La crise financière: efficience en santé

Comment évaluer la performance financière des hôpitaux

AFMCDurbuy 2009

M. PirsonP. Leclercq

La Crise financière,aura-t-elle des répercutions sur les hôpitaux et sur les soins de santé?

Question n°1

Comparaisons 3ème T 2008 / 3ème T 2007 et 1er T 2009 / 1er T 2008

• Diminution des admissionsadmissions dans 55% des hôpitaux

• Réduction des interventions programméesinterventions programmées dans 59% des hôpitaux

• La proportion des patients non assurés se présentant aux urgences urgences a augmenté de 58%

• Le nombre de patients incapables de payerpatients incapables de payer pour les soins reçus a augmenté de 70%

• 36% des hôpitaux enregistrent un allongement des délais de allongement des délais de paiementpaiement par les assureurs et par les patients

• 80% des hôpitaux ont plus de difficultés pour obtenir du créditobtenir du crédit

• 25% des hôpitaux constatent que le crédit bancaire est plus chercrédit bancaire est plus cher

• 57% des hôpitaux constatent que leur résultat opérationnelrésultat opérationnel diminue (le résultat de l'exercicerésultat de l'exercice diminue pour 65% des hôpitaux)

En octobre 2008, le Comité de l'assurance de l'INAMI a adopté le budget des soins de santé pour 2009 : 23,84 milliards d'euros. Un budget qui suit la norme de croissance prévue de 4,5 %,

Déjà certains syndicats de médecins et les hôpitaux ont jugé ces augmentations insuffisantes. Elles ne couvriront pas l'évolution de l'index, disent les premiers, et ne combleront pas le déficit des hôpitaux, disent les seconds.

Le gouvernement, dans son budget global en cours d'élaboration, cherche encore à faire beaucoup d'économies, y compris dans le secteur de la sécurité sociale.

Info RTBF 07.10.08 - 09:32

Objectif budgétaire 2008 21.430.383

Norme 4,5% 964.367

Sous-total 22.394.750

Inflation 2,6% 582.264

Sous-total 22.977.014

Différences algébriques 2009 107.456

Objectif budgétaire 2009 23.084.470

Milliards € 1980 1990 2000 2008PIB 87 163,3 251,7 346,5Soins Santé 3,3 7,1 12,8 20,8% SS / PIB 3,8% 4,3% 5,1% 6,0%

croissance moyenne du PIB entre 1980 et 2008 4,10%croissance moyenne des SS entre 1980 et 2008 6,80%

Tout se passe comme si les PIB et les coûts des SS continuaient à progresser au même rythme

Automne 2008: croissance activité économique estimée à +1,2%

Site web du premier ministre – 20 février 2009• impact de l'aggravation de la position de départ de l'année dernière. L'année 2008 s'est en effet clôturée par un déficit de 1,1% au lieu de 0,3% du PIB.• ajustement aux nouvelles perspectives économiques (l'impact de la dégradation de la conjoncture est estimé à 1,5 % du PIB pour 2009).• le coût du plan de relance, intégrant celui de l'autorité fédérale et des Régions, a été pris en considération.

Tous ces facteurs résultent en un déficit budgétaire pour les autorités dans leur ensemble de 3,4 % du PIB au lieu de l'équilibre prévu.

Mi - mars 2009: Bureau fédéral du plan annonce une prévision de réduction activité économique en 2009 de -1,9%

Oui mais…

Milliards € 2008 2009 2009/2008PIB 346,50 339,91 -1,90%

Soins Santé 21,40 23,08 7,85%

% SS / PIB 6,2% 6,8%

Arbitrage entre com

partiments

des dépenses SS

?

La crise financière aura des répercutions sur la politique de santé et les hôpitaux

Milliards € 2008 2009 2009/2008PIB 346,50 339,91 -1,90%

Soins Santé 21,40 23,08 7,85%

% SS / PIB 6,2% 6,8%

Milliards € 2008 2009 2009/2008PIB 346,50 339,91 -1,90%

Soins Santé 21,40 21,07

% SS / PIB 6,2% 6,2%on "gêle" le budget 2009 sur base de 2008

Milliards € 2008 2009 2009/2008PIB 346,50 339,91 -1,90%

Soins Santé 21,40 21,40

% SS / PIB 6,2% 6,3%dépenses réelles 2008 avec taux de croissance de 6,8%

Milliards € 2008 2009 2009/2008PIB 346,50 339,91 -1,90%

Soins Santé 20,80 22,21 6,80%

% SS / PIB 6,5%

on assure le même ratio % SS / PIB en 2009 qu'en 2008

La Crise financière modifiera-t-elle les pratiques en matière d'évaluation de la performance hospitalière?

1. L'évaluation de la performance hospitalière

- Dans quels buts:• aider les patientspatients à sélectionner les services médicaux• éclairer les payeurspayeurs sur l'efficience et la qualité des hôpitaux• éclairer les directeurs médicaux et les gestionnairesdirecteurs médicaux et les gestionnaires sur l'efficacité,

l'efficience et la pertinence de leur management

- Par quelles méthodes:• la plus appréciée: indicateurs objectifsobjectifs incluant des critères de

qualitéqualité des soins et des critères économiques économiques fournis volontairementvolontairement par les institutions évaluées (dépenses opérationnelles ajustées par le case mix, profitabilité ajustée par le case mix, productivité)

(voir Méthodes d'évaluation de la performance hospitalière par F. Roger France dans Revue Hospitals.be, 2001,2,245)

Question n°2

La Crise financière modifiera-t-elle les pratiques en matière d'évaluation de la performance hospitalière?

2. Logique économique et évaluation de la performance(voir Introduction aux évaluations économiques en matière de soins de santé par X. Kurz, K. Torfs, J. Brussels, L. Annemans, Astra 2000)

L'évaluation économique est justifiée, en toutes circonstances, par la rareté des ressources disponibles pour satisfaire les besoins

Les évaluations de performance ne sont que des instruments- permettant de prendre conscience de tendances économiques- destinés à aider les décideurs confrontés à un cadre budgétaire

- Une crise économique accentue la rareté des ressources mais ne change pas la nature des processus d'évaluation de leur utilisation.

1. Les évaluations traditionnelles traditionnelles (chiffres d'affaires, rentabilité et solvabilité ainsi que les indicateurs qui y sont associés) constitueront toujours les sources fondamentales de l'information pour les décideurs.

2. Mais les pondérations par les case mixcase mix ne devront plus être négligées. Elles devront concerner la rentabilitérentabilité de l'activité et plus seulement les chiffres d'affaires (dépenses opérationnelles ajustées par le case mix, profitabilité ajustée par le case mix)

3. L'évaluation de la performance des servicesperformance des services nécessitera une analyse détaillée de la rentabilité de la production interne (productivité)

L'évaluation de la performance financière des hôpitaux en temps normal ou en période de crise économique.

1. Les évaluations traditionnelles

16 ETUDE SECTORIELLE HOPITAUX GENERAUX

Evolution résultat en % de CA

Total: 1,0%Wallonie 2007 Privé: 1,3%

Public: 0,4%

Privé

HGGlobal

Hôpital

Compte de résultatsRésultat

%

1,41,51,2

1,7

2,12,02,42,3

1,31,3

0,9

1,6

2,8 2,7

1,6

1,1

0,0

0,5

1,01,5

2,0

2,5

3,0

2004 2005 2006 2007

HP WHP W

93 HG (17 HP W) / moyenne agrég.

17 ETUDE SECTORIELLE HOPITAUX GENERAUX

Compte de résultatsDétail charges par m2

Echantillon HG

Position

Charges d’entretien par m2

0

20

40

60

80

100

120

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65

Gh Charleroi charges par m2: 60€ position 50

54,1

Hôpital X

Charges H Réel H Stand Ecart

Hôpital ECW Nombre ECW Nombre Hôpital Ecart

Coût Coût séjours Coût séjours Coût Ct R - Ct Sréel moyen 50 moyen 10 standardisé Ct S

Coût Coûtstandardisé standardisé

personnel 458,02 € 7,63 € 381,50 € 3,82 € 38,20 € 419,70 € 9,13%… … … … … …

labo 91,60 € 1,53 € 76,50 € 0,76 € 7,60 € 84,10 € 8,92%… … … … … …

restauration 38,17 € 0,76 € 38,00 € 0,46 € 4,60 € 42,60 € -10,40%… … … … … …

structure 108,40 € 2,29 € 114,50 € 1,07 € 10,70 € 125,20 € -13,42%… … … … … …

total 1.755,73 € 24,43 € 1.221,50 € 14,50 € 145,00 € 1.366,50 € 28,48%

StandardisationGHM 1 GHM2

Utilisation d'une ECW pour standardiser les coûts d'un hôpital et comparer les coûts standardisés aux coûts réels

(dépenses opérationnelles ajustées par le case mix)

2. Les pondérations par les case mixpondérations par les case mix ne devront plus concerner uniquement les chiffres d'affaires. Elles devront également concerner la rentabilité de l'activité.

Utilisation d'une ECW pour standardiser les coûts d'un hôpital et comparer les coûts standardisés aux coûts réels

Adaptation aux données de l’échantillon PACHA 2006 (H2)

025 041 043 Coût total HC stand (S) Coût réel H2 ('R) Ecart (R-S)/SCoût standardisé H2 025 041 043NB patients H2 12 12 33TOT ACTIVITE 26.850 87.225 74.069 64.677.202 61.164.681 -5,43%

Personnel soignant 2.828 32.314 16.949 15.305.485 15.101.983 -1,33%IMMONDICES 47 299 315 207.088 238.917 15,37%NETTOYAGE 169 1.226 625 551.526 103.637 -81,21%CHAUFFAGE 82 529 521 347.266 371.911 7,10%BUANDERIE 133 1.033 838 648.354 640.587 -1,20%ALIMENTATION GEN 470 3.197 2.927 2.174.161 1.906.109 -12,33%DIRECTION 97 754 554 434.986 470.178 8,09%COMPTABILITE 60 199 158 171.869 157.786 -8,19%ECONOMAT 20 69 45 75.594 34.995 -53,71%TARIFICATION 105 287 290 263.184 170.812 -35,10%

ACTES MEDICAUX 14.772 17.408 23.176 20.560.698 19.138.084 -6,92%PM_Biologie 310 3.053 7.866 3.129.087 2.702.229 -13,64%PM_Chirurgie 11.304 2.383 315 4.931.714 5.337.280 8,22%PM_Radiologie 508 3.806 5.349 2.168.104 1.945.334 -10,27%PM_Reanimation - 831 - 644.551 297.350 -53,87%PM_Soins_dentaires - 32 - 8.711 5.434 -37,63%

PHARMA 919 6.462 8.993 5.075.212 4.494.879 -11,43%

La comparaison des performances financières entre hôpitaux sans pondération par l'activité peut induire de mauvaises conclusions

H1 H2TOT ACTIVITE 34.432.888 61.164.681

Charges Directes 13.532.019 22.174.189 CD. Personnel soignant 9.031.925 15.101.983

Charges Induites 20.900.870 38.990.492 SA_LH 3.129.837 4.952.759

ABORDS & F. GEN. 184.101 173.804 INCENDIE 7.133 53.834 IMMONDICES 59.404 238.917 ENTRETIEN TEC 329.593 788.911

SA_LA 2.055.401 3.056.207 DIRECTION 218.317 470.178 COMPTABILITE 99.536 157.786 ECONOMAT 42.216 34.995 TARIFICATION 222.562 170.812 TELEPHONIE & DESK ACCUEIL 65.144 90.227 PERSONNEL 90.770 279.679

ACTES MEDICAUX 10.726.168 19.138.084 PM_Biologie 1.648.556 2.702.229 PM_Chirurgie 1.922.716 5.337.280 PM_Gynecologie 148.592 304.363 PM_Honoraires_surveillance 446 7.560 PM_Med_Int 875.631 1.805.429

CA et CT

Comparaison des performances financières entre hôpitaux sanssans pondération par l'activitépondération par l'activité

ROSReturnOnSales

H1 H2

P M_B iolog ie 1.986.545 3.807.743P M_C hirurg ie 2.134.306 5.979.545P M_R adiolog ie 1.522.182 2.558.884

P M_B iolog ie 1.648.556 2.702.229P M_C hirurg ie 1.922.716 5.337.280P M_R adiolog ie 1.204.608 1.945.334

P M_B iolog ie 337.989 1.105.514P M_C hirurg ie 211.590 642.265P M_R adiolog ie 317.573 613.549

perfor H2/H1P M_B iolog ie 17,01% 29,03% 70,64%P M_C hirurg ie 9,91% 10,74% 8,34%P M_R adiolog ie 20,86% 23,98% 14,93%

C hiffres d'affaires €

C oûts €

R ésultat €

R entabilité %

DRG SOI DRGSEV Libellé H1 H2004 3 004_3 004 TRACHEOSTOMIE EXCEPTE POUR AFFECTIONS DE LA FACE, BOUCHE ET COU 0 1004 4 004_4 004 TRACHEOSTOMIE EXCEPTE POUR AFFECTIONS DE LA FACE, BOUCHE ET COU 7 13042 2 042_2 042 MALADIES DEGENERATIVES DU SYSTEME NERVEUX 16 69042 3 042_3 042 MALADIES DEGENERATIVES DU SYSTEME NERVEUX 33 24042 4 042_4 042 MALADIES DEGENERATIVES DU SYSTEME NERVEUX 6 3043 1 043_1 043 SCLEROSE EN PLAQUES ET ATAXIE CEREBELLEUSE 2 17043 2 043_2 043 SCLEROSE EN PLAQUES ET ATAXIE CEREBELLEUSE 0 10043 3 043_3 043 SCLEROSE EN PLAQUES ET ATAXIE CEREBELLEUSE 1 5043 4 043_4 043 SCLEROSE EN PLAQUES ET ATAXIE CEREBELLEUSE 0 1044 1 044_1 044 HEMORRAGIE INTRACRANIENNE 1 9044 2 044_2 044 HEMORRAGIE INTRACRANIENNE 3 16044 3 044_3 044 HEMORRAGIE INTRACRANIENNE 6 21044 4 044_4 044 HEMORRAGIE INTRACRANIENNE 2 3045 1 045_1 045 ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL AVEC INFARCTUS 0 2045 2 045_2 045 ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL AVEC INFARCTUS 17 16045 3 045_3 045 ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL AVEC INFARCTUS 19 15045 4 045_4 045 ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL AVEC INFARCTUS 4 3

1. Compte de résultats

2. Case-mix différents

H1 H2

P M_B iolog ie 1.986.545 3.807.743P M_C hirurg ie 2.134.306 5.979.545P M_R adiolog ie 1.522.182 2.558.884

P M_B iolog ie 1.648.556 2.702.229P M_C hirurg ie 1.922.716 5.337.280P M_R adiolog ie 1.204.608 1.945.334

C hiffres d'affaires €

C oûts €

Comparaison des performances financières entre hôpitaux avecavec pondération par l'activité pondération par l'activité ((profitabilité ajustée par le case mix)

DRGSEV Libellé CW022_2 022 INTERVENTIONS SUR SHUNT VENTRICULAIRE 1,55461022_3 022 INTERVENTIONS SUR SHUNT VENTRICULAIRE 3,87633022_4 022 INTERVENTIONS SUR SHUNT VENTRICULAIRE 8,01929023_1 023 INTERVENTIONS SUR LA COLONNE VERTEBRALE ET LA MOELLE EPINIERE 1,37244023_2 023 INTERVENTIONS SUR LA COLONNE VERTEBRALE ET LA MOELLE EPINIERE 1,64226023_3 023 INTERVENTIONS SUR LA COLONNE VERTEBRALE ET LA MOELLE EPINIERE 3,48908023_4 023 INTERVENTIONS SUR LA COLONNE VERTEBRALE ET LA MOELLE EPINIERE 7,83343024_1 024 INTERVENTIONS VASCULAIRES EXTRACRANIENNES 1,16732024_2 024 INTERVENTIONS VASCULAIRES EXTRACRANIENNES 1,36276024_3 024 INTERVENTIONS VASCULAIRES EXTRACRANIENNES 2,14413024_4 024 INTERVENTIONS VASCULAIRES EXTRACRANIENNES 7,84386025_1 025 INTERVENTIONS SUR LE SYSTEME NERVEUX POUR AFFECTIONS DES NERFS PERIPHERIQUES 0,44133025_2 025 INTERVENTIONS SUR LE SYSTEME NERVEUX POUR AFFECTIONS DES NERFS PERIPHERIQUES 1,04948025_3 025 INTERVENTIONS SUR LE SYSTEME NERVEUX POUR AFFECTIONS DES NERFS PERIPHERIQUES 0,62459026_1 026 INTERV. SUR SYST. NERVEUX POUR AFFECT. DES NERFS CRANIENS ET AUTRES AFF. SYST. NERV.1,85224026_2 026 INTERV. SUR SYST. NERVEUX POUR AFFECT. DES NERFS CRANIENS ET AUTRES AFF. SYST. NERV.2,36706026_3 026 INTERV. SUR SYST. NERVEUX POUR AFFECT. DES NERFS CRANIENS ET AUTRES AFF. SYST. NERV.2,77469026_4 026 INTERV. SUR SYST. NERVEUX POUR AFFECT. DES NERFS CRANIENS ET AUTRES AFF. SYST. NERV.4,97041040_1 040 AFFECTIONS ET TRAUMATISMES DE LA COLONNE VERTEBRALE ET DE LA MOELLE EPINIERE 0,58291

2,794193,501190,59272

3. ECW

H1: 6 890 pointsH2: 14 128 points

4. profitabilité ajustée par le case mix)

H1 H2 H1 H2Q points 6.890 14.128

C A M /point C A M /pointP M_B iolog ie 1.986.545 3.807.743 288,34 269,51 P M_C hirurg ie 2.134.306 5.979.545 309,79 423,23 P M_R adiolog ie 1.522.182 2.558.884 220,94 181,12

C T M /point C T M /pointP M_B iolog ie 1.648.556 2.702.229 239,28 191,26 P M_C hirurg ie 1.922.716 5.337.280 279,07 377,77 P M_R adiolog ie 1.204.608 1.945.334 174,84 137,69

R M /point R M /point perfor H2/H1P M_B iolog ie 337.989 1.105.514 49,06 78,25 59,50%P M_C hirurg ie 211.590 642.265 30,71 45,46 48,02%P M_R adiolog ie 317.573 613.549 46,09 43,43 -5,79%

C oûts

R entabilité

C hiffres d'affaires

perfor H2/H1 perfor H2/H1P M_B iolog ie 70,64% 59,50%P M_C hirurg ie 8,34% 48,02%P M_R adiolog ie 14,93% -5,79%

Comparaison des performances financières entre hôpitaux avecavec pondération par l'activitépondération par l'activité

Le préalable:

1. Construction d'une base "régionale" des coûts (BRC)

2. Conversion en une échelle "régionale" des points relatifs (ECW)

3. Utilisation de l' ECW pour construire des tableaux d'analyses des coûts

Méthodologie de Méthodologie de construction d'une construction d'une

Echelle de Cost WeightEchelle de Cost Weight• Echantillon d’hôpitaux:

– 5 hôpitaux généraux:

• Taille de l’échantillon : – 140 375 séjours d’hospitalisation classique

• Constitution d’une ECW:– Il existe différentes méthodologies– Type de données– APR-DRGs inclus– Technique de sélection des outliers

Sélection de l’échelleSélection de l’échelle

Echelle dont le financement se rapprochera le plus des coûts réels

Coût moyen par APR-DRG

APRDRG SI DRGSEV Libellé Coût moyen022 3 022_3 022 INTERVENTIONS SUR SHUNT VENTRICULAIRE 13.341,0 022 4 022_4 022 INTERVENTIONS SUR SHUNT VENTRICULAIRE 27.599,7 023 1 023_1 023 INTERVENTIONS SUR LA COLONNE VERTEBRALE ET LA MOELLE EPINIERE 4.723,5 023 2 023_2 023 INTERVENTIONS SUR LA COLONNE VERTEBRALE ET LA MOELLE EPINIERE 5.652,1 023 3 023_3 023 INTERVENTIONS SUR LA COLONNE VERTEBRALE ET LA MOELLE EPINIERE 12.008,2 023 4 023_4 023 INTERVENTIONS SUR LA COLONNE VERTEBRALE ET LA MOELLE EPINIERE 26.960,0 024 1 024_1 024 INTERVENTIONS VASCULAIRES EXTRACRANIENNES 4.017,5 024 2 024_2 024 INTERVENTIONS VASCULAIRES EXTRACRANIENNES 4.690,2 024 3 024_3 024 INTERVENTIONS VASCULAIRES EXTRACRANIENNES 7.379,4 024 4 024_4 024 INTERVENTIONS VASCULAIRES EXTRACRANIENNES 26.995,9 025 1 025_1 025 INTERVENTIONS SUR LE SYSTEME NERVEUX POUR AFFECTIONS DES NERFS PERIPHERIQUES 1.518,9 025 2 025_2 025 INTERVENTIONS SUR LE SYSTEME NERVEUX POUR AFFECTIONS DES NERFS PERIPHERIQUES 3.612,0 025 3 025_3 025 INTERVENTIONS SUR LE SYSTEME NERVEUX POUR AFFECTIONS DES NERFS PERIPHERIQUES 2.149,6 026 1 026_1 026 INTERV. SUR SYST. NERVEUX POUR AFFECT. DES NERFS CRANIENS ET AUTRES AFF. SYST. NERV. 6.374,8 026 2 026_2 026 INTERV. SUR SYST. NERVEUX POUR AFFECT. DES NERFS CRANIENS ET AUTRES AFF. SYST. NERV. 8.146,6 026 3 026_3 026 INTERV. SUR SYST. NERVEUX POUR AFFECT. DES NERFS CRANIENS ET AUTRES AFF. SYST. NERV. 9.549,5 026 4 026_4 026 INTERV. SUR SYST. NERVEUX POUR AFFECT. DES NERFS CRANIENS ET AUTRES AFF. SYST. NERV. 17.106,5 040 1 040_1 040 AFFECTIONS ET TRAUMATISMES DE LA COLONNE VERTEBRALE ET DE LA MOELLE EPINIERE 2.006,2 040 2 040_2 040 AFFECTIONS ET TRAUMATISMES DE LA COLONNE VERTEBRALE ET DE LA MOELLE EPINIERE 9.616,7 040 3 040_3 040 AFFECTIONS ET TRAUMATISMES DE LA COLONNE VERTEBRALE ET DE LA MOELLE EPINIERE 12.049,9 040 4 040_4 040 AFFECTIONS ET TRAUMATISMES DE LA COLONNE VERTEBRALE ET DE LA MOELLE EPINIERE 2.039,9 041 1 041_1 041 NEOPLASMES DU SYSTEME NERVEUX 2.615,9

Echelle de CW par APR-DRG

APRDRG SI DRGSEV Libellé Coût moyen CW022 3 022_3 022 INTERVENTIONS SUR SHUNT VENTRICULAIRE 13.341,0 3,87633022 4 022_4 022 INTERVENTIONS SUR SHUNT VENTRICULAIRE 27.599,7 8,01929023 1 023_1 023 INTERVENTIONS SUR LA COLONNE VERTEBRALE ET LA MOELLE EPINIERE 4.723,5 1,37244023 2 023_2 023 INTERVENTIONS SUR LA COLONNE VERTEBRALE ET LA MOELLE EPINIERE 5.652,1 1,64226023 3 023_3 023 INTERVENTIONS SUR LA COLONNE VERTEBRALE ET LA MOELLE EPINIERE 12.008,2 3,48908023 4 023_4 023 INTERVENTIONS SUR LA COLONNE VERTEBRALE ET LA MOELLE EPINIERE 26.960,0 7,83343024 1 024_1 024 INTERVENTIONS VASCULAIRES EXTRACRANIENNES 4.017,5 1,16732024 2 024_2 024 INTERVENTIONS VASCULAIRES EXTRACRANIENNES 4.690,2 1,36276024 3 024_3 024 INTERVENTIONS VASCULAIRES EXTRACRANIENNES 7.379,4 2,14413024 4 024_4 024 INTERVENTIONS VASCULAIRES EXTRACRANIENNES 26.995,9 7,84386025 1 025_1 025 INTERVENTIONS SUR LE SYSTEME NERVEUX POUR AFFECTIONS DES NERFS PERIPHERIQUES 1.518,9 0,44133025 2 025_2 025 INTERVENTIONS SUR LE SYSTEME NERVEUX POUR AFFECTIONS DES NERFS PERIPHERIQUES 3.612,0 1,04948025 3 025_3 025 INTERVENTIONS SUR LE SYSTEME NERVEUX POUR AFFECTIONS DES NERFS PERIPHERIQUES 2.149,6 0,62459026 1 026_1 026 INTERV. SUR SYST. NERVEUX POUR AFFECT. DES NERFS CRANIENS ET AUTRES AFF. SYST. NERV. 6.374,8 1,85224026 2 026_2 026 INTERV. SUR SYST. NERVEUX POUR AFFECT. DES NERFS CRANIENS ET AUTRES AFF. SYST. NERV. 8.146,6 2,36706026 3 026_3 026 INTERV. SUR SYST. NERVEUX POUR AFFECT. DES NERFS CRANIENS ET AUTRES AFF. SYST. NERV. 9.549,5 2,77469026 4 026_4 026 INTERV. SUR SYST. NERVEUX POUR AFFECT. DES NERFS CRANIENS ET AUTRES AFF. SYST. NERV. 17.106,5 4,97041040 1 040_1 040 AFFECTIONS ET TRAUMATISMES DE LA COLONNE VERTEBRALE ET DE LA MOELLE EPINIERE 2.006,2 0,58291040 2 040_2 040 AFFECTIONS ET TRAUMATISMES DE LA COLONNE VERTEBRALE ET DE LA MOELLE EPINIERE 9.616,7 2,79419040 3 040_3 040 AFFECTIONS ET TRAUMATISMES DE LA COLONNE VERTEBRALE ET DE LA MOELLE EPINIERE 12.049,9 3,50119040 4 040_4 040 AFFECTIONS ET TRAUMATISMES DE LA COLONNE VERTEBRALE ET DE LA MOELLE EPINIERE 2.039,9 0,59272041 1 041_1 041 NEOPLASMES DU SYSTEME NERVEUX 2.615,9 0,76006

ECW = coût moyen (ou le chiffre d’affaires moyen selon l’échelle) des inliers par APR-DRG (+SOI)/ coût moyen (ou le chiffre d’affaires moyen selon l’échelle) de l’ensemble des patients inliers.

•Simulation de chiffre d’affaires :

CA inliers actuel réparti sur séjours au prorata du nombre de points

Meilleure échelle: erreur quadratique moyenne la plus petite par rapport aux coûts réels

RésultatsRésultats

Echelles Erreur quadratique moyenne Echelle 6 325.703,21 Echelle 3 378.903,10 Echelle 4 604.023,60 Echelle 1 688.027,41

Echelle 10 1.014.723,88 Echelle 7 1.014.723,88

Echelle 12 1.030.493,06 Echelle 9 1.030.493,06 Echelle 5 1.064.613,31 Echelle 2 1.125.949,65

Echelle 11 1.157.867,08 Echelle 8 1.157.867,50

• Tableau 1 : Erreur quadratique moyenne engendrée pour les 12 simulations de répartition de chiffre d’affaires actuel sur une base forfaitaire

• Echelle N°6: • coûts par séjour• tous les DRGs• exclusion outliers de durée

de séjour et de coût

• 121.478 patients• 1.239 groupes d’APR-DRGs

(et SOI)

Charges H Réel H Stand Ecart

Hôpital ECW Nombre ECW Nombre Hôpital Ecart

Coût Coût séjours Coût séjours Coût Ct R - Ct Sréel moyen 50 moyen 10 standardisé Ct S

Coût Coûtstandardisé standardisé

personnel 458,02 € 7,63 € 381,50 € 3,82 € 38,20 € 419,70 € 9,13%… … … … … …

labo 91,60 € 1,53 € 76,50 € 0,76 € 7,60 € 84,10 € 8,92%… … … … … …

restauration 38,17 € 0,76 € 38,00 € 0,46 € 4,60 € 42,60 € -10,40%… … … … … …

structure 108,40 € 2,29 € 114,50 € 1,07 € 10,70 € 125,20 € -13,42%… … … … … …

total 1.755,73 € 24,43 € 1.221,50 € 14,50 € 145,00 € 1.366,50 € 28,48%

StandardisationGHM 1 GHM2

H1 H2 H1 H2Q points 6.890 14.128

C A M /point C A M /pointP M_B iolog ie 1.986.545 3.807.743 288,34 269,51 P M_C hirurg ie 2.134.306 5.979.545 309,79 423,23 P M_R adiolog ie 1.522.182 2.558.884 220,94 181,12

C T M /point C T M /pointP M_B iolog ie 1.648.556 2.702.229 239,28 191,26 P M_C hirurg ie 1.922.716 5.337.280 279,07 377,77 P M_R adiolog ie 1.204.608 1.945.334 174,84 137,69

R M /point R M /point perfor H2/H1P M_B iolog ie 337.989 1.105.514 49,06 78,25 59,50%P M_C hirurg ie 211.590 642.265 30,71 45,46 48,02%P M_R adiolog ie 317.573 613.549 46,09 43,43 -5,79%

C oûts

R entabilité

C hiffres d'affaires

Comparaisons interhospitalières par pathologieComparaisons interhospitalières par pathologie

Chiffre d'affaires, Coûts et Ecarts

le plus performant intermédiarele moins performant

Performance financière

Patients 73 27 77Outliers -2 0 -5Inliers 71 27 721+2+3+4 71 27 72CAMS 4.479 7.023 5.200 p<0,01CTMS 5.816 7.527 5.261 p=0,065REMS -1.336 -504 -61 p<0,001

infarctus 1er D 410 >>> 190H1 H2 H3

-188,66 ; 28%

-479,34 ; 72%

Ecart prescripteur (Q) (en €)

Ecart prestataire (CU) (en €)

0 €

1.000 €

2.000 €

3.000 €

4.000 €

5.000 €

6.000 €

7.000 €

8.000 €

CMS Adm & Hotinduite

Soins Sp Pharma

H2

H3

0 €

1.000 €

2.000 €

3.000 €

4.000 €

5.000 €

6.000 €

Soins Actes techniques Soins dans US

Analyser et expliquer les écarts par DRG

3. L'évaluation de la performance des services nécessitera une analyse détaillée de la rentabilité de la production interne (productivité)

Charges avec am réels avec am économiquesMédecins 35,82% 32,69%Techniciens/Personnel Soignant 17,34% 15,83%Amortissement des équipements de Radiologie 14,92% 20,95%Amortissement des équipements d'archivage 0,03% 1,43%Contrat d'entretien et de réparation 9,48% 8,65%Personnel Administration 7,08% 6,46%Autres charges directes 5,61% 5,12%Charges de l'hôpital induites par la radiologie (M²) 3,17% 2,89%Charges de l'hôpital induites par la radiologie (Pers) 0,20% 0,18%Charges de l'hôpital induites par la radiologie (Autres) 6,35% 5,79%

100,00% 100,00%

Code Libellé Durée Complexite Risque204651 Mammographie par sein y compris les clichés axillaires éventuels

(quel que soit le nombre de clichés) 16 3 2

204558 Radiographie du côlon, y compris éventuellement la région iléocoecale, par lavement baryté après remplissage, évacuation et éventuellement insufflation, minimum 4 clichés avec examen radioscopique avec amplificateur de brillance et chaîne de télévision

28 3 2

205155 Angiographie cérébrale carotidienne ou angiographie cérébrale totale, plus de deux incidences, minimum 8 clichés

53 4 5

204853 Radiographie du poignet, avec visualisation de l'articulation, du carpe proximal et des extrémités distales du radius et du cubitus, minimum 2 clichés

6 2 1

203850D ANGIO SCAN AORTE ET MB INF 33 4 3203240 Echographie bidimensionnelle avec protocole écrit et support

iconographique issu d'un traitement digital des données quel que soit le nombre d'échogrammes :Du bassin féminin

16 3 1

etc etc etc etc etc

Code Libellé QteScore

MédicalUnités

Pondérées

CoûT Unitaire Médical

202853Radiographie du genou, avec visualisation de l'articulation fémoro-tibiale et de la rotule, minimum 2 clichés

3.795 38 143.868 8,58 €

203240Echographie bidimensionnelle avec protocole écrit et support iconographique issu d'un traitement digital des données quel que soit le nombre d'échogrammes :Du bassin féminin

393 100 39.300 22,63 €

204557Radiographie du transit complet du grêle, avec examen radioscopique avec amplificateur de brillance et chaîne de télévision, minimum 2 clichés

6 392 2.350 88,65 €

etc etc etc etc etc etc

Calcul du prix de revient d'un acte médical (exemple: imagerie médicale)

LIBELLERX THORAX +

CONTENU 1 CLICHE 452701

MAMMOGRAPHIE/SEIN + CLICH.AXIL 450096

Q 10.196 6.216CTU radiologues (619) 14,13 € 33,94 €CTU pers. paramédical (620) 5,08 € 20,30 €CTU amortissements app. Imagerie (634X) 1,66 € 6,32 €CTU réparations équipements (610X) 0,75 €

CTU contrats entretien équipements (610X) 0,81 € CTU PACS (archivage image) (634X) 0,52 € CTU PACS (archives mammographies)(634X) 6,32 € CTU Mamoray (634X) 0,84 € CTU CD-ROM K7 (consommable) (600X) 0,03 € 0,00 € CTU Charges Induites sur base des M² équip. 0,29 € 3,31 € CTU Charges Induites sur base des M² PACS 0,01 € CTU Charges Induites M² PACS mammogra 0,12 € CTU Charges Induites sur base du pers. param 0,06 € 0,24 € CTU autres charges induites 5,18 € 15,85 €

Coût unitaire total 28,52 € 87,22 €

- €

100,00 €

200,00 €

300,00 €

400,00 €

500,00 €

600,00 €

RX2

RX5

RX6

RX7

RX9

RX10

RX11

RX12

RX13

RX16

RX17

RX18

RX21

RX22

H X

H Y

Coût de revient d'actes d'imagerie similaires dans deux hôpitaux différents

Pour une gestion globale de l'hôpital

1,21 € HX

1 € dépensé

1,35 € HY 11,53%

Rentabilité par euro dépensé (TP)

CAT / CT T COMPLET

63,69 € HX

78,36 € HY 23,04%

CA unitaire moyen par acte

CAT / Q ACTES

52,47 € HX

57,89 € HY 10,32%

CAT / Q ACTES

CT unitaire moyen par acte

11,21 € HX

1 acte

20,47 € HY 82,57%

Rentabilité par acte presté (TP)

(CAT - CT T COMPLET) / Q actes

Pour une gestion globale d'un service d'imagerie

Comparer la rentabilité par acte introduit un biais important puisqu'on ne prend pas en compte la différence de complexité des actes pratiqués

Cette différence de complexité explique une partie de la différence de rentabilité

62,33 HX

100 points

81,93 HY 31,45%

Complexité Actes Imagerie (TP)

Q points / Q actes

11,21 € HX

1 acte

20,47 € HY 82,57%

Rentabilité par acte presté (TP)

(CAT - CT T COMPLET) / Q actes

L'utilisation de points permet une comparaison plus objective de la performance globale des deux services

et permet de mieux cerner les origines des différences constatées

102,17 € HX

100 points

95,64 € HY -6,39%

Produit par point (TP)

CAT / Q points

84,18 € HX

100 points

70,66 € HY -16,07%

Coût par point (TP)

CT T COMPLET/ Q points

17,99 € HX

100 points

24,98 € HY 38,89%

Rentabilité par point (TP)

(CAT - CT T COMPLET) / Q points

Il serait d'ailleurs plus correct de comparer les performances en prenant en compte les prestations comparables

9,92 € H2

100 points

12,34 € H5 24,39%

Rentabilité par point (PCommunes)

(CAT - CT T COMPLET) / Q points

93,89 € H2

100 points

81,78 € H5 -12,90%

Produit par point (PCommunes)

CAT / Q points

56,27 H2

100 points

63,71 H5 13,23%

Complexité Actes Imagerie (PC)

Q points / Q actes

83,97 € H2

100 points

69,44 € H5 -17,31%

Coût par point (PCommunes)

CT T COMPLET/ Q points

9,92 € HX

100 points

12,34 € HY 24,39%

Rentabilité par point (PCommunes)

(CAT - CT T COMPLET) / Q points

93,89 € HX

100 points

81,78 € HY -12,90%

Produit par point (PCommunes)

CAT / Q points

83,97 € HX

100 points

69,44 € HY -17,31%

Coût par point (PCommunes)

CT T COMPLET/ Q points

56,27 HX

100 points

63,71 HY 13,23%

Complexité Actes Imagerie (PC)

Q points / Q actes

On peut ensuite analyser le coût du point par type de ressources mise en œuvre (médecins, techniciens, équipements…)

81,74 € HX

1 Heure Méd

85,89 € HY 5,07%

CT MED par H MED (PCommunes)

CT T MED / Durée MED

297,24 HX

1 Heure Méd

339,36 HY 14,17%

Points par H MED (PCommunes)

Q points / Durée MED

27,50 € HX

100 points

25,31 € HY -7,97%

Coût par point (PCommunes)

CT TMED / Q points

202853 Radio genou 202853 Radio genou

H5 S D H2 S D Ecart H5-H2

Q 3.795 Q 4.452 657,00

5,73 CA hosp 45,98 18,11 CA hosp 56,16 10,18

4,48 CA amb 35,77 9,76 CA amb 28,29 7,48

CT (réel) 40,25 R C CT (réel) 38,05 R C 2,20

CT MED 8,58 38 8 1,09 1,91 CT MED 6,21 20 8 0,88 1,13 2,37

CT TEC 11,03 10 CT TEC 16,65 15 5,62

CT PS 0 0 CT PS 0 0 0,00

CT ADM 4,1 435.635,00 106.307 CT ADM 2,96 279.139 € 94.283 1,14

CT EQU 1,45 4 10 60.783 € 420.550 1,45 € CT EQU 1,1 15 0,35

CT ENT 7,18 10 302.004 € 420.550 7,18 € CT ENT 2,1 15 5,08

CT REP 0 10 0 € CT REP 0 15 0,00

CT Leasing 0,84 10 35.211 € 420.550 0,84 € CT Leasing 0 15 0,84

CT CONS 0,9 CT CONS 1,21 0,31

CT ARCH 0,01 CT ARCH 0,31 0,30

3,55

202854 Radio hanche 202854 Radio hanche

H5 S D H2 S D Ecart H5-H2

Q 2.969 Q 3.111 142,00

4,25 CA hosp 43,56 25,04 CA hosp 55,47 11,91

0,84 CA amb 38,48 2,15 CA amb 28,28 10,20

CT (réel) 39,32 R C CT (réel) 30,43 R C 8,89

CT MED 7,78 34 7 1 1,91 CT MED 7,09 22 9 0,88 1,25 0,69

CT TEC 11,03 10 CT TEC 11,1 10 0,07

CT PS 0 0 CT PS 0 0 0,00

CT ADM 4,1 435.635,00 106.307 CT ADM 2,96 279.139 € 94.283 1,14

CT EQU 1,45 4 10 60.783 € 420.550 1,45 € CT EQU 0,81 10 0,64

CT ENT 7,18 10 302.004 € 420.550 7,18 € CT ENT 1,32 10 5,86

CT REP 0 10 0 € CT REP 0 10 0,00

CT Leasing 0,84 10 35.211 € 420.550 0,84 € CT Leasing 0 10 0,84

CT CONS 0,9 CT CONS 0,84 0,06

CT ARCH 0,03 CT ARCH 0,31 0,28

Approfondissement de l'analyse comparée

HY

HY

HX

HX

Ecart CA hosp - CT (réel)

Ecart CA amb - CT (réel)

202854 Radio hancheH5 S D

Q 2.9694,25 CA hosp 43,560,84 CA amb 38,48

CT (réel) 39,32 R CCT MED 7,78 34 7 1 1,91CT TEC 11,03 10CT PS 0 0CT ADM 4,1 435.635 106.307CT EQU 1,45 4 10 60.783 € 420.550 1,45 €CT ENT 7,18 10 302.004 € 420.550 7,18 €CT REP 0 10 0 €CT Leasing 0,84 10 35.211 € 420.550 0,84 €CT CONS 0,9CT ARCH 0,03

duréesscore médical responsabilité

montants complexitéN° d'équipement utilisé

HY

202854 Radio hancheH5 S D Coût total administratif imagerie

Q 2.969 nombre d'actes totaux d'imagerieCA hosp 43,56CA amb 38,48CT (réel) 39,32 R CCT MED 7,78 34 7 1 1,91CT TEC 11,03 10CT PS 0 0CT ADM 4,1 435.635 106.307CT EQU 1,45 4 10 60.783 € 420.550 1,45 € =(60.783/420.550)*10CT ENT 7,18 10 302.004 € 420.550 7,18 €CT REP 0 10 0 €CT Leasing 0,84 10 35.211 € 420.550 0,84 €CT CONS 0,9 durée d'utilisation de l'équipement N°4CT ARCH 0,03 pour la radio de la hanche

Coût de l'équipement N°4nombre de minutes d'utilisation de l'équipement N°4

HY

1. Les évaluations traditionnelles traditionnelles seront toujoursseront toujours les sources fondamentales de l'information pour les décideurs.

2. + pondération par les case mixcase mix pour prendre en compte l'activité.

3. + remplacer la culture du chiffre d'affaires par celle de la rentabilité rentabilité (CA – CT ajustés par le case mix).

4. + analyse détaillée de la rentabilité jusqu'au DRGjusqu'au DRG

5. + évaluation de la performance des servicesperformance des services nécessitera une analyse détaillée de la rentabilité de la production interne (productivité)

L'évaluation de la performance financière des hôpitaux (en temps normal ou en période de crise économique)