LA DISPNEA
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LA DISPNEA
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La dispnea
DEFINIZIONE:
“anormale e disagevole consapevolezza
del proprio respiro”
•Raccogliere dettagliata descrizione del sintomo
•Effettuare accurata anamnesi, con valutazione dei
fattori di rischio.
•Eseguire esame obiettivo specifico
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•Come
•Quando
•Quanto
•Sintomi associati
DISPNEA: la descrizione del sintomo può orientare
verso differenti eziologie
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•Come
DISPNEA: la descrizione del sintomo può orientare
verso differenti eziologie
Indipendente dallo sforzoinsorgenza improvvisa
Accessi di dispnea notturna (Dispnea Paross Notturna)
Embolia polmonarePneumotoraceIpercapnia da ansia
SOSPETTO
decubito supino (ORTOPNEA)
Insufficienza ventricolare sinistraBPCO asmaticaParalisi diaframmatica bilaterale
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•Quando
•Quanto
•Sintomi associati
DISPNEA: la descrizione del sintomo può orientare
verso differenti eziologie
Grado di esercizio fisico necessario ad evocare tale sensazione
N.B: Variabilità interindividuale di percezione: valutare il sintomo in relazione alle condizioni fisiche generali ed il grado di allenamento del paziente (anziani!)
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•Mancanza d’aria•Senso di peso / oppressione al petto•Senso di soffocamento
•Valutare: sintomi associatimodalità d’insorgenzafattori di rischio associati
DESCRIZIONE del sintomoN.B: Talora la dispnea può rappresentare un
EQUIVALENTE ANGINOSO
Nel sospetto di Cardiopatia Ischemica
vedi percorso del dolore toracico
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Corpi Estranei
Edema
Angioneurot.
Extratoraciche
Asma
Bronchite
Intratoraciche
Patol. Ostruttive Vie Aeree
Sarcoid, Pneumoc.
Polmonite
Mlt Parenchima Polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Mlt GabbiaToracica e
mm Respiratori
Tromboembolia
Polmonare
Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare
ScompensoCardiaco
Mlt con Aumento
della PressionePolmonare
CARDIOPATIE
DISPNEA Nevrosi d’ansia
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• Stridore inspiratorio
• Depressione inspiratoria delle fosse sovraclaveari
Corpi Estranei
Edema Angioneurot.
Extratoraciche
Asma
Bronchite
Intratoraciche
Patol. Ostruttive Vie Aeree
Sarcoid, pneumoc.
Polmonite
Mlt Parenchima Polmonare
CifoscoliosiSpondilite
Mlt GabbiaToracica emm Respiratori
TromboemboliaPolmonare
Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare
ScompensoCardiaco
Mlt con Aumentodella PressionePolmonare
CARDIOPATIE
DISPNEA Nevrosi d’ansia
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•Esame Obiettivo
•Anamnesi lavorativa
Corpi Estranei
Edema Angioneurot.
Extratoraciche
Asma
Bronchite
Intratoraciche
Patol. Ostruttive Vie Aeree
Sarcoid, pneumoc.
Polmonite
Mlt Parenchima Polmonare
CifoscoliosiSpondilite
Mlt GabbiaToracica emm Respiratori
TromboemboliaPolmonare
Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare
ScompensoCardiaco
Mlt con Aumentodella PressionePolmonare
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DISPNEA Nevrosi d’ansia
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•Esame Obiettivo
•Febbre
Corpi Estranei
Edema Angioneurot.
Extratoraciche
Asma
Bronchite
Intratoraciche
Patol. Ostruttive Vie Aeree
Sarcoid, pneumoc.
Polmonite
Mlt Parenchima Polmonare
CifoscoliosiSpondilite
Mlt GabbiaToracica emm Respiratori
TromboemboliaPolmonare
Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare
ScompensoCardiaco
Mlt con Aumentodella PressionePolmonare
CARDIOPATIE
DISPNEA Nevrosi d’ansia
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•Esame Obiettivo
Corpi Estranei
Edema Angioneurot.
Extratoraciche
Asma
Bronchite
Intratoraciche
Patol. Ostruttive Vie Aeree
Sarcoid, pneumoc.
Polmonite
Mlt Parenchima Polmonare
CifoscoliosiSpondilite
Mlt GabbiaToracica e
mm Respiratori
Tromboembolia
Polmonare
Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare
ScompensoCardiaco
Mlt con Aumento
della PressionePolmonare
CARDIOPATIE
DISPNEA Nevrosi d’ansia
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Corpi Estranei
Edema Angioneurot.
Extratoraciche
Asma
Bronchite
Intratoraciche
Patol. Ostruttive Vie Aeree
Sarcoid, pneumoc.
Polmonite
Mlt Parenchima Polmonare
CifoscoliosiSpondilite
Mlt GabbiaToracica emm Respiratori
TromboemboliaPolmonare
Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare
ScompensoCardiaco
Mlt con Aumentodella PressionePolmonare
CARDIOPATIE
DISPNEA Nevrosi d’ansia
Personalità ansiosaEO: Negativo,
Sindrome da iperventilazione: associata a dolori toracici aspecifici.
Non richiedere esami strumentali.
Eventualmente richiedere Eventualmente richiedere ECG:ECG: ““alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione”alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione”
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Corpi Estranei
Edema Angioneurot.
Extratoraciche
Asma
Bronchite
Intratoraciche
Patol. Ostruttive Vie Aeree
Sarcoid, pneumoc.
Polmonite
Mlt Parenchima Polmonare
CifoscoliosiSpondilite
Mlt GabbiaToracica emm Respiratori
Tromboembolia
Polmonare
Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare
ScompensoCardiaco
Mlt con Aumentodella PressionePolmonare
CARDIOPATIE
DISPNEA Nevrosi d’ansia
•Anamnesi
•Esame Obiettivo
Vedere diapo successiva
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•EO: confrontare circonferenza arti !Arto caldo (flebite) / freddo (trombosi); diversa temperatura degli arti,
Quadro ACUTOConsiderare la necessità di inviare il paz. in pronto soccorso
Quadro CRONICO: RICHIEDERE
• EcoDoppler venosoEcoDoppler venoso (urgente?)
• EmogasEmogas
Se positivi, RICHIEDERE :•EcocardioEcocardio: per valutazione
pressioni polmonare
Tromboembolia polmonare - II•Anamnesi prossima: Allettamento prolungato, Stati post-traumatici, Neoplasie, Storia di tromboflebiti
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Origine polmonare
Dispnea di lieve entitàDiagnosi differenziale
Origine cardiaca
•ANAMNESI
•ESAME OBIETTIVO
Nella maggioranza dei casi è ovvia per l’evidenza anamnestica e clinica di una patologia cardiaca o polmonare
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Origine polmonare?
Dispnea di lieve entitàDiagnosi differenziale
ANAMNESI- storia di allergie,- fumatore ….
ESAME OBIETTIVO- sibili, fischi, ...
• RX TORACE
• Prove di funzionalità respiratoria
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Dispnea – Diagnosi DifferenzialeBPCO (riacutizzata) vs Scompenso cardiaco
(frequenti nell’anziano, talora coesistenti)
• BPCO- Tosse produttiva- L’eliminazione di secrezioni migliora la dispnea - Espettorato generalmente mattutino: mucoso o muco-purulento
• Scompenso cardiaco- Tosse secca- Eventuale espettorato sieroso- Anamnesi e E.O.
Dispnea associata a tosse notturna (ortopnea cardiaca?)
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Origine cardiaca?
ANAMNESI• Storia di ipertensione,• Pregresso infarto• Storia di CAD..
• Stanchezza e facile affaticabilità• Nicturia • Caratteristiche della Dispnea:
- da sforzo- parossistica notturna- ortopnea
Anziani!! - Confusione mentale - Disturbi addominali (dolore, nausea,
tensione)
ESAME OBIETTIVO•Rumori da stasi polmonare•Succulenza pretibiale o perimalleolare /edemi declivi e/o versamenti sierosi•Turgore giugulare•Fegato da stasi•Pallore e segni di ipoperfusione cutanea
Dispnea di lieve entitàDiagnosi differenziale
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• Digestione, disturbi addominali: dolore, nausea, tensione addominale.
• Deterioramento dei processi logico/cognitivi elementari: perdita di attenzione e concentrazione
N.B. nell’anziano, non fisicamente attivoil riferimento alla classe funzionale della N. Y. H. A.
può non essere indicativo!!
• Nello scompenso avanzato, sono espressione di ridotta perfusione.
• La loro valutazione può essere importante in pazienti nei quali l’attività muscolare è ridotta o assente.
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IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO
Scompenso Cardiaco Cronico (CHF):
•Comune – 2% della popolazione
• Alta mortalità: 50% dei paz. non trattati muore entro 4 aa dalla diagnosi – oltre il 50% dei paz. in classe NYHA III-IV muore entro 1 a.
•Disabilitante – Alta morbilità
•Costoso - 2% della spesa sanitaria
•Trattabile!! – La terapia farmacologica attualmente disponibile è efficace
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0
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100
0 1 2 3 4 5
Comparazione tra la sopravvivenza nelle forme
comuni di cancro e nello scompenso cardiacoMammella
ProstataColon
Scompenso cardiaco
Anni dopo la diagnosi
Mc Murray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)
So
pra
vv
ive
nza
%
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Diagnosi di scompenso cardiaco
I. Sintomi dello scompenso cardiaco (a riposo o durante attività fisica)
eIl. Evidenza obiettiva (preferibilmente mediante
ecocardiografia) di disfunzione cardiaca (sistolica e/o diastolica) -a riposo-
e (nel caso in cui la diagnosi sia in dubbio)
III. Risposta al trattamento rivolto allo scompenso cardiaco
I criteri I° e II° dovrebbero essere considerati in tutti i casi
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Richiedere:
• Peptide natriuretico (BNP)• Elettrocardiogramma
• Ecocardiogramma
• Radiografia del Torace
Anamnesi ed Esame Obiettivosuggestivi di dispnea di origine cardiaca
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**Il valore di normalità varia da laboratorio a laboratorio. Generalmente v.n. < 100 pg/ml
Sintomi e/o segni fisici suggestivi per scompenso cardiaco
BNP ** NT-proBNP
ProbabileScompenso
Cardiaco
Scompenso Cardiaco
Improbabile
Approfondimentodiagnostico
(ecocardiografia)
Ricerca di altre cause
positivo negativo
Peptide natriuretico prodotto dai miociti cardiaci sottoposti a
stiramentoNella realtà italiana è ormai
disponibile fra i comuni esami di laboratorio
ed è meno costoso di una visita cardiologica e di un
Ecocardiogramma
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
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![Page 25: LA DISPNEA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082206/56813c8c550346895da63220/html5/thumbnails/25.jpg)
Indagini strumentali:
• Elettrocardiogramma:– Non alterazioni specifiche, ma altamente sensibile.
Se normale, nel 90% dei casi lo SC è improbabile• Ischemia
• Ipertrofia
• Aritmie
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
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![Page 26: LA DISPNEA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082206/56813c8c550346895da63220/html5/thumbnails/26.jpg)
Per questi motivi l’ECOcardiogrammaè l’esame più importante nel percorso diagnostico
del paziente con sospetto o accertato scompenso cardiaco
• ECOCARDIOGRAFIA, Gold Standard
Il successo della metodica in questo ambito è da attribuire alle caratteristiche del test:
• Non invasività• Accessibilità• Accettabilità• Ripetibilità • Rapporto costo/beneficio• Accuratezza diagnostica
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
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![Page 27: LA DISPNEA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082206/56813c8c550346895da63220/html5/thumbnails/27.jpg)
• Ecocardiogramma: il Gold Standardgrazie alle informazioni su
Morfologia e Dinamica delle varie strutture cardiache.
– Spessore e cinesi delle pareti ventricolari sinistre– Funzione globale sistolica e funzione diastolica del
ventricolo sinistro– Dimensioni delle camere cardiache– Struttura e dinamica valvolare– Flussi intracardiaci
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
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![Page 28: LA DISPNEA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082206/56813c8c550346895da63220/html5/thumbnails/28.jpg)
Una FE normale non esclude
uno scompenso cardiaco!!
Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro
FE = (VTd-VTs) x 100
VTd
Normale: >50%Lievemente ridotta 40-50%Moderatamente ridotta 30-40%Gravemente ridotta < 30%
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
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![Page 29: LA DISPNEA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082206/56813c8c550346895da63220/html5/thumbnails/29.jpg)
Scompenso cardiaco diastolico
• Spesso (circa il 35%) è causa di dispnea, pur in
presenza di una normale FE.
• Precede la disfunzione sistolica
• In pazienti selezionati valutare la funzione
diastolica!! – Anziani, donne, obesi, diabetici, ipertesi
con ipertrofia ventricolare sinistra
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
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Cause più frequenti nel mondo occidentale:
– Cardiopatia ischemica– Cardiopatia ipertensiva– Valvulopatie– Cardiomiopatie primitive o secondarie– Cardiopatie congenite
ECOCARDIOGRAMMA: Può e deve fornire indicazioni
sulla possibile eziologia
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
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![Page 31: LA DISPNEA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082206/56813c8c550346895da63220/html5/thumbnails/31.jpg)
Radiografia del torace:può orientare nella diagnosi differenziale
» OMBRA CARDIACA
» CONGESTIONE del PICCOLO CIRCOLO
» Versamento Pleurico
SCOMPENSO improbabile.
Ricerca di causa polmonare
Nei limiti
Assente
Assente
Ingrandita
Presente
Presente
(nelle forme avanzate di chf)
SCOMPENSO probabile
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
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• Alta percentuale di pazienti in classe NYHA I-II: numero assoluto di decessi molto più alto in classi meno avanzate.
• Possibile assenza di segni e sintomi di congestione.
MESSAGGIO CONCLUSIVOLo spettro clinico dello Scompenso Cardiaco si sta attualmente modificando per una serie di fattori:
• Elevata percentuale di eziologia coronarica (70%).
• Morte improvvisa, senza precedenti sintomi di SC: 50%.
• Funzione sistolica conservata nel 30-40% dei casi: possibile disfunzione diastolica.
• Precocità della diagnosi: elemento cruciale.
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