LA FIN DE VIE, LA SÉDATION -...
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LAFINDEVIE,LASÉDATIONCoursduGOLF
DrB.E8enne-MastroianniPneumo-oncologueGroupementHospitalierEstLyon-22septembre2016
Plan
n Introduc-onn Placedessoinsdesupportetdessoinspallia-fsn Droitsdespersonnesenfindevien Symptômesdelafindevien Séda-on
n Défini-onspoursor-rdelaconfusionn Indica-onsn Midazolam:lemédicamentdelaséda-onn Modalitéspra-ques
n Probléma-quesactuellesn Laséda-onpeut-elleabrégerlavie?n Autresmédicamentsdelaséda-onn U-lisa-ondumidazolam:confusionentreanxiolyseetséda-on.n Difficultésdespneumologuesfaceàunedécisiondeséda-onn Loidefévrier2016
n Conclusions
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Introduc-on:lafindevieavecuncancerdupoumon
n 2016:malgréuneapprochemul-disciplinairepersonnalisée,lepronos-cducancerbronchique(métasta-que)restemauvais
n PremièrecausededécèsparcancerenFrance(30000décèsparan-sourceINCA:LescancersenFranceen2014)
n Peudedonnéesdisponiblessurlafindevieaveccancerdupoumonn 94pa-ents:seulement54%despa-entsaumomentdudécès
considéréscommerelevantdessoinspallia-fsexclusifs.55%despa-entsavaientreçuuntraitementlemoisprécédentledécès(SeséLetal.RevMalRespir2015)
n Dégrada-ondelaqualitédevieàpar-rdela3èmelignedechimiothérapie(C.Chouaidetal.JThoracOncol2013,WitnerLMetal.BrJCancer2013)
n Ques-ondelalimita-ondessoinsspécifiquesetdelapriseenchargedelafindevie:problèmesmédicaux,psychologiques,affec-fs,sociaux,matérielsetspirituels(E.Dansinetal.RevMalRespir2015)
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Placedessoinsdesupportetdessoinspallia-fs(1)
n Soinsoncologiquesdesupport:«ensembledessoinsetsou-ens
nécessairesauxpa-entstoutaulongdeleurmaladie(conjointementauxtraitementsspécifiques,lorsqu’ilyena)».
Misenœuvredèsl’annoncedudiagnos-c,lorsdutraitementcura-foupallia-f;etenphasederémissionoudeprogression.(hMp://afsos.org)
n Soinspallia-fs:«soinsac-fsdélivrésdansuneapprocheglobaledelapersonneaceinted'unemaladiegrave,évolu-veouterminale».
Objec-f:soulagementdesdouleursetautressymptômesphysiques,priseencomptedelasouffrancepsychologique,socialeetspirituelle.(hMp://sfap.org)Miseenœuvreprécocerecommandée:pourqui?Comment?Avecqui?
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Placedessoinsdesupportetdessoinspallia-fs(2)
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Placedessoinsdesupportetdessoinspallia-fs(3)
n Pourdespa-ents
n situa-ond’embléegraven symptomatologiepéniblen redoutantleurfindevie
n L’intégra-onprécocedessoinsdesupportaméliorelaqualitédevie(parfoisaussilasurvie)pendantletraitementetaideàlamiseenplacedesoinspallia-fsprécoces.
n An-cipa-onlepluspossibledescomplica-onsaiguesdelafindevie,soinsdefindeviedequalité,réduc-ondesdemandesdemortan-cipéedespa-entsetdesproches.
n Con-nuumcura-f-pallia-favecmaillageentreleséquipesd’oncologie(soinspallia-fsprimaires),lesacteursdessoinsdesupport(impliquésencura-fetpallia-f)etéquipesexpertesensoinspallia-fs
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Placedessoinsdesupportetdessoinspallia-fs(4)
n Blocagesstructurels/culturels→nécessitéd’uneclarifica-onséman-queduterme«soinspallia-fs»
(AubryRetal.Oncologie2005)n Changementdenom?SupporSvecareaulieudepalliaSvecare?
Ré-cencesdesprofessionnelsdupallia-f(DalalS,etal.Oncologist2011–SorensenAMetal,ASCO2016)
n Interven-onprécoce:pourfairequoi?Ges-ondessymptômes,éduca-onthérapeu-queetrela-onnel:doncpriseenchargeglobale=soinsdesupportfrançais
(TemelJS,etal.ASCO2016)n Compétencesdespneumo-oncologues(VergnenègreAetal.LungCancer2013)
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Droitsdespersonnesenfindevie
n Pasdedéfini8onjuridiquedelafindevie→apprécia-onmédicale,
soignante,unressen-dupa-entet/oudelafamille,incer-tudesurladuréedececefindevie++
n Droitau«respectdeladignité»(artL1110-2ducodedelasantépublique),àl’informa8onetauconsentementpourcequilaconcerne,pasd’obs8na8ondéraisonnable(L1110-5-1CSP).
n Loidu9juin1999:lessoinspallia-fsvisentàsauvegarderladignitédelapersonne,lapersonnemaladepeuts’opposeràtouteinves-ga-onoutoutethérapeu-que
n Loidu4mars2002:lapersonnemaladeadroitaurespectdesadignitéetaledroitderefuserlessoinsycomprisaupérildesavie.
Droitsdespersonnesenfindevie
n Loidu22avril2005(LéoneX):silesactesapparaissentinu-les,dispropor-onnésoun’ayantd’autreeffetqueleseulmain-enar-ficieldelavie,ilspeuventêtresuspendusounepasêtreentrepris.Lemédecindoitsauvegarderladignitédumourantetluiprodiguerdessoinspallia-fs.
n Loidefévrier2016(Claeys-LenoeX):améliorerlasitua-ondespa-entsenfindevieetéviterle«mal-mourir»
Cfinfra
hcps://www.legifrance.gouv.fr
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Symptômesdelafindevie
n Causesdedécèsintriquéesn Symptômesrespiratoiresprédominants+++
n Dyspnée:anxiogène,recherchecausesurajoutée,morphiniques,anxioly-ques,sou-encomportemental
n Encombrement:bruyant–sourced’angoisseetd’inconfortpourl’entourage.Traitementé-ologique,posi-onnementdécubituslatéral,diminu-onhydrata-on,scopolamine..
n Confusion,souffrancepsycho-existen-ellen Les48dernièresheures:symptômesdifficiles:râlesdel’agonie,
douleurs,agita-on,dyspnée,teintpâle,gris,marbrures,faiblesseextrême,anorexiecomplète,somnolencediurne(+/-inversion),polyuriepuisanurie,incon-nenceouréten-on,poulsfilantvoireimpercep-ble.→Lesreconnaitre+++pourarrêterlesinves-ga-onsetlestraitementsinu-les.Duréevariable(dequelquesheuresàplusieursjours).
VentafriddaVetal,Chest1990GiroudMetal,BullCancer2013LokkerMEetal,JpainSymptomManage2014
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Laséda-onSFAP2009:unedéfini-onpoursor-rdelaconfusion!
n Laséda-onestlarecherche,pardesmoyensmédicamenteux,d’unediminu-ondelavigilancepouvantallerjusqu’àlapertedeconscience.
n Sonbutestdediminueroudefairedisparaîtrelapercep-ond'unesitua-onvécuecommeinsupportableparlepa-ent,alorsquetouslesmoyensdisponiblesetadaptésàcecesitua-onontpuluiêtreproposéset/oumisenœuvresanspermecred’obtenirlesoulagementescompté.
n Intermicente,transitoireoucon-nue.
n Situa-onsexcep-onnelles,singulièresetcomplexes.
n Situa-onsd'autantplusraresquel'évalua-onetletraitementdessymptômesontétémisenplacedefaçonrigoureuseetprécoce.
n Concerta-onenéquipemul-disciplinaire
SFAPRecommandaSonsJuin2009
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Principalesindica-onsdeséda-onpourdétresseenphaseterminale(1)
n Complica8onsaiguësàrisquevitalimmédiat:n hémorragiescataclysmiques,notammentextériorisées,delasphère
ORL,pulmonaireoudiges-ven détressesrespiratoiresasphyxiques(sensa-ondemortimminente
parétouffementavecréac-ondepanique).
→Recommanda-on:évalua-onpréalabledelaprobabilitédelasurvenued’unetellecomplica-onetrédac-ond’uneprescrip-onan-cipéelorsquelaprobabilitédelasurvenued’unetellecomplica-onestélevée.«LepaSentdoitêtreiciautantquepossibleacteurdesdécisions,cequisupposeunequalitédelarelaSonetdel’informaSondupaSentetdesonentouragepouruncheminementparfoislongetdifficilepourlesprofessionnels,lepaSentetlafamille.»
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Principalesindica-onsdeséda-onpourdétresseenphaseterminale(2)
n Symptômesréfractaires→C’estlecaractèreréfractaireetlapénibilitédusymptômepourla
personnemaladequijus-fientlaséda-on.Pasdelisteexhaus-vedesymptômes.
→Toutsymptômedontlapercep-onestinsupportableetquinepeutêtresoulagéendépitdeseffortsobs-néspourtrouverunprotocolethérapeu-queadaptésanscompromecrelaconsciencedupa-ent.Recommanda-onsdelaSFAP:«-NepasconsidérerlasédaSoncommeuneréponseobligéeencasdedemandedesédaSonparlepaSentlui-même.-Ecouteretanalyserlademandeet,sibesoinest,ladécisiondesédaSonestpriseselonlesrecommandaSonsci-dessusetrelèvedelaseuleresponsabilitémédicale.-LasédaSonn’estpasuneréponseadaptéeàunedemandedesprocheset/oudesprofessionnelsdesantéd’accélérerlasurvenuedudécèslorsd’unephaseterminalequiseprolonge.»
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Lemidazolam:médicamentdechoix
Caractéris8ques:n Demi-viecourte(2à4h)n Effetséda-fdosedépendant(20à60minutesselonlaposologiede0,05
à0,15mg/kg)n Caractèrehydrosolublepermecantdesvoiesd'administra-onvariéesn Caractéris-quescommunesauxbenzodiazépines(anxioly-que,
hypno-que,amnésiant,myorelaxant,an-convulsivant)
4critèresd’exigence:n Maniabilitéetréversibilitén Margedesécuritéthérapeu-quen Facilitéd’emploin Moindrecoût.
hMp://sfap.org
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Modalitéspra-ques(1)
n Modes:-discon-nupourpasseruncap-con-nusilasitua-onl’exigen Ampoulesde1mget5mgdans1ou5ml,prépara-on10mgdans10mln Titra-onindividuelledesdosesnécessairesàl’induc-onetaumain-en
delaséda-onpendantlaphaseterminalen Phased’induc8on:1mgenIVDtoutesles2à3minutes(5à6minsi
sujetâgéoufragilisé)jusqu’àobten-ondelaséda-onrecherchée.enprésenced’unmédecinn Phased’entre8en:dosehoraire=50%dosenécessaireàinduc-onn Objec-f:scoredeRudkin3-4n Pasdeposologiemoyenne(varia-ons++entrelesindividus)n Evalua-ontoutesles15minlapremièreheurepuisaumoins2foispar
jour
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ScoredeRUDKIN
1. Pa-entcomplètementéveilléetorienté.2. Pa-entsomnolent.3. Pa-entaveclesyeuxfermés,maisrépondantàl’appel.4. Pa-entaveclesyeuxfermés,maisrépondantàunes-mula-ontac-le
légère,(trac-onsurlelobedel’oreille).5. Pa-entaveclesyeuxfermésetnerépondantpasàunes-mula-on
tac-lelégère.
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ModalitésPra-ques(2)
n Informerlepa-ent,avectactetmesure,desobjec-fs,desmodalitéspossibles,desconséquencesetdesrisquesdelaséda-on
n S’assurerdelacompréhensionparl’ensembledel’équipedesobjec-fsvisésparlesthérapeu-quesmisesenœuvre,lesdifférenciantexplicitementd’unepra-qued’euthanasie.
n S’interrogersurlapoursuitedesautrestraitements(arrêterlecaséchéantdessuppléancesar-ficielles:nutri-on,hydrata-on).Poursuivrelesopioides(douleur,dyspnée)
n Evalueretsurveillerledegrédesoulagement(hétéro-évalua-on)etlaprofondeurdelaséda-on(recherchedoseminimaleefficace),signesdesurdosageeteffetssecondaires:confusion,dépressionrespiratoire,encombrement,acen-onàl’accumula-onsiinsuffisancehépa-queet/ouurinaire
n Evaluerlebien-fondédelapoursuitedelaséda-onn Poursuivrelesmesuresd’accompagnementdesproches
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Laséda-on
n Défini-onclaire,modalitéspra-quesbiendéfiniesn Champsd’applica-onjuridiquen Maisalors:
n Pourquoiest-cedifficile?n Quelssontlesobstaclesiden-fiés?
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Laséda-onpeut-elleabrégerlavie?(1)
n Principedudoubleeffet:unactepeutainsiavoiruneffetbonquiestvouluenpremièreinten-on(séda-on),etunautremauvaisquiestpossiblemaisnonvoulu(décès).Théoriesouventinvoquée,maisprobablementinappropriée.
n Aucuneétuden’arapportédeliendecausalitéimmédiatentrel’injec-ond’untraitementchezunpa-entàl’approchedesamortetsondécès(mêmesilienestparfoisressen-commetel).
n Plusieursétudesmontrentqueladuréedeviedespa-entshospitaliséspouruncancerenphaseterminaleensoinspallia-fssédatésounonsédatésestlamême-quellequesoitlamoléculeu-lisée.
→séda-onpropor-onnée.MaltoniMetal.CancerControl2015.BellerEMetal.CochraneDatabaseSystRev2015
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Laséda-onpeut-elleabrégerlavie?(2)
n Colligerdansledossiermédicaldescritèresobjec8fspourvaliderl’inten-onéthiquedelaséda-on:n Collégialitén Pourquoilemédecinaréponduparlaséda-onn Façondontlaséda-onaétémenée(-tra-on)
→traçabilitén Inten8onetAc8ondoiventêtreenaccord,l’inten-onnevisepaslafin
par-dessuslesmoyens,elleviseàtraverslemoyen.n Toujoursgarderàl’espritl’objec8ffixé:ilnes’agitpasquelemalade
dormemaisbienque«savigilancesoitsuffisammentaltéréepourfairedisparaitrelapercep-onducaractèreinsupportabledusymptômeoudelasitua-on».
n Différencefondamentaleentrele«laissermourir»etle«fairemourir».
AbarshiEetal.BMCPalliatCare2014
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Autresmédicamentsdelaséda-on
n Propofol:médicamentdechoixenanesthésie,maisnombreuxproblèmesd'u-lisa-ondanslecadredessoinspallia-fs:obliga-ond’unaccèsintraveineux,depréférencecentral,importancedesvolumesàadministrerquinécessitedesmanipula-onsfréquenteslorsdesperfusionscon-nues,dépressionrespiratoireetcardio-circulatoire...
n Barbituriques:Etudesanciennes.Leuru-lisa-ondoitresterexcep-onnelle.
n Neurolep8ques:Indica-onspécifiquepourlessyndromesd’agita-onterminale(notammentl’haloperidol).Effetssecondairesimportantsquiexpliquentqu’ilssoientprogressivementremplacésparlesbenzodiazépinessurtoutdepuisl’avènementdumidazolam.
n LaSFAPrecommandeencasd’inefficacitédumidazolamdeleremplacerparunmédicamentséda-fd’uneautreclassepharmacologique(iln’estpaslogiquedeprescrireuneautrebenzodiazépine).
→compétenced’unanesthésiste-réanimateur
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U-lisa-ondumidazolam:confusionentreanxiolyseetséda-on
n Mêmemoléculeu-liséemaiseffetséda-fpastoujoursrecherchén Anxiété:étatdedésarroipsychiqueressen-enfaced’unesitua-onet
s’accompagnantd’unsen-mentd’insécurité(Sfap).n Confusionycomprisaustadeterminaln Privilégierd’autresmoléculespourl’anxiolyse(autresbenzodiazépines,
neurolep-ques..)
KeesmannKetal,MedPall2012
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Difficultésdespneumologuesfaceàunedécisionde
séda-on
n Pra-quemédicalecomplexeàmecreenœuvren Recommanda-onsactuelles:inscrirelespra-quessoignantesdansuncadrederéflexion
quifaitlajustepartentren lesdroitsdumaladeetceuxdessoignantsn lesprincipesfondamentauxdelamédecinepallia-veetaccompagnanteetceuxdela
morale,del’éthique,delaloin Difficultés++,notammentvis-à-visdelaréflexionsurlapropor-onnalitédessoinsn Sen-mentd’échecet/oud’impuissance
n aveclepa-entvis-à-visdel’annonced’unpronos-cvitalengagén Aveclafamille(séda-on:parfoisinterprétéecommealterna-veeuthanasiante)
n Difficultésn enlienaveceux-mêmesetdeuildelarela-onmédecin/malade,n avecleursconfrèresn Enlienavecl’organisa-onactuelledessoinsoncologiquesspécifiques(oncologie
ambulatoire,hôpitaldejour…):pa-ents«perdusdevue»pendantlestraitementsspécifiquesetretrouvésaumomentdelafindevie
n Nécessitéd’uneévalua-onrégulièredespra-quesprofessionnellessurlaséda-on+++n Intérêtdel’intégra-onprécocedessoinspallia-fs(aidepourlesoncologuesetles
soignants)
Grijol-Cariouetal,RevMalRespir2014.ChandrasekarDetal,CurrTreatOpSonsOncol2016
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Etaveclanouvelleloi??
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Loidefévrier2016(Claeys-Lenoe�)
n Imposeauxmédecinsd’accéderaudroitdetouslespa8entsd’êtresoulagés,ycomprisdansdessitua-onscomplexes.
n 3nouvellescirconstancestrèsspécifiquesd’accèsàuneséda8onprofondeetcon8nuejusqu’audécès,associéeàuneanalgésie:n pa-entavecunpronos-créservéàcourttermeavecdessouffrances
physiquesoumoralesimpossiblesàsoulageretquifaitlademanded’uneséda-on,
n pa-entquirefuselamiseenoeuvreoulapoursuited’untraitementquimain-entar-ficiellementlavie,
n pa-entincapablededéciderpourlui-mêmeetpourqui,afind’éviteruneobs-na-ondéraisonnable,ilestdécidésuiteàuneprocédurecollégiale,denepasmecreouœuvreoupoursuivreuntraitementdemain-enar-ficieldelavie.Cepa-entdoitalorsbénéficierd’uneséda-onprofondeetcon-nuejusqu’audécès.
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Conclusions
n Laprobléma-quedelafindevieenoncologiethoraciqueseposedonctrèsfréquemment.
n L’intégra-onprécocedessoinsdesupportaméliorelaqualitédevie(parfoisaussilasurvie)pendantletraitementetaideàlamiseenplacedesoinspallia-fsprécoces.
n Laséda-onpoursymptômesréfractairesobéitàdesrèglesdeprescrip-onprécisesavecuneévalua-onrigoureuseetaussiprécocequepossible.Elleestencadréesurleplanlégisla-f.
n Lemidazolam,médicamentderéférence,doitêtredepréférenceréservéàlaséda-on.
n L’applica-ondelanouvelleloidefévrier2016cons-tueraunenjeumajeur.
n Ladiffusiondelaculturepallia-veetl’exigencedeforma-ondesprofessionnelsdesantésontlesprioritésdesprochainesannées.
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