Danièle EVEN-ADIN AFMC Durbuy, 11 mai 2007 Le forfait pharmaceutique hospitalier.

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Danièle EVEN-ADINAFMC

Durbuy, 11 mai 2007

Le forfait pharmaceutique hospitalier

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Qualité des Soins

Logique de gestion dans un contexte de ressources limitées

Rationalisation gestion plus

efficiente

Logique médicale Liberté thérapeutique Vision individualiste >< vision collective Variabilité des pratiques Statut de médecin (indépendant, temps partiel)

Dialogue médecin-pharmacien Deux personnalités en présence …

Patient

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On trouve dans l'arrêté royal du 4 mars 1991 19 fois le mot "collaboration" 4 fois "participation" 1 fois 'intégration"

Art. 9 5° "L'organisation et la promotion, en collaboration avec le corps médical, d'activités de pharmacovigilance, comprenant …6° "L'accompagnement sanitaire des patient hospitalisés et des patients sortants en collaboration avec le corps médical et infirmier"

Art. 10 § 1er "Le pharmacien doit collaborer avec le directeur de l'hôpital, ainsi qu'avec les responsables des différents aspects de l'activité hospitalière, et plus particulièrement avec le médecin en chef, les médecins-chefs de

service, …"§ 2 "Pour les problèmes relevant de l'activité pharmaceutique, le pharmacien hospitalier accorde sa collaboration au conseil médical, au conseil infirmier, à la commission d'éthique …"

Dialogue médecin-pharmacien Equipe, team, comité, commission, conseil, …

Art. 25 § 2 "Le comité médico-pharmaceutique remplit les tâches … sous la surveillance du médecin en chef, en collaboration avec le pharmacien en chef

Art. 9 10° "La participation aux essais cliniques …Art. 10 § 3 "Le pharmacien hospitalier participe activement aux activités du comité

d'hygiène, du comité médico-pharmaceutique, du comité du matériel médical, du comité des médicaments …"

Art. 9 2° "L'intégration aux équipes multidisciplinaires …"

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Domicile

Médecintraitant

DRP = ME + ADR

Entrée Sortie

Domicile

Médecintraitant

Prescription Transcription Préparation

Distribution Administration Suivi

Médecin Infirmière Pharmacien Infirmière Equipe pluri-disciplinaire

Erreur de PRESCRIPTION prescription

illisible incomplète non signée

médicament H.F. posologie CI-IA-Incomp. allergies communication

verbale insuffisante

Erreur de TRANSCRIPTION lecture interprétation

Erreur de PREPARATION DISTRIBUTION lecture interprétation médicament nature dosage forme nombre étiquetage

Erreur d' ADMINISTRATION patient dose voie

d'administration temps

Patient

Dialogue médecin-pharmacien Processus pharmacothérapeutique

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C'est l'affaire de tous !C'est l'affaire de tous !Responsabilité collectiveResponsabilité collective

Dialogue médecin-pharmacien Forfaitarisation des médicaments

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1991 1° Elaboration et mise à jour du Formulaire thérapeutique2° Recommandations d'utilisation des médicaments3° Rapport de consommation des médicaments

2000 Qualité de la pharmacothérapie4° usage rationnel

réduction des erreurs de médication8° assurance de qualité9°, 11° mesure de la performance

Evaluation : suivi d'utilisation 5°, 6°, 7° critères, analyse, corrections, assurance de qualité

10° politique antibiotique

2002 12° Comité de transfusion

Comité Médico-Pharmaceutique Missions

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Groupe de gestion

des antibiotiques(GGA)

2002 - 2003€ : B5

10° harmoniser les stratégies sur le plan de la prescription des antibiotiques

Comité d'Hygiène

1988€ : B4

CMP

1991 - 2000€ : 0

12° déterminer, suivre et améliorer la politique de transfusion de l'hôpital (AR 16.04.2002 – MB 25.06.2002)

Comité de transfusion

2002

Comité Médico-Pharmaceutique Missions

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Comité Médico-Pharmaceutique Missions

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processus de décision multidisciplinaire choix pharmacoéconomique : la meilleure efficacité au moindre coût processus de négociation

"UN COMITE MEDICO-PHARMACEUTIQUE FORT ET EFFICACE"

(Ministre F. Vandenbroucke, novembre 2000)

"… ne pas lier la mesure forfaitarisation des médicaments à un objectif d'économie. Les hôpitaux peuvent, par le biais d'une politique de prescriptions bon marché, dégager une marge pour soutenir le fonctionnement des comités médico-pharmaceutiques."

Budget INAMI 2006

Comité Médico-Pharmaceutique

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Bureaupermanent

Communication-information Formulaire thérapeutique

Formation BUM : A et R/forfait

Evaluation BUM : Evaluation

Besoins, bilan analyse consom / pathol

NégociationsCellulessupport

Comité de Transfusion

Comité d'Hygiène

GAT / GGA

Comité pluridisciplinaire d'Oncologie

Groupesréglementaires

Systèmes et thérapeutiques

Equipe de la douleur

Equipe Nutrition

Groupesexperts

Comité Médico-Pharmaceutique Structure / Fonctionnement

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OPTIMALISATION = EFFICACITE + SECURITE + COUT

COMMENT ? PAR QUI ?

Comité Médico-Pharmaceutique Forfaitarisation des médicaments

Stratégie de réflexionCellule d'analyse

des consommations

Stratégie économique Cellule Négociations

Stratégie éducativeCellule Bon Usage

du Médicament

Plan d'actions

Bureau permanentGroupes experts

Cellule Formulaire thérapeutiqueCellule information

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Absolu

- Données de facturation

- Liste des médicaments dans et hors forfaits (INAMI)

- Consommation

en Tops

- Consommation

en DDD / 100 JH

Relatif

Feed-back national

- Moyennes nationales

(Cellule technique + INAMI)

Outil de benchmarking"performance"

cibles

Feed-back privé

- Base de données

Pharmachallenge

Outil de benchmarking"performance"

cibles

CMP I. Cellule d'analyse des consommations (Médecins + Pharmaciens + Gestionnaire base de données)Stratégie de réflexion

I.1. Outils

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Médicaments : classe ATC / produit

Patients : pathologie – APR-DRG / niveau de sévérité

Prescripteurs : discipline médicale / discipline chirurgicaleservice

Indicateurs spécifiques : formulaire / hors formulaireIV / per os

- J01 Antibiotiques- N01 Anesthésiques - N02 Analgésiques- B05 Solutions pour

perfusion - V08 Produits de contraste

MDC 06 système digestif08 orthopédie17 hémato-oncologie15 mère - enfant

CMP I. Cellule d'analyse des consommations Stratégie de réflexion

I.2. Cibles

1 mineur2 modéré3 moyen4 extrême

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UZ Gent Apotheek, Geneesmiddelenbudget in het ziekenhuis, 2006)

Outliers

I.2. Cibles

CMP I. Cellule d'analyse des consommations Stratégie de réflexion

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Orthopédie chirurgicale (MDC 008 chir)Classes des antibiotiques (J01)

Problème de souches résistantes (MRSA / BLSE) nécessitant une antibiothérapie IV longue durée (sans relais po possible) :

- coût traitement +++ (>> du forfait)- durée de séjour +++- patient transféré

C. Briquet, UCL St Luc, Bilan après une année de forfaitarisation, 5 mai 2007

I.3. Exemple (1)

CMP I. Cellule d'analyse des consommations Stratégie de réflexion

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MDC06M - Médical

Moyenne ob€

Moyenne std€

Ecart absolu

% ob

% std

Moyenne obs yes

Moyennestd yes

Ecart std yes

%

J01Antibactériens à usage systémique

58,05 48,93 13.529 24,21 27,50 239,79 190,91 26

N01 Anesthésiques 13,39 5,34 11.925 47,79 30,41 29,24 16,86 73

V08Produits de contraste

21,04 18,76 3.383 26,90 27,71 78,21 68,10 15

MDC06P - Chirurgical

Moyenne ob€

Moyenne std€

Ecart absolu

% ob

% std

Moyenne obs yes

Moyennestd yes

Ecart std yes

%

J01Antibactériens à usage systémique

146,38 100,96 45.191 74,27 77,14 197,09 136,89 44

N01 Anesthésiques 49,26 39,91 9.309 92,16 92,60 53,45 43,15 24

V08Produits de contraste

18,05 15,51 2.520 23,02 23,28 78,41 65,13 20

Etude réalisée sur base des données de Pharmachallenge (2003) Hôpital Erasme

Gastro-entérologie (MDC 006 med et chir)

I.3. Exemple (2)

CMP I. Cellule d'analyse des consommations Stratégie de réflexion

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II.1.1. Réduction des coûts d'acquisition négociations par firme

par classe pharmacothérapeutique (cytostatiques, …)

par molécule (EPO, …)

introduction "raisonnée" de génériques5 génériques IV 70.000 € / an : aciclovir

carboplatine

ciprofloxacinepamidronate platinol

limitation des médicaments hors formulaire

CMP II. Cellule Négociations(Médecins + Direction Médicale + Pharmaciens +

(Gestionnaire))Stratégie économique

II.1. Mesure de réduction des coûts

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II.1.1. Réduction des coûts d'acquisition

CMP II. Cellule NégociationsStratégie économique

introduction "raisonnée" de génériques

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II.1.2. Réduction des coûts d'utilisation éviter le "gaspillage"

- pertes de stock (périmés)- perte à la conservation (T° …)

optimaliser la facturation des médicaments contrôler la facturation (238 258 codes ATC exclus) adopter une politique à propos des médicaments délivrés aux

patients sortant (72 h)- limitation- prescription ambulatoire A PRIORI avant la sortie

CMP II. Cellule NégociationsStratégie économique

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Nom générique Spécialité IV SpécialitéPer osen €

Rapportper os / IV

levofloxacine Tavanic 500 mg 30,40 € Tavanic 500 mg 3,47 € 11/100

ciprofloxacine Ciproxine 200 mg 18,40 € Ciproxine 250 mg 0,86 € 5/100

ciprofloxacine Ciproxine 400 mg 33,20 € Ciproxine 500 mg 1,35 € 4/100

moxifloxacine Avelox 40 mg 32,90 € Avelox 400 mg 3,45 € 1/9

clindamycine Dalacin 300 mg 4,37 € Dalacin 300 mg 0,83 € 1/5

fluconazole Diflucan 200 mg 20,72 € Diflucan 200 mg 7,11 € 1/3

voriconazole Vfend 200 mg 156,56 € Vfend 200 mg 42,13 € 1/4

metronidazole Flagyl 500 mg 3,89 € Flagyl 500 mg 0,13 € 1/30

linezolid Zyvoxid 600 mg 65,82 € Zyvoxid 600 mg 65,82 € 1

UZ Leuven, Raad van de Universitaire Ziekenhuizen van België, december 2006

CMP II. Cellule Négociations / III. Cellule Bon Usage du Médicament Stratégie économique / Stratégie éducative

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Exemple (1) Promotion de l'usage des médicaments par voie orale dans les unités d'hospitalisation

CMP III. Cellule Bon Usage du Médicament (Médecins + Pharmaciens + Infirmier(ère)s)Stratégie éducative

III.1. Switch IV per os

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Entérale Parentérale

Coût produits 5 € / jour 55 / € jour (tricomp)

Facturation B.M.F.12 € catégorie A (OA)

10 € catégorie D (patient)33 € forfait

"Si le tube digestif fonctionne, utilisez-le !"

Une nutrition adéquate peut réduire temps séjour

Une entérale est toujours moins coûteuse, plus physiologique et engendre moins de complications

CMP III. Cellule Bon Usage du Médicament Stratégie éducative

III.1. Switch IV per os

Exemple (2) Nutrition parentérale → entérale (i.v. → p.o.)

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CMP IV. Plan d'actions (Médecins + Pharmaciens + Infirmier(ère)s)

1. Antibiotiques : Groupe de Gestion des Antibiotiques prophylaxie switch IV / per os usage rationnel / limite = usage réservé : - Meronem

-Tazocin

-Zyvoxid

2. Algorithmes médicaments chapitre IV : - sétrons

- Tissucol- Tractocile- antagonistes récepteurs Gp

II b III a anesthésiques : Diprivan analgésiques : Sufenta / Ultiva

3. Choix des médicaments choix de présentations

4. Procédures médicaments hors formulaire médicaments personnels du patient médicaments à administration ambulatoire

(poursuite de traitement, vaccins …) politique de disponibilité restrictive durée de traitement

Groupesexperts

CelluleFormulaire thérapeutique

Bureau permanent

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diffusion• éviter la "note au chef de service !"• tournée des popotes > grand messe• face to face• support papier ET voie électronique

planification : messages à thèmes• cible / quand ? / par qui ? / comment ?

évaluation• mesure de l'impact• répéter : "il faut taper sur le clou !"

Barrières : • inertie• manque de conviction• ignorance• désaccord

Techniques :

Habit is the brutal enemy of change

Sbarabaro, CID 2001; 33 : S240-244

"c'est pas gagné d’avance"

5. Information

CMP IV. Plan d'actions / Cellule information (Médecins + Pharmaciens + Infirmier(ère)s)

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En Belgique, les "soins pharmaceutiques" sont reconnus :

"… sont destinés à améliorer de façon continue l'usage des médicaments et à conserver ou améliorer la qualité de vie du patient. La concertation interprofessionnelle comprend notamment le renvoi éventuel vers un médecin et l'information du médecin traitant" (loi du 01.05.2006 modifiant l'arrêté royal n° 78 du 10.11.1967 – MB 13.07.2006)

La pharmacie clinique a évolué vers le concept de "soins pharmaceutiques" ou "pharmaceutical care" :

"… modèle de pratique de la pharmacie centré sur le patient, orienté vers les résultats et concerté avec les autres prestataires de soins du patient. Il vise à …, suivre et évaluer les traitements médicamenteux afin d’en assurer l’efficacité et la sécurité. Le but des soins pharmaceutiques est … de lui permettre d’obtenir des résultats thérapeutiques positifs pour des coûts réalistes"(définition donnée en 1995 par l'Association Pharmaceutique Américaine)

"Soins pharmaceutiques"

Pharmacie clinique et "soins pharmaceutiques"

Pharmacie clinique

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D'après "The future of clinical pharmacy in Belgium, A. Somers, Symposium Clinical Pharmacy, Ghent, 08/06/06 "

Evolution of hospital pharmacy in Belgium

traditional pharmacydistribution : stock managementpreparation : centralisationadministrative tasks

"central" clinical pharmacyP & T Committee, other committeesdrug information to the caregiversDUR & DUEactive role in clinical trials, pharmacovigilance, medication errors

"decentral" clinical pharmacypharmacotherapy analysis, suggestions to cliniciansdose calculationsdrug historydrug information to the patient

Pharmacie clinique et "soins pharmaceutiques"

Pharmacie clinique

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Domicile

Médecintraitant

Entrée Sortie

Domicile

Médecintraitant

Prescription Transcription Préparation

Distribution Administration Suivi

Médecin Infirmière Pharmacien Infirmière Equipe pluri-disciplinaire

Patient

Admission

Anamnèsemédicamenteuse

Séjour

Suivi pharmacothérapeutiqueEffets indésirables

InteractionsInformations

Sortie Pharmacie transmurale

Recommandationspour le traitement

de sortie

Pharmacien clinicien

Evidence of positive impact on various outcomes• Clinical : ADEs, morbidity, mortality• Economic : direct and indirect costs• Humanistic : satisfaction

Pharmacie clinique

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Diminution de la consommation de ressources (coûts, durée de séjour)Diminution de la consommation de ressources (coûts, durée de séjour)

Amélioration de l’efficacité de la prise en charge du patient

Amélioration de l’efficacité de la prise en charge du patient

Amélioration de la sécurité du traitement

Amélioration de la sécurité du traitement

Pharmacieclinique

"décentralisée" =

valeurajoutée

Pharmacieclinique

"décentralisée" =

valeurajoutée

Impact de nombreuses publications récentes

Pharmacie clinique et "soins pharmaceutiques"

Pharmacie clinique

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Le pharmacien hospitaliermalheureux

Le pharmacien hospitalierqui s'adapte

DEFI2006

1. CMP

analyse, réflexion

réduction des coûts

bon usage du médicament

remise en question

plan d'actions

information

2. Pharmacie clinique

Gestion

Facturation

Arrêtés royaux

Bud

get

Forfait

Missions

Equilibre

PerteArrêtés m

inistériels

Forfaitarisation des médicaments