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La gestione clinica dell’ iperstimolazione ovarica
Dott.ssa Graciela E. COGNIGNI Reproductive Medicine Unit GynePro Medical Centers
Bologna, Italy
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Definizione dell’iperstimolazione ovarica
■ complicazione iatrogena dell’induzione dell’ovulazione con gonadotropine
■ fattore predisponente: eccessivo sviluppo di follicoli ovarici
■ fattore scatenante: induzione della maturazione finale dell’ovocita (usualmente mediante hCG)
■ principale evento patogenetico: massiva essudazione di liquidi dal comparto intravascolare a quello peritoneale con costituzione di un terzo spazio
■ conseguenze fisiopatologiche: squilibri metabolici, ipoperfusione renale, eventi tromboembolici, distress respiratorio, exitus
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Ovarian hyperstimulation and ascites in PCOS
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Iperstimolazione ovarica (OHSS): classificazione
criterio cronologico
● OHSS early onset
● OHSS late onset
criterio clinico
● OHSS lieve
● OHSS moderata
● OHSS severa
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Strategie di prevenzione della OHSS
■ Prima della stimolazione ovarica:
● accurata valutazione dei fattori di rischio (età, PCOs, elevati livelli di AMH, storia di precedente OHSS)
● personalizzazione del protocollo di stimolazione e del regime di desensibilizzazione ipofisaria
■ Durante la stimolazione:
● monitoraggio accurato della risposta e adeguamento in itinere del protocollo terapeutico
● momentanea interruzione della terapia con gonadotropine (c.d. “coasting”)
● cancellazione del ciclo di trattamento
■ Dopo la stimolazione:
● congelamento di gameti od eventualmente embrioni senza procedere al transfer
■ Le forme di OHSS ad esordio tardivo sono molto meno prevedibili e di conseguenza anche assai meno prevenibili
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OHSS: classificazione clinica
OHSS lieve OHSS moderata OHSS severa
Humaidan
(2010)
• versamento nel Douglas
• distensione addominale
• aumento volume ovarico
• nausea/vomito
• dispnea
• dolore pelvico
• versamento pelvico
• HTC > 45%
• distensione addominale
• aumento volume ovarico
• WBC > 15.000/mm3
• diuresi < 600 mL/die
• creatinina > 1.5 mg/dL
• elevazione transaminasi
• nausea/vomito
• dispnea
• dolore pelvico
• versamento addominale rilevante
• HTC > 45%
• distensione addominale
• aumento volume ovarico
• WBC > 15.000/mm3
• diuresi < 600 mL/die
• dispnea
• dolore pelvico
• creatinina > 1.5 mg/dL
• elevazione transaminasi
• nausea/vomito
• dolore pelvico/addominale
• idrotorace
• disturbi emocoagulativi
Precedenti classificazioni
Golan 1989, Navot 1992, Riszk & Aboulghar 1999
considerare: ospedalizzazione - terapia intensiva
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La gestione clinica della OHSS: principi generali
Le strategie gestionali sono sostanzialmente due:
gestione in regime ambulatoriale/day hospital
● applicabile alla maggioranza dei casi di OHSS
● adeguata esperienza del Centro di riferimento
● contatto costante con la paziente (anche telefonico)
● frequenti controlli clinici e laboratoristici
possibile viraggio verso OHSS severa/critica
gestione in regime di ricovero
● evenienza infrequente ma non rara
● in alcuni casi si rende necessario il ricovero in unità di terapia intensiva/rianimazione
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Gestione ambulatoriale
riposo domiciliare
controllo giornaliero dei seguenti parametri: ● peso corporeo
● quantità di liquidi assunti
● diuresi
● circonferenza addominale
terapia analgesica e/o antiemetica al bisogno
profilassi del rischio trombotico
correzione della volemia ● idratazione parenterale
● infusione di plasma expanders
impiego di diuretici
paracentesi
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Riposo domiciliare
Il riposo domiciliare prolungato è sempre consigliabile:
riduce la sensazione di distensione dolorosa dell’addome
riduce il rischio di torsione o rottura delle ovaia ingrandite, eventi che richiedono una soluzione chirurgica
● per analoghi motivi devono essere sconsigliati i rapporti sessuali
non va però inteso come immobilità assoluta
● incremento del rischio di fenomeni trombo-embolici
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Controllo clinico giornaliero
misura del peso e della circonferenza addominale
● quantificano l’entità della ritenzione di liquidi
● sono correlati con la quantità del versamento ascitico
valutazione dell’assunzione di liquidi
● mantenimento della volemia
● incremento della perfusione renale e della diuresi
● considerare la difficoltà di assunzione e/o le perdite di liquidi dovute a: epigastralgia, vomito e/o diarrea
valutazione della diuresi
● se < 600 mL/24 ore considerare ospedalizzazione
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Terapia analgesica e antiemetica
Impiego dei farmaci analgesici:
■ preferire paracetamolo
■ cautela nell’impiego di FANS e indometacina
● effetto peggiorativo sulla funzione renale
● utilizzo non sufficientemente validato in gravidanza
Terapia antiemetica:
■ migliora le possibilità di idratazione enterale
■ utile la metoclopramide per os o i.m. al bisogno
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Rischio trombotico e OHSS: patogenesi
aumento estrogeni
inspissatio sanguinis
immobilità
alterazioni genetiche
(es F V Leiden)
compressione cavale
aumento rischio
trombotico
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Rischio trombotico e OHSS: profilassi
quando ? ● esiste un generale consenso sulla opportunità di utilizzare terapia
anticoagulante nelle pazienti con OHSS moderata e severa, preventivamente allo sviluppo di complicanze
(Practice Committee of ASRM, 2008)
cosa usare ? ● eparina calcica 5000 IU s.c. b.i.d. o in alternativa
● eparine a basso peso molecolare (enoxaparina sodica, 2000 o 4000 IU/die s.c.)
● mobilizzazione della paziente
per quanto tempo ? ● argomento estremamente controverso
● descritti casi di trombosi diverse settimane dopo il transfer (Serour et al, Fertil steril 1998)
● alcuni autori raccomandano di proseguire il trattamento eparinico per alcune settimane
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Correzione della volemia
Perché ? riduce l’emoconcentrazione e il rischio di trombosi
normalizza la funzione renale e favorisce la diuresi
Come ? cristalloidi (soluzione fisiologica, Ringer lattato)
● bolo e.v. (500 – 1000 mL), in ambiente extraospedaliero
● infusione a 125-150 mL/h, adeguata sulla base della diuresi in ambiente ospedaliero
plasma expanders [albumina, destrano, mannitolo, plasma fresco, amido idrossietilico (Voluven)]
● la somministrazione e.v. di albumina al 25% (due flaconi da 50 mL) incrementa la perfusione renale e la diuresi
● l’infusione può essere ripetuta giornalmente o anche con maggior frequenza (in ambiente intraospedaliero)
● l’uso di destrano è stato abbandonato dopo alcuni casi segnalati di ARDS
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Impiego di diuretici
volemia emoconcentrazione
diuretici furosemide 10-20 mg e.v.
funzione renale rischio trombotico
essenziale adeguata idratazione preliminare
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Impiego clinico della paracentesi
La paracentesi trans-addominale è stata da sempre
utilizzata nel trattamento delle pazienti con OHSS:
approccio trans-addominale
ambiente ospedaliero/terapia intensiva
riservata usualmente a pazienti in condizioni molto gravi/critiche e fortemente sintomatiche
Nuovo approccio (dal 2000):
via transvaginale ecoguidata
setting extraospedaliero
impiego in fasi più precoci
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OHSS e ascite: basi fisiopatologiche delle complicanze
OHSS = ascite
pressione intraaddominale
compressione cavale resistenza art renale
innalzamento del
diaframma
risalita del liquido ascitico attraverso
il dotto toracico
ritorno venoso al cuore effusione pleurica
dispnea tachipnea pO2
ipoperfusione renale oliguria
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Razionale della paracentesi (Grossman et al; Fertil Steril 2010)
paracentesi = pressione intraaddominale
compressione cavale resistenza art renale
escursioni diaframmatiche
drenaggio essudato pleurico attraverso il dotto toracico
ritorno venoso al cuore versamento pleurico miglioramento
funzione polmonare
perfusione renale diuresi
allevia la sintomatologia e migliora le condizioni cliniche
sospende i meccanismi alla base della disfunzione renale e ventilatoria
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Paracentesi transvaginale ecoguidata: aspetti procedurali
l’effetto della paracentesi è transitorio
idratazione preliminare
● 500 mL soluzione fisologica o Ringer lattato
infusione di albumina
● 1-2 flaconi da 50 mL al 25%
● autotrasfusione del liquido ascitico Aboulghar MA et al.Fertil Steril – 1992 - 1 pz
Fukaya et al. Fertil Steril 1994 – 2 pz
ad oggi non sono state descritte complicanze di rilievo
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Aggressive outpatient transvaginal paracentesis in OHSS management (Smith et al, Fertil Steril 2009)
analisi retrospettiva
96 pazienti
146 procedure
posizione litotomica
sedazione endovenosa (propofol)
aspirazione transvaginale sotto guida ecografica
ago da pick up 17 G
aspirazione tramite pompa (200 torr)
durata: 30-60 minuti
nessuna complicanza di rilievo descritta
tempo medio di osservazione 2 – 3 ore
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Paracentesi transvaginale ecoguidata: tecnica GynePro
paziente in posizione ginecologica
uso di plasma expanders (albumina, Voluven, ecc.)
nessuna particolare preparazione
● eventuale anestesia locale nel fornice posteriore con lidocaina al 2% senza epinefrina (5 – 10 mL)
puntura del fornice posteriore con agocat 16 o 18 G
● controllo ecografico transaddominale
rimozione del mandrino e collegamento ad un sistema di deflusso a caduta con una sacca urologica di raccolta
durata: 30-60 minuti
in genere la procedura è molto ben tollerata
tempo medio di osservazione 2 – 3 ore
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Paracentesi transvaginale ecoguidata: controversie
Quanto liquido è opportuno/necessario rimuovere ?
volume minimo: 750 mL
● incremento diuresi in pazienti cirrotici (Cabrera J et al, Gut 2001)
volume massimo: 4500 mL
● range 500 – 4500 mL in 146 procedure su pazienti con OHSS
(LP Smith et al. Fertil Steril – 2009)
volume ottimale circa 2000 mL
(Maslovitz S et al, Obstet Gynecol 2004)
Prudente rimuovere il liquido ascitico con gradualità e mantenendo la paziente monitorizzata fino a che non sia stato ottenuto l’effetto desiderato (ASRM Practice Committee – 2008)
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La gestione clinica della OHSS: principi generali
Le strategie gestionali sono sostanzialmente due:
gestione in regime ambulatoriale
● applicabile alla maggioranza dei casi di OHSS
● adeguata esperienza del Centro di riferimento
● contatto costante con la paziente (anche telefonico)
● frequenti controlli clinici e laboratoristici
possibile viraggio verso OHSS severa/critica
gestione in regime di ricovero
● evenienza infrequente ma non rara
● in alcuni casi si rende necessario il ricovero in unità di terapia intensiva/rianimazione
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Quando ospedalizzare la donna con OHSS ?
presenza di fattori psicologici, sociali o altre ragioni che
rendano la donna non adatta ad un approccio ambulatoriale
nausea e vomito incoercibili
marcata oliguria o anuria
● clearance creatinina < 50 mL/min e/o creatininemia > 1.2 mg/dL
dispnea, tachipnea, alterazioni ossimetriche
ipotensione, lipotimia, sincope
severe alterazioni elettrolitiche
● iponatremia: Na < 135 mEq/L e/o iperkaliemia: K > 5.0 mEq/L
innalzamento degli enzimi epatici
grave dolore addominale con segni di peritonismo
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La gestione intraospedaliera della OHSS
idratazione parenterale e controllo accurato della diuresi
infusione e.v. di albumina (o altri plasma expanders)
monitoraggio e correzione di squilibri elettrolitici
profilassi del rischio tromboembolico paracentesi transaddominale e/o
transvaginale
somministrazione di dopamina tramite pompa da infusione
trattamento chirurgico
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Impiego della dopamina nella OHSS
Razionale:
■ a basse concentrazioni la dopamina interagisce con i recettori
vascolari D1 del letto renale, mesenterico e coronarico
● attivazione recettore D1 -> aumento cAMP -> vasodilatazione
● vasodilatazione renale -> aumento flusso ematico renale e velocità filtrazione
glomerulare -> aumento diuresi
■ in pazienti con OHSS l’infusione di dopamina è stata impiegata per
trattare l’oliguria:
● infusione endovenosa continua a 0,18 mg/Kg/h
● monitoraggio accurato della diuresi
● durata della terapia: da 7 a 20 giorni
● possibilità di complicanze cardiovascolari e renali
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Ruolo della chirurgia nella gestione della paziente con OHSS
emoperitoneo da rottura delle ovaia ingrandite
torsione ovarica trattamento di una
gravidanza ectopica interruzione della gravidanza
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Conclusioni
la OHSS rappresenta ancora oggi una complicazione grave dei trattamenti di induzione dell’ovulazione
la gestione della OHSS deve essere condotta in ambienti con adeguata esperienza
la sindrome di per sé è autolimitante
la maggior parte delle pazienti può essere adeguatamente gestita in ambito extraospedaliero
i cardini della terapia medica sono rappresentati dalla correzione del volume circolatorio e dal mantenimento di una funzione renale adeguata
il ricorso precoce alla paracentesi transvaginale (reiterata in caso di necessità) permette di ridurre notevolmente i casi da ospedalizzare