Sédation en réanimation M. Borel. Sédation Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés...
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Sédation en réanimation
M. Borel
Sédation
Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins.
Recommandations pour la pratique clinique SFAR-SRLF 2000
Sédation…Analgésie
Sédation en réanimation doit être distinguée et évaluée spécifiquement/ Analgésie…
Mais Sa prise en charge ne doit pas se
concevoir sans prise en compte de l’analgésie de façon parallèle.
Objectifs
Améliorer le confort et la sécurité du patient et de son entourage lutter contre la douleur
Permettre actes thérapeutiques ou d’investigations Kt, drainage, fibroscopie. . .
Améliorer conséquences physiopathologiques liées à des pathologies spécifiques VM,SDRA, HIC, … améliorer l’oxygénation tissulaire
Curarisation?
Thérapeutique ne peut survenir qu’après une sédation et une analgésie adaptée
Indications admises: Facilitation VM: SDRA, Etat de mal Asthmatique. . . Actes ponctuels en réa ou au bloc Diminution consommation d’oxygène liée au frisson
ou au travail des muscles respiratoires
Confort et sécurité(1)
Vécu du patient
Études multiples, variables en terme de recrutement et de méthodologie s’intéressant au vécu à distance et causes d’inconfort
Souvenir du séjour 50% des patients Turner, Crit Care Med 1990 (n=100, MC)
Confort et sécurité (2) Douleur
22% Turner, Crit Care Med 1990 (n=100, MC) à 70% Puntillo Heart lung 1990 (n=24 MC)
Ex période post-op, actes thérapeutiques ou d’investigation…
Anxiété ou angoisse chez 4 à 55%, réactionnelle situation, stress émotionnel, souffrance Fish Clin Pharm 1991
Agitation observée chez 5 à 55% Fish Clin Pharm 1991
Démarche diagnostique
Distinguer douleur, anxiété et agitation (1)
douleur
pathologie soins
Post-opératoire :incisions, drainstype de chirurgie
Traumatologie :fractures instablesœdème parties mollesbrûlure
Soins des plaies et incisionsCathéter artérielSonde urinaire, naso-gastriqueAspiration trachéaleVentilation mécaniqueMobilisation, kinésithérapieToiletteImmobilisation prolongée
patient
Milieu socio-culturelExpérience antérieureAngoisse préalable
réponse immédiate à un stimulus supposé douloureux
anxiété agitation
Absence de communicationAmbiance bruyanteLumière permanenteStimulations répétéesManque de sommeil
Angoisse extrêmeDélireEffets secondaires traitementDouleurTroubles métaboliquesTroubles ventilatoiresInfection sévère
état fluctuant
Distinguer douleur, anxiété et agitation (2)
Elaborer des algorithmes décisionnels
analgésie adéquate, puis sédation
Park, Crit Care Clin, 2001
réévaluer régulièrement
non
protocole antalgique
oui
protocole sédation
oui
protocole anxiolyse
non
nécessité de sédation ?
non
traiter la cause
oui
cause d'agitation/anxiété connue ?
non
douleur ?
oui
patient inconfortable ?
Évaluer
Évaluer
Pré-requis fondamental à la mise en route d’une sédation ou d’une analgésie adaptée
Doit se poursuivre après mise en œuvre Thérapeutique adaptée monitorer
Pour éviter: Sédation trop lourde:
durée VM, morbidité, coût… Sédation trop légère
Extubation accidentelle…
Comment?
Utiliser des outils de surveillance pertinents critères de choix :
sensible, fiable, valide
échelles de sédation:
Soliman, Br J Anaesth, 2001 647 médecins, 16 pays européens 40% d’utilisation en France
De Jonghe, Intensive Care Med, 2000 Étude rétrospective adulte-enfant, littérature parue sur 25 échelles, 4 testées pour leur fiabilité et validité :
Ramsay échelle de sédation-agitation
(SAS) échelle d’activité motrice (MAAS) échelle de Comfort scale
Ramsay
1 Malade anxieux, agité
2 Malade coopérant, orienté et calme
3 Malade répondant aux ordres
4 Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense
5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus
6 Pas de réponses aux stimulations nociceptives
1er développé, le plus répandu Ramsay Br Med J 1974
Intérêt: reproductible, simple
Pb: peu précis, mauvaise quantification de l’état d’agitation, ne prend pas en compte la réaction du patient au respirateur
Échelle de sédation-agitation
7
6
5
4
3
2
1
Tentatives d’auto-extubation, ablation cathéter, sort du litNécessite attachement, mord la sonde d’ITAnxieux, essaye de s’asseoir, se calme à la parole
Répond à la commande
Eveil à la parole, répond aux ordres simplesEveil au toucher, ne communique pas
Pas de réponse à la douleur
Agitation dangereuse
Très agité
Agité
Calme et coopérant
Sédaté
Très sédaté
Non réveillable
scoreexemplesaspects
agit
ati
on
séd
ati
on
Riker, Crit Care Med, 1999
Échelles de douleur(1)
Évaluation difficile en réanimation Patient communiquant?
auto-évaluation (EVA, EN, EVS) Rare!
Patient non communiquant: Évaluation par un tiers Douleur sous-évaluée systématiquement par 35%
à 55% des soignants Hamill-Ruth Crit Care Clin 1999
Échelles comportementales
Échelles de douleur(2) Échelles comportementales
échelle de Comfort (pédiatrie) Marx, Crit Care, 1994échelle comportementale de douleur (BPS)
Payen Crit Care Med 2001
Critères Aspects Score
Expression du visage DétenduPlissement du frontFermeture des yeuxGrimace
1234
Tonus des membres supérieurs
AucunFlexion partielleFlexion complèteRétraction
1234
Adaptation au respirateur AdaptéTrigge ponctuellementLutte contre ventilateurNon ventilable
1234
Paramètres physiologiques et tests paracliniques
fréquence cardiaque, PA, PIC:insuffisant
PEA index bispectral
Index bispectral (1)
•Non invasif
–traitement du signal EEG ( lobes frontaux)
–Algorithme
–Chiffre entre 0 (pas d’activité cérébrale)-100 (éveil)
Index bispectral (2)
Littérature riche Essentiellement en anesthésie
Lien score de sédation sujet sain-sédation Liu, Anesthesiology 1996
Pas suffisante pour recommander son utilisation systématique en réanimation
Artéfact dans l’analyse… Incidence de l’utilisation d’un myorelaxant,
Vivien B, Anesthesiology 2004
Donc…
Méthodes multiples
Choix d’équipe
Nécessité de formation des différents intervenants
Moyens
Moyens non médicamenteux (1)
Techniques psychologiques Patterson, J Burn Care Rehabil 1995Agir sur l’anxiétéCommunication, information, approche cognitive, approche
comportementale Musique Chan, Am J Crit Care 1995
Moyens non médicamenteux (2)
Modifications de l’environnementRythme nycthémeral, fenêtre, horloge
Keep, Anesthesia, 1980
Limitation alarme inutiles, intensité Kan Chest 1998
Facilitation visites des familles
Sédation, Analgésie, en Europe Soliman , Br J Anaesth, 2001
Sondage, 647 praticiens,16 pays européens Hypnotique:
Souvent ou toujours: midazolam 63%, propofol 35% France: midazolam>propofol
Opïoide le plus souvent utilisé: Morphine 33%, fentanyl 33%, sufentanyl 33% France: fentanyl 1er
France combinaison la plus fréquente: midazolam+fentanyl
Utilisation échelle de sédation: 18% à 72% selon les pays Score de Ramsay: le plus utilisé
Analgésique?
Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ?
Recommandations pour la pratique clinique SFAR, SRLF 2000
Morphine ou fentanyl
Pas de données de littérature suffisante pour le choix d’un morphinique
Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ?
Rémifentanyl
(1 mg/kg/min)
Fentanyl
(10 mg/kg)
Extubation (h)
Durée séjour USI (j)
Durée hôpital (j)
Score de douleur 0-1 à J1
3,6 (0,73-61,7)
1,1 (0,25-7,82)
5,0 (2,0-41,9)
64%
3,7 (0,58-30,3)
1,0 (0,18-6,81)
4,9 (2,72-33,2)
72%
Cheng, Anesth Analg, 2001
Étude prospective, randomisée, 304 patients
Remifentanyl/fentanyl,
Fast track anesthésie (chirurgie coro.)
Remifentanyl en réanimation?
AMM récente en réanimation, n’apparaît donc pas RPC 2000 (recommandation>3j)
Des Breen, Crit Care, 2005, Étude multicentrique, ouverte, 105 patients 2 bras: remifentanyl+ midazolam/ fentanyl ou
morphine+ midazolam Objectif sédation fction SAS, et score de douleur Réduction en faveur remifentanyl: durée VM (-2j,
p=0,033), début processus de sevrage VM (-26h, p<0,001), tendance réduction durée de séjour en réa (-1j)
Hypnotique
Midazolam ou propofol?
Recommandations pour la pratique clinique SFAR, SRLF 2000
Sédation courte (<36h): propofol
Sédation prévisible prolongée: midazolam
Midazolam ou propofol?
Sédation en réanimation débit continu, plusieurs heures
Compromis délai de réveil-extubation-coût (médicament-durée de séjour indue)
Diprivan: délai de réveil identique ou + court
Weinbourn, Intensive Care Med, 1997 D’autant plus que durée de perfusion longue Délai de réveil moins variable
Kress Critical Care 1997 Retard de réveil exceptionnel Effet hémodynamique Coût (...générique)
« Syndrome du propofol »(1)
Cremer, Lancet 2001, Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head injured patients
5 patients, unité de neuro-réanimation, ACR inexpliqués Survenus après introduction sédation propofol à haute
dose Pour comprendre:
Etude rétrospective sur 3 ans, 67 patients intubés, ventilés dont 7 dc propablement dû au « syndrome du propofol »
OR 1,93 (95% IC, 1,12- 3,32, p=0,018), pour chaque mg/kg/h au dessus de 5mg/Kg/h
« Syndrome du propofol »(2)
Entité clinique pouvant associer: Acidose métabolique Hyperlipidémie Hyperkaliémie Rhabdomyolyse Insuffisance cardiaque
Recommandations: Dose<4mg/kg/h
Sédation par halogénés(1)
Intérêt: Facilement modulable, monitorable (fe) Pas d’accumulation Bronchodilatateur Sédation stable, réveil rapide
Pb: Hépatotoxicité, néphrotoxicité Technique (pollution, CF/CO)
Sédation par halogénés (2)
Filtre anaconda* (anesthesic conserving device)
Permet de simuler un circuit fermé pour halogéné Halogénés diffusés sous forme liquide à travers ce
filtre Réabsorption d’une partie des gaz expirés
Sédation par halogénés(3)
En anesthésie:Tempia, Anesth Alnalg, 200381 patients, chirurgie lourde, Randomisée
sévo classique ou anaconda
Utilisation équivalente à un circuit fermé consommation, pollution, efficacité au bloc
Sédation par halogénés(4) En réanimation
Sackey Critical Care Med 2004 40 patients, sédation prévisible>12H, Isoflurane /Hypnovel Etude 96h ou jusqu’à extubation Faisabilité de la sédation en réa: sûr, efficace,
réveil court, titration aisée, utilisation sûre possible par l’équipe infirmière
Sackey Critical Care Med 2005: pollution/consommation 15 patients ventilés, Isoflurane Fiable en terme de pollution environnementale, consommation moins importante/ vaporiseur
classique,
Curare?
Curare dépolarisant: suxamethonium-celocurine®
Indication: intubation trachéale en urgence R: hyperkaliémie
Curare non dépolarisant: Pancuronium-Pavulon®
Anciennement le plus employé Seul curare , durée d’action>1h
Cisatracurium-Nimbex® Seul curare ayant l’AMM pour l’utilisation prolongée chez le
patient de réanimation ...
Modalité d’administration
Mode d’administration des agents intra-veineux(1)
Objectifs
maintien dans une fenêtre thérapeutique Éviter sur ou sous dosage Pouvoir rapidement modifier les concentrations Prévoir le futur (délai de réveil)
Mode d’administration des agents intra- veineux(2)
Bolus intra veineux Perfusion continue/ séquentielle Perfusion à objectif de concentration
Principe acquis en anesthésie En développement en réanimation
privilégier adaptation permanente de la sédation et de l’analgésie aux besoins du patient Évaluation régulière au repos, et après stimulus, titrer, algorythme
PCA : analgésie contrôlée par le patient
Répandu++ dans le cadre de l’analgésie post-opératoire: Nécessite un état de conscience suffisant Prévention du risque de dépression respiratoire
Principe:
PCA, principe théorique
MALADE
Système de contrôle
Système de perfusion
ANALGESIERETROCONTÔLE
PRESCRIPTION DES REGLAGES
DOULEUR(demande)
contrôleur
D’après Scherpereel, 1993, Analgésie péri-opératoire, Arnette
PCA, en réanimation
Situation où la douleur est un objectif prioritaire IDM, crise hyperalgique de la drépanocytose Traumatisé thoracique-kinésithrapie précoce
PCS Loper Anesth Analg 1988 Sédation contrôlée par le patient (hypnovel bolus 0,25mg,
PR=10mn)
Anxiolyse et analgésie
Quand arrêter la sédation?
Kress, N engl J Med, 2000
Étude randomisée 128 patients VM 2 groupes: interruption tous les jours/ en fonction du
prescripteur
Interruption Contrôle p
Durée VM (médiane) 4,9j 7,3j 0,004
Durée de séjour en réa
(médiane)
6,4j 9,9j 0,02
Complication (n) 3 4 0,088
Comment arrêter la sédation?(1)
Arrêt brutal:Risque syndrome de sevrage
Arrêt progressif:Risque retard de réveil, prolongation indue de
la VM
Comment arrêter la sédation?(2)
Pas de recommandations actuellesEtude en cours (3S)
Surveillance+++Éviter une auto extubation« épreuve d’effort »: consommation
d’oxygène, débit cardiaque, pression artèrielle
Incidence économique(1)
Part non négligeable en réanimation
Facteur 1 à 10 selon les produits
les coûts:Prescription rationnelle, protocole,
surveillance Effet 2aire: morbidité induite
Incidence économique(2)
Muellejans , Crit Care 2006étude de pharmaco économiquePatients de chirurgie cardiaque, étude
monocentrique, inclusion post-op remifentanil (6-max. 60 μg/ kg/ h)± propofol (0.5 to 4.0 mg
/kg/ h) si sédation insuffisante midazolam (0.02 to 0.2 mg /kg/ + fentanyl (1.0 to 7.0 μg/ kg/
h) Après extubation: titration morphine+ analgésique standard
Groupe RP/ MF Délai arrivée réa-extubation + court p<0,05 Délai arrivée réa-sortie + court p<0,05 Coût de séjour totaux identiques
Mesures de bonne pratiquesédation et analgésie en réanimation
Mesurer et traiter la douleur en premier Tenir compte de la variabilité inter-individuelle
(actes nociceptifs, IR, IH, état de choc, SDRA, TC…) Titrer en fonction de l’effet recherché Mesurer l’analgésie et la sédation de façon
régulière Elaboration et respects de protocoles Impliquer l’ensemble des soignants, pour
définir et ajuster des objectifs thérapeutiques