La dermatite atopique Item 114 Carle Paul Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse Carle Paul...
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La dermatite atopiqueItem 114
La dermatite atopiqueItem 114
Carle Paul
Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse
Carle Paul
Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse
PlanPlan
Définition Physiopathologie Epidémiologie Diagnostic Clinique Traitements locaux Traitements systémiques Perspectives futures
Définition Physiopathologie Epidémiologie Diagnostic Clinique Traitements locaux Traitements systémiques Perspectives futures
Une maladie chronique cutanée caractérisée par un prurit , des lésions érythémateuses, oedemateuses et microvésiculeuses. La majorité des cas débutent dans la petite enfance, il y a souvent des antécédents personnels ou familiaux d’atopie (dermatite atopique, asthme rhinite allergique) Au moins 1/3 des cas persistent à l’âge adulte
Une maladie chronique cutanée caractérisée par un prurit , des lésions érythémateuses, oedemateuses et microvésiculeuses. La majorité des cas débutent dans la petite enfance, il y a souvent des antécédents personnels ou familiaux d’atopie (dermatite atopique, asthme rhinite allergique) Au moins 1/3 des cas persistent à l’âge adulte
Dermatite atopique
Atopie vient du grec atopia signifiant „different“, „pas à sa place“
Que se passe t’il dans la peau ?Que se passe t’il dans la peau ?
Atteinte prédominante de l’épiderme– Afflux de lymphocytes T (exocytose)– Œdème intercellulaire (spongiose : microvésicule)
Atteinte du derme– Vasodilatation (érythème)– Infiltration cellulaire (Lymphocytes T, eosinophiles)– Extravasation de protéines plasmatiques (papules
oedémateuses)
Le prurit provoque excoriations, surinfections et lichenification
Atteinte prédominante de l’épiderme– Afflux de lymphocytes T (exocytose)– Œdème intercellulaire (spongiose : microvésicule)
Atteinte du derme– Vasodilatation (érythème)– Infiltration cellulaire (Lymphocytes T, eosinophiles)– Extravasation de protéines plasmatiques (papules
oedémateuses)
Le prurit provoque excoriations, surinfections et lichenification
DéfinitionsDéfinitions
Allergie : toute réponse immunologique inadaptée vis-à-vis d’une molécule (allergène)
Atopie : tendance personnelle ou familiale à produire des IgE dirigées contre des antigènes proteiques (acariens, poils d’animaux, pollens, aliments)
Organes atteints dans la maladie atopique – Peau : dermatite atopique– Bronches : asthme allergique– Muqueuse ORL : rhinite allergique– Muqueuse oculaire : conjonctivite allergique
Allergie : toute réponse immunologique inadaptée vis-à-vis d’une molécule (allergène)
Atopie : tendance personnelle ou familiale à produire des IgE dirigées contre des antigènes proteiques (acariens, poils d’animaux, pollens, aliments)
Organes atteints dans la maladie atopique – Peau : dermatite atopique– Bronches : asthme allergique– Muqueuse ORL : rhinite allergique– Muqueuse oculaire : conjonctivite allergique
Facteurs génétiques
Système immunitaireTh2, IgE ...
Autoimmunité
Anomalie de la fonction
barrièrePeau sèche
• Allergènes: aliments, acariens, antigènes de contact• Irritants• Climat• Infection Staph• Stress: Neuropeptides
Facteurs environnementaux
Physiopathologie de la DAPhysiopathologie de la DA
PrédispositionPrédisposition
EczemaEczemaPruritPrurit
Eichenfield LF et al. Pediatrics 2003;111:608–16
Prévalence de la DA
0
5
10
15
20
25
1946 1958 1970 1994
Po
pu
lati
on
(%
)
Année de naissance
Manifestations de la maladie atopique en fonction de l’âgeManifestations de la maladie atopique en fonction de l’âge
Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:1376–9
Age (years)
IgE levels in blood Dans la plupart des cas, la dermatite atopique est
la première manifestation de la maladie atopique
0 5 10 15
Inci
den
ceIn
cid
ence
Atopic eczemaFood allergy
Asthma
Rhinitis
Prévalence de l’asthme
www.nhlbi.nih.gov
Rat
e p
er 1
000
po
pu
lati
on
All ages0–45–1415– 3435– 6465+
1980
80
70
60
50
40
30
20
101981–83 1993–941990–921987–891984–86
Gustafsson D et al. Allergy 2000;55:240–5
Le risque d’asthme et de rhinite allergique dépend de la sévérité de la DA
Enfants atteints de DA (n = 94) suivis pendant 8 ans
01020
3040506070
8090
100
Légère Sévère
Asthme
Rhinite allergique
Pre
val
en
ce
of
alle
rgic
d
isea
ses
Sévérité de la DA
Parrallèles entre l‘épidémiologie de l‘asthme et de la DA
Parrallèles entre l‘épidémiologie de l‘asthme et de la DA
La prévalence de l‘asthme et de l‘eczéma est en augmentation constante depuis 40 ans
Le rôle favorisant des facteurs environnementaux et du mode de vie est suspecté (classe sociale, taille de la fratrie, urbanisation, hygiène, allaitement, âge de la mère)
L‘eczéma atopique est un facteur de risque d‘asthme important
La prévalence de l‘asthme et de l‘eczéma est en augmentation constante depuis 40 ans
Le rôle favorisant des facteurs environnementaux et du mode de vie est suspecté (classe sociale, taille de la fratrie, urbanisation, hygiène, allaitement, âge de la mère)
L‘eczéma atopique est un facteur de risque d‘asthme important
Critères diagnostiques de DA (Williams 1994)
Critères diagnostiques de DA (Williams 1994)
Pour porter le diagnostic de dermatite atopique, le patient doit avoir – Un prurit
Et au moins trois des critères suivants :– Début avant 2 ans– Des antécédents de lésions des convexités– Des antécédents personnels d’asthme ou de
rhume des foins– Une peau sèche généralisée– Des lésions d’eczéma des plis
Pour porter le diagnostic de dermatite atopique, le patient doit avoir – Un prurit
Et au moins trois des critères suivants :– Début avant 2 ans– Des antécédents de lésions des convexités– Des antécédents personnels d’asthme ou de
rhume des foins– Une peau sèche généralisée– Des lésions d’eczéma des plis
Williams HC et al Br J Dermatol 1994;131:383-96
Présentation clinique de la dermatite atopique
Présentation clinique de la dermatite atopique
Prurit et peau sèche Rougeur (erythème) et oedème de la peau Squames et excoriations Suintement et croûtes si sévère Lichenification (épaississement de la peau)
si chronique
Prurit et peau sèche Rougeur (erythème) et oedème de la peau Squames et excoriations Suintement et croûtes si sévère Lichenification (épaississement de la peau)
si chronique
Chez le nourrisson : érythème , oedème et squames
Chez le nourrisson : érythème , oedème et squames
- Début en général vers 3 mois, prurit marqué, insomnie, agitation et trémoussements-Atteinte des convexités, respect des couches et de la zone médiofaciale-Lésions érythémateuses mal limitées, suintantes ou croûteuses, xérose
Chez l‘enfant de plus de 2 ansChez l‘enfant de plus de 2 ans
- Lésions aux plis de flexion (cou, coudes, genoux) -Mains et poignets-Double pli sous palpébral, fissures sous auriculaires, cheilite, eczéma du mamelon, xérose, dartres achromiantes du visage
DA chez l‘enfant : exsudats et croûtesDA chez l‘enfant : exsudats et croûtes
DA chez l‘enfant : lichenificationDA chez l‘enfant : lichenification
DA chez l’adulteDA chez l’adulte
Persistance à l’âge adulte dans 30% des cas
Zones bastion : plis des coudes, creux poplités, mains, pieds, cou, visage
Formes faciales pures Formes érythrodermiques Formes à type de prurigo
Persistance à l’âge adulte dans 30% des cas
Zones bastion : plis des coudes, creux poplités, mains, pieds, cou, visage
Formes faciales pures Formes érythrodermiques Formes à type de prurigo
Localisations typiques de la DALocalisations typiques de la DA
Nourissons
Adultes
Enfants
Atteinte du visage chez 40 à 50% des patients
Diagnostic différentielDiagnostic différentiel
Chez l’enfant de moins de 2 ans– Gale (sillon caractéristique)– Dermatite séborrheique / psoriasis– Déficit immunitaire : infections répétées, retard
de croissance, purpura, fièvre
Chez le grand enfant et l’adulte– Eczéma de contact (tests allergologiques)– Psoriasis (lésions des membres)
Chez l’enfant de moins de 2 ans– Gale (sillon caractéristique)– Dermatite séborrheique / psoriasis– Déficit immunitaire : infections répétées, retard
de croissance, purpura, fièvre
Chez le grand enfant et l’adulte– Eczéma de contact (tests allergologiques)– Psoriasis (lésions des membres)
Complications de la DAComplications de la DA
Infection bactérienne secondaire– Colonisation staphylococcique >90%– Impetigo– Folliculite
Infection virale secondaire– Eczema herpeticum (pustulose de Kaposi Juliusberg)– Verrues– Molluscum contagiosa
Retard de croissance : DA sévère
Complications ophtalmologiques (rares)– Cataracte, kératoconjonctivite
Retentissement psychologique
Infection bactérienne secondaire– Colonisation staphylococcique >90%– Impetigo– Folliculite
Infection virale secondaire– Eczema herpeticum (pustulose de Kaposi Juliusberg)– Verrues– Molluscum contagiosa
Retard de croissance : DA sévère
Complications ophtalmologiques (rares)– Cataracte, kératoconjonctivite
Retentissement psychologique
Surinfection bactérienne
• Suintement, croûtes, squames grasses, pustules + nodules inflammatoires
•Souvent associée à une poussée
• Antibiothérapie générale (Bristopen, Pyostacine)
• Incidence : 10 à 15%
Eczema herpeticum
•Surinfection herpétique d‘une DA
•Formes localisées >extensives
•Traitement antiviral oral
•Traitement antibiotique
•Stopper les traitements antiinflammatoires
•Récurrences possibles
Evolution globale de la DAEvolution globale de la DA
Début avant deux ans :80% Amélioration dans l’enfance : 70% Persistance à l’âge adulte :30% Début à l’âge adulte : 10%
Facteurs de mauvais pronostic :– Début précoce (avant 3 mois)– Etendue et sévérité– Evolution continue– IgE très élevées– Association à asthme
Début avant deux ans :80% Amélioration dans l’enfance : 70% Persistance à l’âge adulte :30% Début à l’âge adulte : 10%
Facteurs de mauvais pronostic :– Début précoce (avant 3 mois)– Etendue et sévérité– Evolution continue– IgE très élevées– Association à asthme
Traitement de la DATraitement de la DA
Préventif :– Aucun traitement préventif n’a fait la preuve de
son efficacité– L’éviction du tabac est importante– Sont traditionnellement recommandés :
• Allaitement maternel prolongé• Diversification alimentaire tardive pour œuf,
poisson, fruits exotiques, huile arachide• Eviter les aéroallergènes domestiques (acariens,
jouets en peluche, animaux domestiques) : controversé ++++
Préventif :– Aucun traitement préventif n’a fait la preuve de
son efficacité– L’éviction du tabac est importante– Sont traditionnellement recommandés :
• Allaitement maternel prolongé• Diversification alimentaire tardive pour œuf,
poisson, fruits exotiques, huile arachide• Eviter les aéroallergènes domestiques (acariens,
jouets en peluche, animaux domestiques) : controversé ++++
Education thérapeutiqueEducation thérapeutique
Primordiale Le malade doit connaître sa maladie Traitement prolongé, pas de guérison rapide à
espérer Eviter les facteurs aggravants Les soins locaux permettent de restaurer la
barrière cutanée altérée Les traitements antiinflammatoires locaux
permettent de contrôler les poussées Dans les formes sévères, prise en charge
spécialisée : explorations allergologiques, traitements systémiques ou par photothérapie, hospitalisation
Primordiale Le malade doit connaître sa maladie Traitement prolongé, pas de guérison rapide à
espérer Eviter les facteurs aggravants Les soins locaux permettent de restaurer la
barrière cutanée altérée Les traitements antiinflammatoires locaux
permettent de contrôler les poussées Dans les formes sévères, prise en charge
spécialisée : explorations allergologiques, traitements systémiques ou par photothérapie, hospitalisation
Facteurs aggravantsFacteurs aggravants
Textiles irritants : laine, synthétiques à grosses fibres
Tabac Chaleur et transpiration Temps froid et sec Antiseptiques et désinfectants (piscine) Bactéries (staphyloccoque) et virus (HSV) Acariens chez certains patients
Textiles irritants : laine, synthétiques à grosses fibres
Tabac Chaleur et transpiration Temps froid et sec Antiseptiques et désinfectants (piscine) Bactéries (staphyloccoque) et virus (HSV) Acariens chez certains patients
Les acariens : facteurs aggravants chez certains patients
Dermatite atopique Soins de peau
Dermatite atopique Soins de peau
Emollients (Cold cream, Dexeryl)
Permettent de réduire la sécheresse et les anomalies de la barrière cutanée
Peuvent éviter les poussées chez 30-40% des patients
Emollients (Cold cream, Dexeryl)
Permettent de réduire la sécheresse et les anomalies de la barrière cutanée
Peuvent éviter les poussées chez 30-40% des patients
Les dermocorticoidesLes dermocorticoides
Base du traitement anti-inflammatoire local de la DA
4 classes en fonction de leur puissance– Classe I : très puissants (pas dans la DA)– Classe II : puissants (pour les lésions du corps)– Classe III : assez puissants (pour le visage)– Classe IV : faibles (peu utilisés)
Bonne efficacité à court terme
Base du traitement anti-inflammatoire local de la DA
4 classes en fonction de leur puissance– Classe I : très puissants (pas dans la DA)– Classe II : puissants (pour les lésions du corps)– Classe III : assez puissants (pour le visage)– Classe IV : faibles (peu utilisés)
Bonne efficacité à court terme
Dermocorticoides : règles d’utilisation
Dermocorticoides : règles d’utilisation
Une application par jour en traitement d’attaque (1 à 3 semaines)
Noter la quantité à utiliser : pour une DA érythrodermique : 10 à 15g/j au début
0.5g de crème/pommade permet de traiter 2 à 3% de la surface corporelle
Corticoide de classe II/III sur le corps et de classe III sur le visage
Compter les tubes (tubes de 30g)
Une application par jour en traitement d’attaque (1 à 3 semaines)
Noter la quantité à utiliser : pour une DA érythrodermique : 10 à 15g/j au début
0.5g de crème/pommade permet de traiter 2 à 3% de la surface corporelle
Corticoide de classe II/III sur le corps et de classe III sur le visage
Compter les tubes (tubes de 30g)
Dermocorticoides : règles d’utilisation
Dermocorticoides : règles d’utilisation
En traitement d’entretien, privilégier les traitements discontinus– 2 à 3 fois par semaine le week end– Traitement uniquement des poussées– A moduler en fonction des patients
Quantité à ne pas dépasser : 30 à 60 g par mois chez l’enfant
En traitement d’entretien, privilégier les traitements discontinus– 2 à 3 fois par semaine le week end– Traitement uniquement des poussées– A moduler en fonction des patients
Quantité à ne pas dépasser : 30 à 60 g par mois chez l’enfant
Dermocorticoides : effets indésirables
Dermocorticoides : effets indésirables
Atrophie cutanée; vergétures Télangiectasies Infections cutanées Rosacée Freination de l’axe hypothalamo-hypophysaire
en cas d’utilisation de corticoides puissants au long cours chez l’enfant
Cataracte et glaucome (rare, si application périoculaire prolongée)
Atrophie cutanée; vergétures Télangiectasies Infections cutanées Rosacée Freination de l’axe hypothalamo-hypophysaire
en cas d’utilisation de corticoides puissants au long cours chez l’enfant
Cataracte et glaucome (rare, si application périoculaire prolongée)
Traitements adjuvants des poussées
Traitements adjuvants des poussées
Antibiotiques locaux (Fucidate de sodium) et généraux (macrolides ou pénicilline M) en cas de surinfection : croûtes jaunes, adénopathie, impétigo
Antihistaminiques oraux si prurit intense
Cures thermales : Apprendre à s’occuper de sa peau
Antibiotiques locaux (Fucidate de sodium) et généraux (macrolides ou pénicilline M) en cas de surinfection : croûtes jaunes, adénopathie, impétigo
Antihistaminiques oraux si prurit intense
Cures thermales : Apprendre à s’occuper de sa peau
Que faire quand les traitements classiques sont insuffisants ?
Que faire quand les traitements classiques sont insuffisants ?
Quantité utilisée insuffisante (règle de la phalangette)
Surinfection bactérienne : antibiothérapie
Allergie de contact aux corticoïdes
Formes sévères
Quantité utilisée insuffisante (règle de la phalangette)
Surinfection bactérienne : antibiothérapie
Allergie de contact aux corticoïdes
Formes sévères
DA non contrôlée : Avis spécialisé DA non contrôlée : Avis spécialisé
Education thérapeutique par une infirmière spécialisée
Enquête allergologique Traitement anti-inflammatoires non
corticoides: inhibiteurs topiques de la calcineurine (tacrolimus, Protopic)
Photothérapie (UVA-UVB) Immunosuppresseurs systémiques
(cyclosporine)
Education thérapeutique par une infirmière spécialisée
Enquête allergologique Traitement anti-inflammatoires non
corticoides: inhibiteurs topiques de la calcineurine (tacrolimus, Protopic)
Photothérapie (UVA-UVB) Immunosuppresseurs systémiques
(cyclosporine)
Inhibiteurs topiques de la calcineurine
Inhibiteurs topiques de la calcineurine
Macrolides lactones dérivés de champignons telluriques
(Streptomyces)
Agissent spécifiquement sur les lymphocytes T et les
mastocytes et Inhibent la transcription des cytokines
Pas d’atrophie cutanée ni d’amincissement de la barrière
épidermique
Passage systémique moins important que les corticoïdes du fait
de leur poids moléculaire élevé
Pour les formes modérées à sévères de DA, surtout
localisations au cou et au visage
Protopic pommade à 0.1 et 0.03%, prescription par spécialiste
Macrolides lactones dérivés de champignons telluriques
(Streptomyces)
Agissent spécifiquement sur les lymphocytes T et les
mastocytes et Inhibent la transcription des cytokines
Pas d’atrophie cutanée ni d’amincissement de la barrière
épidermique
Passage systémique moins important que les corticoïdes du fait
de leur poids moléculaire élevé
Pour les formes modérées à sévères de DA, surtout
localisations au cou et au visage
Protopic pommade à 0.1 et 0.03%, prescription par spécialiste
CyclosporineCyclosporine
AMM dans les DA sévères réfractaires de l‘adulte
Permet de passer un cap, de casser le cours évolutif de la maladie
Cure de 6 mois à 1 an 2.5 à 5 mg/kg/j Habituellement bien tolérée chez le sujet
jeune Risque de dépendance psychologique Relais nécessaire par traitements locaux
AMM dans les DA sévères réfractaires de l‘adulte
Permet de passer un cap, de casser le cours évolutif de la maladie
Cure de 6 mois à 1 an 2.5 à 5 mg/kg/j Habituellement bien tolérée chez le sujet
jeune Risque de dépendance psychologique Relais nécessaire par traitements locaux
Réduction de l’atrophie cutanée cortisonée avec les inhibiteurs de la calcineurine
Réduction de l’atrophie cutanée cortisonée avec les inhibiteurs de la calcineurine
A 3 ansInclusion
Photographie fournie par S Reitamo
Dermatite atopique : ConclusionDermatite atopique : Conclusion
Maladie fréquente le plus souvent bénigne
Les formes modérées à sévères peuvent avoir un retentissement important
Expliquer au malade notre compréhension actuelle de la maladie
Soins de peau et dermocorticoides constituent la base du traitement
Si résistance : avis spécialisé
Maladie fréquente le plus souvent bénigne
Les formes modérées à sévères peuvent avoir un retentissement important
Expliquer au malade notre compréhension actuelle de la maladie
Soins de peau et dermocorticoides constituent la base du traitement
Si résistance : avis spécialisé
Double pli sous palpébralDouble pli sous palpébral
DA du nourissonDA du nourisson
DA de l’enfantDA de l’enfant