studiorum Università di Bologna)Lia Rimondini (Università del Piemonte Orientale “Amedeo Avogadro”, Novara)Umberto Romeo (Sapienza Università di Roma)Massimo Simion (Università degli Studi di Milano)Leonardo Trombelli (Università degli Studi di Ferrara)Paolo Vescovi (Università degli Studi di Parma)Stefano Zandonella Necca (Libera Professione, Milano)

Comitato Scientifico InternazionaleMarco Carrozzo (University of Newcastle, UK)Pedro Diz Dios (University of Santiago de Compostela, Spain)Stefano Fedele (UCL Eastman Dental Institute, UK)Oene Hokwerda (University Medical Center Groningen, The Netherlands)Mats Jontell (University of Gothenburg, Sweden)Michael McCullough (University of Melbourne, Australia)Dante Migliari (University of San Paulo, Brasil)Cesar Migliorati (University of Tennessee, USA)Stephen Porter (UCL Eastman Dental Institute, UK)Dov Sydney Sheldon (University of Maryland, USA and University of Tel Aviv, Israel)Kobkan Thongprasom (Chulalongkorn University, Thailand)Serban Tovaru (University of Bucarest, Romania)Andy Wolff (Private Practice, Harutzim, Israel)

Consulente ScientificaAnna Maria Melica

DENTAL CADMOS è indicizzata in:EMBASE e SCOPUS©.Testi disponibili su Odontoiatria33(www.odontoiatria33.it)

volume 83 - n. 8 ottobre 2015

EDRA SpAvia G. Spadolini 7 ⋅ 20141 MilanoTel. 02 88184.1 ⋅ Fax 02 88184. 302

Mensile di aggiornamento professionale e formazione continuaFondata nel 1933

Direttore Responsabile Giorgio Albonetti

Direttore Scientifico Giovanni Lodi

Responsabile EditorialeNicola Miglino

Redazione Daniela Manni | [email protected] | Tel. 02 88184.289

Coordinamento Stampa & Produzione Walter Castiglione (Responsabile rivista) | [email protected] | Tel. 02 88184.222

Pubblicità Sergio Cirimbelli (Responsabile vendite) | [email protected] | Tel. 02 88184.299 Elena Marchesi | [email protected] | Tel. 02 88184.290

Traffico Donatella Tardini (Responsabile) | [email protected] | Tel. 02 88184.292 Stefania Bruno | [email protected] | Tel. 02 88184.261

Abbonamenti Tel. 02 88184.317 | Fax 02 93664.151 | e-mail: [email protected]

Costo copia singola: € 2,30 (Presso l’Editore, fiere, manifestazioni) Abbonamento annuale Italia cartaceo + 3 corsi FAD € 140,00 (IVA inclusa) Abbonamento annuale estero € 403,00

Stampa ROTO3 Industria Grafica SpAVia Turbigo 11/b | 20022 Castano Primo (MI)

© 2015 EDRA SpADental Cadmos - mensile Reg. Trib. Milano n. 195 del 28 luglio 1948 | Iscrizione al ROC

n. 23531 del 6 maggio 2013

Tutti gli articoli pubblicati su Dental Cadmos sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La pubblicazione o la ristampa degli articoli deve essere autorizzata per iscritto dall’editore. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente, sia con strumenti informatici e saranno utilizzati per l’invio di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promo-zionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.Lgs 196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali EDRA SpA intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è EDRA SpA, G. Spadolini 7 - 20141, Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.Lgs 196/03.

Testata Associata

Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST - Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica

Per il periodo: 1/1/2014 - 31/12/2014 Periodicità: mensile Tiratura media n. 12.018 copieDiffusione media n. 11.765 copieCertificato CSST n. 2014 - 2515 del 3/3/2015Società di Revisione Metodo

Medical devices

Overmed e Girla Ricerca,

una strada comune.

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sommario

EDiToriaLE / EDiToriaL 511G. LodiPannoloniDiapers

iNTErVisTa / iNTErViEW 512G. ottaviani, m. Biasotto intervista a Paolo Vescoviinterview to Paolo Vescovi 2015: anno internazionale della Luce international Year of Light: 2015

PaToLoGia E mEDiCiNa oraLE / QuEsiTo DiaGNosTiCo 515PaThoLoGY aND oraL mEDiCiNE / Diagnostic challengeE. Di iorio, m. BerardiniLesione bianca in paziente edentula riabilitata con overdentureWhite lesion in edentulous patient with overdenture rehabilitation

PaToLoGia E mEDiCiNa oraLE / rassEGNa 518PaThoLoGY aND oraL mEDiCiNE / reviewG.P. Bombeccari, G. Farronato, a.B. Gannì, F. spadariaccuratezza diagnostica della Cone Beam Computed Tomography (CBCT) nel rilevare l’invasione ossea del carcinoma oraleDiagnostic accuracy of Cone Beam Computed Tomography (CBCT) to detect bone invasion by oral carcinoma

ENDODONZIA / Corso ECM 529enDoDontic / cMe courseG. Plotino, N.m. Grande

Nuove tecnologie per il miglioramento della disinfezione canalareNew technologies to improve root canal disinfection

Incontro ravvicinato con corone

Fotografia diandrea savi e oliviero turillazzi

In questo numero

EDiToriaL

201551 crediti

ECM


imPLaNToLoGia / arTiCoLo oriGiNaLE 541imPLaNToLoGY / original article D.a. Di stefano, P. arosio misura intraoperatoria della densità ossea e della stabilità implantare primaria: un nuovo approccio chirurgico intraoperative assessment of bone density and primary implant stability: a new surgical approach

orToDoNzia / arTiCoLo oriGiNaLE 550orThoDoNTiC / original article G. Farronato, a. Porro, L. Pisani, a. magni, L. Esposito, C. maspero Terapia ortodontico-chirurgica: protocollo virtuale 3D tramite TC cone beam ortho-surgical treatment: 3D virtual protocol using CBCT

imPLaNToLoGia / arTiCoLo oriGiNaLE 560imPLaNToLoGY / original article a. Nicali, G. Brandolini Nuovo approccio per soluzioni conometriche a new approach to conometric solutions

PaToLoGia E mEDiCiNa oraLE / Caso CLiNiCo 570PaThoLoGY aND oraL mEDiCiNE / case report r. Curreri, r. Bonacina, u. mariani, C. Caprioli, P. stefanoni, a. rambaldi Progressione del plasmocitoma solitario dell’osso a livello mandibolare in mieloma multiplo Progression of solitary plasmacytoma of the jawbone to multiple myeloma: a case report

oDoNToiaTria EsTETiCa / sTYLE iTaLiaNo 577aEsThETiC DENTisTrY / style italiano a cura di style italiano

uNo sGuarDo aL mErCaTo iaGENDa Vi

Prova della dima in bocca

a pag. 563

misurazione della densità ossea: la sonda viene fatta scendere, senza esercitare pressione, nel primo tunnel appositamente preparato e avente diametro di 2,3 mm

a pag. 544

sommario

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editoriale

511DENTAL CADMOS | 8/2015 |

«Considerate i denti. La sostanza più dura del corpo umano è lo smalto. Ciononostan-te con l’età si consuma, esponendo gli strati più delicati e scuri sottostanti. Nello stes-so tempo, l’apporto di sangue alla polpa si attenua e il flusso della saliva diminuisce; le gengive tendono a infiammarsi e ritirarsi dalle superfici delle radici.»

Così Atul Gawande, medico e scrittore, utilizza la bocca per illustrare il punto centrale del suo ultimo libro Being mortal. Lettura non esattamente piacevole, dal momento che parla di vecchiaia, decadimento psicofisico, disabilità, morte e dell’impatto che hanno sulla vita degli anziani, dei loro cari e di chi li accudisce. Giacché, se la nostra aspettativa di vita si è allungata, sono aumentati gli anni in cui avremo bisogno di assistenza perché siano degni di essere vissuti. Non è piacevole da sentire, ma è così che succederà a tanti di noi. Agli altri sarà andata peggio.

Gawande racconta con ammirazione il lavoro dei geriatri, capaci di evitare che i loro pazienti sviluppino disabilità e depressione prendendosi cura di loro, non solo trat-tandone le malattie. Perché è più importante assicurarsi che un anziano non cada, piuttosto che prescrivergli farmaci per l’osteoporosi. Ed è più utile esaminargli i pie-di, piuttosto che sottoporlo a qualche indagine ad alto contenuto tecnologico. Tutto poco glamour e molto costoso (e così negli Stati Uniti i reparti di geriatria chiudono).

A detta di tanti l’aumento del numero di anziani e la conseguente gestione delle cro-nicità (brutto eufemismo) rappresentano la più importante sfida sociosanitaria che attende le nazioni sviluppate. Già adesso in Italia, Giappone e Germania un cittadino su cinque ha più di 65 anni (e tra poco lo stesso sarà vero per altri Paesi); e se oggi per ogni anziano ci sono quattro persone in età lavorativa, tra non molto il rapporto scenderà a uno a due. Aumentano i bisogni e diminuiscono le risorse. Un bel rompi-capo dalle soluzioni imprevedibili.

Se poi si pensa alla salute orale le cose si fanno ancora più complicate: l’odontoiatria è specialità già ampiamente esclusa dalla maggior parte dei sistemi sanitari, che quasi mai prevedono programmi indirizzati alla promozione della salute della bocca degli anziani. Lo denunciava pochi anni fa l’Organizzazione Mondiale della Sanità, solleci-tandone l’implementazione. Anche se non credo che questo significhi regalare qual-che protesi o impianto a un po’ di vecchietti con pochi soldi in tasca.

Buona lettura.

PannoloniDiapers

Giovanni Lodi

Università degli Studi di MilanoUCL Eastman dental [email protected]

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INTERVISTA

512 | DENTAL CADMOS | 8/2015

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ra Paolo Vescovi

2015: Anno internazionale della Luce

International Year of Light: 2015

Nella continua ricerca della novità per attrarre l’attenzione dei pazienti, mol-ti ambulatori pubblicizzano l’utilizzo di nuove tecnologie, tra le quali il laser, come terapie miracolose, la panacea per tutte le problematiche e i difetti acquisiti o congeniti. Nella concezione generale queste nuove tecnologie sono associate anche alla possibilità di ottenere risul-tati clinici, altrimenti impossibili da rea-lizzare, senza o con minimo dolore. Allo scopo di dirimere con attenzione questo argomento di grande attualità abbiamo intervistato il professor Paolo Vescovi, presidente della Società Italiana di Laser in Odontostomatologia (SILO).

SPESSO I PAZIENTI SONO ATTRATTI DALLE NUOVE TECNOLOGIE E SI DICHIARANO DISPOSTI A SOSTENERE OGNI COSTO PUR DI AVVALERSI DI CURE MENO DOLOROSE E INVASIVE. COME COLLOCA IL LASER ALLA LUCE DI QUESTO ATTEGGIAMENTO?

Noi parliamo correntemente di nuove tecnologie, ma in realtà molte di queste apparecchiature hanno un’origine ben più “antica”. Il 2015 è stato dichiarato “Anno della Luce”. Ricorre infatti il cen-tenario della Teoria della Relatività di Al-bert Einstein. La luce può essere assor-bita dalla materia e la materia eccitata può emettere luce. Questi principi sono alla base della tecnologia LASER, acro-nimo che significa “Light Amplification

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Paolo Vescovi è professore associato di Malattie Odontostomatologiche presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Parma. È stato docente di Patologia Speciale Odontostomatologica dal 1991 al 2003 e di Clinica Odontostomatologica dal 1999 a tutt’oggi presso il CLSOPD dell’Università di Parma. È direttore dell’EMDOLA e del Master in Chirurgia e Patologia Orale presso lo stesso ateneo. È direttore del reparto di Patologia e Chirurgia Orale Laser del Centro Universitario di Odontoiatria dell’Università di Parma. Dal 2008 è Country Rep per l’Italia nel Consiglio della World Federation for Laser in Dentistry (WFLD) e dal 2012 è presidente eletto della Società Italiana di Laser in Odontostomatologia (SILO). È autore di oltre 300 pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali.

by Stimulated Emission of Radiation”. L’evoluzione tecnologica ci ha offerto apparecchiature sempre più sofisticate e davvero molto vantaggiose sia per il paziente sia per l’operatore. La possi-bilità di intervenire sui denti riducendo o eliminando totalmente l’anestesia è oggi una realtà con i laser a erbio. Le lunghezze d’onda di alcuni tipi di laser (quali il neodimio, il KTP, il CO2 o i dio-di) consentono trattamenti chirurgici con un’emostasi perfetta e guarigione per seconda intenzione senza necessità di sutura. Le capacità biomodulanti di quasi tutte le lunghezze d’onda com-portano una riduzione dei disagi posto-peratori e rappresentano un importan-te ausilio nelle patologie dolorose del distretto craniofacciale, dalla sindrome della bocca urente ai dolori muscolari e articolari. La Low Level Laser Therapy (LLLT) favo-risce la guarigione di ulcere orali e ferite chirurgiche e vede un impiego ampia-mente validato nelle mucositi dell’infan-zia e dell’adulto associate a chemiote-rapia e radioterapia. Negli ultimi anni, tanti odontoiatri hanno esteso la pro-pria attività all’estetica orale e del terzo inferiore del volto. Alcuni tipi di laser risultano decisamente peculiari nello sbiancamento dentale, nel resurfacing cutaneo e nella gestione di inestetismi labiali e periorali di origine vascolare o pigmentaria.

AL PROFESSIONISTA CHE SI AVVICINA AL LASER PER LA PRIMA VOLTA, COSA RACCOMANDIAMO PER NON CADERE NELLA TRAPPOLA DI FALSI MITI?

I campi di applicazione dei dispositivi la-ser in ambito odontoiatrico sono molto vari e vanno dalla chirurgia alla parodon-tologia, alla conservativa, alla biostimola-zione di lesioni del cavo orale, allo sbian-camento dentario, ma il laser non è suf-ficiente a creare un buon specialista. La selezione del paziente, l’inquadramento semeiologico della patologia, lo studio e l’approfondimento delle conoscenze specialistiche sono prerequisiti indipen-

INTERVISTA

513DENTAL CADMOS | 2015;83(8):512-513 |

Terapia laser

denti dalla tecnologia che verrà impiega-ta. Per troppo tempo, negli anni passati, per la terapia laser sono stati riportati risultati altisonanti o assolutamente ne-gativi legati a errori diagnostici, procedu-rali o alle scarse conoscenze degli effetti biofisici della lunghezza d’onda applica-ta. Tutto ciò ha certamente giocato a sfa-vore di una corretta diffusione di questa tecnologia, minando l’immagine di spe-cialisti onesti. Noi consigliamo sempre ai colleghi neofiti di non limitarsi alle infor-mazioni fornite dal venditore o presenti nei programmi operativi standard delle apparecchiature opportunamente pre-settate o, ancora, ai parametri indicati in maniera parcellare da colleghi utilizzato-ri del laser. Ogni paziente, ogni condizio-ne specifica vanno attentamente valutati per ottenere ogni volta il miglior risultato possibile evitando le potenziali compli-canze associate a un uso scorretto.

QUESTI STRUMENTI VENGONO PROPOSTI COME APPARECCHIATURE DI FACILE UTILIZZO. È PROPRIO VERO O SAREBBE NECESSARIA UNA FORMAZIONE SPECIFICA ?

Per diventare specialisti nel laser non basta premere un bottone o seleziona-re un programma sul touch screen. Per ottimizzare i risultati senza incorrere in irreparabili errori procedurali è auspica-bile una formazione specifica inerente i fondamenti fisici delle diverse lunghez-ze d’onda, l’interazione tra il fascio la-ser e i tessuti umani nonché i differenti protocolli di impiego clinico. Esistono a questo proposito, oltre alle giornate o ai weekend di studio tenuti da ottimi specialisti del settore, corsi di alta forma-zione, corsi di perfezionamento annuali, master di secondo livello annuali o bien-nali organizzati presso varie sedi univer-sitarie che forniscono una preparazione di altissimo livello creando veri e propri opinion leader.

ESISTONO SPECIFICHE NORMATIVE DI LEGGE PER LO STUDIO ODONTOIATRICO? QUALI REGOLAMENTAZIONI VIGONO PER L’IGIENISTA DENTALE?

Con una battuta “colta” qualcuno ha det-to che l’acronimo LASER significa “Look At Source Erase Retina”. Il rischio di danno oculare per operatori e pazienti è il prin-cipale elemento che impone una corret-ta protezione: alcune lunghezze d’onda e possono procurare gravi lesioni alla retina e ad altre strutture dell’occhio. Si tratta di un’evenienza infrequente che si verifica se il raggio laser è puntato diret-tamente verso il globo oculare, ma ipote-ticamente anche suppellettili o strumenti metallici lucidi potrebbero deviare il rag-gio in maniera incontrollata. Per questo motivo tutte le persone presenti nell’am-bulatorio dovranno obbligatoriamen-te indossare specifici occhiali protettivi quando il laser è in funzione, e si dovran-no impiegare strumenti satinati o non metallici e coprire temporaneamente con teli le superfici riflettenti. L’odontoia-tra responsabile dovrà vigilare sullo scru-poloso rispetto di tutte queste misure. Lo studio necessita di alcune modestissi-me modifiche strutturali: all’esterno della sala operativa si dovrà porre una luce che indichi quando il laser è in funzione e uno switch che interrompa l’erogazione di corrente all’apparecchio se qualcuno entra inavvertitamente nella stanza.Esistono quattro classi di laser e varie sottoclassi. Tutti quelli di impiego clinico odontoiatrico rientrano nella Classe 4 e richiedono necessariamente le sopracci-tate precauzioni.L’Igienista dentale potrà avvalersi del la-ser per tutte quelle manovre terapeuti-che ammesse dalla legge per il proprio profilo professionale. Non esistono allo stato attuale elementi normativi che fac-ciano ritenere un certo trattamento più o meno lecito in base alla complessità

dell’apparecchiatura impiegata. Certo è che sia sul piano etico sia su quello lega-le i principi sono i medesimi validi per l’o-dontoiatra. Un eventuale danno causato da errori procedurali durante un tratta-mento laser da un professionista privo di una formazione specialistica nel settore, sia esso igienista dentale o odontoiatra, nell’ambito del corretto campo operati-vo, verrebbe inquadrato nell’impruden-za oltre che nell’imperizia.

QUALI OBIETTIVI SI È PREFISSATA LA SILO PER IL PROSSIMO BIENNIO?

Al congresso nazionale di Roma, quando si è posto in atto il ricambio del Consiglio della nostra Società, ho parlato di “rinno-vamento nella continuità”. Il presidente professor Umberto Romeo, con il Diret-tivo uscente e tutto il Consiglio, ha svolto un’incomparabile opera di promozione della SILO a livello nazionale e interna-zionale e noi intendiamo proseguire fortemente su questa strada in perfetta sintonia e collaborazione. Ci siamo pro-posti di ampliare il coinvolgimento di altre sedi universitarie e liberi professio-nisti all’interno della nostra Società per rafforzare il radicamento nazionale della SILO. Intendiamo aprire la SILO alle altre Società scientifiche nazionali organiz-zando eventi comuni e promuovendo lo scambio reciproco degli specialisti nei ri-spettivi congressi. Confermeremo il rap-porto di collaborazione tra l’industria e la ricerca condotta dalla nostra Società, rapporto che risulta mutualmente indi-spensabile per una corretta divulgazione scientifica. Il progetto è complesso e for-se ambizioso, ma con l’entusiasmo e la collaborazione di tutto il Consiglio e dei soci presenti sul territorio si potranno portare a compimento questi obiettivi nel prossimo triennio, con grande soddi-sfazione di tutti.

Giulia Ottaviani, Matteo Biasotto

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?lA SOlUZIONE DEl CASO ClINICO è NEllA PAGINA SUCCESSIVA

DENTAL CADMOS | 2015;83(8):515-516 | 515

quesito diagnostico

Patologia e M

edicina orale

Pato

logi

a e

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oral

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Lesione bianca in paziente edentula riabilitata con overdenture

Si rivolge alla nostra attenzione una pa-ziente di anni 75 che presenta, nell’arcata superiore, una protesi mobile completa di tipo overdenture stabilizzata su quattro impianti. La paziente riferisce il perdura-re, da circa 15 giorni, di una sintomatolo-gia caratterizzata da bruciore orale. All’a-namnesi emerge che è affetta da artrite reumatoide trattata con metotrexato. Ottenuto il consenso informato si sotto-pone la paziente a esame clinico che evi-

Ricevuto il 18 giugno 2015Accettato il29 luglio 2015

SIPMOSocietà Italiana di Patologia e Medicina Oralewww.sipmo.it

Parole chiaveProtesiedentuliaMetotrexatoartrite reumatoideBruciore orale

Key wordsProsthesisedentulismMethotrexaterheumatoid arthritisBurning sensation of oral mucosa

PRESENTAZIONE DEL CASO

white lesion in edentulous patient with overdenture rehabilitatione. Di iorioa, M. Berardiniba libero professionista in Francavilla al Mare (ch)b libero professionista in Pescara

denzia la presenza – a livello gengivale, palatale, della mucosa alveolare e del fornice superiore – di una diffusa lesione non rilevata di colore bianco-giallastro asportabile per strofinamento (fig. 1). Una volta rimossa, si rivela un’area sotto-stante francamente eritematosa. L’aspet-to clinico orienta verso la natura infettiva della lesione, pertanto si esegue un tam-pone orale (fig. 2) per l’esame colturale microbiologico.

Fig. 1 Lesione bianca ampiamente diffusa sulla mucosa orale

Fig. 2 Tampone orale con mezzo di trasporto


quesito diagnostico

Patologia e M

edicina orale

Pato

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oral

e Sulla base dell’esame clinico e microbiologico viene formulata la diagnosi di candidosi acuta pseudomembranosa.

L’esame microbiologico risulta positivo per Candida albicans. La paziente vie-ne trattata con successo con fluconazolo per via sistemica (fig. 3). Si predilige la terapia sistemica in quanto la paziente assume metotrexato, farmaco ad attività immunosoppressiva. Una delle malattie più frequenti in me-dicina orale è la candidosi, affezione causata da miceti del genere Candida. Nel 90% dei casi l’agente eziologico è C. albicans, di frequente riscontro nella normale flora saprofita orale di soggetti sani (dunque il tampone orale potrebbe dare falsi positivi). In determinate con-

prende sensazione di bruciore, disgeusia e disfagia. In letteratura è segnalata una maggiore incidenza di candidosi orale in pazienti affetti da artrite reumatoide, correlata a un’alterazione geneticamente determi-nata dell’immunità mediata dai linfociti CD4+. Anche la terapia con metotrexato può svolgere un ruolo determinante nello sviluppo della patologia. La terapia prevede l’eliminazione (ove possibile) dei fattori predisponenti e l’impiego di antimicotici topici, riservan-do la terapia sistemica alle forme non re-sponsive o ai pazienti immunodepressi.

dizioni, che hanno in comune un’altera-zione della flora microbica orale o una riduzione delle capacità di difesa dell’or-ganismo, il micete si comporta da pato-geno opportunista rendendosi responsa-bile di quadri infiammatori acuti (come la forma pseudomembranosa) o cronici. Fattori predisponenti alla malattia sono diabete, terapie antibiotiche e cortisoni-che, xerostomia, stati di immunodepres-sione e immunodeficienza, scarsa igiene orale soprattutto se associata all’utilizzo di protesi mobili, disendocrinie, anemia sideropenica, deficit di vitamina B12 o di folati. La sintomatologia clinica com-

DIAGNOSI E CURA

SOlUZIONE DEl CASO ClINICO

Fig. 3 Aspetto della mucosa al termine del trattamento

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Cone Beam Computed Tomography (CBCT) nel rilevare l’invasione ossea del carcinoma orale

Diagnostic accuracy of Cone Beam Computed Tomography (CBCT) to detect bone invasion by oral carcinoma

Ricevuto il 10 settembre 2014Accettato il5 dicembre 2014

*Autore di riferimentoGian Paolo [email protected]

G.P. Bombeccaria,*, G. Farronatoa, A.B. Gannìb, F. Spadariaa Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche Chirurgiche e Odontoiatriche,

Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinicob Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico,

UOC Chirurgia Maxillo-Facciale e Odontostomatologia

RIASSUNTOOBIETTIVI. Analizzare l’accuratezza dia-gnostica della Cone Beam Computed To-mography (CBCT) rispetto ad altre meto-diche d’immagine nel rilevare l’invasione ossea da carcinoma squamocellulare ora-le (Oral Squamous Cell Carcinoma, OSCC).

MATERIALI E METODI. La revisione della letteratura è stata condotta su studi in lingua inglese indicizzati in PubMed dal 1990 al 2014. Sensibilità, specificità e rap-porto di verosimiglianza positivo (RV+) e negativo (RV–) sono stati calcolati per ogni studio. Dei 61 articoli raccolti, 7 soddisfa-cevano i criteri di inclusione.

RISULTATI E CONCLUSIONI. I dati analiti-ci mostrano valori di RV+ e RV–, rispettiva-mente, di 14,4 e 0,35 per la CT (Computed Tomography); 37,9 e 0,24 per la MRI (Ma-

gnetic Resonance Imaging); 27,8 e 0,10 per la CBCT; 25,5 e 0,06 per la SPECT (Sin-gle-Photon Emission Computed Tomo-graphy); 37,0 e 0,31 per la MSCT (Multi-Slice Computed Tomography); 4,8 e 0,36 per l’ortopantomografia (OPT). Il grado di evidenza scientifica a oggi disponibile è debole. Ulteriori studi con impostazione metodologica uniforme sono necessari per definire meglio l’impatto della CBCT sul processo decisionale clinico.

PAROLE CHIAVECancro oraleCarcinoma squamocellulare oraleCone Beam Computed TomographyAccuratezza diagnosticaInvasione ossea

ABSTRACTOBJECTIVES. The aim of this study


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1. INTRODUZIONE

La diagnostica per immagini con tecniche digitali ricostruttive ha registrato nelle ultime decadi un crescente interesse in ambito stomatologico e maxillofacciale per la rappresentazione tridimensiona-le e la misurazione volumetrica, negate dalle indagini stratigrafiche proiettive di primo livello come l’ortopantomogra-fia (OPT). L’innovazione tecnologica ha cercato di conciliare, nel tempo, l’acqui-sizione di una migliore qualità dell’im-magine con la riduzione dell’esposizione dosimetrica associando specifici software di elaborazione che a oggi consentono di realizzare la navigazione virtuale, il “vo-lume rendering” (analisi di immagini volumetriche), l’endoscopia virtuale e la modellazione solida (replicazione fisica 3D dei tessuti) [1].La metodica CBCT (Cone Beam Compu-ted Tomography) associa tali potenzialità a un impatto dosimetrico da 3 a 8 volte inferiore, a parità di volume irradiato rispetto alle tomografie computerizza-te (CT) più moderne (spirali e multisli-ce) [2]. Le potenzialità applicative della

CBCT in ortodonzia rendono realistica l’analisi cefalometrica tridimensionale in visione prospettica [3], in chirurgia odontostomatologica trovano indicazio-ne nella programmazione di interventi di avulsione dei terzi molari e di elementi dentari inclusi [4] e in implantologia am-pliano l’acquisizione di dati utili all’accu-ratezza del posizionamento delle fixture nelle ossa mascellari [5].L’utilizzo della CBCT, che nelle unità più recenti consente di realizzare la ripresa di sezioni di tessuto con spessore fino a 0,1 mm, è inoltre indirizzato alla valuta-zione prechirurgica di neoformazioni tu-morali benigne e cistiche del cavo orale e al controllo postchirurgico dei margini di resezione di lesioni benigne ma biolo-gicamente aggressive come gli amelobla-stomi e le cheratocisti (tumore cheratoci-stico odontogeno) che possono decorrere con un elevato tasso di ricorrenze [6].Stante il concetto che la “finestra” d’im-piego della CBCT si colloca precipuamen-te nella valutazione dell’osso, la possibili-tà di modulare l’ampiezza del campo di irradiazione mantenendo bassa la do-simetria e conservando nel contempo

un’elevata qualità delle immagini genera un interesse crescente nella diagnostica strumentale e nella programmazione chi-rurgica del cancro orale [7]. Il carcinoma squamocellulare del cavo orale (Oral Squamous Cell Carcinoma, OSCC), inteso come neoplasia dell’epite-lio squamoso di rivestimento, ha origine dai tessuti molli ma nelle sedi adiacenti alle strutture ossee mascellari come le gengive, il trigono retromolare, il tuber, il palato duro per contiguità la lesione può infiltrare in varia misura la matrice ossea [8]. La valutazione preoperatoria dell’en-tità dell’invasione ossea è resa complessa dal fatto che nessuna metodica di ima-ging da sola assicura un’affidabilità to-tale nelle misurazioni anatomiche delle sezioni, generando dubbi sulla program-mazione chirurgica in merito all’entità della resezione nel rispetto dei margini di sicurezza in tessuto apparentemente sano [9]. Obiettivo del presente studio è pertan-to quello di analizzare, attraverso una rassegna della letteratura, l’accuratezza della CBCT, rispetto ad altre tecniche di imaging ricostruttive di ultima genera-

was to analyze the diagnostic accuracy of Cone Beam Computed Tomography (CBCT) with respect other imaging meth-ods for the detection of bone tissue inva-sion by Oral Squamous Cell Carcinoma (OSCC).

MATERIALS AND METHODS. A litera-ture review was carried out of English language studies in PubMed between 1990 and 2014. Sensitivity, specificity, positive (LR+) and negative (LR–) like-lihood ratio were calculated for each

study. Of the 61 collected articles, 7 ful-filled the inclusion criteria.

RESULTS AND CONCLUSIONS. The an-alytic data showed values of LR+ and LR– of 14.4 and 0.35 for CT (Computed Tomography), 37.9 and 0.24 for MRI (Magnetic Resonance Imaging), 27.8 and 0.10 for CBCT, 25.5 and 0.06 for SPECT (Single-Photon Emission Com-puted Tomography), 37.0 and 0.31 for MSCT (Multi-Slice Computed Tomog-raphy), 4.8 and 0.36 for OPT (Orthop-

antomography), respectively. The level of scientific evidence available today is low. Further studies with uniform meth-odological approach are needed, to bet-ter define the impact of CBCT on clinical decision-making.

KEY WORDSOral cancerOral squamous cell carcinomaCone Beam Computed TomographyDiagnostic accuracyBone invasion

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zione, nel rilevare quantitativamente il grado di invasione del tessuto osseo in pazienti affetti da OSCC.

2. MATERIALI E METODI

La revisione della letteratura è stata con-dotta utilizzando MedLine/PubMed Search (National Library of Medicine, NCBI, New PubMed System) con riferi-mento all’arco temporale compreso tra il 1° gennaio 1990 e il 1° agosto 2014 e ha con-siderato sette specifici criteri di inclusione (1-7) e cinque criteri di esclusione (A-E) applicati in modo sequenziale (tab. I).I soggetti partecipanti erano pazienti di tutte le età con una diagnosi istopatolo-gica di OSCC. La condizione principale per vagliare lo studio è stata l’invasio-ne del tessuto osseo, mantenendo come standard di riferimento l’istopatologia. Gli studi esclusi sono stati considerati tali alla luce del primo criterio non sod-disfatto.Le parole chiave principali in accordo con la terminologia MeSH database, Na-tional Library of Medicine (NLM), sono state: cone-beam, CBCT, volumetric CT,

digital volume tomography, DVT, volu-metric computed tomography, compact computed tomography, compact CT, magnetic resonance imaging, MRI, posi-tron-emission tomography, PET, single-photon emission CT, SPECT, multislice computed tomography, MSCT. Le parole chiave secondarie sono state: “diagnostic accuracy” or “specificity” or “sensitivity”, “oral cancer” or “carcinoma, squamous cell” or “mouth neoplasm” and “invasion oral cancer” or “buccal cancer” or “squa-mous carcinoma cells”. Si è operata una prima selezione degli articoli in base alla valutazione dei titoli e degli abstract. Degli articoli considerati pertinenti si è analizzato il testo comple-to, applicando i criteri di inclusione ed esclusione in modo sequenziale.Il rischio di bias (ovvero di parzialità) degli studi inclusi è stato valutato da due revisori indipendenti utilizzando i criteri indicati dalla metodica di analisi dell’ac-curatezza diagnostica QUADAS-2, che quantifica il livello di rischio in quattro settori chiave o domini: 1) selezione dei pazienti, 2) test indice, 3) standard di ri-ferimento, 4) flusso e tempistica. Un do-

minio è stato considerato a basso rischio di bias se si era risposto “sì” a tutte le do-mande; il rischio di bias era “poco chia-ro” quando ad almeno un quesito è stato risposto “poco chiaro”; un alto rischio è stato invece attribuito quando si è rispo-sto “no” ad almeno un quesito. Articoli che mostravano un alto rischio di bias nei domini 2 (test indice) o 3 (standard di riferimento) sono stati esclusi [10].L’analisi dei dati per ogni test radiologi-co e per ogni studio considerato eligibile, rispetto ai criteri adottati, ha previsto il calcolo degli indici di sensibilità, specifi-cità, accuratezza diagnostica e il rapporto di verosimiglianza (RV) positivo e negati-vo dei test [11].

3. RISULTATI

Il processo di selezione degli studi ha prodotto un totale di 61 articoli in “full text”, 58 dei quali sono risultati dispo-nibili. Dopo un prima verifica dei testi, 31/58 sono stati ritenuti pertinenti al tema specifico della revisione. È segui-ta una disamina completa dei 31 articoli con l’applicazione dei criteri di selezione sopraccitati. Il processo di selezione si è quindi completato con l’esclusione di 24/31 studi e l’inclusione di 7/31 studi, idonei per la successiva analisi qualitati-va (tab. II). Complessivamente gli studi inclusi nell’a-nalisi qualitativa contavano 406 pazienti arruolati, dei quali 194 con diagnosi ra-diologica positiva per OSCC e infiltrazio-ne ossea, nei vari gradi di sensibilità e specificità relativi alle diverse metodiche di imaging.Le sedi anatomiche maggiormente inte-ressate dall’invasione ossea neoplastica, in ordine di frequenza, sono state la man-dibola e il trigono retromolare. In tutti gli studi lo standard di riferimento era

Tab. I Criteri di inclusione ed esclusione adottati per la valutazione degli studi

Criteri di inclusione

1. Studi con accuratezza diagnostica e confronto del/i test di imaging con l’analisi istopatologica2. I test di imaging includono: OPT, CT, CBCT, MRI, PET, SPECT3. Pazienti con diagnosi di OSCC4. OSCC con invasione ossea5. Devono essere indicati il protocollo per ogni tecnica di imaging utilizzata (tipo di apparecchiatura,

finestre T1/T2 e piano usato, spessore delle scansioni in millimetri) e i criteri adottati per la diagnosi radiologica di invasione del tessuto osseo

6. Lo studio deve descrivere o fornire informazioni sufficienti per poter calcolare la sensibilità e la specificità del test di imaging

7. Lo studio deve indicare i criteri per la diagnosi istopatologica di invasione del tessuto osseo

Criteri di esclusione

A. Pregressi trattamenti e/o ricorrenze per OSCC in quota > 10% della popolazione studiataB. Studi su lesioni metastatiche e/o invasione linfonodaleC. Studi ripetitivi: la versione più datata è esclusaD. Studi con numero di soggetti partecipanti < 10E. Studi che includono cancri faringei

Legenda: OPT, Ortopantomografia; CT, Computed Tomography; CBCT, Cone Beam Computed Tomography; MRI, Magnetic Reso-nance Imaging; PET, Positron Emission Tomography; SPECT, Single-Photon Emission Computed Tomography; OSCC, Oral Squamous Cell Carcinoma.

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Tab. II Studi esclusi in relazione al/ai criterio/i non rispondente/i

Ragione dell’esclusione(assenza di conformità al/ai criterio/i)

Studi

Criterio 1 Albuquerque MA, Kuruoshi ME, Oliveira IR, Cavalcanti MG. CT assessment of the correlation between clinical examination and bone involvement in oral malignant tumors. Braz Oral Res 2009;23(2):196-202.

Sigal R, Zagdanski AM, Schwaab G, Bosq J, Auperin A, Laplanche A, et al. CT and MR imaging of squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth. Radiographics 1996;16(4):787-810.

Criterio 3 Crecco M, Vidiri A, Angelone ML, Palma O, Morello R. Retromolar trigone tumors: evaluation by magnetic resonance imaging and correlation with pathological data. Eur J Radiol 1999;32(3):182-8.

Dreiseidler T, Alarabi N, Ritter L, Rothamel D, Scheer M, Zöller JE, et al. A comparison of multislice computerized tomography, cone-beam computerized tomography, and single photon emission computerized tomography for the assessment of bone invasion by oral malignancies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112(3):367-74.

Huntley TA, Busmanis I, Desmond P, Wiesenfeld D. Mandibular invasion by squamous cell carcinoma: a computed tomographic and histological study. Br J Oral Maxillofac Surg 1996;34(1):69-74.

Zupi A, Califano L, Maremonti P, Longo F, Ciccarelli R, Soricelli A. Accuracy in the diagnosis of mandibular involvement by oral cancer. J Craniomaxillofac Surg 1996;24(5):281-4.

Criterio 4 Araki K, Ariji E, Shimizu M, Kanda S, Ozeki S, Shinohara M, et al. Computed tomography of carcinoma of the upper gingiva and hard palate: correlation with the surgical and histopathological findings. Dentomaxillofac Radiol 1997;26(3):177-82.

Kushraj T, Chatra L, Shenai P, Rao PK. Bone invasion in oral cancer patients: a comparison between orthopantamograph, conventional computed tomography, and single positron emission computed tomography. J Cancer Res Ther 2011;7(4):438-41.

Lwin CT, Hanlon R, Lowe D, Brown JS, Woolgar JA, Triantafyllou A, et al. Accuracy of MRI in prediction of tumour thickness and nodal stage in oral squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2012;48(2):149-54.

Criterio 5 Acton CH, Layt C, Gwynne R, Cooke R, Seaton D. Investigative modalities of mandibular invasion by squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2000;110:2050-5.

Brown JS, Griffith JF, Phelps PD, Browne RM. A comparison of different imaging modalities and direct inspection after periosteal stripping in predicting the invasion of the mandible by oral squamous cell carcinoma. Br J Oral Maxillofac Surg 1994;32:347-59.

Lewis-Jones HG, Rogers SN, Beirne JC, Brown JS, Woolgar JA. Radionuclide bone imaging for detection of mandibular invasion by squamous cell carcinoma. Br J Radiol 2000;73:488-93.

Ord RA, Sarmadi M, Papadimitrou J. A comparison of segmental and marginal bony resection for oral squamous cell carcinoma involving the mandible. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:470-7.

Rao LP, Das SR, Mathews A, Naik BR, Chacko E, Pandey M. Mandibular invasion in oral squamous cell carcinoma: investigation by clinical examination and orthopantomogram. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:454-7.

Schimming R, Juengling FD, Lauer G, Altehöfer C, Schmelzeisen R. Computer-aided 3-D 99mTc-DPD-SPECT reconstruction to assess mandibular invasion by intraoral squamous cell carcinoma: diagnostic improvement or not? J Craniomaxillofacial Surg 2000;28:325-30.

Criterio 6 Dreiseidler T, Alarabi N, Ritter L, Rothamel D, Scheer M, Zöller JE, et al. A comparison of multislice computerized tomography, cone-beam computerized tomography, and single photon emission computerized tomography for the assessment of bone invasion by oral malignancies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112(3):367-74.

Criterio 7 Babin E, Desmonts C, Hamon M, Bénateau H, Hitier M. PET/CT for assessing mandibular invasion by intraoral squamous cell carcinomas. Clin Otolaryngol 2008;33:47-51.

Brockenbrough JM, Petruzzelli GJ, Lomasney L. DentaScan as an accurate method of predicting mandibular invasion in patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:113-7.

Dreiseidler T, Alarabi N, Ritter L, Rothamel D, Scheer M, Zöller JE, et al. A comparison of multislice computerized tomography, cone-beam computerized tomography, and single photon emission computerized tomography for the assessment of bone invasion by oral malignancies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112(3):367-74.

Kushraj T, Chatra L, Shenai P, Rao PK. Bone tissue invasion in oral cancer patients: a comparison between orthopantamograph, conventional computed tomography, and single positron emission computed tomography. J Cancer Res Ther 2011;7(4):438-41.

Rajesh A, Khan A, Kendall C, Hayter J, Cherryman G. Can magnetic resonance imaging replace single photon computed tomography and computed tomography in detecting bony invasion in patients with oral squamous cell carcinoma? Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46:11-4.

Vidiri A, Guerrisi A, Pellini R, Manciocco V, Covello R, Mattioni O, et al. Multidetector row computed tomography (MDCT) and magnetic resonance imaging (MRI) in the evaluation of the mandibular invasion by squamous cell carcinomas (SCC) of the oral cavity. Correlation with pathological data. J Exp Clin Cancer Res 2010;29:73.

Yamamoto Y, Nishiyama Y, Satoh K, Ohbayashi Y, Iwasaki A, Miyabe K, et al. Dual-isotope SPECT using 99mTc-hydroxymethylene diphosphonate and 201Tl-chloride to assess mandibular invasion by intraoral squamous cell carcinoma. J Nuclear Med 2002;43:1464-8.

Criterio A Bolzoni A, Cappiello J, Piazza C, Peretti G, Maroldi R, Farina D, et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging in the assessment of mandibular involvement in oral-oropharyngeal squamous cell carcinoma: a prospective study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:837-43.

Imaizumi A, Yoshino N, Yamada I, Nagumo K, Amagasa T, Omura K, et al. A potential pitfall of MR imaging for assessing mandibular invasion of squamous cell carcinoma in the oral cavity. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:114-22.

Imola MJ, Gapany M, Grund F, Djalilian H, Fehling S, Adams G. Technetium 99m single positron emission computed tomography scanning for assessing mandible invasion in oral cavity cancer. Laryngoscope 2001;111:373-81.

Momin MA, Okochi K, Watanabe H, Imaizumi A, Omura K, Amagasa T, et al. Diagnostic accuracy of cone beam CT in the assessment of mandibular invasion of lower gingival carcinoma: comparison with conventional panoramic radiography. Eur J Radiol 2009;72:75-81.

Segue

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Tab. III Metodiche di immagine, criteri diagnostici di invasività ossea radiologica e istopatologica

Studio Metodica di imaging

Sede dell’OSCC (N)

Criteri di invasività delle immagini Criteri di invasività istologica

Handschel et al. [15]

CT Mandibola (58) Pavimento orale (43) Lingua (6)

Scala a 3 punti di valutazione dell’erosione ossea corticale

Invasione: compromissione di periostio e osso

Classificazione a 3 punti in relazione al grado di penetrazione nella corticale ossea

Gu et al. [14]

CT Tonsille (23) Interruzione o erosione del bordo periferico con iperattenuazione del segnale

Scala a 4 punti di valutazione ossea Invasione probabilmente o sicuramente presente

Nessuna distinzione tra l’invasione della corticale o della midollare ossea: entrambe sono considerate positive per invasione

MRI Trigono retromolare (8)

Sostituzione dell’ipointensità del segnale periferico con l’intensità del segnale del tumore in T1 e T2, o sostituzione del segnale iperintenso con segnale intermedio del tumore

PET/CT Base della lingua (6) Aree scure corrispondenti a regioni con elevato assorbimento di FDG adiacenti a osso corticale che mostra un visibile difetto in accumulo di FDG in sede corticale o midollare della stessa regione

NI

CT+MRI Pavimento orale (5) Scala di punteggio combinato: punteggio = 4 per più test o punteggio combinato > 2

NI

CT+PET/CT Area buccale (3) Come sopra NIMRI+PET/CT Gengiva (1) Come sopra NICT+MRI+PET/CT Come sopra Come sopra NI

Hendrikx et al. [8]

CBCT Trigono retromolare (8)

Scala a 4 punti in relazione alla compromissione ossea

Positivo: invasione lieve, invasione evidente

Erosione: osso sostituito ma senza invasione degli spazi midollari, del canale mandibolare e del legamento parodontale

Invasione mandibolare: crescita tumorale diffusa all’interno della midollare ossea, del canale radicolare e, se presente, nello spazio del legamento parodontale

OPT digitale Pavimento orale (9) Come sopra NIMRI Flangia alveolare

inferiore (3) Come sopra NI

van Cann et al. [9]

CT Trigono retromolare (20) Pavimento orale (31) Flangia alveolare

inferiore (13) Membrana mucosa (3)

Assenza di osso corticale adiacente a una massa di tessuto molle anomalo

Invasione della corticale ossea: sostituzione ossea senza invasione degli spazi midollari, del canale mandibolare o del legamento parodontale

Invasione midollare: crescita diffusa del tumore all’interno della midollare ossea, del canale radicolare e, se presente, nello spazio del legamento parodontale

MRI Come sopra Sostituzione dell’ipointensità del segnale periferico con l’intensità del segnale del tumore in T1 e T2, o sostituzione del segnale iperintenso con segnale intermedio del tumore

NI

Tab. II Continua

Ragione dell’esclusione(assenza di conformità al/ai criterio/i)

Studi

Criterio A Mukherji SK, Isaacs DL, Creager A, Shockley W, Weissler M, Armao D. CT detection of mandibular invasion by squamous cell carcinoma of the oral cavity. AJR Am J Roentgenol 2001;177:237-43.

Schimming R, Juengling FD, Altehöfer C, Schmelzeisen R. Diagnosis of questionable mandibular infiltration by squamous epithelial carcinomas. 3-D 99mTc-DPD SPECT reconstruction and 18F fluoride PET study: diagnostic advantages or unnecessary expense? HNO 2001;49:355-60.

Criterio B Dreiseidler T, Alarabi N, Ritter L, Rothamel D, Scheer M, Zöller JE, et al. A comparison of multislice computerized tomography, cone-beam computerized tomography, and single photon emission computerized tomography for the assessment of bone invasion by oral malignancies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112(3):367-74.

Criterio C Lane AP, Buckmire RA, Mukherji SK, Pillsbury HC, Meredith SD. Use of computed tomography in the assessment of mandibular invasion in carcinoma of the retromolar trigone. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:673-7.

Segue

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l’analisi istopatologica, con descrizione riportata dei criteri microscopici di in-vasione ossea (tab. III). L’impostazione degli studi era di tipo prospettico per 2/7 [9,12], di tipo retrospettivo per 4/7 [8,13-15] e di tipo prospettico e retrospettivo per 1/7 [16]. La rappresentatività nume-rica dei pazienti per ogni metodica radio-logica analizzata in ordine al numero di studi (N) era la seguente: CT con 242 sog-getti (N = 4), MRI con 214 soggetti (N = 5), MSCT con 128 soggetti (N = 2), SPECT con 82 soggetti (N = 2), CBCT con 81 sog-getti (N = 2), OPT con 73 soggetti (N = 2). Nell’ambito della raccolta dei dati, per ogni singolo studio, sono stati riportati

anche i risultati riguardanti l’utilizzo di tecniche combinate, laddove presenti, a indirizzo meramente integrativo.I valori degli indici di sensibilità, speci-ficità e accuratezza diagnostica di ogni singola metodica diagnostica di imaging riferibili a ciascuno studio sono riepilo-gati in tabella IV. Per quanto concerne il rischio di bias ne-gli studi, il quesito circa il disegno dello studio caso-controllo nel dominio 1 della metodica QUADAS-2 non è stato con-siderato perché non era pertinente agli articoli in esame. Il rischio di bias degli studi inclusi nell’analisi di revisione è ri-sultato essere da basso a moderato. Gli

elementi di maggior distorsione sono derivati sia dal fatto che non sono state fornite sufficienti informazioni sulla sele-zione dei pazienti né sul tempo intercorso tra l’esecuzione del test indice e l’analisi istopatologica, sia da una certa eteroge-neità nell’applicazione dei test indice ri-guardo, per esempio, ai diversi spessori delle scansioni nelle CT e ai differenti valori di tesla nelle MRI (tab. V). I dati circa gli indici di sensibilità, specificità e il rapporto di verosimiglianza per la posi-tività in presenza di malattia (RV+) e in assenza di malattia (RV–) del test indice con relative medie ponderate suggerisce, per gli studi considerati e limitatamente

Tab. III Continua

Studio Metodica di imaging

Sede dell’OSCC (N)

Criteri di invasività delle immagini Criteri di invasività istologica

OPT digitale Come sopra NI NI

SPECT Come sopra NI NI

van den Brekel et al. [13]

MRI Trigono retromolare (9)

Tumore all’interno della mandibola o iperintensità di segnale della midollare normale sostituita da un segnale intermedio o da una reazione infiammatoria in T1

Compromissione della spongiosa e della midollare ossea

CT Pavimento orale (20) Distruzione della corticale esterna dell’osso e/o della midollare ossea

NI

OPT digitale Come sopra Tre categorie: assenza di invasione, minima erosione, invasione estesa

Invasione: prevalenza di distruzione ossea, sostituzione da parte del tumore

NI

Hakim et al. [12]

CT Mandibola (84) Scala semiquantitativa a 3 punti di valutazione dell’invasione ossea corticale:– erosione ossea superiore alla metà dello spessore

della corticale ossea– penetrazione della corticale ossea– infiltrazione della midollare ossea

L’infiltrazione ossea è accertata quando le cellule tumorali invadono e perforano la corticale ossea (pT4a) secondo la classificazione UICC/TNM per i tumori maligni

CBCT Come sopra Valutazione 3D del grado di coinvolgimento osseo nei piani assiale, coronale e sagittale, con scala semiquantitativa a 3 punti di valutazione dell’invasione ossea (si veda sopra)

NI

SPECT Come sopra NIKolk et al. [16]

SPECT/CT Mandibola (50) Classificazione delle immagini in 5 categorie:– evidente coinvolgimento del periostio e dell’osso– probabile coinvolgimento del periostio e dell’osso– non evidente coinvolgimento del periostio e dell’osso– probabilmente nessun coinvolgimento periostale

e sicuramente nessuna erosione mandibolare– nessun coinvolgimento periostale e osseo

La valutazione istologica è condotta su sezioni orizzontali in tutta l’area di contatto del tumore usando le colorazioni standard

L’analisi delle sezioni verticali stabilisce lo stato di resezione dei margini all’interno della midollare ossea

MRI Come sopra Come sopra NIMSCT Come sopra Come sopra NI

Legenda: CT, Computed Tomography; CBCT, Cone Beam Computed Tomography; MRI, Magnetic Resonance Imaging; OPT, Ortopantomografia; OSCC, Oral Squamous Cell Carcinoma; PET, Positron Emission Tomography; SPECT, Single-Photon Emission Computed Tomography; NI, Nessuna Informazione; FDG, fluorodesossiglucosio; UICC, Union for International Cancer Control.

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Tab. IV Valori di sensibilità, specificità e accuratezza diagnostica per ogni studio

Studio Tipo di studio

N. soggetti

Metodica di imaging

Veri positivi

Veri negativi

Falsi positivi

Falsi negativi

Sensibilità (%)

Specificità (%)

Accuratezza diagnostica (%)

Handschel et al. [15]

Retrospettivo 107 CT 38 53 8 8 82,6 86,9 85,0

Gu et al. [14]

Retrospettivo 46 CTMRIPET/CTCT+MRICT+PET/CTMRI+PET/CTCT+MRI+PET/CT

57788910

34333334343434

0110000

7554432

41,758,358,366,766,775,083,3

10097,197,1100100100100

84,887,087,091,391,393,595,7

Hendrikx et al. [8]

Retrospettivo 23 CBCTOPT digitaleMRI

1069

12118

014

152

90,954,583,3

10091,7100

95,773,975,8

van Cann et al. [9]

Prospettico 67 CTMRIOPTSPECT

2527NINI

2223NINI

10NINI

1816NINI

58,162,8––

95,7100––

71,275,8––

van den Brekel et al. [13]

Retrospettivo 292326

MRICTOPT

179NI

88NI

31NI

15NI

94,864,0–

73,089,0–

85,773,9–

Hakim et al. [12]

Prospettico 786258

MSCTSPECTCBCT

212929

371616

71611

1312

639693

814862

757378

Kolk et al. [16]

Prospettico

Retrospettivo

30

20

SPECT/CTMRIMSCTOPTSPECTMSCTMRIOPT

191715141110107

11111199989

01030012

01440112

100958974100899574

10094100821001009482

100938677100959080

Legenda: CT, Computed Tomography; CBCT, Cone Beam Computed Tomography; MRI, Magnetic Resonance Imaging; MSCT, Multi-Slice Computed Tomography; NI, Nessuna Informazione; OPT, Ortopantomografia; PET, Positron Emission Tomography; SPECT, Single-Photon Emission Tomography.

Tab. V Qualità metodologica stabilita secondo ogni dominio QUADAS-2 per ciascuno studio

Metodica di imaging

Studio Rischio di bias ApplicabilitàSelezionedei pazienti

Test indice

Standard di riferimento

Flusso e tempo

Selezione dei pazienti

Test indice

Standard di riferimento

CT van den Brekel et al. [13] van Cann et al. [9]Gu et al. [14]Handschel et al. [15]

?+??

++++

++?+

??+?

+++?

++++

++++

MRI Hendrikx et al. [8]Gu et al. [14]van Cann et al. [9]Kolk et al. [16]van den Brekel [13]

??++?

?++++

???++

?+???

+++++

++++–

+++++

CBCT Hendrikx et al. [8]Hakim et al. [12]

?+

?+

??

?+

++

++

++

PET/CT Gu et al. [14] ? + ? + + + +SPECT van Cann et al. [9]

Hakim et al. [12]Kolk et al. [16]

++?

++?

+?+

?+?

++?

++?

+++

SPECT/CT Hakim et al. [12]Kolk et al. [16]

++

?+

++

+?

++

++

++

MSCT Hakim et al. [12]Kolk et al. [16]

++

++

?+

+?

++

++

++

OPT van den Brekel et al. [13]Hendrikx et al. [8]van Cann et al. [9]Kolk et al. [16]

??++

+?–+

+???

??+?

++++

++–+

++++

Legenda: CT, Computed Tomography; CBCT, Cone Beam Computed Tomography; MRI, Magnetic Resonance Imaging; MSCT, Multi-Slice Computed Tomography; OPT, Ortopantomografia; PET, Positron Emission Tomography; SPECT, Single-Photon Emission Computed Tomography ; + basso rischio; – rischio elevato; ? rischio incerto.

RASSEGNA

525DENTAL CADMOS | 2015;83(8):518-527|

Patologia e M

edicina orale

alla numerosità dei partecipanti, un’e-levata specificità per la MSCT e la MRI, un’elevata sensibilità e specificità per la CBCT e la SPECT, una specificità medio-alta per la CT, una bassa sensibilità per l’OPT (tab. VI).

4. DISCUSSIONE

Le dimensioni dell’OSCC e l’invasione della midollare ossea sono fattori pre-dittivi di ridotta sopravvivenza. Di con-tro, OSCC con un’invasione limitata alla corticale ossea mostrano una prognosi similare a quelli senza invasione ossea

[17]. Istopatologicamente sono stabiliti due modelli di invasione ossea: il model-lo erosivo o a basso rischio e il modello infiltrativo o ad alto rischio [18]. Attualmente la resezione chirurgica radi-cale di tutti i tessuti infiltrati dal tumore con un margine di sicurezza di 7 mm ri-mane il trattamento di scelta, seguita da radioterapia adiuvante o radio-chemiote-rapia a seconda della stadiazione pTNM (pathological Tumor-Node-Metastasis) della malattia [19]. Tale presupposto sot-tintende che l’intervento chirurgico idea-le debba combinare la minima resezione ossea con la sufficiente radicalità oncolo-

gica. Tuttavia, la previsione del grado di coinvolgimento osseo attraverso metodi-che di imaging preoperatorie rimane una questione dibattuta, in quanto il livello di accuratezza diagnostica di ogni singola metodica riflette la sua peculiare utilità nella pianificazione del trattamento ope-ratorio [9]. La CBCT è una tecnologia promettente e relativamente recente se comparata alle tradizionali CT, MSCT e MRI, ma non è ancora utilizzata di routine nelle procedu-re di stadiazione preoperatoria in pazien-ti affetti da OSCC adiacente o infiltrante le strutture ossee del cavo orale [20]. La

Tab. VI Valori dei rapporti di verosimiglianza positivi e negativi suddivisi per metodica di immagine, con relativa media ponderata

Metodica di imaging

Studio Pazienti (N)

RV+ (% pazienti)

RV– (% pazienti)

Media ponderata

Vantaggi Svantaggi

CT Handschel et al. [15]Gu et al. [14]van Cann et al. [9]van den Brekel et al. [13]

107466623

6,30 (44)42,1 (19)13,5 (27)3,31 (9,5)

0,20 (44)0,58 (19)0,43 (27)0,45 (9,5)

RV+ 14,8RV– 0,35

Medio-alta specificità Lo spessore della scansione può influenzare la sensibilità [15]

Possibili artefatti generati da riabilitazioni metalliche

Sottostima l’entità dell’invasione ossea [21]

MRI Gu et al. [14]Hendrikx et al. [8]van Cann et al. [9]van den Brekel et al. [13]Kolk et al. [16]

4623662950

20,1 (21)91,8 (11)63,4 (31)3,51 (13,5)15,8 (23)

0,42 (21)0,16 (11)0,37 (31)0,07 (13,5)0,05 (23)

RV+ 37,9RV– 0,24

Elevata specificità Nelle finestre T1-T2 con l’uso di gadolinio, possibile sovrastima dell’estensione del tumore se è presente edema [13]

Possibili artefatti dovuti a movimenti, infiammazioni parodontali e difetti da volume parziale [14]

Debolezza di segnale per la corticale ossea [16]

CBCT Hendrikx et al. [8]Hakim et al. [12]

2358

91,8 (28)2,44 (71)

0,09 (28)0,11 (71)

RV+ 27,8RV– 0,10

Elevata sensibilità e specificità

Richiede un minor carico di radiazioni rispetto alla CT e alla MSCT [8]

Ridotta distorsione dei tessuti molli dovuta alla gravità [8]

Sottostima l’entità dell’invasione ossea da parte del tumore [8]

Debole contrasto dei tessuti molli [12]

SPECT Hakim et al. [12]Kolk et al. [16]

6220

1,85 (76)99 (24)

0,08 (76)0,009 (24)

RV+ 25,5RV– 0,06

Elevata sensibilità Identifica lesioni

iper/ipometaboliche e ipometaboliche [14]

Risulta alterata da processi infiammatori o da un incremento dell’ematopoiesi [14]

MSCT Hakim et al. [12]Kolk et al. [16]

7850

3,31 (61)89,8 (39)

0,45 (61)0,11 (39)

RV+ 37,0RV– 0,31

Elevata specificità Tendenza a sottostimare l’estensione del tumore [8]

Possibili artefatti generati da riabilitazioni metalliche [9]

OPT Hendrikx et al. [8]Kolk et al. [16]

2350

6,56 (31)4,11 (68)

0,49 (31)0,31 (68)

RV+ 4,88RV– 0,36

Bassa dosimetria Utile per rilevare

lesioni parodontali e periapicali di non chiara interpretazione con altre modalità [9]

Bassa sensibilità nel rilevare l’erosione ossea corticale [13]

Legenda: CT, Computed Tomography; CBCT, Cone Beam Computed Tomography; MRI, Magnetic Resonance Imaging; MSCT, Multi-Slice Computed Tomography; OPT, Ortopantomografia; RV+, Rapporto di Verosimiglianza positivo; RV–, Rapporto di Verosimiglianza negativo; SPECT, Single-Photon Emission Computed Tomography.

RASSEGNA


Pato

logi

a e

Med

icin

a or

ale

presente revisione della letteratura si è posta l’obiettivo di valutare le evidenze a oggi disponibili in tema di accuratezza diagnostica della CBCT nella diagnosi di invasione ossea del cancro orale. Il numero apparentemente esiguo di ar-ticoli eligibili e contraddistinti da un’ade-guata qualità metodologica e accuratezza diagnostica è riconducibile sia ai crite-ri di inclusione ed esclusione utilizzati sia allo strumento di valutazione critica (QUADAS-2). Gli articoli analizzati han-no rilevato un rischio di bias da basso a moderato (tab. V). Nel 2001 Brown et al. [21] pubblicarono una revisione in cui combinavano i risultati di 61 studi, pur tuttavia caratterizzati da una notevole ete-rogeneità. La metodica adottata nel pre-sente studio differisce da quella di Brown et al. in quanto lo strumento di revisione critica QUADAS-2 è disponibile dal 2003 ed è stato rivisto recentemente [10]. La presente revisione inoltre ha adottato l’analisi istopatologica come standard di riferimento per la comparazione di tutti i test indice considerati. In tal senso lo studio è conforme all’approccio metodo-logico utilizzato dalla recente revisione sistematica condotta da Uribe et al. [22] con relativo aggiornamento agli ultimi studi pubblicati. I dati di specificità sembrano indicare per MRI, MSCT, CBCT e in misura minore per la CT un elevato indice di accuratez-za diagnostica nella rilevazione dei casi negativi all’invasione ossea da OSCC. Di converso si riscontra, in particolare per la CT, una spiccata variazione tra i valori massimi [15] e minimi [9] di sensibilità (tab. IV). Tale differenziale potrebbe es-sere di natura multifattoriale, tra cui la diversa impostazione degli studi, la se-lezione dei pazienti e la disomogeneità nello spessore delle scansioni, variabile da 1,5 mm [9,13] a 6 mm [13]. Se, da un

lato, questi risultati suggeriscono che gli attuali test di diagnostica per immagini permetterebbero di escludere con buo-na probabilità l’infiltrazione ossea della neoplasia, dall’altro indicano che l’uso clinico di questi test dovrebbe orientarsi ai casi sospetti di infiltrazione ossea in pazienti con OSCC, invece di utilizzarli come metodo di screening nei casi di solo sospetto diagnostico di OSCC.Nel panorama limitato dei due stu-di analizzati e del numero dei pazienti complessivi [8,12], la CBCT mostra va-lori di specificità e sensibilità elevati, ma con tendenza a sottovalutare la portata dell’invasione ossea da OSCC [8]. In pro-posito, le cause dei valori falsi negativi e falsi positivi di questi test di imaging ri-chiederanno ulteriori sforzi alla ricerca del possibile miglioramento. Si sottolinea, inoltre, che la CBCT da sola può non essere sufficiente per realizzare la stadiazione preoperatoria del tumore dal momento che la “finestra” dei tes-suti molli è ancora assente dagli attuali scanner CBCT, rendendo necessario il ricorso a tecniche più adatte a tale sco-po, come per esempio la MRI [12]. I dati sul rapporto di verosimiglianza (RV+, RV–) denotano per la CBCT valori inte-ressanti sulla probabilità di un risultato positivo in presenza di malattia (RV+) e positività in assenza di malattia (RV–). Tale parametro è di rilevante significato giacché contempla in un unico valore i dati di sensibilità e specificità, restituen-do un indirizzo circa l’utilità diagnostica del test in esame [11] (tab. VI). Si consi-deri comunque che, seppur necessari, gli studi di accuratezza diagnostica non sono sufficienti per fornire linee guida deci-sionali di natura pubblica, in quanto va previsto anche l’impatto delle decisioni prese in merito al trattamento. La letteratura riguardante la radiologia

oromaxillo-facciale è costituita in preva-lenza da casi clinici/serie di casi, studi a osservazione trasversale o di prevalenza, studi di efficacia tecnica e di accuratezza. Tali studi non forniscono solide prove per il processo decisionale clinico, né affron-tano l’impatto della diagnostica per im-magini sulla cura del paziente [23]. Una delle limitazioni nell’interpretazione dei risultati della presente revisione risiede nell’esiguo numero di studi e, conseguen-temente, di casi sul quale sono stati cal-colati i parametri di accuratezza diagno-stica per le diverse metodiche di imaging analizzate. La consultazione di una sola banca dati e la restrizione nella scelta alla sola lingua inglese potrebbero, potenzial-mente, aver ridotto la disponibilità di stu-di rispondenti ai criteri di selezione [24].Alle valutazioni esposte si aggiunge che i risultati riferiti suggeriscono quanto l’ac-curatezza diagnostica possa variare rela-tivamente ai criteri utilizzati per determi-nare l’invasione ossea da OSCC. Un’osservazione da considerare nei futu-ri studi concerne vari livelli della metodi-ca di valutazione QUADAS-2. Il primo livello è riferito alla selezio-

ne dei pazienti: poiché la selezione è basata sulla classificazione TNM, sa-rebbe opportuno specificare il nume-ro dei pazienti in ogni fase evolutiva della malattia, con l’obiettivo di defi-nire meglio la percentuale di soggetti clinicamente classificabili “con inva-sione” e “senza invasione” da OSCC.

Il secondo livello è relativo al test in-dice: per considerare l’erosione corti-cale come criterio di invasione ossea, è necessario stabilire un accordo cir-ca lo spessore minimo della scansio-ne (CT e MSCT) atto a determinarne il rilevamento radiologico [13,14].

Il terzo livello riguarda lo standard di riferimento: in conformità con il

RASSEGNA

527DENTAL CADMOS | 2015;83(8):518-527|

Patologia e M

edicina orale

primo livello si dovrebbe indicare una scala comune di criteri istopa-tologici di invasione ossea, tale da consentire il calcolo dei valori di sensibilità e specificità per i diversi livelli diagnostici, strumentale e di laboratorio, e agevolare la compara-zione tra gli studi.

Il quarto livello, non meno importan-te, si richiama al flusso e tempo e con-sta, data la rapida crescita di affezioni come il cancro orale, nello specificare la segnalazione del tempo intercorso tra l’esecuzione del test indice e lo standard di riferimento.

5. CONCLUSIONI

La metodica di diagnostica per immagini CBCT dimostra un’elevata accuratezza nel rilevare l’invasione ossea da carcinoma orale. Tuttavia le evidenze disponibili sono quantitativamente scarse e di qualità mo-desta. La standardizzazione dell’impostazione metodologica secondo linee condivise nella programmazione di futuri studi potrà influire con maggior incisività sul processo decisionale del clinico nel perse-guire il miglior rapporto costo/beneficio finalizzato al trattamento del paziente.

CONFLITTO DI INTERESSIGli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.

FINANZIAMENTI ALLO STUDIOGli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti per il presente studio.

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529DENTAL CADMOS | 2015;83(8):529-537 |

CORSO ECME

ndodonzia

*Autore di riferimentoGianluca Plotino

[email protected]

Ricevuto il 2 marzo 2015Accettato il 28 aprile 2015


Nuove tecnologie per il miglioramento della disinfezione canalareNew technologies to improve root canal disinfectionG. Plotino*, N.M. GrandeLiberi professionisti in Roma

RIASSUNTOObiettivi. Rendere partecipe il lettore delle nuove tecnologie oggi a disposizione per migliorare la detersione e decontaminazione dello spazio endodontico e fornire spunti per valutare la possibilità di integrare queste nuove tecnologie nella pratica clinica quotidiana. Materiali e metodi. Si analizzano i diversi sistemi di attivazione meccanica degli irriganti che hanno lo scopo di migliorare la disinfezione endodontica attraverso una più efficace rimozione del contenuto intracanalare: attivazione meccanica manuale con coni di guttaperca, strumenti endodontici o appositi brush; sistemi vibranti; sistemi attivati da manipoli a bassa velocità o da manipoli sonici o subsonici, fino ad arrivare all’utilizzo di laser in grado di attivare meccanicamente gli irriganti stessi e di sistemi di irrigazione a pressione apicale negativa. Si descrivono inoltre quei sistemi che si propongono di migliorare la decontaminazione batterica endocanalare attraverso l’impiego di sostanze chimiche, come per esempio l’ozono, l’azione diretta del laser e la tecnica di disinfezione attivata da luce. Risultati e conclusioni. L’attivazione ultrasonica degli irriganti canalari, e dell’ipoclorito di sodio in particolare, rappresenta ancora il gold standard con cui si pongono a confronto tutti i sistemi di attivazione meccanica considerati nel presente lavoro.

Parole chiave: Preparazione canalare | Disinfezione endodontica | Detersione biomeccanica | Irriganti canalari | Sistemi di attivazione

ABSTRACTObjectives. The aim of this study is to share with the reader the latest available technologies to improve the cleaning and debridement of the endodontic space and to give some hints to consider when integrating such new technologies into everyday clinical practice. Materials and methods. Different systems of mechanical activation of irrigants aimed at improving endodontic disinfection through a more effective removal of intracanal contents were analysed: manual mechanical agitation with gutta-percha cones, endodontic instruments or special brushes, vibrating systems, systems activated by low-speed handpieces or by sonic or subsonic energy, up to the use of laser to mechanically activate the irrigants and of apical negative pressure irrigation systems. Furthermore, systems aiming at improving the endocanalar bacterial decontamination through the use of chemicals were described, such as

MODAlITà DI PARTEcIPAzIONE Al cORSOL’iscrizione dovrà avvenire tramite compilazione della scheda di adesione disponibile sul nostro portale www.Odontoiatria33.it, che permetterà al provider di fornire via e-mail all’utente uno username e una password.Per maggiori informazioni www.Odontoiatria33.it

Nuove prospettive nel campo dell’odontoiatria restaurativa


CORSO ECM

Endodonzia

End

odon

zia

1. IntroduzioneÈ ben noto come tutte le patologie endodontiche, sia pulpari sia periradicolari, siano dovute alla presenza di microrganismi, come è stato ampiamente dimostrato fin dagli anni Sessanta del secolo scorso [1]. L’obiettivo principale della terapia endo-dontica è quello di ottimizzare la disinfezione canalare riducen-do quanto più possibile la presenza di microrganismi e detriti, oltre che prevenendo la colonizzazione o la ricolonizzazione batterica durante e dopo il trattamento. Questo obiettivo viene ricercato attraverso la preparazione chemomeccanica dei ca-nali radicolari, in cui ai sistemi meccanici si associa l’utilizzo di sostanze irriganti (tab. I).

2. Protocollo base di irrigazione canalare

2.1 Ipoclorito di sodio (NaOCl)L’irrigante di scelta è l’ipoclorito di sodio, per le sue proprietà antibatteriche e la sua capacità di dissoluzione della compo-nente organica intracanalare [2]. L’ipoclorito di sodio viene impiegato durante la fase di stru-mentazione aumentando quanto più possibile il suo tempo d’azione all’interno dei canali senza che esso venga alterato chimicamente dalla presenza di altre sostanze [3]. L’aumento di volume e l’uso di ipoclorito ben conservato sembrano essere i fattori più importanti per la sua efficacia [3]. Anche l’utilizzo di soluzioni riscaldate (45-60 °C) e in concentra-zioni più elevate (5-6%) sembra garantire una maggiore attività solvente e antibatterica [2]. Particolare attenzione deve essere posta nell’evitare che la so-luzione di ipoclorito invada i tessuti periapicali, perché sono stati riportati danni anche importanti causati da questo evento [4]. L’utilizzazione di aghi endodontici appositamente disegnati e una tecnica di iniezione senza pressione sembrano essere accortezze sufficienti per ridurre questo rischio [5].

2.2 Acido etilendiamminotetracetico (EDTA)L’ipoclorito è inefficace nei confronti delle componenti inorga-niche dei detriti intracanalari e in particolare dello smear layer. Per questo motivo la combinazione dell’ipoclorito con l’EDTA rappresenta a oggi la sequenza di irrigazione base di scelta [2]. L’EDTA ha infatti la capacità di decomporre la componente inorganica dei detriti intracanalari e lo si usa generalmente in una percentuale pari al 17%. L’EDTA sembra ridurre l’attività antibatterica e solvente dell’i-poclorito, quindi questi due liquidi non dovrebbero essere pre-senti allo stesso momento nel canale se si vogliono sfruttare al massimo le loro proprietà [6]. Per tale motivo, durante la fase di preparazione meccanica dei canali attualmente si effettuano abbondanti e frequenti lavaggi con ipoclorito di sodio, men-

ozone, direct laser action, or light activated disinfection techniques. Results and conclusions. The ultrasonic activation of root canal irrigants and of sodium hypochlorite in particular still remains the gold standard by which all other systems of mechanical agitation analyzed in this dossier were judged.

Key words: Root canal preparation | Endodontic disinfection | Biomechanical disinfection | Root canal irrigants | Activation systems

Tab. I Protocollo standard di irrigazione canalare: durante la preparazione chemomeccanica, ai sistemi meccanici si associa l’utilizzo di sostanze irriganti

Fase di utilizzo

Caratteristiche Vantaggi

Ipoclorito di sodio

Durante la strumentazione canalare

Generalmente al 5,25%

n Potente agente antibatterico e solvente della componente organica

Attivazione dell’ipoclorito con ultrasuoni

Durante la strumentazione canalare e dopo l’ultimo strumento utilizzato

Generalmente 1 minuto a canale (3 cicli di 20 secondi)

n Aumenta il flusso del liquido

n Migliora le capacità solventi e antibatteriche dell’ipoclorito e l’efficacia nella rimozione dei detriti dalle pareti

EDTA Al term

La Mia Vita. Il Mio Lavoro. Il Mio Stile....DENTaL caDmos Vol. 83/8 (2015) 511-582 EDra spa...

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