Kvalitetsredovisning och patientsäkerhetsberättelse 2016 · 2017-04-05 · 2 Capio S:t Görans...

KVALITETSREDOVISNING 2016

i

Uppdaterad: 17-03-28-11:23

Kvalitetsredovisning och patientsäkerhetsberättelse 2016

innehållFaktablad: Vi driver framtidens sjukvård ...................................................... 1

Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus .............................................................................. 3

Sjukhusgemensamma resultat .................................................................... 19

Vistelsetid vid Akutmottagning under 4 timmar ....................................... 20Andelen patienter ≥ 80 där door-to-door-tiden ≤ 4 timmar ..................... 21Medianväntetid till första läkarbedömning ............................................... 21Vistelsetid vid Akutmottagning mer än 8 timmar ...................................... 22Andel HLR-utbildad personal ................................................................... 23Okorrigerad sjukhusmortalitet................................................................... 23Okorrigerad 30-dagars mortalitet ............................................................. 24Oplanerad återinläggning inom 7 och 30 dagar ....................................... 24Utlokaliserade, överbeläggningar, beläggningsgrad ............................... 25Avvikelserapportering ............................................................................... 26Genomförda händelse- och riskanalyser .................................................. 27Strukturerad journal granskning ............................................... 27Anmälningar enligt Lex Maria .................................................................... 28Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF ................................................. 29Anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)......................... 29Ärenden till Patientnämnden ..................................................................... 30Patientenkät .............................................................................................. 31Patientenkät akutmottagning .................................................................... 32Patientsäkerhetskulturenkät ...................................................................... 32Vårdrelaterade infektioner ......................................................................... 33Multiresistenta bakterier ............................................................................ 33Följsamhet till basala hygien- och klädrutiner .......................................... 34Nutrition ..................................................................................................... 34Trycksårsförekomst hos slutenvårdspatienter .......................................... 35Resultat Läkemedel ................................................................................... 36Antibiotika i slutenvård .............................................................................. 36Enkel läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse ........................ 36Strålskydd på Röntgenkliniken .................................................................. 37Akut tillgänglighet på Röntgenkliniken ..................................................... 37Ledtider Door-to-needle: Röntgenkliniken ............................................... 38Bemanning och inflöde av akuta remisser: Röntgenkliniken .......................................................... 38Elektiv tillgänglighet: Röntgenkliniken ......................................................................................... 38Miljöperspektiv flödesprocess: Röntgenkliniken ...................................... 38Andel DVT-patienter klara inom 2 timmar: Röntgenkliniken .................... 38Patientformulär Smärtkliniken ................................................................... 39EQ-5D VAS (visuell anlog skala beskrivande livskvalitet) Smärtkliniken .. 39EQ-5D Index: Smärtkliniken ...................................................................... 40Följsamhet till adekvat smärtlindring: Smärtkliniken ................................ 40Uppföljning av NRS-skattning hos patienter med EDA: Smärtkliniken ....41

AKUTKLINIKEN

Verksamhetsblad Akutkliniken ..................................................................... 43

Kvalitetsaktiviteter Akutkliniken ................................................................... 45

ANESTESIKLINIKEN

Verksamhetsblad Anestesikliniken .............................................................. 47

Kvalitetsaktiviteter Anestesikliniken ............................................................. 49

Verksamhetsblad Centraloperation ............................................................. 51

Kvalitetsaktiviteter Centraloperation ........................................................... 53

Verksamhetsblad Intensivvårdsavdelningen ............................................... 55

Kvalitetsaktiviteter Intensivvårdsavdelningen ............................................. 57

Patientflöde: Intensivvård............................................................................. 59

FYSIOLOGISKA KLINIKEN

Verksamhetsblad Fysiologiska kliniken ....................................................... 63

Kvalitetsaktiviteter Fysiologiska kliniken ..................................................... 65

KIRURGKLINIKEN

Verksamhetsblad Kirurgkliniken .................................................................. 66

Kvalitetsaktiviteter Kirurgkliniken ................................................................. 68

Verksamhetsblad Akutsektionen ................................................................ 70

Kvalitetsaktiviteter Akutsektionen................................................................ 72

Patientflöde: Appendicit ............................................................................... 73

Verksamhetsblad Bröstsektionen ................................................................ 77

Kvalitetsaktiviteter Bröstsektionen .............................................................. 80

Patientflöde: Bröstcancer ............................................................................ 82

Verksamhetsblad Nedre gastrointestinala sektionen ................................. 86

Kvalitetsaktiviteter Nedre gastrointestinala sektionen ................................ 88

Patientflöde: Kolorektalcancer..................................................................... 89

Verksamhetsblad Urologsektionen .............................................................. 93

Kvalitetsaktiviteter Urologsektionen ............................................................ 95

Patientflöde: Njurtumör ................................................................................ 96

Patientflöde: Prostatacancer ..................................................................... 100

Verksamhetsblad Övre gastrointestinala sektionen.................................. 103

Kvalitetsaktiviteter Övre gastrointestinala sektionen ................................ 105

Patientflöde: Cholecystektomi ................................................................... 106

Patientflöde: ERCP ..................................................................................... 109

Patientflöde: Obesitas .................................................................................112

MEDICINKLINIKEN

Verksamhetsblad Medicinkliniken ..............................................................116

Kvalitetsaktiviteter Medicinkliniken .............................................................118

Verksamhetsblad Akutmedicinsektionen .................................................. 120

Kvalitetsaktiviteter Akutmedicinsektionen ................................................ 122

Patientflöde: Sepsis.................................................................................... 126

Verksamhetsblad Endoskopicentrum ........................................................ 129

Kvalitetsaktiviteter Endoskopicentrum ...................................................... 131

Patientflöde: Endoskopi ............................................................................. 133

Verksamhetsblad Infektionssektionen ...................................................... 136

Kvalitetsaktiviteter Infektionssektionen ..................................................... 138

Patientflöde: Pneumoni .............................................................................. 140

Verksamhetsblad Internmedicinsektionen ................................................ 143

Kvalitetsaktiviteter Internmedicinsektionen............................................... 145

Patientflöde: Diabetes .................................................................................147

Verksamhetsblad Kardiologisektionen ...................................................... 150

Kvalitetsaktiviteter Kardiologisektionen .................................................... 152

Patientflöde: Ischemisk hjärtsjukdom........................................................ 154

ORTOPEDKLINIKEN

Verksamhetsblad Ortopedkliniken ............................................................. 157

Kvalitetsaktiviteter Ortopedkliniken ........................................................... 159

Verksamhetsblad Akutsektionen ............................................................... 161

Patientflöde: Höftfraktur ............................................................................. 163

Verksamhetsblad Nedre sektionen ............................................................ 166

Patientflöde: Höftplastik ............................................................................. 168

Patientflöde: Knäplastik ..............................................................................172

Patientflöde: Spinal stenos .........................................................................176

Verksamhetsblad Övre sektionen ...............................................................179

RÖNTGENKLINIKEN

Verksamhetsblad Röntgenkliniken ............................................................ 181

Kvalitetsaktiviteter Röntgenkliniken ........................................................... 184

ii

Sjukhusgemensamma resultat 2016

SERVICEGRUPPEN

Verksamhetsblad ServiceGruppen ............................................................ 186

Kvalitetsaktiviteter ServiceGruppen .......................................................... 188

SMÄRTKLINIKEN

Verksamhetsblad Smärtkliniken ................................................................ 190

Kvalitetsaktiviteter Smärtkliniken ............................................................... 193

SPECIALISTGRUPPER

Verksamhetsblad Specialistgruppen för akut omhändertagande ............ 194

Verksamhetsblad Etikforum ....................................................................... 196

Verksamhetsblad FoU-kommittén ............................................................. 197

Verksamhetsblad HLR-gruppen ................................................................ 203

Verksamhetsblad Hygien och smittskyddsgruppen ................................. 205

Verksamhetsblad Katastrofmedicinsk beredskap .................................... 207

Verksamhetsblad Läkemedelsgruppen ..................................................... 209

Verksamhetsblad Miljö ............................................................................... 210

Verksamhetsblad Nutritionsgruppen ..........................................................214

Verksamhetsblad STRAMA ........................................................................ 216

Verksamhetsblad Sårvårdsgruppen ...........................................................217

iii

Sjukhusgemensamma resultat2016

17-04-03-10:30

1

Detta är Capio S:t Görans SjukhusCapio S:t Göran är ett akutsjukhus för vuxna patienter och ligger på Kungsholmen. Sjukhuset är Stockholms mest centralt belägna akutsjukhus och ett av landets största räknat till antalet akuta patienter. Under 2016 tog vi emot ca 86 000 besök på vår akutmottagning.

Capio S:t Göran är ett lagom stort sjukhus, tillräckligt stort för att kunna erbjuda en bred verksamhet inom ett 30-tal medicinska specialiteter. Samtidigt är vi en tillräckligt liten organisation för att alla medarbetare ska kunna vara med och påverka.

På en punkt skiljer vi oss helt från andra sjukhus. Capio S:t Göran var landets första sjukhus att drivas som aktiebo-lag, med start 1994. Vi ingår sedan 2000 i en av Europas ledande privata vårdkoncerner, Capio AB, och är det för-sta och hittills enda akutsjukhuset i Sverige med en privat ägare. Samtidigt har vi ett mycket gott samarbete med de andra sjukhusen i Stockholm.

Vad innebär egentligen offentlig vård i privat regi?Hos oss är alla patienter välkomna och det kostar inget extra. Vården finansieras offentligt genom skattepengar precis som på landstingets egna sjukhus. Vi har ett vård-avtal med Stockholms Läns Landsting och får majoriteten av våra patienter därifrån, men tar också emot patienter från andra landsting runt om i Sverige.

Capio S:t Göran i siffror Vårdplatser 322

Operationssalar 13

Pacemakeroperationssal 1

PCI-lab 1

Medarbetare 1 972

Läkare 404

Sjuksköterskor/BMA 747

Undersköterskor 398

Övriga 423

2016

Akuta slutenvårdstillfällen 27 705

Medelvårdtid akut slutenvård 3,1

Elektiva slutenvårdstillfällen 5 794

Medelvårdtid elektiv slutenvård 2,0

Akuta öppenvårdstillfällen 59 868

Elektiva öppenvårdstillfällen 151 538

Operationer i slutenvård 8 763

Produktionsstatistiken gäller för år 2016

Specialiteter:Internmedicin, neurologi och strokevård, kardiologi, kirurgi, urologi, ortopedi, anestesi och intensivvård, klinisk fysiologi, radiologi, smärtbehandling.

Övriga specialistkompetenser:Akutmedicin, hematologi, lungmedicin, gastroente-rologi, endokrinologi, bröstkirurgi och plastikkirurgi, onkologi, övre och nedre gastrointestinal kirurgi, handkirurgi, axelkirurgi, ryggkirurgi, höftkirurgi, knä-kirurgi, fot kirurgi.

Primärt serviceområde:Akalla, Bromma, Ekerö-Mälaröarna, Husby, Hässelby- Vällingby, Kista, Kungsholmen, Norrmalm, Rinkeby, Spånga, Tensta, Vasastan och Östermalm. Området har sammanlagt ca 420 000 invånare.

Faktablad: Vi driver framtidens sjukvård

2

Capio S:t Görans SjukhusSankt Göransplan 1, 112 81 Stockholmtel 08-58 70 10 00, www.capiostgoran.se

Europeisk erfarenhet genom CapioVi är en del av Capio, en av Europas ledande sjukvårdskon-cerner med verksamhet i Norden, Frankrike, och Tyskland bland andra länder. Med mer än femtons års erfarenhet från att arbeta över gränserna har vi en unik kunskap om hur vården fungerar i Europa och kan sprida goda idéer inom koncernen.

Våra värderingarVåra grundvärderingar är de samma i hela koncernen och utgör grunden för vårt arbete.

Vår vision: Capio S:t Görans Sjukhus driver framtidens sjukvård

Våra mission: Vi ger bättre vård genom att lära, utmana och förnya

Våra värderingar:• Du är viktig – din åsikt gör skillnad• Vi är nyfikna och modiga• Vi vill alltid bli bättre

Ett miljöcertifierat sjukhusSedan 2005 är Capio S:t Göran ett miljöcertifierat sjukhus enligt standarden ISO 14001. Det innebär att vi har kontroll på hur det vi gör påverkar miljön, t.ex. hur vi gör oss av med gamla läkemedel, sorterar avfall eller transporterar mat till patienterna. I alla viktiga beslut måste vi tänka på hur miljön påverkas, vilket också övervakas genom noggranna miljö-revisioner.

Kvalitet och patientsäkerhetAtt medicinsk kvalitet och patientsäkerhet är hög-sta prioritet på ett sjukhus förvånar väl ingen. Vi tyck-er att det är lika viktigt att vara öppna med och be-rätta om våra resultat, så för 23:e året i rad ger vi ut en öppen kvalitets redovisning med våra resultat i vården. Kvalitets redovisningen finns att hämta på vår hemsida www.capiostgoran.se/kvalitet

Capio S:t Görans Sjukhus är med i 34 nationella kvalitetsre-gister som jämför resultat vid operationer och behandlingar på olika sjukhus i riket. I jämförelse med regionens och lan-dets övriga sjukhus uppvisar vi mycket goda resultat, se vår kvalitetsredovisning för närmare detaljer kring detta.

För att verkligen veta vad patienterna själva tycker om vår-den gör vi en årliga patientenkät. Den visar att mer än 9 av 10 av våra patienter är nöjda med vården som helhet.

Vi prioriterar städning och hygien på sjukhuset. I den na-tionella mätningen av vårdrelaterade infektioner visade det sig att vi hade en mycket låg andel infektioner jämfört med genomsnittet i Stockholms län och uppfyllde det nationella målvärdet. Andra undersökningar visar att rutinerna kring rätt klädsel, handhygien och provtagning på misstänkt MRSA-smittade patienter följs mycket väl och har förbätt-rats under året.

Capio S:t Görans Sjukhus ABVD Sofia PalmquistvVD Eva Thuresson

AkutklinikenVC Anna Wåström

AnestesiklinikenVC Minna Lönnstedt

KirurgklinikenVC Christian Kylander

MedicinklinikenTf. VC Gunilla Wahlström

OrtopedklinikenVC Tobias Wirén

ServiceGruppenVC Eva Thuresson

SmärtklinikenVC Karsten Ahlbeck

RöntgenklinikenVC Anders Byström

Fysiologiska klinikenVC Niklas Storck

Neurologiska klinikenVC Bo Höjeberg

StabChefläkargruppen - Måns Belfrage

Ekonomi – Maria PetterssonHR - Brita Bramberg

IT – Maria WijkFoU – PA Dahlberg

FHS, avtal och kommunikation – Lennart Wennerström

Utvecklingsstöd – Niclas Skyttberg

AkutmedicinklinikenTf. VC Göran Örnung

HjärtklinikenTf. VC Annica Ahl

Vår organisation


17-03-27-13:58

Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus

4

Patientsäkerhetsberättelse

innehållsförteckningCapio S:t Görans sjukhus värdegrund ...........................................5

Capio S:t Görans sjukhus arbetar efter Capiomodellen ................5

Capiomodellen .................................................................................6

Övergripande mål och strategier ....................................................6

Ansvar och organisation ...............................................................6Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning .........................................8

Rutiner för framtagning av mått och mål ......................................8Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ............................9

Förbättringsarbete ..........................................................................9

Avvikande händelser - rapportering, analys, åtgärd och uppföljning ..............................9Riskidentifiering .............................................................................9Kommunikation ...........................................................................10Händelseanalys ........................................................................... 11Kvalitetsregister .......................................................................... 11Vården i siffror (öppna jämförelser) ............................................ 11Nationella och regionala punktprevalenser ................................ 11Samverkan med patienter och närstående ................................ 11

Samverkan inom och mellan vårdgivare ...................................... 12

Intern samverkan ......................................................................... 12Sammanfattning och analys ......................................................... 13

Patientsäkerhetsarbetet 2016 ....................................................... 13

Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet ................................. 13Involvera patienter ....................................................................... 13Delaktiga medarbetare .............................................................. 13Samarbete över organisationsgränser ....................................... 13Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur ............................... 14Informationssäkerhet .................................................................. 14Kommunikation och informationsöverföring ............................. 14Utbildning och kompetens .......................................................... 15 Journalgranskning ....................................................................... 15Hygien och smitta .................................................................... 15STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) ......................... 16Kirurgiska vårdskador ................................................................. 16Fallskador .................................................................................... 16Sårvård ........................................................................................ 16Smärta ......................................................................................... 17Nutrition ....................................................................................... 17

Planerat kvalitetsarbete 2017 ....................................................... 17

Simuleringsövningar i form av så kallade lean-spel är en viktig del i vår utbildning i förbättringsarbete. Här testas effekten av förändringar på akutmottagningen.

Sjukhuset främjar ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetare. och uppmuntrar och stödjer ett aktivt deltagande i forsk-ning och utbildning.

5

Capio S:t Görans sjukhus värdegrund

Capio S:t Görans sjukhus arbetar efter Capiomodellen

Patienternas behov

Metoden - Praktiserandet Ständiga förbättringar Finansiellt resultat

Medicinska behov

(Diagnoser)

Behov hos olika patient-

grupper

MetodKvalitet baserat på fyra hörnstenar

PraktikMedarbetarna gör skillnaden

Modern medicin

Tillförlitlig information

Vänligt bemötande

Trevlig miljö och adekvat utrustning

1Tydlig

organisation

2Rapportering återspeglar

org.

4Operationell effektivitet

3Utveckling

Träning

QPI- CROM- PROM- PREM

KPI- Produktion- Produktivitet- Resurser

Försäljning

Brutto-resultat

Operationellt resultat

Direkta kostnader

OH-kostnader

Cas

h flo

w(L

ikvi

da m

edel

)

Bala

nsrä

knin

g

Kvalitet Medkänsla Ansvar

6


CapiomodellenCapio-modellen är basen för all aktivitet i Capio. Tillsam-mans skapar delarna helheten för patienten och i bredare mening en samhällsnytta. Så här förverkligar vi vår strategi och våra ambitioner att leverera och utveckla god vård.Patienternas behov och livssituation formar innehållet i våra kvalitetsambitioner, hur vi organiserar vårdarbetet, mäter och följer upp resultat för att ständigt förbättra kvalitet och processer. Vi får slutligen en ekonomisk konsekvens av vad vi åstadkommer i form av ett ekonomiskt resultat. Detta använder vi för att utveckla vår verksamhet genom kontinuerliga investeringar i vården för att ännu bättre kunna tillgodose våra patienters behov.

Vår verksamhetsmodell – Capio-modellen, hjälper oss att uppfylla löftet till våra patienter och beställare. Genom vårt starka fokus på ständiga förbättringar kan vi delta i sjukvårdens utveckling inom de vårdområden där vi har förtroende att verka.

Övergripande mål och strategier

Capio S:t Görans Sjukhus driver utvecklingen av sjukvår-dens arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen. Vårt mål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv sjukvård genom medarbetarnas kontinuerliga förbättrings-arbete och patienternas delaktighet. Vi förenar vård, kvali-tet, patientsäkerhet, effektiva flöden och hög tillgänglighet.Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta mål för att nå vår målsättning. Samtliga mål bryts ner, kon-kretiseras och följs upp på sjukhus-, klinik-, flödes- och enhetsnivå.

i Capio S:t Görans Sjukhus ledningssystem, som åter-finns på vår externa hemsida och på sjukhusets intranät, finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i tillämpliga lagar och författningar som t.ex. Hälso- och sjukvårdsla-gen 1982:763, Patientlagen 2014:821 och Patientsäker-hetslagen 2010:659 samt Socialstyrelsens författning om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9. Delar av sjukhusets ledningssystem har gran-skats och godkänts mot specifika kvalitetsstandarder. Den diagnostiska verksamhet som bedrivs vid kliniken för Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas mot standarden iEC/iSO 17025:2005. Hela Capio S:t Görans Sjukhus är miljöcertifierat sedan 2005 och uppfyller kraven i SS-EN iSO 14001.

Ansvar och organisation för kvalitets- och

patientsäkerhetsarbetet

Ansvar och organisation

Sjuhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består av VD, verksamhetschefer och stabschefer, har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet.

Sjukhusets ledning fastställer de övergripande målen för kvalitet och patientsäkerhet, samt följer upp och utvärde-rar dessa. VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funk-tionsbeskrivningar till verksamhetscheferna. Första linjens chef får motsvarande uppdrag av verksamhetschef. i uppdragen ingår direkt ansvar för förbättringsarbete enligt leanprinciper som innefattar kvalitet och patientsäkerhet.

VD

Ledningsgrupp

Ekonomichef Verksamhetschef Chefläkare Arbetsutskott:Verksamhetschefs- gruppen

Controller-gruppen

Klinikledning Kvalitetscontroller-gruppen

• Samtliga klinikers kvalitetscontrollers

• Chefläkarstaben

Specialist-grupperna

Klinik-representant

Controller Kvalitets-controller

FÖR

BÄ

TTR

ING

SA

RB

ETE

N

Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.

7

Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareut-veckla, avveckla och dokumentera rutiner och metoder.

Verksamhetscheferna har veckovisa möten under led-ning av sjukhusets chefläkare. Gruppen fungerar som ett arbetsutskott till sjukhusets ledningsgrupp. i detta forum redovisas bl.a. anmälningsärenden, sjukhusövergripande mätningar presenteras, specialistgruppernas arbete följs upp, målvärden och resultat tas fram och förbättringsar-beten initieras.

Det är medarbetarna, som arbetar närmast patienterna, som har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbätt-ringsarbetet. Det är patienternas och medarbetarnas för-slag och idéer som testas, utvärderas och genomförs med stöd av chefer och sjukhusledning. Chefen är ansvarig för att skapa ett system där förbättringsarbetet införs i var-dagen och där vi kontinuerligt tar hand om de idéer som framkommer. Chefens ansvar är också att skapa forum för tvärfunktionella diskussioner och beslut där identifierade problem löses och utvecklingsförslag bearbetas. Som stöd för förbättringsarbetet i verksamheten finns t.ex. chef-läkargruppen, specialistgrupper, iT, HR och Programkon-toret inklusive informationsenheten.

StödfunktionerChefläkargruppen (CLG) är en samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. CLG ger stöd till sjukhuset med rådgivning, omvärldsbevakning, utveckling, uppföljning och i förbättringsarbetet. CLG deltar i arbete kring samordning av kvalitets- och patientsäkerhets-frågor tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom SLL. i CLG ingår chefläkare, patientsäkerhetssam-ordnare (inklusive patientvägledning), dokumentsamord-nare, vårdutvecklare och sjukhusapotekare. i CLG ingår

även sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare. Sjukhusets hygiensköterska, som är anställd vid vårdhy-gien inom SLL är också knuten till CLG. Som stödfunk-tioner i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ingår även HR- och iT-avdelningen. Varje klinik har en kvalitetscontroller som är direkt under-ställd verksamhetschefen, har en tydlig koppling till sjuk-husets chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas ledningsgrupper, förbättringsgrupper och patientflödesan-svariga. På kliniknivå samverkar kvalitetskontroller, utveck-lingsansvarig samt ekonomikontroller för att utveckla gemensamma frågor.

Sjukhusövergripande finns nio specialistgrupper som ver-kar kliniköverskridande på uppdrag av verksamhetschefs-gruppen. Specialistgrupperna har ett uppdrag inom sitt specialistområde och utgör en stödfunktion till sjukhusets förbättringsgrupper och linjechefer. Specialistgrupperna omfattar akut omhändertagande, mobil intensivvårds-grupp, hjärt-lungräddning (HLR), hygien- och smittskydd, läkemedel, sårvård, nutrition, smärta och etik.

Chefläkargruppen leder och samordnar även det lokala arbetet för vårdrelaterade infektioner och antibiotika resis-tens via ett lokalt STRAMA-nätverk.

Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning

Rutiner för framtagning av mått och mål

Våra rutiner för måluppfyllelse av kvalitet och patientsä-kerhet syftar till att vi mäter rätt indikatorer på ett effektivt och kvalitativt sätt och med rätt intervall, att vi visualiserar de uppmätta värdena samt att vi kan identifiera avvikelser som ger underlag för ständiga förbättringar.

Fortlöpande

Verksamhets-chefer

Ledning

Månadsvis KvartalsvisVeckovis

Medarbetare och patient

Niv

å

IntervallFortlöpande

Första linjens chef Verksamhets-

styrkort

Verksamhets-styrkort

Verksamhets-styrkort

Månatlig uppföljnings-

möte

Veckovis uppföljnings-

möte

Uppföljning och återkoppling

• Patientsäkerhet och kvalitet• HR• Miljö• Produktion inkl. CVR• Ekonomi Inom samtliga områden följs goda exempel och utmaningar

Frekvens för uppföljningsmöten

8


Årligen görs en översyn av samtliga indikatorer och mål i verksamhetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från nationella myndigheter och organisationer, SLL-avtal samt internt uppsatta mål integreras.

Patientsynpunkter, nationella och lokala patientenkäter, nationella kvalitetsregister, Vården i siffror/Öppna jämförel-ser, nationella och regionala punktprevalenser, avvikelser, risk- och händelseanalyser, strukturerad journalgranskning samt patientsäkerhetskulturmätning och medarbetarenkä-ter fungerar som underlag när vi ska identifiera områden för förbättring och därmed definiera nyckeltal.

Rutiner för uppföljning och återrapportering av

resultat

Vi använder resultatet från våra kontinuerliga mätningar till att utvärdera vårt arbetssätt och våra rutiner. indikatorerna finns samlade i vårt elektroniska styrkort som är tillgängligt och transparent för alla verksamheter. Data uppdateras kontinuerligt, per dygn, vecka, månad, kvartalsvis eller årsvis.Dagligen visualiseras urval av data på vårt intranät, t ex vistelsetider på akutmottagningen, höftfrakturer opererade inom 24 timmar och riskbedömningar för bl a undernäring, fallrisk, trycksår, MRSA.

Kvartalsvis görs en strukturerad, detaljerad uppföljning av alla resultatmått via sjukhusets styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. Det görs även en uppföljning av förbätt-ringsaktiviteter om målen inte nås. VD, chefläkare, vård-

utvecklare och patientsäkerhetssamordnare tillsammans med verksamhetschef och kvalitetskontroller på respektive klinik deltar. Månadsvis rapporteras kvalitetsdata i sjukhu-sets ledningsgrupp.

Resultaten kopplas till patientflöden och huvudsyftet med redovisningen är att utgöra underlag för förbättringsarbete. Varje större definierat patientflöde skall ha en flödesägare som ansvarar för utfallsmåtten och kopplat förbättringsar-bete.

Kvalitetsindikatorerna (QPi) indelas i kliniskt rapporte-rade utfallsmått (CROM), patientrapporterade utfallsmått (PROM) och patientrapporterade upplevelsemått (PREM). Utifrån dessa resultat är det flödesägarens ansvar att leda förbättringsarbete och ta fram och implementera hand-lingsplaner.

Handlingsplanerna innehåller förändringar i de standardi-serade processerna, CPi (Clinical and process input). Upp-följning av processindikatorer säkerställer att standarden följs. Framgångsrika handlingsplaner resulterar sedan i förbättrade kvalitetsresultat.

Under flödesdagar presenteras sjukhusets kvalitetsarbete med patientflöden två gånger per år. Alla medarbetare är välkomna att delta på föreläsningarna.

En organisation för att främja ständiga förbättringar

Utbildning och intern rekrytering bygger kunskap och kontinuitet

Kontinuerlig utveckling för att bygga medicinsk excellens

1

2Kontinuerlig

verksamhets-uppföljning

3

4Kvalitet driver

effektivitet

• Patientdelaktighet • Patientsäkerhetskultur• Standardiserad och

evidensbaserat arbete• Systematiskt

förbättringsarbete• Kommunikation och

information

• Vidareutveckla styrning och uppföljning

• Stärka medarbetarnas kunskap och kompetens

• Utveckla, införa och avveckla arbetssätt och metoder

Capios managementmodell

Under flödesdagar presenteras sjukhusets kvalitetsarbete med patientflöden två gånger per år. Alla medarbetare är välkomna att delta på föreläsningarna l

9

Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete

Resultat inom respektive område redovisas separat i vår kvalitetsredovisning, som är tillgänglig på vår externa hem-sida: http://capiostgoran.se/om-oss/kvalitet--patientsakerhet/

FörbättringsarbeteArbetet på Capio S:t Göran kännetecknas sedan många år av kvalitetsutveckling enligt lean-principer där vi utgår från patienten för att kontinuerligt öka kvaliteten och de aktiviteter som tillför patienten värde. Vi arbetar utifrån ett flödesperspektiv där vi skapar ett lärande system för att kontinuerligt identifiera, åtgärda och återkoppla det som behöver förbättras - vi mäter och följer upp mot mål.

Principen ”rätt från början, rätt från mig” är central i arbetet med att skapa ett system där vi dagligen synliggör och löser de problem som uppstår. Vi registrerar och visualise-rar förbättringsförslag och avvikelser från standard på res-pektive enhets förbättringstavla. Dessa följs upp veckovis på enhetens förbättringsmöten som leds av chefen. Här initieras förbättringsarbeten enligt PDSA-modellen för att säkerställa systematisk uppföljning och förbättring av våra arbetssätt.

Det systematiska förbättringsarbetet är en förutsättning för att skapa en hög patientsäkerhet och vi arbetar kon-tinuerligt med att förbättra våra flöden och standardisera vårdprocesserna utifrån evidens inom samtliga delar av patientens vård, från inskrivning till utskrivning. Vi utveck-lar fortlöpande vårt journalsystem Cosmic för att stödja vårt arbetssätt exempelvis genom tydliga beslutstöd och standardiserade och strukturerade journalmallar som för-enklar och förtydligar dokumentationen samt underlättar uppföljning av kvalitetsdata. Dessa data visualiseras via verktyget QlikView, som hämtar data från vårt journalsys-tem Cosmic.

Vi är övertygade om att ett standardiserat arbetssätt frigör resurser så att vi kan lägga mer tid på de som är svårast sjuka. En tydlig standard gör det lättare att identifiera avvi-kelser från förväntat förlopp. På så sätt kan vi lättare hitta dem som har ett större vårdbehov. Capio S:t Görans Sjukhus arbetar aktivt för att identifiera risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag för att förbättra patientsäkerheten. Vårt arbetssätt innebär att vi identifierar risker, skador och vårdskador via bl.a. strukturerad journalgranskning, vårdavvikelser, risk- och händelseanalyser samt registrering av komplikationer i kvalitetsregister. Vi vidtar åtgärder, dokumenterar och följer upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov. Genom att vårdteamen dagligen lyfter avvikande händelser och risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet. Patientens synpunkter och delaktighet ger ytterligare en dimension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras medverkan som en självklarhet.

Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan

Avvikande händelser – rapportering, analys, åtgärd och uppföljning

i maj 2014 implementerade CStG ett nytt egenutvecklat avvikelsesystem. Här kan alla typer av avvikelser rapporte-ras via ett och samma formulär, d.v.s. vård-, arbetsmiljö-, miljö- och säkerhetsavvikelser. Alla medarbetare har till-gång till sina avvikelser och kan följa handläggningen vilket innebär att de alltid får återkoppling. Handläggningen av avvikelser är anpassad till vårt flödes- och förbättringsar-bete, vilket bland annat innebär att varje parameter tillför ett värde och kan följas upp på enhets- och flödesnivå. Sedan 2014 har CStG också digitaliserade förbättrings-tavlor som möjliggör att de leanlappar(förbättringsförslag) som bedöms vara en avvikelse kan konverteras och skickas elektroniskt till avvikelsessystemet.

Nyinkomna avvikelser skall dagligen granskas och priori-teras av ansvarig linjechef. Uppföljning av handläggnings-tider görs regelbundet och kommuniceras ut till ansvariga chefer.

Ansvaret för handläggning av avvikelser ligger hos lin-jecheferna. Verksamhetschefen har inom sin klinik det övergripande ansvaret. Första linjens chef är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppfölj-ning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller ris-ker involveras chefläkaren.

Utifrån avvikelser initierar linjechefen förbättringsåtgärder. Det är de lokala förbättringsgrupperna som ges i uppdrag av linjechefen att ta fram förslag till förbättring med stöd av kvalitetscontroller och berörd specialistgrupp. Framtaget förslag beslutas av linjechef, sjukhusövergripande involve-ras chefläkare innan genomförande.

Avvikelser och resultat från förbättringsarbetet kommu-niceras på enhets- och flödesnivå genom information på exempelvis förbättringsmöten, arbetsplatsträffar och sjuk-husövergripande via vårt intranät.

Riskidentifiering

inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt, införande av nya metoder, vid större ny- och ombyggnader samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera patient-säkerhetsrisker. Uppdragsgivare är verksamhetschef eller linjechef och analysen genomförs på ett systematiskt sätt enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Fullständig riskanalys enligt handboken är en omfattande process, vilken bäst lämpar sig för över-gripande riskbedömningar.Som komplement görs också dagliga riskbedömningar. Ett arbetssätt som innebär att teamen på en avdelning inför och efter varje arbetspass identifierar aktuella och potentiella patientrisker. Riskbedömningar görs också standardiserat exempelvis genom sjukhusövergripande

10


MEWS-rutin, WHOs checklista samt CStGs bedömnings-kort som bygger på prioriterade vårdskadeområden.

Kommunikation

Bristande kommunikation är en av de vanligaste bakomlig-gande orsakerna till tillbud och händelser i vården. En god och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och att informationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfällen. Strukturerad kommunikation enligt SBAR (Situation Bak-grund Aktuellt tillstånd Rekommendation) används sjuk-husövergripande för att säkerställa att information överförs på ett sakligt och korrekt sätt. Fortlöpande utbildning ges till nyanställda. En kliniköverskridande och multiprofessionell förbättrings-grupp som ansvarar för WHOs checklista gör årligen en översyn för att utveckla och anpassa check- listan till

nuvarande aktuella arbetssätt för att säkerställa en hög patientsäkerhet. Fortlöpande genomförs kvantitativa och kvalitativa uppföljningar för att säkerställa följsamhet till gällande rutin.För patienterna är information första steget mot delaktig-het och ökad trygghet kring sin vård och behandling. Som komplement till den muntliga informationen finns skriftlig patientinformation som ges till patienterna vid besöket eller som patienterna själva kan hämta på vår externa hemsida. Dessa fungerar som beslutsstöd för patienter och närstå-ende.

Strukturerad journalgranskning

Sjukhusövergripande genomförs 20 stycken slump-mässiga granskningarna per månad. Granskningarna ger oss en övergripande identifiering av problemområ-den för djupare granskning. identifierade problemom-råden, som ofta är kända sedan tidigare, kopplas till de handlingsplaner vi tagit fram inom respektive vårdska-deområde. På kliniknivå genomförs riktade gransk-ningar för specifika diagnosgrupper eller områden.

PatientsäkerhetskulturDrygt 1300 vårdmedarbetare svarade under september/oktober 2016 på en enkät gällande patientsäkerhetskul-turen. Enkäten genomfördes liksom föregående år tillsam-mans med den årliga medarbetarenkäten. Frågorna, som besvaras på en åttagradig skala, omräknas till ett procen-tuellt index. Höga värden eftersträvas. Resultaten varierar mellan olika kliniker inom sjukhuset. Frågorna i årets enkät skiljer sig avsevärt från tidigare enkät, varför någon jämfö-relse med tidigare års resultat inte kan ske. Nationella och regionala jämförelsematerial saknas fn.

En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att skapa förändring mot en säkrare vård och ökad patient-centrering/patientinvolvering. Att mäta patientsäker-hetskultur ger värdefull information om medarbetarnas upplevelser av organisationens styrkor och svagheter. Verksamheterna använder resultaten från enkäten som underlag till förbättringsarbete bl a för dialog om attityder och värderingar inom sina verksamheter.

Det här händer på Centraloperation

DEN NYA TIDENS SPECIALISTVÅRD

Gastric bypass

Gastric sleeve

Till dig som ska opereras förobesitas (fetma)


www.capiostgoran.se/obesitascentrum

Till dig som ska

opereras på

Kirurgkliniken


Datum:

Tid:

Övrigt:


Datum:

Tid:

Övrigt:

Till dig som ska opereras på Ortopedkliniken

Exempel på informationsmaterial till patienter.

SBAR

S SITUATION

Vad är problemet/

anledningen till kontakten?

Ange...

Eget namn-Titel-Enhet

Patientens

Namn-Ålder-Personnummer

Jag kontaktar därför...

B BAKGRUND

Kortfattad och relevant

sjuk historia för att skapa

en gemensam helhetsbild

av patientens tillstånd fram

tills nu.

Upplys om...

Tidigare och nuvarande

sjukdomar av betydelse.

Kort rapport av aktuella problem

och behandlingar tills nu.

- Allergier.

- Smittorisk.

A AKTUELLT TILLSTÅND

Status

Bedömning

Rapportera...

A: Luftväg

B: Andning/Saturation

C: Puls/BT

D: medvetandegrad, orienterad

till tid/rum/person, smärta

E: temperatur, hud, färg, buk,

urinproduktion, yttre skador

Jag tror att problemet/

anledningen till patientens

tillstånd är...

R REKOMMENDATION

Åtgärd

Tidsram

Bekräftelse på

kommunikation

...därför föreslår/efterfrågar jag

Omedelbar handläggning

Övervakning/förflyttning

Utredning/behandling

Vårdplanering, hjälpbehov

Hur ofta ska jag...

Hur länge...

När ska jag ta kontakt igen...

Har du ytterligare frågor

Är vi överens

SBAR

S SITUATION

Vad är problemet/


Ange...


Patientens



B BAKGRUND





tills nu.

Upplys om...





- Allergier.

- Smittorisk.


Status

Bedömning

Rapportera...

A: Luftväg


C: Puls/BT







tillstånd är...

R REKOMMENDATION

Åtgärd

Tidsram

Bekräftelse på

kommunikation






Hur ofta ska jag...

Hur länge...



Är vi överens

SBAR

S SITUATION

Vad är problemet/


Ange...


Patientens



B BAKGRUND





tills nu.

Upplys om...





- Allergier.

- Smittorisk.


Status

Bedömning

Rapportera...

A: Luftväg


C: Puls/BT







tillstånd är...

R REKOMMENDATION

Åtgärd

Tidsram

Bekräftelse på

kommunikation






Hur ofta ska jag...

Hur länge...



Är vi överens

SBAR

S SITUATION

Vad är problemet/


Ange...


Patientens



B BAKGRUND





tills nu.

Upplys om...





- Allergier.

- Smittorisk.


Status

Bedömning

Rapportera...

A: Luftväg


C: Puls/BT







tillstånd är...

R REKOMMENDATION

Åtgärd

Tidsram

Bekräftelse på

kommunikation






Hur ofta ska jag...

Hur länge...



Är vi överens

Ett av de SBAR-kort för kommunikation som används på sjukhuset.

11

Händelseanalys

Vi genomför händelseanalyserna i NiTHA enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Hän-delseanalyser initieras utifrån avvikelser, anmälningsärenden och patientsynpunkter. Uppdragsgivare för händelseanalyser är verksamhetschef eller linjechef. i enstaka fall kan cheflä-kare vara uppdragsgivare, om fler enheter är inblandade. i alla händelseanalyser erbjuds patient/närstående att bli inter-vjuade om sin upplevelse av händelsen. Samtliga händelser där anmälan skett enligt lex Maria har utretts med händelse-analys.

Bakomliggande orsaker till händelsen analyseras, förbätt-ringsförslag tas fram, tidplan för implementering beslutas av chefen, som följer resultatet av åtgärderna.

Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall på sjukhusnivå för att dra lärdom av det inträffade. Direkt berörda medarbetare samt patient/närstående informeras om analysresultatet.

På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och hän-delseanalys.

Kvalitetsregister

Via sjukhusets styrkort följer vi upp resultat kopplat till spe-cifik patientgrupp/patientflöde. Flertalet data är hämtade från de nationella kvalitetsregistren. Varje patientflöde har tydliga mål, resultat visualiseras för medarbetarna via sjuk-husets övergripande styrkort för kvalitet och patientsäker-het. Uppföljning av mål, förbättringsarbete och eventuella handlingsplaner sker kvartalsvis av sjukhusledningen. Respektive patientflödesägare har specifika uppdragsbe-skrivningar, kopplat till vårt flödesarbete.

Vården i siffror (öppna jämförelser)

Genom Öppna jämförelser identifierar vi de enheter i Sverige som har bäst resultat i kvalitetsregistren och lär av deras arbetssätt och metodik.

Nationella och regionala punktprevalenser

De nationella och regionala punktprevalenser som regel-bundet genomförs över året ger oss en grund för att följa upp och identifiera riskområden. De sjukhusövergripande resultaten bryts ner och återkopplas på klinik- enhets- och flödesnivå. För att fortlöpande kunna mäta och följa upp parametrar inom prioriterade vårdskadeområden arbetar vi för att hämta data direkt från vårt journalsystem via vårt upp-följningsverktyg QlikView. Resultaten visualiseras på vårt intranät. Varje natt uppdateras data och aktuella resultat kan användas vid enheternas riskförebyggande arbete dagligen.

Patientens och närståendes synpunkter

direkt till verksamheten, via patientnämnd

och IVO

Klagomål och synpunkter

Våra patienters och närståendes synpunkter och förbätt-ringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patient och närstående uppma-nas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till Capio S:t Görans Patientvägledare, via telefon eller 1177 Vårdgui-dens e-tjänster. Patientvägledaren fungerar som en länk mellan berörda parter och kan ge råd och vägledning till rätt person, verksamhet eller instans. Synpunkterna åter-kopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättrings- och utvecklingsarbetet.

Samverkan med patienter och närstående

CStG har ett tydligt mål att involvera och göra patienterna delaktiga i sin egen vård. Ett antal sjuhusövergripande projekt har genomförts och pågår för att patienterna skall känna sig välinformerade och delaktiga genom hela vård-tiden. CStG lägger också stor vikt vid att ta med och engagera patienter när förbättringsarbeten genomförs, dvs. att all-tid efterfråga patient och/eller närståendes synpunkter. i några flöden ingår patienter i enheternas förbättringsgrup-per. Patient och närstående erbjuds också att medverka vid risk- och händelseanalyser för att öka kunskapen om hur vi kan förebygga och minimera vårdskador.

Patient och närstående kan via de sjukhusövergripande synpunktskorten, som finns tillgängliga på alla avdelningar och mottagningar, ge återkoppling och lämna synpunkter på förbättringar. Åtgärder utifrån synpunkterna visualiseras på whiteboardtavlor som sitter uppsatta på mottagningar och avdelningar.

Via den nationella patientenkäten och egna flödesbase-rade enkäter får vi ett värdefullt underlag till vårt förbätt-ringsarbete på sjukhus- klinik- och enhetsnivå. Resultatet av enkäterna återkopplas till medarbetarna vilket ökar medvetenheten om betydelsen av patienternas delaktig-het och patientens röst stärks.

Patientenkät

Under En nationell patientenkät gällande specialiserad öppen- och sluten sjukhusvård genomfördes under våren 2016. SKL samordnar enkätarbetet, som utförs av iCQ. Såväl frågor, redovisning av dimensioner samt svarssätt är förändrat i förhållande till tidigare. Någon direkt jämförelse med tidigare år kan därför inte göras.

12


inom slutenvården har drygt 3800 enkäter till slumpvis utvalda patienter skickats och inom öppenvården skicka-des drygt 2800 enkäter. Resultatet visar att Capio S:t Görans sjukhus ligger på samma eller något högre nivå än SLL inom samtliga sju dimensioner. Störst utvecklings-potential finns inom områdena information och Kunskap samt Delaktighet och involvering inom slutenvården. Under hösten 2016 genomfördes den nationella patien-tenkäten också på landets akutmottagningar. Resultatet för akutmottagningen vid Capio S:t Görans Sjukhus låg betydligt högre inom samtliga sju dimensioner jämfört med motsvarande verksamheter inom riket och SLL.

Under 2016 har flera enheter implementerat patientenkät på surfplatta. Det innebär att patienterna innan hemgång får besvara en enkät. Enheterna får varannan vecka åter-koppling på resultaten och kan starta förbättringsarbete utifrån resultat.

Ärenden till Patientnämnden

Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden är något lägre än föregående år, såväl i absoluta tal som relaterat till produktion. Patientnämndens sammanställning är beräk-nad på antal klagomål, där varje ärende kan ha flera kla-gomål. Drygt hälften av de anmälda ärendena faller inom området Vård & behandling. Den andra stora gruppen, drygt 25 % faller inom kategorin Kommunikation.

Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Antalet anmälningar från patienter/närstående till inspek-tionen för vård och omsorg har stadigt sjunkit. Under 2016 har iVO förändrat sitt arbetssätt och i ett antal anmälda ärenden har initialt en bedömning gjorts för att bedöma om ärendet ska utredas.

Under året har ett 10-tal sådana ärenden kommit, varför antalet som gått vidare till anmälan blivit lägre än tidigare år. Patienter som anmäler försenad eller felaktig diagnos, fått komplikationer efter vård eller behandling samt brister

i information utgör flertalet anmälningar. i de 2 ärenden där beslut kommit har ingen kritik riktats mot verksamheten.

Samverkan inom och mellan vårdgivare

Intern samverkan

Patientens väg genom sjukhuset skall fungera smidigt, säkert och ge bästa möjliga medicinska och upplevda kva-litet. Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan de enheter som är involverade i det specifika patientflö-det. De digitaliserade förbättringstavlorna har förenklat kommunikation och samverkan kring förbättringsarbetet mellan enheterna då ”lean-lappar” kommuniceras digi-talt. Förbättringsarbetet inbegriper alla involverade i hela patientens väg genom sjukhuset på teamnivå, enhetsnivå och patientflödesnivå med tvärprofessionellt deltagande över klinikgränser.

intern samverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergri-pande problemställningar sker även vid gemensamma möten som t.ex. ledardagar, produktionsmöten, kliniköver-skridande chefsmöten, vårdenhetschefsmöten.

Extern samverkan

Capio S:t Görans Sjukhus ser patientens vårdtid på sjuk-huset som en del i en hel vårdkedja där samordnad kom-munikation är grundläggande för att ge patienten ett tryggt och säkert omhändertagande.

Vi säkerställer genom behandlingsmeddelande, aktuell läkemedelslista inklusive läkemedelsberättelse att patient får information om sin sjukdom, råd om förhållningssätt, läkemedelsbehandling samt hur uppföljning kommer att ske. Vi använder oss av standardiserade utskrivningsruti-ner med checklistor för att säkerställa att rutiner följs.

i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 3§, har vi i samarbete med geriatriska kliniker, primärvård och kommuner utvecklat samverkansrutiner för att säker-ställa vilken aktör i vårdkedjan som är ansvarig för patien-ten då han/hon lämnar akutsjukhuset.

Samverkansmöten med våra vårdgrannar sker via regel-bundna kvartalsvisa möten med representanter från kommunen, primärvården, geriatriken, psykiatri- och bero-endeverksamheten. Syftet är att utveckla gemensamma rutiner, följa upp avvikelser och ta fram lösningar som främjar patientsäkerheten över verksamhetsgränserna.

Därutöver sker utvecklingsarbete i form av gemensamma projekt med målet att skapa en gemensam samsyn och riktlinjer kring patienter med geriatriskt vårdbehov. Exem-pelvis har detaljerade riktlinjer tagits fram för handläggning av de patienter som kan övertas av geriatriken direkt från akutmottagningen.CStG ingår även i SVEA-projektet, ett samverkanspro-jekt mellan olika vårdgivare och kommunen med syfte att

Skriv dina synpunkter om oss!

Dina erfarenheter är viktiga. Tillsammans skapar vi en säkrare vård.

Alla patienter och närstående har möjlighet att lämna in ”synpunktskort”

13

stärka samverkan för utsatta diagnosgrupper med tonvikt på äldre multisjuka.

Vi deltar även aktivt i alla SLL:s samverkans- och nät-verksgrupper t ex kvalitetsnätverk, PSK, chefläkargrup-pen, omvårdnadsrådet, läkemedelskommittén, nätverk för journalgranskning, m fl.

Sammanfattning och analys

För detaljerade resultat och analyser samt genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten på sjukhus- klinik- och enhetsnivå hänvisar vi till vår särskilda kvalitets- och resultatredovisning. Här redovisas även specialistgrupper-nas arbeten. informationen finns på vår externa hemsida: http://capiostgoran.se/om-oss/kvalitet--patientsakerhet/kvalitetsredovisning/

Patientsäkerhetsarbetet 2016

Exempel på klinikspecifika och sjukhusövergripande genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten 2016.

Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet

• Pilotprojekt på medicinkliniken för säker utskrivning som en del av det större SVEA-projektet. Projektet innebär att patienterna bedöms gällande behov av för-stärkt utskrivning redan när de skrivs in på avdelningen.

• Standardisera omhändertagandet av den äldre patien-ten på akutmottagningen.

• En pilotavdelning ”Framtidens arbetssätt” verkar för att utveckla dokumentation, rapportering, bemanning/rap-portering samt vårdnära stöd inom slutenvården.

• Vårdprogram för benamputationer framtaget och lanse-rat som Stockholmsmodellen får ytterligare spridning. Utvidgade delar i samverkan med specialitetsgrupper för smärta, nutrition och sår.

Involvera patienter

• Flera enheter har infört patientenkät på surfplatta vilket gör att patientens upplevelse av vården återförs till verksamheten i realtid vilket utger underlag till förbätt-ringsarbete.

• Flera enheter använder sig av bedside rapportering i syfte att öka patientens upplevelse av delaktighet.

• Mottagningsbesök via dator med videomöte mellan läkare och patient, med KRY-appen, har påbörjats och är under utveckling.

• Projekt pågår med att standardisera och kvalitetssäkra all patientinformation samt ta fram diagnosinforma-tion gällande minimum våra 60 vanligaste diagnoser. Diagnosinformationen ska finnas tillgänglig på vår externweb.

• implementerat bedsiderond på intensivvårdsavdel-ningen för bättre teamarbete och ökad patientdelaktig-het.

• Arbete pågår med att införa minimistandard för e-tjäns-ter via 1177/Vårdguiden på våra mottagningar. Standar-den innefattar möjlighet till kontakt med mottagningen och få svar inom två arbetsdagar samt att ha möjlighet att utföra de tjänster som vanligvis går att utföra per telefon via 1177. Kontakt med sjukhusets Patient-vägledare, begäran om spärr av journal till Nationella patientöversik ten samt beställning av journalkopior kan också ske via den funktionen.

Delaktiga medarbetare

• LEON principen tillämpas och utökning sker av andelen vårdnära service som utför icke vårdtjänster som att städa, fylla på och skapa ordning och reda. Syftet är att vårdpersonal ska ägna sin tid att vårda patienterna.

• Apotekare som deltar i läkemedelshantering testas på en avdelning. Projektet kommer att utvärderas under 2017.

• Pilotprojekt avseende medarbetarenkät på läsplatta med resultat veckovis

Samarbete över organisationsgränser

• Utveckla framtidens öppenvårdsmottagning, Medi-cinskt Centrum. innovation, delaktighet och samverkan är byggstenarna i förändringsarbetet.

• identifierat högriskpatienter från kirurgklinikens elektiva flöde av nedre Gi kirurgi kopplat till ett standardiserat omhändertagande under hela operativa flödet. Dessa följs sedan upp av anestesiolog postoperativt på vård-avdelningen

• Samarbetsprojektet PONV - Prevention av postopera-tivt illamående och kräkning på Centraloperation.

Digitala förbättringstavlor finns på sjukhusets vårdavdelningar

14


• Remittentmöten genomförs regelbundet då remitterande kliniker inbjuds för information och dialog kring radiolo-giska metoder, metodval och diagnostisk säkerhet.

Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur

• Arbete pågår med att standardisera vårddokumen-tationen med att ta fram dokumentationsmallar med fastställda värden/sökord som förenklar vårddokumen-tationen och säkerställer att ingen nödvändig informa-tion utelämnas.

• Elektroniska informationstavlor där resultat och informa-tion presenteras till anhöriga och patienter.

• Akutmottagningen öppnades i nya moderna lokaler med akutröntgen i anslutning till mottagningen.

• Den onkologiska dagvårdsavdelningen är under uppbyggnad och kommer stå klar att ta emot patienter under våren 2017. i och med det kan sektionen ta hand om hela vårdkedjan för patienter med tumörsjukdom ibland annat colon och rektum. (Med undantag för strålning).

• Capio S:t Göran deltar sedan 2015 i Journal på nätet. Från december 2016 kan patienten även ta del av blod-provs- och röntgensvar via 1177 Vårdguidens journal-tjänster.

• Capio S:t Göran ingår i arbetet med e-remiss sedan tidigare. En succesiv utbyggnad pågår i länet. Under 2016 har vårdgrannen Norra Stockholms psykiatri och Beroendecentrum anslutit sig till e-remiss vilket underlät-ter informationsöverföring vid konsultationer.

• Medicinkliniken på CStG har infört en elektronisk avdel-ningsöversikt och mobilt arbetsstöd, NOVA. Användarna kan planera vården kring patienten och kommunicera mellan olika funktioner inom vårdenheten.

• Standardiserad remissmall har tagits fram för remisser till Beroendeakuten.

Informationssäkerhet

Under året genomfördes en revidering av det koncernge-mensamma ledningssystemet för informationssäkerhet. informationssäkerhetspolicy och riktlinjer för informations-säkerhet fastställdes av Capiokoncernens styrelse. Arbe-tet med att implementera policy och riktlinjer har fortgått.

Vi har som en del i detta arbete genomfört en utvärdering för att identifiera områden i behov av åtgärder. Under 2017 finns behov av fortsatt implementering där en viktig del är att konkretisera kraven i policy och riktlinjer för våra med-arbetare.

Arbete har påbörjats för att säkerställa efterlevnad mot nya dataskyddsförordningen, som kommer ersätta svenska personuppgiftslagen – detta arbete kommer fortgå under 2017. Ett informationssäkerhetsråd har etablerats inom Capiokoncernen. Syftet med informationssäkerhetsrådet är att underlätta kunskapsdelning och erfarenhetsutbyte och för att driva utvalda informationssäkerhetsaktiviteter gemensamt.

En ny läkemedelsmodul har införts, liksom journal på nätet. inför respektive införande genomfördes riskanaly-ser. Vidare har en övergripande riskanalys genomförts för affärsområdet.Rutinerna och arbetssätten för loggkontroller har uppda-terats så att fler system som innehåller personuppgifter omfattas av rutinmässiga loggkontroller. Under året har ett antal ärenden om misstänkt oberättigad åtkomst hand-lagts och kunnat avskrivas. Ett ärende har polisanmälts av anhörig och utretts utan påföljd för enskild eller sjukhu-set. Ett fel i läkemedelsmodulen orsakade att multiplar av recept skickades till apoteket och det ärendet har anmälts och besvarats av läkemedelsverket.

Ett antal projekt har genomförts för att uppnå en för-bättrad informationssäkerhet, så som uppdatering av säkerhetsplattformen för intrång och skalskydd. Vård-informationssystemens tillgänglighet har stärkts genom en snabbare lösning för tvåfaktorsautentisering. Vidare har ett större arbete genomförts för att samordna jour-

Capio utvecklar IT, lokaler och annan infrastruktur. En ny läkemedelsmodul har införts för bärttre hantering av läkemedel.

15

nalföring mellan professioner i en gemensam patient-journal. Vid uppgradering av läkemedelsmodulen gjordes ett längre driftstopp av journalsystemet och i samband med detta testades driftstörningsrutinerna.

Utbildning och kompetens

• Utbildning och kompetensspecifika utbildningar inom kvalitet och patientsäkerhet för chefer och nyckelperso-ner, ST- och AT-läkare.

• Via vårt KKC (kliniskt kompetenscentrum) genomförs en klinisk introduktionsutbildning för sjuksköterskor.

• Ett intensifierat arbete har skett med att utbilda allt fler kontaktsjuksköterskor som stöd till cancerpatienter.

• Den av SLL framtagna patientsäkerhetsutbildningen finns via sjukhusets intranät tillgänglig för alla medarbe-tare.

• Web-baserade patientsäkerhetsutbildningar har genomförts avseende trycksår och hygien.

• Sjukhusets FoU-kommitté har målsättningen att främja ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetare, uppmuntra och stödja ett aktivt deltagande i forskning och utbildning samt verka för att samtliga patienter omhändertas enligt evidensbaserade standardiserade vårdprogram. Utveckling och innova-tion ingår i detta som naturliga komponenter.

Hygien och smitta

Sjukhusets Hygien och Smittskyddsgrupp har som uppgift att samordna sjukhusets arbete avseende vårdrelaterade infektioner, smitta, epidemiologi och hygien samt att vara ett forum för spridning av information. Hygien och smitt-skyddsgruppen är en länk mellan landstingets Centrala hygienkommitté, Smittskydd Stockholm, Folkhälsomyn-digheten och sjukhusets samtliga kliniker/enheter.

• Nyanställdas kunskaper inom hygien och smitta säker-ställs genom en obligatorisk föreläsning på sjukhusets

introduktionsmöten för all personal. Därefter följs alla upp att de genomfört webutbildning i hygien som även är en del i det kompetenskort som krävs av samtlig personal som arbetar patientnära. Därefter krävs en webbutbildning i hygien för att få det kompetenskort som är obligatoriskt för all personal.

• Kontinuerlig uppdatering av rutiner och regelverk som alla medarbetare har åtkomst till via sjukhusets intranät.

• Sjukhusets hygiensköterska samarbetar dagligen med verksamheterna med bl.a. konsultationer gällande frå-geställningar av multiresistenta bakterier, influensa eller Calici. De regelbundna hygienronderna blir samtidigt lärorika utbildningstillfällen och en grund för eventuella förbättringsarbeten.

• Hygiensjuksköterskan har genomfört 67 planerade utbildningar på sjukhuset under året. Dessa har bl.a. innehållit uppdateringar gällande basala hygienrutiner, vårdrelaterade infektioner samt MRB och handlingspro-grammen. Utbildningarna har även innefattat hantering av smittförande avfall, tvätt- och sophantering samt stick och skärskador och hur dessa kan förhindras.

• Stort fokus under året har varit att implementera det nya gemensamma handlingsprogrammet i länet för handläggning av resistenta bakterier och de nya rutiner som detta medförde.

• Hygiensjuksköterskan har varit delaktig i planeringen av sjukhusets nya lokaler bl. a nya akuten och akutrönt-gen och säkerställt att förutsättningar att utföra basala hygienrutiner finns längs patientens väg.

STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens)

Sjukhusets lokala STRAMA-grupp arbetar enligt direktiv från SLL, avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och STRAMA Stockholm. Gruppens mål är att verka för en rationell antibiotikaförbrukning och förskrivning på sjukhu-set. Gruppen följer antibiotikaanvändning för behandling och profylax inom öppen och sluten vård samt förekom-sten av multiresistenta bakterier samt återför resultat till verksamheten. Gruppen ansvarar för att rapportera brister

Sjukhuset främjar ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetarna. Sjukhusets hygienronder är också lärorika utbildningstillfällen.

16


i verksamheten till verksamhetschefsgruppen.

Kirurgiska vårdskador

• Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används i ett flertal kirurgiska flöden som exempelvis urologi, bröstkirurgi samt för övre - och nedre magtarmkirurgi. Genom fortlöpande komplikationsregistrering kan riktade förbättringsarbeten initieras.

• Rutinen kring att identifiera riskpatienter avseende rök-ning och övervikt fortskrider. CStG informerar muntligen samtliga identifierade rökare om riskerna med rökning i samband med operation. Utbildning av mottagnings-sjuksköterskor har genomförts för att stärka kompeten-sen inom området.

• Patienter som genomgår stora tarmoperationer behandlas enligt ERAS/VERAS-konceptet för att minska andelen komplikationer.

Fallskador

• Sjukhuset fortsätter att arbeta med fallrisk och fallska-dor som ett prioriterat område. Fall med och utan skada dokumenteras i journalsystemet med möjlighet till uppföljning av skadeområdet.

• Den standardiserade dokumentationen har utvecklats och vid fallskada finns en lista med följande val: fraktur, större hematom, hjärnskakning eller behandlingskrä-vande sårskada.

• Medicinklinikens checklista efter fallincident har implmenterats på hela sjukhuset.

Sårvård

• Resultatet gällande förvärvade trycksår ligger på en konstant låg nivå. Framgångsfaktorerna är flera; en aktiv specialistgrupp inom området, hög andel riskbedömning av trycksår vid inskrivning, förenklad

dokumentation, grundläggande teori på introduktions-dagar för sjuksköterskor, hög andel sjuksköterskor och undersköterskor som innehar kompetenskort i sårvård, hög lägsta standard på material, daglig visualisering av andel riskbedömda. Alla patienter har tryckförebyg-gande madrasser och generöst användande av avan-cerade luftväxlande madrasser.

• Pilotprojektet med nya glidlakan och madrass föll väl ut i utvärderingen och verksamheten avvaktar beslut om att breddinföra på sjukhusets alla avdelningar.

• Dokumentationen av sår/hudproblem har utvecklats under 2016 och dokumenteras i en gemensam mall. Ny teknik med att spara foto och bilder av sår i journal har testats under 2016.

Smärta

• Utbildning i kompetenskort smärta har skett fortlö-pande under hela året. Mycket fokus har under året lagts på att undervisa och stötta nyanställda sjuksköter-skor på avdelningar som vårdar patienter med avance-rad smärtbehandling postoperativt.

• Föreläsningar i smärta och smärtbehandling har hållits på smärtombudsgruppens möten bland annat i form av WEB-föreläsningar och av läkare på smärtkliniken.

• Deltagande i pilotprojekt gällande att säkerställa per- och postoperativ smärtlindring vid amputationer.

Nutrition

• Nutritionsgruppen har under 2016 fortsatt att arbeta med nutritionsmålen: identifiera andelen undernärda patienter på sjukhuset, rapportera och analysera.

• Gruppen har arbetat vidare med en ökad patientmed-verkan samt fortsatt att hålla utbildningar för medarbe-tarna i kompetenskort nutrition.

Test med glidlakan har skett för att förhindra trycksår .Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används inom kirurgin.

17

Capio S:t Görans SjukhusSankt Göransplan 1, 112 81 Stockholmtel 08-58 70 10 00, www.capiostgoran.se

KontaktpersonerMåns Belfrage, chefläkareEpost: [email protected]

Niclas Skyttberg, chefläkareEpost: [email protected]

Robert Madeley, utvecklingssamordnareEpost: [email protected]

Elisabeth Grönberg Watne, patientsäkerhetssamord-nare. Epost: [email protected]

Sara Svärd, patientsäkerhetssamordnare.Epost: [email protected]

Peter Persson, chefapotekareEpost: [email protected]

Anna Zerne, vårdutvecklareEpost: [email protected]

• Ett arbete med att ta fram sjukhusövergripande rutiner gällande nutrition har påbörjats. Bland annat pågår arbete för att patienter ska vägas på samma sätt på alla avdelningar på sjukhuset.

Planerat kvalitetsarbete 2017


• Arbeta enligt Capiomodellen: CPi-arbete (Clinical and process input) inklusive dokumentation och uppföljning

• Standardisera och öka kvaliteten i läkemedelshante-ringen

Samarbeta över organisationsgränser

• Bygga framtidens cancervård

• Utveckla akutflödet inklusive akutläkare

• Förbättra kapacitetsplaneringen för att kunna ta hand om ökat antal patienter enligt FHS

• Utveckla CStG till att bli del av universitetssjukvården (FOUUi)

Involvera patienter

• Skapa en kultur där patientinvolvering är självklar

• Förbättra tekniska lösningar för att möjliggöra patientin-volvering

• Utveckla arbetssätt för patientinvolvering


• Attrahera, utveckla och behålla våra medarbetare

• Anpassa oss till framtiden

• Utveckla vårt ledarskap


• Utveckla mobila arbetssätt och standardisera den digitala dokumentationen

• Utveckla utvecklingsansvarigas roll

• Visualisera information


19

Uppdaterad: 17-03-28-09:02

Sjukhusgemensamma resultat

20


Vistelsetid vid Akutmottagning under 4 timmarMål: Målnivå 78 procent, miniminivå 58 procent

Utfall: 77 procent

Analys/Kommentar: Under året 2016 har akutmottagningen tagit emot 86040 akutbesök. Det är 3560 fler besök än under föregående år, det vill säga 4,3 procent ökning av patientinflö-det. För 2016 ses ett förbättrat resultat för varje kvartal. Kvartal 1 visar en door-to-door-tid på 76 % medan sista kvartalets resul-tat visar en förbättring till 79 %. Orsaker till något sämre resul-tat i jämförelse med 2015 kan bero på flytt av akutmottagningen till nya lokaler som påverkade arbetssätten både inom akutmot-tagningen och samverkan med andra enheter inom sjukhuset exempelvis röntgen då ett mer komplicerat flöde uppstått och fysiologiska kliniken som ligger längre bort.

Planerade förbättringsåtgärder: Sjukhusets övergripande mål är att förbättra patientens vistelse på akutmottagningen, både att förbättra vårdkvaliteten och förkorta själva vistelse-tiden. Vi samarbetar med övriga kliniker för att gemensamt kunna uppnå målen.

För att höja andelen som vistas på akutmottagningen i mindre än 4 timmar krävs flera åtgärder, både inom akutmottagningen vad gäller inflöde och omhändertagande av patienten men även vidare i vårdkedjan.

Inom akutmottagningen pågår ett aktivt arbete med att optimera:• hela flödet av patienter från inskrivning till utskrivning

• tid till läkarbedömning

• tidigt insamlande av beslutstöd

• resursplanering exempel att flest team arbetar när flest patienter vistas på akutmottagningen

• att rätt kompetens är på rätt plats både vad gäller läkare och sjuksköterskor

• kunskap i akut omhändertagande

• den utrustning som krävsDet finns ett uttalat sjukhusgemensamt ansvar att frigöra vård-platser under stora delar av dygnet genom förändrade rond/utskrivningsrutiner inom slutenvården dvs. att ronden är mer behovsstyrd utifrån patienten. och ta emot så kallade direk-tinläggningar inom slutenvården (vid triagering bedöms om patienten behöver slutenvårdens resurser och då fortsätter handläggningen/utredning/behandling direkt på avdelningen utan väntan på akutmottagningen). Även planering av öppning av nya vårdplatser pågår, under sen höst öppnades åtta nya akut-vårdsplatser samt yterliggare fyra vårdplatser under februari 2017. Det pågår även förbättringsarbeten kring andra flöden inklusive transporter inom sjukhuset.

Det finns även yttre faktorer som väntan på transporter, tillgäng-lighet till geriatriska vårdplatser och samverkan med externa enheter (exempelvis psykiatriska akutmottagningen, beroende-akuten, boenden, andra sjukhus, hemtjänst) som påverkar vis-telsetiden, där dialog kring förbättring pågår.

Alla dessa områden är ständigt i fokus, både för akutmottag-ningen men även sjukhusgemensamt, vid allt förbättringsarbete som är fokuserat på patienten som vistas på akutmottagning-ens oavsett kliniktillhörighet. Under 2017 kommer patienten fortsatt vara i fokus för ett bättre akut omhändertagande och tillgänglighet.

Resultat väntetider Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 Helår

Samtliga patienter Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M

A. Antal patienter som inkommit till akutmottagningen

21738 11392 10346 21320 11021 10299 21072 10866 10206 21910 11438 10472 86040 44717 41323

B. Andelen patienter där door-to-door-tiden är ≤ 4 timmar

16502 8471 8031 16108 8137 7971 16604 8354 8250 17293 8888 8405 66507 33850 32657

C. Andelen patienter där door-to-door-tiden är ≤ 4 timmar, % (C=B/A)

76% 74% 78% 76% 74% 77% 79% 77% 81% 79% 78% 80% 77% 76% 79%

Vistelsetid vid akutmottagning under 4 timmar

21


Medianväntetid till första läkarbedömningMål: Redovisa resultat

Utfall: 0,43 timmar

Analys: Data är framtagen från alla patienter som är inskrivna på akutmottagningen, oavsett tid på dygnet, oavsett kliniktill-hörighet och oavsett ålder. Den presenteras som totalt värde men även uppdelat på kön. Data visar mediantid till läkarbedömning, för att visa ett mer rättvisande mått än medelvärde.

Med första läkarbedömning menas den första beslutsgrun-dande bedömningen, då en läkare undersöker patienten och gör en bedömning som ligger till grund för fortsatt undersökning eller till behandling samt initierar behandling, provtagning och remitterar för undersökningar. Väntetiden till första läkarbe-dömning är viktigt för patientens hela akutbesök på akutmot-tagningen, både vad gäller medicinsk omhändertagande och total handläggningstid.

Åtgärdsplan: Sjukhusets övergripande mål är att förbättra patientens vistelse på akutmottagningen, både att förbättra vårdkvaliteten och förkorta själva vistelsetiden. Vi samarbetar med övriga kliniker för att gemensamt kunna uppnå målen.

Tot K M

Tid från ankomst till akutmottagning till första läkarbedömning. Medianväntetid i timmar

0,43 0,42 0,44

Antal patienter som ingår i beräkningen 86040 44717 41323

Medianväntetid till första läkarbedömning vid akutmottagning

Andelen patienter ≥ 80 där door-to-door-tiden ≤ 4 timmarMål: Redovisa resultat

Utfall: 69 procent

Analys/ Kommentar: Under år 2016 har akutmottagningen tagit emot 14632 besök av patienter som är >80 år. Det är drygt 500 stycken fler patienter än året innan. Resultaten har under året en förbättring vad gäller door-to-door-tid, från 67 procent under första kvartalet till 70 procent sista kvartalet.

Åtgärdsplan: Under 2016 prioriterades alla patienter över 80 år som minst prio 3/gul på kirurgen och ortopeden, vilket är ett steg mot standardiserat omhändertagande kring den äldre patienten. Denna åtgärd bidrog till att tid till läkarbedömning blev kortare för denna grupp och troligen påverkat den totala vistelsetiden.

Sjukhusets övergripande mål är att förbättra den äldre patientens vistelse på akutmottagningen, både att förbättra vårdkvaliteten och förkorta själva vistelsetiden. Vi samarbetar med övriga kli-niker för att gemensamt kunna uppnå målen. Ett fortsatt fokus på den äldre sköra patienten fortgår, se åtgärdsplan för total vis-telsetid.


Patienter > 80 år Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M

A. Antal patienter ≥ 80 år som inkommit till akutmottagning totalt

3852 2397 1455 3623 2266 1357 3415 2172 1243 3742 2274 1468 14632 9109 5523

B. Antal patienter ≥ 80 år där door-to-door-tiden är ≤ 4 timmar

2565 1582 983 2478 1503 975 2385 1462 923 2625 1579 1046 10053 6126 3927

C. Andelen patienter ≥ 80 där door-to-door-tiden är ≤ 4 timmar, % (C=B/C)

67% 66% 68% 68% 66% 72% 70% 67% 74% 70% 69% 71% 69% 67% 71%

Vistelsetid vid akutmottagning under 4 timmar för patienter > 80 år

22



Samtliga patienter Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M

A. Antal patienter som inkommit till akutmottagningen

21736 11392 10344 21320 11021 10299 21072 10866 10206 21910 11438 10472 86038 44717 41321

B. Andelen patienter där door-to-door-tiden är ≥ 8 timmar

235 126 109 232 126 106 178 93 85 187 111 76 832 456 376

C. Andelen patienter där door-to-door-tiden är ≥ 8 timmar, % (C=B/A)

1,1% 1,1% 1,1% 1,1% 1,1% 1,0% 0,8% 0,9% 0,8% 0,9% 1,0% 0,7% 1,0% 1,0% 0,9%


Patienter > 80 år Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M

A. Antal patienter ≥ 80 år som inkommit till akutmottagning totalt

3852 2397 1455 3623 2266 1357 3955 2712 1243 3742 2274 1468 15172 9649 5523

B. Antal patienter ≥ 80 år där door-to-door-tiden är ≥ 8 timmar

54 34 20 62 42 20 48 32 16 53 38 15 217 146 71

C. Andelen patienter ≥ 80 där door-to-door-tiden är ≥ 8 timmar, % (C=B/A)

1,4% 1,4% 1,4% 1,7% 1,9% 1,5% 1,2% 1,2% 1,3% 1,4% 1,7% 1,0% 1,4% 1,5% 1,3%

Vistelsetid vid akutmottagning över 8 timmar

Vistelsetid vid Akutmottagning mer än 8 timmarMål: Redovisa resultat, analys och förbättringsåtgärd

Utfall: Samtliga patienter 1,0 procent, Patienter ≥ 80år 1,4 procent

Analys/Kommentar: Resultatet presenteras utifrån alla som söker akutmottagningen, men särredovisas även för patienter som är 80 år eller mer. För båda grupperna är årets första pro-centandelar högre i jämförelse med slutet av årets. I slutet av året är det färre patienter vars handläggningstid är mer än 8 timmar. Dock är det för patienten över 80 år större risk för att vistas över 8 timmar på akutmottagningen.

Början av året startade med brist på vårdplatser vilket är en tro-lig orsak till längre handläggningstider på akutmottagningen vilket avspeglas att andelen patienter som vistats på akuten i mer än 8 timmar då var högre. Orsaker till varför patienter över 80 år riskerar att vistas längre tid än 8 timmar på akutmottag-ningen är troligen beroende på högre andel multisjuka, större omvårdnadsbehov och socialplanering samt överflyttningar till geriatrisk enhet. Dock måste detta utredas vidare.

Planerade förbättringsåtgärder: Se ”planerade förbätt-ringsåtgärder” under Vistelsetid vid akutmottagning under 4 timmar.

23


Andel HLR-utbildad personalDatakälla: internt register för HLR-utbildad personal

Täckningsgrad:

CStG 2016

CStG 2015

CStG 2014

Antal HLR-utbildade medarbetare 1 035 1 136 1 164

Andel HLR-utbildade medarbetare/år 52 % 59 % 63 %

Andel HLR-utbildade medarbetare med patientnära arbete/år 70 % 69 %

Antal utbildade HLR- och S-HLR-instruktörer 12 12 21

Antal utbildade LUCAS instruktörer 0 0 1

Antal utbildade AT-läkare i A-HLR 39 39 36

Analys: Under 2016 ses ytterligare en minskning av den regist-rerade andelen HLR-utbildad personal, jämfört med tidigare år. En orsak till detta kan vara att det under året varit stor personal-omsättning där vissa enheter periodvis varit utan HLR-instruk-törer, en annan orsak är att utbildning i den nya versionen av Cosmic prioriterats. Ingen förändring av sjukhusets mål har skett.

Planerade förbättringsåtgärder: • Öka antalet HLR-utbildad personal på Capio S:t Göran.

• Det ska finnas tillräckligt många instruktörer i HLR, LUCAS och intraosseös infart, för att tillgodose utbild-ningsbehovet på Capio S:t Göran samt de externa enheterna anslutna till HLR-gruppen.

• Vidareutveckla riktlinjer för larmgruppen samt se över om det finns möjlighet att förbättra utbildningen för de medarbe-tare som ingår i larmgruppen.

• I de nya guidelines HLR 2016 är fokus på utbildning baserad på aktivt lärande och god pedagogik. HLR-gruppen avser att försöka implementera detta för att öka utbildningskvaliteten 2017.

Okorrigerad sjukhusmortalitetPatientunderlag: Antal avlidna patienter under sjukhus- vistelse 2016 av totalt 33396 slutenvårdtillfällen. (17114 kvinnor och 16282 män) fördelade på kliniker och kön. Externa iVA patienter ingår ej i resultatet.

Resultat: 1,77%

Täckningsgrad: 100 %

Datakälla: Cosmic

Avlidna inskrivna patienter 2016

Avlidna inskrivna patienter 2015

Alla Kv. Män Alla Kv. Män

CStG 595 326 269 528 281 247

(Anestesi kliniken) 3 2 1 1 1 0

Kirurg kliniken 64 35 29 72 35 37

Medicin kliniken 401 208 193 360 185 175

Neurologiska kliniken

112 71 41 80 50 30

Ortoped kliniken 15 10 5 15 10 5

* Avser externa iVA-patienter

Analys: Diagnos grupper som kan vara bakomliggande orsak till sjukhusdöd analyseras och eventuellt undvikbara händelser identifieras. Det föreligger relativt en något högre mortalitet bland kvinnor som sannolikt beror på högre ålder hos vårdade kvinnor. Inför 2017 kan CStG nya onkologiska uppdrag för-ändra bilden.

Sjukhusbundna mortaliteten 2015: 1, 6 6 % , 2014: 1, 87 %, 2013: 1,91% , 2012: 2,0%, 2011: 2,1% , 2010: 2,2%.

24


Okorrigerad 30-dagars mortalitetPatientunderlag: Antal avlidna patienter under sjukhus- vistelse 2016 av totalt 33396 slutenvårdtillfällen. (17114 kvinnor och 16282 män) fördelade på kliniker och kön. Externa iVA patienter ingår ej i resultatet.

Resultat: 1,77%


Datakälla: Cosmic

Avlidna inom 30 dagar efter utskrivning 2016

Avlidna inom 30 dagar efter utskrivning 2015

Alla Kv. Män Alla Kv. Män

CStG 468 242 226 458 247 211

(Anestesi kliniken' ) 7 4 3 3 1 2

Kirurg kliniken 98 49 49 89 51 38

Medicin kliniken 280 146 134 269 137 132

Neurologiska kliniken

48 21 27 51 30 21

Ortoped kliniken 35 22 13 46 28 18

* Avser externa iVA-patienter

Analys: Mindre variabilitet ses över tid. Inför 2017 kan CStG nya onkologiska uppdrag förändra bilden.

Den relativa könsdifferensen beror sannolikt på högre ålder hos kvinnor vårdade på sjukhuset.

Okorrigerad 30 dagars mortalitet: 2015: 1,44%, 2014: 1,39 %, 2013: 1,5% , 2012: 1,3 %, 2011 och 2010: 1,5 %.

Oplanerad återinläggning inom 7 och 30 dagarPatientunderlag: Andel återinläggningar på samma klinik oavsett diagnos inom 30 respektive 7 dagar samt inom 7 dagar för patienter över 80 år. Andelen avser sammanslaget värde för Medicin-, kirurg- och ortopedkliniken Capio S:t Görans sjukhus.

Datakälla: Valdatabasen SLL

Utfall 2016

Utfall 2015

Utfall 2014

Andel återinläggningar på samma klinik inom 7 dagar

4,7 % 4,5 % 4,5 %

Andel återinläggningar på samma klinik inom 7 dagar för patienter över 80 år

4,7 % 3,9 % 5,0 %

Andel återinläggningar på samma klinik inom 30 dagar

10,8 % 10,5 % 10,7 %

Kommentar: Den procentuella andelen återinläggningar är i princip oförändrad åren 2013 till 2016.

Åtgärdsplanen kring återinläggningar har genomförts enligt plan. Vår bedömning är att denna har haft avsedd effekt och bidragit till att återinläggningar kunnat hållas på en oförändrad acceptabel nivå trots att den akuta somatiska slutenvården hand-lägger allt fler vårdtunga multisjuka patienter med komplexa sjukdomsbilder samtidigt som:• Utskiftning till andra vårdnivåer ”koncentrerar” de svårast

sjuka till akutsjukhusen.

• En ansträngd vårdplatssituation leder prioriteringar och tidiga utskrivningar.

• Årliga effektiviseringskrav medför allt kortare vårdtider. Analys av återinläggningar har inte påvisat några systema-tiska brister i CStG:s handläggnings- eller samverkansrutiner med vårdgrannar. Möjligheterna att följa återinläggningar hos patienter med psykiatrisk eller beroendediagnos är ännu inte färdigutvecklat i HSF s portal varför CStG inte har kunnat följa statistiken och därmed inte kunnat fullfölja intentionen i hand-lingsplanen 2016. Det har heller inte varit möjligt att implemen-tera våra läkemedelslistor i NPÖ under 2016 då utvecklingen av nationella tjänstekontrakt pågår men ännu ej är klart.

Åtgärdsplan: Handlingsplanen från 2016 fortsätter under 2017 kompletterad med analys av återinläggningsfrekvenser och åter-inläggningsorsaker på kliniknivå om möjligt i jämförelse med övriga SLL akutsjukhus.Fortsatt utveckling och kontinuerlig förbättring av rutiner med geriatriken och övriga vårdgrannar i vårdkedjan. CStG ingår i SVEA-projektet i samarbete med HSF, Health Navigator, pri-märvård, kommun samt geriatrik.Fortsatt arbete med kompetensförsörjning, flexibla vårdplatser och vårdplatstillgång – såväl internt som tillsammans med LSF, SFI och Locum.Fortsatt stöd till, och samverkan med, lands-tinget i förverkligandet av framtidsplanens (FHS) vårdkedjetän-kande och tillgång på ”goda mottagare”/alternativa vårdgivare.

25


Utlokaliserade, överbelägg-ningar, beläggningsgradPatientunderlag: Andel utlokaliserade patienter och andel överbeläggningar (SoS/SKL mätning) samt belägg-ningsgrad ( i för hållande till disponibla vårdplatser). Registrering dagligen 06.00. Sammanslagna värden för Medicin-, kirurg- och Ortopedkliniken samt AVA Capio S:t Görans sjukhus.

Datakälla: VPÖ (Vårdplatsöversikt, Cambio Cosmic)

Utfall 2016

Utfall 2015

Utfall 2014

Andel utlokaliserade 03% 0,3% 0,2%

Andel överbeläggningar 1,0% 0,8% 0,9%

Beläggningsgrad 89% 91% 93%

Analys: Under 2016 har ingen ytterligare ökning skett jäm-förelse med 2015 då neurologsektionen inom medicinkliniken blev en egen neurologklinik. Fortsatt intensivt samarbete med flexibelt utnyttjande av vårdplatser mellan klinikerna sker vilket påverkar andelen utlokaliserade på sjukhusnivå.

Dessutom föreligger avflödesproblematik från sjukhuset i samband med sommar-, jul- och nyårsperioderna, inflödet av akutpatienter har ökat under 2015 och 2016 och intensifierats i samband med NKS starten. I jämförelse med riket och SLL är incidensen av utlokaliserade mycket låg (Se Figur 2).

Planerade förbättringsåtgärder: Under 2017 kommer 12 nya MAVA platser att vara öppna. CStG kommer att fortsätta utveckla flexibla vårdplatser främst i samband med den plane-rade utbyggnaden av sjukhuset.

Figur 2. Jämförelse överbeläggning och utlokaliserad mellan CStG, SLL samt nationen

26


AvvikelserapporteringDatakälla: Registrerade avvikelser i Alfresco

Antal avvikelser

2016 2015 2014

Antal absoluta tal 4065 3 120 2 969

Antal per 1000 vårdkontakter 16 14,0 15,1

Avvikelser fördelat per kategori, procent

Kategorisering 2016 2015 2014

Akut omhändertagande 8 5,1 4,6

Arbetsmiljö 6 4,9 7,2

Dokumentation och informationsöverföring 14 15,6 21,4

Fall 6 6,4 7,5

Laboratorie 8 1,7 1,6

Läkemedel 6 4,7 6,5

Medicinsk & Kirurgisk behandling 4 4,0 4,9

MTA 0 1,3 1,3

Negativ påverkan på vårdflöde 8 10,2 9,6

Omvårdnad 6 6,0 6,1

Sårvård (in-ut-farter) 1 1,2 1,4

Säkerhet 3 2,2 2,4

Vårdhygien, Smittskydd, VRI 3 5,9 10,1

Miljö 0 1,0 0,8

Övriga 30 25,8 15,4

Avvikelser fördelat per allvarlighetsgrad**

Allvarlighetsgrad 2016 2015 2014

Risk 52

Mindre 32 76 72

Måttlig 16 23 16

Betydande 0,3 0,2 1,2

Katastrofal 0,2 0,1 0,2

** 2014 införde CStG ett nytt avvikelsesystem med en modifiering av allvarlighetsgraden jämfört med tidigare definition. De resultat som redovisas här utgår från den tidigare definitionen för att jämförelse kan göras med tidigare år.

Analys: Antalet rapporterade avvikelser per medarbetare är 2,2st (2015 1,9st) och antalet avvikelser per medarbetare i direkt vårdarbete 3st (2015 2,5st).

CStG lanserade ett egenutvecklat avvikelsesystem 1/5 2014. Systemet har sedan dess utvecklats utifrån verksamhetens öns-kemål och behov. Enkelheten i att rapportera avvikelser avspeg-las i det ökade antalet rapporterade avvikelser sedan 2013, vilket är ca 80 procent. Då alla har möjlighet att följa handläggningen av sin avvikelse har alla också möjlighet att få återkoppling, vil-ket betyder att 100 procent av alla medarbetare får återkoppling.

Under 2014 har vi också utvecklat en digitaliserad förbättrings-tavla som successivt implementerats på sjukhuset. Detta har möjliggjort att de leanlappar (förbättringslappar) som bedöms vara en avvikelse kan enkelt konverteras och skickas elektro-niskt till avvikelsesystemet. Under 2016 har några enheter även börjat kopiera in vissa avvikelser till den elektroniska leantavlan vilket gör att avvikelserna diskuteras gemensamt på förbätt-ringsmötena.

Planerade förbättringsåtgärder: Under 2017 arbetar vi med en teknisk lösning som innebär att ansvariga diagnosflödesägare samt ordförande i sjukhusets spe-cialistgrupper ska kunna ta del av avvikelser inom sitt område vilket utgör underlag till förbättringsarbete. Vi arbetar redan på detta sätt men det kräver i dagsläget en del manuell hantering.

27


Genomförda händelse- och riskanalyserDatakälla: CStG kvalitetsstyrkort.

2016 2015 2014

Händelseanalyser 19 17 17

Riskanalyser 11 14 4

Analys: CStG har väl inarbetade rutiner för initiering och genomförande av händelseanalyser. Händelseanalyser genom-förs vid utredning av risk för eller vid allvarlig händelse och inför bedömning om eventuell Lex Maria. Patient och/eller när-stående erbjuds alltid att delta. Samtliga Lex Maria ärenden har föregåtts av en händelseanalys. Sedan 2016 gör vi våra händel-seanalyser i Nitha.

Under 2016 har 11 riskanalyser enligt nationella handboken för risk- och händelseanalyser genomförts. Riskanalyserna omfat-tar ombyggnationer, flytt av befintliga verksamheter, öppnande av nya verksamheter. Vi har även använt oss av riskanalys som underlag till beslut gällande ändring av arbetssätt vid inlägg-ning från akuten samt inför redan beslutade förändringar som tex införande av receptarie på medicinavdelning samt införande av ny medicinteknisk apparatur tex NIV på HIA. CStG har valt att använda riskanalys, enligt den nationella handboken för risk- och händelseanalys, till större övergripande ana-lyser då denna metod är både resurs- och tidskrävande. Däremot görs dagliga riskbedömningar av arbetsteamen i verksamheten inför och efter varje arbetspass för att identifiera och undvika potentiella patientrisker. Vissa avdelningar har även infört puls-möten vilket innebär flera kortare avstämningar under arbets-passet. Riskbedömningar görs standardiserat exempelvis genom sjukhusövergripande MEWS-rutin samt CStG:s bedömnings-kort som bygger på prioriterade vårdskade- områden.

Planerade förbättringsåtgärder: Fortsätta att arbeta i Nitha med våra händelseanalyser. Under 2016 hölls en intern utbild-ning i händelse- och riskanalys vilket gör att vi under 2017 kom-mer att ha lättare att sätta ihop multiprofessionella team med medarbetare som har utbildning i händelse- och riskanalys.

Strukturerad journal granskning Datakälla: Cosmic

Analys: Totalt har CStG under 2016 journalgranskat 800 jour-naler. Sjukhusövergripande har 240 slumpvis utvalda journaler granskats på medicin-, neuro-, kirurg- och ortopedkliniken. Klinikspecifika granskningar har gjorts inom ortoped-, medi-cin-, akut- och anestesikliniken, totalt 560 journaler.

De sjukhusövergripande slumpmässiga granskningarna är 20 stycken per månad. Under de fyra år som vi genomfört dessa granskningar har det gett oss en övergripande identifiering av problemområden för djupare granskning. De problemområden som identifierats är av oss sedan tidigare kända och ligger i linje med de handlingsplaner vi tagit fram inom respektive vård-skadeområde.

Utfall sjukhusövergripande granskningarDen totala frekvensen vårdskador, d.v.s. undvikbara skador, vid CStG under 2016 var 2,1 procent utifrån 240 granskade journa-ler, vilket kan jämföras med 2015 års resultat som var 2,0 pro-cent och 2014 som var 2,6 procent.

Andelen skador, d.v.s. icke undvikbara skador, vid CStG var för 2016 9 procent (2015 7 procent, 2014 6 procent). Detta kan jäm-föras med nationellt resultat på 12 procent, universitetsjukhus 12 procent, länssjukhus 13 procent och länsdelssjukhus 10 procent.

Utfall klinikspecifika granskningar 2016 Ortopedkliniken har genomfört journalgranskningar avse-ende halvprotesoperationer i syfte att titta på reell förekomst av infektioner. Utifrån granskningsresultatet har förbättrings-arbete initierats gällande förändring av postoperativa förband samt diskussion gällande antibiotikaval.

Medicinklinken har granskat 48 journaler avseende diabetes-patienter som lagts in på sjukhuset med annan diagnos i syfte att se över hur patientens diabetes sköts. Det behövs fortfarande mer underlag för att kunna dra några slutsatser så granskningen kommer att fortsätta under 2017

Anestesikliniken har utfört journalgranskning i syfte att identi-fiera möjliga organdonationer samt att identifiera patienter med VAP (ventilator associerade pneumonier) samt mäta följsamhet till VAP-rutinen.

Akutkliniken har granskat 372 journaler i syfte att kartlägga hur många traumapatienter som ankom till CStG 2016.

28


Anmälningar enligt Lex MariaDatakälla: Registrerade ärenden hos inspektionen för vård och omsorg (iVO)


2016 2015 2014

Antal absoluta tal 4 3kv

1 män

9 7kv,

2 män)

8 4 kv

4män

Antal per 1000 vårdkontakter 0,02 0,04 0,04

Analys: De anmälda händelserna under 2016 handlade i ett fall av allvarlig biverkning av läkemedel, två ärenden avsåg patienter som skadat sig i samband med fall och ett ärende avsåg infektion efter ett ingrepp. Beslut har kommit från IVO gällande samtliga ärenden. I två av de anmälda händelserna (läkeme-delsbiverkan samt infektion), anser IVO att skälen för anmälan enligt lex Maria ej är uppfyllda då patienten inte drabbats av en allvarlig vårdskada. Gällande de två händelserna avseende fallskador anser IVO att vårdgivaren uppfyllt kraven i Patient-säkerhetslagen och avslutar ärendena utan ytterligare åtgärder..Planerade förbättringsåtgärder: Arbetet med att strukturera processen i samband med allvarlig händelse fortgår Utbildning har genomförts i det nationella IT-stödet NITHA och används nu vid flertalet händelseanalyser. Därigenom blir utredningar genomförda på ett standardiserat och strukturerat sätt.

Anmälningar enligt lex Maria 2016

Allvarlig läkemedelsbiverkan

Yngre patient inkommer vid två tillfällen med epileptiska anfall. Utreds enligt rutin för nydiagnosticerad epilepsi. Utredningen visar stark indikation för antiepileptisk behandling. Behandling inleds med Tegretol enligt Läkemedelsverkets rekommendation som förstahandsmedel. Behandlingen inleddes utan föregående testning avseende allelen HLA-B* 1502. Patienten inkommer akut efter några veckor med klåda, hudutslag. Inläggs med misstankte om Steven Johnsons syndrom. Överförs till annan vårdgivare för specialistvård. (Händelsen inträffade september 2015).

Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärderVerksamheten efterlyser ett regelverk med nationella riktlinjer gällande inledande behandling med karbamaxepin eller oxkar-bazepin. I detta fall ansågs vikten av tidig behandling vida över-stiga risken för biverkningar.

Bedömning av Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

IVO bedömer att vårdgivaren fullgjort sina skyldigheter att utreda och anmäla händelser som medfört eller hade kunna medföra en allvarlig vårdskada. IVO avslutar ärendet och kom-mer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Höftfraktur efter flera fall på vårdavdelning

Äldre patient med tidigare Alzheimerdiagnos, hypertoni och osteoporos inkommer akut med hög puls, feber och rosslig and-ning. Behandlas för misstänkt infektion mm. Fallförebyggande åtgärder sätts in vid inskrivning på vårdavdelning. Sänggrind sätts på ena sidan av sängen då patienten blivit orolig då båda grindarna varit uppfällda. Patienten faller vid två tillfällen utan att detta dokumenteras. Ny fallriskbedömning utförs ej. På kvällen görs bedömningen att båda sänggrindarna ska vara uppdragna. Senare faller patienten igen, vid detta tillfälle är endast en sänggrind uppdragen. Patienten har sannolikt försökt att själv ta sig till toaletten. Anhöriga kontaktas ej före höftröntgen och inte heller i samband med att röntgensvaret, som visar höftfraktur, anländer. Anhöriga får information om händelsen och den förestående operationen först morgonen därpå. Patienten genomgår en höftoperation, försämras där-efter och avlider tio dagar senare i bilden av cirkulationssvikt med njursvikt. Även clostridium difficil enterit kan ha bidragit. (Händelsen inträffade januari 2016).

Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärder

Genomgång av fallförebyggande rutiner för nyanställd perso-nal samt genomgång av rutiner gällande fallriskbedömning, falldokumentation samt anhöriginformation för avdelningsper-sonalen.


IVO bedömer att vårdgivarens slutsatser är rimliga och adek-vata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande händer igen. Ärendet avslutas.

Sepsis efter PCI

Äldre multisjuk patient remitterad från vårdcentral pga. hypertoni, dehydrering, avmagring och INR >8. Inlägges för utredning. Konakion ges ej pga mekanisk aortaklaff och inga symptom på pågående blödning. Till natten ordination på sänggrindar samt tät tillsyn då patienten upplevs som ostadig. Patienten återfinns senare liggande på golvet med uppskrapad armbåge. Bedöms att patienten tagit sig ur sängen via fotändan. Inga tecken på skalltrauma noteras. Nattjour avvaktar med datortomografi skalle och ordinerar observation av patienten. Uppfattningen är att patienten närmast satt sig ner från sängen, utan skalltrauma. Avstår följande dag fortfarande datortomo-grafi och Konaktion. PK är 6,9. Kommande dag får patienten feber och hög andningsfrekvens, morgonen därpå medvetande-sänkning. Datortomografi genomförs, visar stor subduralblö-ding med inklämningsrisk. Beslutas om konservativ behand-ling och palliativ vård. Patienten avlider kommande morgon. (Händelsen inträffade februari 2016).

Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärderIngen Upprätta standard för handläggning efter fall på patienter med antikoagulantia. Diskussion i läkargruppen kring betydel-sen av DT-skalle vid fall hos denna typ av patient.

29


Bedömning av Inspektionen för vård och omsorg (IVO)IVO bedömer att vårdgivarens slutsatser framstår som rimliga och adekvata och att det inte föreligger några särskilda omstän-digheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Subduralblödning efter fall på vårdavdelning

Äldre multisjuk patient remitterad från vårdcentral pga. hyper-toni, dehydrering, avmagring och INR >8. Inlägges för utred-ning. Konakion ges ej pga mekanisk aortaklaff och inga symp-tom på pågående blödning. Till natten ordination på sänggrindar samt tät tillsyn då patienten upplevs som ostadig. Patienten återfinns senare liggande på golvet med uppskrapad armbåge. Bedöms att patienten tagit sig ur sängen via fotändan. Inga tecken på skalltrauma noteras. Nattjour avvaktar med datorto-mografi skalle och ordinerar observation av patienten. Uppfatt-ningen är att patienten närmast satt sig ner från sängen, utan skalltrauma. Avstår följande dag fortfarande datortomografi och Konaktion. PK är 6,9. Kommande dag får patienten feber och hög andningsfrekvens, morgonen därpå medvetandesänk-ning. Datortomografi genomförs, visar stor subduralblöding med inklämningsrisk. Beslutas om konservativ behandling och palliativ vård. Patienten avlider kommande morgon. (Händelsen inträffade februari 2016).

Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärderUpprätta standard för handläggning efter fall på patienter med antikoagulantia. Diskussion i läkargruppen kring betydelsen av DT-skalle vid fall hos denna typ av patient.


IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgiva-rens slutsatser som rimliga och adekvata. Ärendet avslutas.

Anmälningar till Patient-försäkringen LÖFDatakälla: Rapporterade ärenden från LÖF.

2016 2015 2014

Antal anmälda ärenden 170 195 132

Antal beslut relaterade till anmälningar innevarande år 67 95 61

Andel ersättningsbara 55% 48 % 43 %

Analys: Antalet anmälningar är något färre jämfört med före-gående år. Det är svårt att dra några långtgående slutsatser utifrån andelen ersättningsbara skador under året. En korrekt information till patienterna om försäkringens villkor – att ”rätt” patienter får information om försäkringen och anmäler skada, medför att en högre andel av de anmälda skadorna erhåller ersättning.

Planerade förbättringsåtgärder: LÖF tillhandahåller årli-gen detaljerade uppgifter om anmälda skador och uppmärk-sammar områden som särskild bör granskas i verksamheternas förbättringsarbete. Klinikerna arbetar aktivt med att analysera statistiken för att upptäcka brister som kan åtgärdas och före-byggas.

Anmälningar till inspektionen för vård och omsorg (iVO)Datakälla: Registrerade ärenden hos inspektionen för vård och omsorg (iVO)


2016 2015 2014

Antal absoluta tal 155 kv

10 män

31 15 kv

16 män

39 18 kv,

21 män


Analys: Antalet anmälningar från Inspektionen för vård och omsorg har stadigt sjunkit. Under 2016 har IVO förändrat sitt arbetssätt och i ett antal anmälda ärenden har initialt en bedöm-ning gjorts för att avgöra om ärendet ska utredas. Under året har ett 10-tal sådana ärenden kommit, varför antalet som gått vidare till anmäldan blivit avsevärt läge än tidigare år. Patienter som anmäler försenad eller felaktig diagnos, fått komplikationer efter vård eller behandling samt brister i information utgör fler-talet anmälningar. I de 2 ärenden där beslut kommit har ingen kritik riktats mot verksamheten. Ett ärende kunde ej prövas då patienten avlidit.

Planerade förbättringsåtgärder: Patienter och anhörigas synpunkter och klagomål på den vård och behandling de får vid CStG ser vi som ett värdefullt underlag till vårt förbättringsar-

30


bete. CStG har ett tydligt fokus i att arbeta med patientsynpunk-ter och klagomål oavsett vilken väg de inkommer. De klagomål som inkommer till sjukhuset handläggs på respektive klinik där de analyseras och används som underlag i klinikernas förbätt-ringsarbete.

Ärenden till PatientnämndenDatakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden

Täckningsgrad: 100%

CStG 2016 CStG 2015 CStG 2014

antal % antal % antal %

Vård & Behandling 99 53 113 52 102 49

Kommunikation 38 20 58 27 39 19

Organisation 15 8 7 3 12 6

Omvårdnad 2 1 13 6 8 4

Vårdansvar 4 2 10 5 10 5

Ekonomi 11 6 5 2 5 2

Sekretess & journal 9 5 6 3 8 4

Övrigt 1 0 1 0 13 6

Administration 6 3 3 1 6 3

Rådgivning 3 2 1 0 6 3

Antal totalt 188 100 217 100 209 100

Antal skriftliga 57 (30 kv, 27 män)

60 (35 kv, 25 män)

49 (29 kv, 20 män)


Analys: Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden är något lägre än föregående år, såväl i absoluta tal som relaterat till produktion. Patientnämndens sammanställning är beräknad på antal klagomål, där varje ärende kan ha flera klagomål. Drygt hälften av de anmälda ärendena faller inom området Vård & behandling. Den andra stora gruppen, drygt 25 % faller inom kategorin Kommunikation.

Planerade förbättringsåtgärder: Den månatliga sam-manställningen av ärenden till Patientnämnden analyseras på respektive klinik och används som underlag till klinikernas för- bättringsarbete.

Ärenden till PatientvägledareDatakälla: Registrerade ärenden till Patientvägledaren



Antal totalt 151 (86 kvinnor, 65 män

237 (130 kvinnor, 106 män)

232 (120 kvinnor, 112 män)


Analys: Antalet ärenden till Patientvägledaren har sjunkit under 2016, vilket är positivt, då det sannolikt kan härröras till förbättrad information från verksamheterna samt förbättrad information på vår externa hemsida. Patienterna kan i högre grad hitta information om vart de ska vända sig, utan att gå vägen via Patientvägledaren. Den vanligaste kontaktvägen är telefon. Därutöver kommer ett antal frågor via mail till sjuk-husets informationsbrevlåda. Om dessa ärenden har koppling till medicinska frågor vidarebefordras de till Patientvägledaren. Enstaka patienter kommer på besök eller skriver brev. Via 1177 Vårdguidens e-tjänster har ett 20-tal frågor till Patientvägleda-ren kommit. Närmare 70 patienter har begärt spärr av sin journal i NPÖ, fler än hälften av dessa via 1177 Vårdguidens e-tjänster. Synpunkter som lämnas till Patientvägledaren återkopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättringsarbetet.

Flertalet ärenden till Patientvägledaren faller inom områdena vård och behandling. En stor ökning av frågor gällande sekre-tess och journal har skett under året. Med ökade möjligheter att enkelt få ta del av sin journal ökar kraven på korrigeringar och förtydliganden i journalen.

Planerade förbättringsåtgärder: Ett intensivt arbete pågår för att förbättra och förenkla möjligheterna att kontakta sjukhusets olika mottagningar via 1177 Vårdguidens e-tjänster. Patienten ska ha möjlighet att kontakta mottagningen, förlänga sjukskriv-ning, förnya recept/hjälpmedel och/eller begära intyg. Boka och av-& omboka mottagningstider, beställa sin journal, spärra sin journal samt lämna synpunkter och kontakta Patientvägledaren.

31


Patientenkät Datakälla: iCQuality

Täckningsgrad: 46 % svarsfrekvens

Beskrivning: En nationell patientenkät gällande specialiserad öppen- och sluten sjukhusvård genomfördes under våren 2016. SKL samordnar enkätarbetet som utförs av ICQ. 2016-års enkät är förändrad i förhållande till tidigare års enkäter. Såväl frågor, redovisning av dimensioner samt svarssätt är förändrat. Någon direkt jämförelse med tidigare år kan därför inte göras.

Möjligheten finns att besvara enkäten digitalt eller via en utskickad pappersenkät. Webbenkäten går att besvara på sju språk utöver svenska. De sju språken är spanska, franska, eng-elska, arabiska, farsi, finska och somaliska. Pappersenkäten går endast att besvara på svenska.

Frågorna i Nationell Patientenkät tillhör en av sju dimensioner. Svarsresultaten anges i form av andel positiva svar, vilket tyd-ligt visar de områden där det finns utvecklingspotential.

Inom slutenvården har drygt 3 800 enkäter till slumpvis utvalda patienter skickats. Svarsfrekvensen var 46 %. Inom öppenvår-den skickades drygt 2 800 enkäter, svarsfrekvens 46 %. Svars-frekvensen är lägre än vid tidigare mätningar, då den varit något över 50 %.

Analys: Capio S:t Görans sjukhus ligger på samma eller något högre nivå än SLL inom samtliga sju dimensioner. Störst utvecklingspotential finns inom områdena Information och Kunskap samt Delaktighet och Involvering inom slutenvården. Resultaten bryts ned på klinik/enhetsnivå och utgör underlag till förbättringsarbete. Sjukhusövergripande pågår ett patientinvol-veringsprojekt.

Specialiserad sjukhusvård sluten 2016

0

20

40

60

80

100CStG

SLL

Sverige

HelhetsintryckRespekt och Bemötande

TillgänglighetKontinuitet och Koordinering

Delaktighet och Involvering

Information och Kunskap

Emotionellt stöd

Specialiserad sjukhusvård öppen 2016

0

20

40

60

80

100CStG

SLL

Sverige





Emotionellt stöd

32


Patientenkät akutmottagningDatakälla: ICQuality

Täckningsgrad: 34,4 % svarsfrekvens

Beskrivning: Under hösten 2016 genomfördes den nationella patientenkäten på landets akutmottagningar. 1650 enkäter skickades ut. Svarsfrekvensen var 34,4%, vilket var högre än inom SLL men något under värdet för riket.

Analys: Resultatet för akutmottagningen vid Capio S:t Görans Sjukhus låg betydligt högre inom samtliga sju dimensioner jämfört med motsvarande verksamheter inom riket och SLL. Utfallet i de olika dimensionerna analyseras och utgör grund till förbättringsarbete.

PatientsäkerhetskulturenkätDatakälla: ICQuality

Täckningsgrad: Svarsfrekvens 83 %

Analys: Sjukhusövergripande resultat. Drygt 1 300 vårdmed-arbetare svarade under september/oktober på en enkät gällande patientsäkerhetskulturen. Enkäten genomfördes liksom föregå-ende år tillsammans med den årliga medarbetarenkäten. Frå-gorna, som besvaras med en åttagradig skala, omräknas till ett procentuellt index. Höga värden eftersträvas. Resultaten varie-rar mellan olika kliniker inom sjukhuset. Frågorna i årets enkät skiljer sig avsevärt från tidigare enkät, varför någon jämförelse med tidigare års resultat inte kan ske. Nationella och regionala jämförelsematerial saknas för närvarande.

En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att skapa förändring mot en säkrare vård och ökad patientcentrering/patientinvolvering. Att mäta patientsäkerhetskultur ger värde-full information om medarbetarnas upplevelser av organisatio-nens styrkor och svagheter.

Planerade förbättringsåtgärder: Verksamheterna använder resultaten från enkäten som underlag tillförbättringsarbete bl. a. för dialog om attityder och värderingar inom sina verksamheter.

Patientsäkerhetskulturenkät 2016

0

20

40

60

80

100

ArbetsglädjeStressSamarbeteArbets-förhållanden

ChefSäkerhetTotal

Akutmottagning somatisk vård 2016

0

20

40

60

80

100CStG

SLL

Sverige





Emotionellt stöd

33


Vårdrelaterade infektionerDatakälla: Punktprevalenser, mättillfälle 2 gånger per år. infektionsverktyget.


Analys: Resultaten ligger på en stabilt låg nivå. I ett nationellt perspektiv ligger CStG fortfarande lågt i andelen vårdrelaterade infektioner. Andelen interna VRI ligger i år än lägre än 2013 och 2014 års mätning, detta efter ett par års stabilt resultat. För-djupad journalgranskning utfördes i verksamheten av samtliga patienter som identifierats med en VRI.

De stora VRI områdena utgörs av Sårinfektion, UVI och Pneu-moni. Problemområdena och VRI-nivåer samstämmer med resultat från tidigare genomförda journalgranskningar.

Planerade förbättringsåtgärder: Huvudmål under 2017 är att återstarta infektionsverktyget i vårt journalsystem, Cosmic, i verksamheten. Återimplementeringen planeras med stöd av Läkemedel-/STRAMA gruppen på sjukhuset. Resultaten kom-mer att bryts ner på klinik och sektion för att ge underlag till lokalt förbättringsarbete.

För mer information se verksamhetsblad för Hygien och Smitt-skyddsgruppen

Multiresistenta bakterierDatakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punkt-prevalensmätningen, inneliggande patienters journal. Mättillfälle 2 gånger årligen.


MRSA-odling av patienter med riskfaktorer

0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 %

100 %SLL

CStG

År 2016År 2015År 2014

9190

79 82

92

Analys/Kommentar: Resultaten ligger på en stabilt hög nivå. I praktiken baseras resultatet på relativt få riskpatienter och utfal-let från enskilda patienter får stort genomslag framför allt när det gäller VRE och ESBL. Kontinuerlig visualiserad vårddata på avdelning/enhetsnivå på intranätet har möjliggjort en daglig översikt och kvalitetssäkring att alla patienter blir riskbedömda och omhändertagna enligt handlingsprogrammet.

Planerade förbättringsåtgärder: Vårdavdelningarna fort-sätter att utveckla sitt arbetssätt för att utnyttja rapporten med visualiserad vårddata på ett så integrerat sätt i vårdarbetet som möjligt. För att göra dokument gällande resistenta bakterier mer tillgängliga finns nu länk direkt från intranätets första sida.

För mer information se verksamhetsblad för Hygien och Smitt-skyddsgruppen

Vårdrelaterade infektioner

0 %

2 %

4 %

6 %

8 %

10 %

12 %

14 %

SLL Andel internt orsakad VRI

CStG Andel internt orsakade

SLL Andel VRI

CStG Andel VRI

År 2016År 2015År 2014

3,9

6,4

6,0

3,9

4,7 4,7

3,2

8,8

4,25,7 4,6

34


Följsamhet till basala hygien- och klädrutinerDatakälla: Mätning utförd av klinikernas hygienombud enligt nationell modell. Mättillfälle 2 gånger per år, under vecka 12-13 samt vecka 42-43


Analys: Följsamhet till Basala hand och klädrutiner inom slut-envården fortsätter trenden 2016 att ligga på en hög nivå. Inom öppenvården har resultatet i årets sammanslagna resultat sjunkit jämfört med föregående år.

Sedan 2014 har hygienområdet fått större utrymme bla på vår introduktionsdag för nyansställda. Förutom en grundläggande utbildning av basal hygien får samtliga medarbetare genomföra ett kompetenskort med teori och en webutbildning. Vid kvar-talsuppföljningar med varje klinik kommer hygien upp som en naturlig uppföljningsindikator och klinikerna får redogöra för vilka aktiviteter de arbetar med.

Planerade förbättringsåtgärder: Alla resultat bryts ned från sjukhusövergripande resultat till enhet/avdelningsresultat och visualiseras på olika sätt i verksamheten. Resultaten presenteras även på professionsnivå. Vi arbetar för att kulturen bland våra medarbetare ska vara öppen och att vi gemensamt tar ansvar för att följa de riktlinjer som finns.

NutritionDatakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punkt-prevalensmätningen inneliggande, patienters journal. Mättillfälle 2 gånger per år.


Andel nutritionsbedömda

0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 %

100 %

SLL

CStG

ÅR 2016År 2015År 2014

84

60

88

72

92

Analys/kommentar: Följsamheten till att riskbedöma patien-terna vid inskrivning samt dokumenterad följsamhet till att sätta in åtgärder då risk för malnutrition föreligger fortsätter att öka stadigt även under 2016. Liksom för övriga områden där riskbedömning görs vid inskrivning visualiseras även risk för malnutrition. Kontinuerlig visualiserad vårddata på avdelning/enhetsnivå på intranätet har möjliggjort en daglig översikt och kvalitetssäkring att alla patienter blir riskbedömda och omhän-dertagna enligt handlingsprogrammet.

Planerade förbättringsåtgärder: Utöver att vårdavdel-ningarna fortsätter att utveckla sitt arbetssätt för att utnyttja rapporten med visualiserad vårddata på ett så integrerat sätt i vårdarbetet som möjligt arbetar dietisterna med en egen daglig rapport som visualiserar riskpatienter och möjliggör att dietis-terna aktivt kan söka upp patienterna utan att vara beroende av en överrapportering av ansvarig sjuksköterska.

År 2016 har specialistgruppen Nutrition arbetat vidare med hur vi kan öka patientmedverkan i vårt arbete. En pilotstudie med enkäter angående patienters upplevelser av nutritionsbehand-lingen på sjukhuset har genomförts. Denna enkät revideras nu med mål att nå ut till ett större antal patienter under nästa år.

Specialistgruppen fortsätter att hålla hög tillgänglighet för intern- och externutbildning. Under 2017 planeras föreläsning för läkare på Kirurgkliniken samt medverkan på konferens för ortopedisk omvårdnad med fokus på optimal nutritionsstatus för den ortopediska patienten pre- och postoperativt.

För mer information se verksamhetsblad för Hygien och Smitt-skyddsgruppen.

För mer information se verksamhetsblad för Nutritionsgrup-pen.

Följsamhet till hygienrutiner

0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 %

100 %

Klädregler, öppenvård

Klädregler, slutenvård

Basala hygienrutiner, öppenvård

Basala hygienrutiner, slutenvård

År 2016År 2015År 2014

71

98 98

859577

67

97

9078

75

35


Trycksårsförekomst hos slutenvårdspatienterDatakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punkt-prevalensmätningen inneliggande, patienters journal. Mättillfälle 2 gånger per år.


Analys/kommentar: Resultatet gällande förvärvade trycksår ligger på en konstant låg nivå som i praktiken baseras på ett fåtal patienter. Framgångsfaktorerna är flera; en aktiv specialist-grupp inom området, hög andel riskbedömning av trycksår vid inskrivning, förenklad dokumentation, grundläggande teori på introduktionsdagar för sjuksköterskor, hög andel sjuksköterskor och undersköterskor som innehar kompetenskort i sårvård, hög lägsta standard på material, daglig visualisering av andel risk-bedömda. Alla patienter har tryckförebyggande madrasser och generöst användande av avancerade luftväxlande madrasser. En V(vänd)- skiva och vändschema introducerades under 2014 och patienterna får ta del av en riktad patientbroschyr. För att uppmärksamma sår och trycksår vid inskrivning har ett rond-verktyg utvecklats.

Planerade förbättringsåtgärder: Pilotprojektet med nya glidlakan och madrass föll väl ut i utvärderingen och verksam-heten avvaktar beslut om att bredd införa på sjukhusets alla avdelningar. Dokumentationen av sår/hudproblem har utveck-lats under 2016 och dokumenteras i en gemensam mall. Ny tek-nik med att spara foto och bilder av sår i journal har testats under 2016 och projektet fortskrider under 2017.

För mer information se verksamhetsblad för Sårvårdsgruppen.

Riskbedömningar trycksår

0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 %

100 %

CStG Förebyggande åtgärder

SLL Trycksårsbedömda

CStG Trycksårsbedömda

År 2016År 2015År 2014

918987

909293

100 100

Förvärvade trycksår

0 %1 %2 %3 %4 %5 %6 %7 %8 %9 %

10 %

SLL Andel med förvärvade trycksår under sjukhusvistelsen

CStG Andel med förvärvade trycksår kategori 2-4 under sjukhusvistelsen

År 2016År 2015År 2014

1,4

3,5

0,7

3,2

1,0

36


Resultat LäkemedelDatakälla: GUPS - Gemensam uppföljningsportal SLL


Variabel/År 2016 2015 2014

Följsamhet till Kloka Listan med tillägg 94 % 94 % 93 %

Antal receptposter 208 412 185 755 176 642

Läkemedelsförmånskostnad + patientavgift på recept 94 015 tkr 81 125 tkr 63 624 tkr

Läkemedelsförmånskostnad 73 388 tkr 58 894 tkr 47 092 tkr

De 3 mest förskrivna läkemedlen (substanser) på recept baserat på definierad dygnsdos (DDD)

Atorvastatin Omeprazol

Ramipril

Atorvastatin Omeprazol

Ramipril

Ramipril Trombyl

Omeprazol

Läkemedel på recept. Tre i topp baserat på kostnad

Humira Revlimid Eliquis

Humira Fragmin Revlimid

Humira Fragmin Lantus

Läkemedelskostnad i sluten vård 55 553 tkr 36 569 tkr 32 884 tkr

De 3 mest rekvirerade läkemedlen (substanser) inom sluten vård baserat på definierad dygnsdos (DDD)

Paracetamol Fragmin

Furosemid

Fragmin Paracetamol Furosemid

Fragmin Paracetamol Furosemid

Läkemedel (substanser) inom sluten vård. Tre i topp baserat på kostnad

Herceptin Entyvio

Remicade

Remicade Mabthera Entyvio

Remicade Velcade

Mabthera

Analys: Capio S:t Görans sjukhus har fortsatt högsta följsamhe-ten av akutsjukhusen inom SLL till Kloka listan. Följsamheten är oförändrad trots ett utökat uppdrag inom specialistsjukvård. Bakom resultatet ligger ett långsiktigt fokus på läkemedels-frågor inom sjukhuset. En följsamhet på 94 % är nära högsta möjliga då akutvård kräver användning av s.k. specialläkemedel och av vissa andra basläkemedel utanför Kloka listan.

Antibiotika i slutenvårdDatakälla: SLL Data


Andel dygnsdoser av resp. antibiotikatyp i förhållande till totala antal dygnsdoser antibiotika

2016 2015 2014

Cefalosporin + kinolon 20 % 22 % 21 %

Piperacillin Tazobaktam 6 % 5 % 5 %

PcV +PcG (Smalspektrum) 11 % 10 % 11 %

Analys: Fördelningen mellan bredare och smalare antibiotika är relativt stabil över tid. Önskemålet är att öka andelen smalspek-trum för att minska risken för resistensutveckling. STRAMA gruppen på sjukhuset arbetar med information kring rationell antibiotikaanvändning.

Enkel läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelseDatakälla: Cosmic


Resultat: Sjukhuset har under 2016 bytt läkemedelsmodul och ändrat rutinerna för läkemedelsgenomgång. Ett verktyg för kon-tinuerlig mätning av läkemedelsgenomgång har kravställs men är inte färdigutvecklat. En kvantitativ uppföljning av ca 16000 patienter på akutmottagningen gav resultatet att för 96 % hade läkaren bedömt om läkemedelsgenomgång skulle utföras. 86 % av patienterna som skulle få en läkemedelsgenomgång fick det på akuten och för ytterligare 6 % markerades det att läkemedels-genomgång skall göras på vårdavdelningen.

Analys: Läkemedelgenomgång är idag ett systemsatt arbets-sätt med hög följsamhet. Det finns dokumenterade rutiner för läkemedelsgenomgång vid inskrivning och kontroll av läke-medelslista och läkemedelsberättelse vid utskrivning. Under året genomfördes journalgranskningar som visar exempel på att läkemedelslistan finns noterad i journal och att läkemedels-genomgång genomförts.

Planerade förbättringsåtgärder: Under 2017 kommer antal journalgranskningar att öka i syfte att göra kvalitativa analyser. Inom ramen för projektet framtidens arbetssätt kommer en apo-tekare att utföra punktprevalenser dvs. granska alla patienters läkemedelslistor på en avdelning.

För mer information se verksamhetsblad för Läkemedels-gruppen.

37


Strålskydd på RöntgenklinikenAnalys: Sedvanliga strålskyddskontroller har genomförts under 2016 av sjukhusfysiker, för att säkerställa att vi inte överskrider referensramarna från strålsäkerhetsmyndigheten. Intern strål-skyddsutbildning genomförs kontinuerligt.

Den 10 november besökte Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) oss. Som ett led i en gemensam strålskyddspolicy vill Europeiska Unionen kartlägga riktlinjerna för remittering till röntgenunder-sökningar i de olika medlemsländerna. Ett mindre antal kliniker i Sverige valdes att ingå i kartläggningen och Capio S:t Göran Radiologi var en av dem. Den internationella strålskyddsorga-nisationen, ICRP, rekommenderar att all användning av jonise-rande strålning skall vara berättigad. Med detta menas att nyttan av strålningen skall vara större än den eventuella skada den kan orsaka. Alla medlemsländer inom EU har implementerat princi-pen i respektive lands Strålskyddslag. Kartläggningen hade som syfte att undersöka hur bedömningen av berättigandet görs i de olika länderna. För vår del görs berättigandet genom att det finns en medicinsk motivering bakom varje undersökning, dvs. att en läkare skriver en remiss. Men som ytterligare krav har vi lagt till att röntgenläkare skall bedöma remisser till undersökningar som kan ge höga stråldoser (DT-undersökningar).

Akut tillgänglighet på RöntgenklinikenDatakälla: Sectra RiS

Analys: Röntgenavdelningen har som mål att utföra och skriva preliminärsvar på datortomografiundersökningar från akutkli-niken inom två timmar från det att remiss skrivs. Målet är att ytterligare minska antalet patienter med en ”door to door-tid” på akutmottagningen som överstiger fyra timmar. Målsättningen under 2016 var att 75% av ovanstående undersökningar skulle ha genomförts inom två timmar.

Tid från ankomst av remiss för datortomografi till signerat preliminärsvar

38


Ledtider Door-to-needle: RöntgenklinikenAnalys: Röntgenavdelningen har haft en aktiv roll i omhän-dertagandet av strokepatienter. Sedan maj 2015 ges, vid behov, Actilyse i samband med DT-undersökningen. Detta har lett till att tiden för ”Door-to-needle” har minskat avsevärt.

Bemanning och inflöde av akuta remisser: RöntgenklinikenDatakälla: Sectra RiS

Analys: En arbetsgrupp har tillsatts för satt se över beman-ningen i relation till inkommande akuta remisser till akutrönt-gen. Under 2017 kommer fortsatt arbete pågå för att anpassa bemanningen gentemot inflödet av akuta remisser.

Elektiv tillgänglighet: RöntgenklinikenAnalys av Dropin-flödet har påbörjats, för att utjämna flöden på undersökningsrum för konventionell röntgen. Under Q1 2017 kommer en enkät att gå ut till berörd patientkategori, resultatet utav den kommer ligga som underlag för fortsatt arbete.

Såväl ÖGI-sektionen som NGI-sektionen och Urologen har fått reserverade tider i tidböckerna för MR och datortomografi, för att förbättra vår elektiva tillgänglighet, vad gäller exempelvis flödet för patienter med kolorektal cancer.

Införandet av externa tidbokningen har påbörjats. Det innebär att våra tidsböcker till viss mån öppnas upp och tillåter remit-terande kliniker att själva boka in undersökningar. Detta i led till att förbättra vår elektiva tillgänglighet.

Miljöperspektiv flödesprocess: RöntgenklinikenPå mammografimottagningen pågår kartläggning av screening mammografi för att se vilken miljöpåverkan en patient har från ankomst på avdelningen till att patienten är klar, lämnar avdel-ningen och svar skickas. I kartläggningen ingår patientsäkerhet, kvalitet, miljö, brand och arbetsmiljö för hela screeningproces-sen.

Andel DVT-patienter klara inom 2 timmar: Röntgenkliniken

Process för att öka andelen DVT patienter som är klara inom 2 timmar (2016), påbörjades vecka 23.

0

2

4

6

8

10

12

14

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324

Akuta remisser må-fr jan-okt 2016 i snitt per timme (både DT och konv från akuten resp avd)

Totalt remiss

Totalt us

Nuvarande bemanningAnta

l i sn

itt

0

2

4

6

8

10

12

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324

Akuta remisser lö-sö jan-okt 2016 i snitt per timme (både DT och konv från akuten resp avd)

Totalt remiss

Totalt us

Nuvarande bemanning

Anta

l i sn

itt

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35Vecka

DVT remiss - svar inom 2 timmar

39


Patientformulär SmärtklinikenDatakälla: Nationellt Register över Smärtrehabilitering (NRS)

Täckningsgrad: 50%

Registeransvarig: Karsten Ahlbeck

Analys: På Smärtrehabiliteringen skattade 58 % av patienterna på eller över normalgränsen 8 (ref Bjelland et al) på HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) för depression och 66 % på eller över normalgränsen för ångest vid mätning 1. Vid mätning 2 var andelen som svarade på eller över normalgrän-sen 45 % för depression och 55 % för ångest vilket visar på en förbättring.

Bjelland, I; et al (2002). ”The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review”. Journal of Psychosomatic Research 52 (2):69–77.

SF-36 används för att mäta självuppskattad hälsorelaterad livs kvalitet. SF-36 visar personers tillstånd och begränsning i var-dagen och består av 8 delskalor med 36 frågor. Skalorna sum-meras till två övergripande hälsoindex, fysisk hälsa (PCS) och psykisk hälsa (MCS); inom parentes har de amerikanska för-kortningarna för respektive index angivits (ref Sullivan et al). Efter genomgången rehabilitering skattar patienterna ett högre index på såväl fysisk som psykisk hälsa vilket tyder på förbätt-rad hälsa. Denna siffra kan ses som ”falskt låg” då jämförande grupp skulle vara patienter som inte genomgått rehab och som därför möjligen skulle fått ännu sämre värden mätpunkt 2.

HADSHAD- Skala

HAD Ångest andel 2016

HAD Ångest andel 2015

HAD Depression

andel 2016

HAD Depression

andel 2015

Smärtrehab-iliteringen mätning 1 (n=371)

0-7 34 % 26 % 43 % 30 %

8-10 21 % 21 % 20 % 25 %

11-21 45 % 52 % 38 % 46 %

Smärtrehab-iliteringen mätning 2 (n=155)

0-7 44 % 41 % 54 % 39 %

8-10 17 % 13 % 23 % 29 %

11-21 38 % 46 % 22 % 33 %

SF-36SF-36 Index Fysisk hälsa

(PCS) 2016

SF-36 Index Psykisk

hälsa (MCS) 2015

SF-36 Index Fysisk hälsa

(PCS) 2016

SF-36 Index

Psykisk hälsa (MCS) 2015

Smärtrehabiliteringen mätning 1 (n=371) 28 31 28 32

Smärtrehabiliteringen mätning 2 (n=155) 31 39 33 34

Samma patienter ingår i mätning 1+2 Mätning 1: Vid nybesöket.Mätning 2: Vid avslut

Resultaten ej helårsbaserade pga förändrat inmatningssystem. Högre siffror SF-36 indikerar bättre hälsa.

Sullivan et al., (1995) ”The Swedish SF-36 Health Survey-I. Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Social Science & Medicine, 41, 1349-58.

Planerade förbättringsåtgärder: Att öka antalet ifyllda for-mulär vid mätning 1 och 2 genom information till vårdgivare och patienter om nyttan med uppföljning av våra resultat. Att genom så kallade boosterföreläsningar få patienterna att fylla i ettårsuppföljning, vilket gör det möjligt att utvärdera resultatet av rehabiliteringen på längre sikt.

EQ-5D VAS (visuell anlog skala beskrivande livs-kvalitet) SmärtklinikenDatakälla: Nationellt Register över Smärtrehabilitering (NRS)


Registeransvarig: Jarkko Kalliomäki

CStG 2016

CStG 2015

CStG 2014

VAS mätning 1 39 37 40

VAS mätning 2 50 45 52

Förändring 28 % 22 % 30 %


Resultaten ej helårsbaserade pga förändrat inmatningssystem. Högre siffror SF-36 indikerar bättre hälsa.

Analys: Den beskrivna livskvaliteten på patienterna vid nybe-söket är i paritet med tidigare år, och betydligt lägre än normal-befolkningens skattade värde på 85. Man ser liksom tidigare en tydlig förbättring efter genomgånget rehabprogram, och år 2016 har verksamheten helt styrts över till program inom vårdvalet då det under 2015 fanns en viss mix med tidigare, ej avslutade åtaganden. Målet för 2017 är att täckningsgraden skall öka för att ge ett mer representativt resultat.

40


EQ-5D index: SmärtklinikenDatakälla: Nationellt Register över Smärtrehabilitering (NRS)


Registeransvarig: Karsten Ahlbeck

EQ-5D Index Resultat 2016 Antal svar Resultat

2015Antal svar

Smärtrehab mätning 1 0,18 204 0,19 371

0,23 175 0,18 204

Smärtrehab mätning 2 0,38 115 0,32 151

Förändring 65% -34% 78 % -26 %


Analys: Patienterna har vid nybesöket på Smärtrehabiliteringen en låg hälsonivå. Det självuppskattade värdet på hälsa har för-dubblats vid avslut, men är fortfarande klart under normalvärdet för den svenska befolkningen som är 0,8

Planerade förbättringsåtgärder: Att Patienterna har vid nybesöket på Smärtrehabiliteringen en låg hälsonivå. Det själv-uppskattade värdet på hälsa har ökat vid avslut, men är fortfa-rande klart under normalvärdet för den svenska befolkningen som är 0,8.Resultatförbättringen ser försämrad ut 2016 jämfört med 2015, men siffrorna är inte jämförbara pga olika inmatningssystem. Förändringsprocenten i antal svar visar bortfallet mellan mät-ning 1 och 2.

Planerade förbättringsåtgärder: Att öka andelen ifyllda formulär vid nybesök och avslut genom information till vård- givare och patienter om nyttan med uppföljning av våra resultat. Ettårs-uppföljning kommer att göras i samband med sk. boosterföre-läsning, vilket kommer att medföra resultat för VAS och index även ett år efter avslut för 2016.

Följsamhet till adekvat smärt-lindring: SmärtklinikenDatakälla: Verbal enkät av samtliga, vid punktprevalens- mätningen inneliggande, patienter. Enkäten utformad och utförd av Smärtmottagningen. Mättillfälle 1 gång per år.


CStG 2016 CStG 2015 CStG 2014 Antal svar

NRS 0-3 i vila 80% 73 % 70% 371

NRS 0-3 i rörelse 32% - - 204

NRS: Numeric Rating Scale, 0-10 där 0 indikerar ingen smärta och 10 värsta tänkbara smärta

Analys: Målsättningen enligt landstingsavtalet är att patienter ska ha Numeric Rating pain Scale (NRS) i vila <4, vilket 80 % av de tillfrågade patienterna har uppgivit. Detta är en för-visso en förbättring jämfört med tidigare år, men för att få en för patienten mer adekvat värdering frågas numera efter NRS i rörelse vilket inte gjorts konsekvent tidigare.

Planerade förbättringsåtgärder: Att med fortsatt riktad smärtutbildning mot slutenvården förbättra andelen patienter med NRS 0-3 i rörelse, och dessutom fortsätta information om det viktiga i att dokumentera smärta.

41


Uppföljning av NRS-skatt-ning hos patienter med EDA: SmärtklinikenDatakälla: QlikView samt Cosmic



NRS 0-3 87% 88% 86%

NRS 7-10 6% 4% 7%

NRS: Numeric Rating Scale, 0-10 där 0 indikerar ingen smärta och 10 värsta tänkbara smärta

Analys: Smärtmottagningens sjuksköterskor eller läkare följer vardagar upp alla patienter med epiduralkateter (EDA). Patien-terna följs bland annat upp avseende smärtskattning i rörelse, mobilisering samt eventuell biverkan av behandling. Antalet patienter med EDA 2016 var 184.

De patienter som inte kan ange smärtskattning mellan 0-10 bedöms enligt beteendeskala. I tabellen visas inte patienter skattade med beteendeskalan. Övervakningsdokumentation för EDA görs i Cosmic journaltabell. Tabellen tydliggör hur patien-ten upplever sin smärta, dosjusteringar och eventuella biverk-ningar.

Resultatet visar att nära 90% patienter med EDA upplever god postoperativ smärtlindring. Patienter som upplever en hög smärta, VAS 7-10, beror oftast på att epiduralkatetern inte fung-erar optimalt eller att bolusdos ännu inte har getts. Åtgärder för att förbättra smärtlindringen görs efter att NRS-skattningen är gjord.

Smärtmottagningen följer även upp alla patienter med perifera blockader. Under 2015 var antalet plexusblockader 217. Efter identifiering av dåligt fastsatta katetrar vilket gett suboptimal smärtlindring ändrades metod. För 2016 har 63% (46) skattat NRS 0-3 och 18% (42) NRS 7-10. Dessa siffror är betydligt bättre än föregående år (inom parentes). Resultatet understiger dock fortfarande de för EDA-smärtlindring varför arbetet fort-går för att förbättra smärtlindringen postoperativt.

Planerade förbättringsåtgärder: Fortsatt smärtutbildning för nyintroducerade sköterskor görs kontinuerligt där tonvikt läggs på vikten att NRS-skatta patienter. Riktade föreläsningar på vårdavdelningar görs med samma budskap.

Verksamhetsblad

43Uppdaterad: 17-03-28-09:05

I akutkliniken ingår akutmottagningens och akut-vårdsavdelningens (AVA) verksamhet på Capio S:t Görans sjukhus.

Akutmottagningen tar emot akut sjuka/skadade medicin-, neurolog-, kirurg- och ortopedpatienter som är äldre än 15 år. Under 2016 tog akutmottagningen emot över 86000 patienter, varav 29 % blev inlagda på en avdelning inom sjukhuset.

Under våren 2016 flyttade akutmottagningen till moderna lokaler som är anpassade till de behov som finns för att ge god vård. Lokalerna är anpassade för ett ökat patient-inflöde, bättre övervakningsmöjligheter och skapar möjlig-heter för en bättre arbetsmiljö. Under 2018 beräknas hela akutmottagningen vara klar med en ny ambulanshall.

Alla inkommande patienter bedöms/triageras enligt Capio S:t Görans Team Triage med hjälp av en standardiserad struktur. Utifrån bedömning tilldelas patienten en priori-tet från en femgradig skala. Cirka 12 % av totala antalet patienter prioriteras som röd/1 och orange/2, vilket bety-der att dessa patienter är eller befaras vara kritiskt sjuk/skadade. Ledningsläkare inom respektive verksamhets-område är med eller finns tillgänglig vid bedömning.

Medicinsk verksamhetAkutkliniken består av två enheter:

• Akutmottagningen (öppenvård)

• Akutvårdsavdelning/AVA 37 (slutenvård), där enbart akut vård bedrivs

På akutmottagningen sker arbetet tillsammans med patienten i vårdlag (läkare och sjuksköterska eller under-sköterska). Arbetstiderna följer patientinflödet.

Akutkliniken

Vårdlagsarbetet ger bättre kommunikation och ökar patientsäkerheten som leder till effektivare handläggning och kortare väntetider.

På akutvårdsavdelningen, AVA vårdas akuta medicin-, neurolog-, kirurg- och ortopedpatienter med förväntad kort vårdtid (24-48 timmar). Vårdplatserna fördelas mellan klinikerna och varierar med patientflödet och sjukhusets aktuella behov. Avdelningen tar emot patienter från akut-mottagningen dygnet runt. Medelvårdtiden ligger strax under 2 dygn. Arbetet sker i vårdteam med undersköter-ska, sjuksköterska och läkare. Sjukgymnaster och arbets-terapeuter samverkar också i teamen.

På kliniken är legitimerade sjuksköterskor (både med grundutbildning och specialistutbildning) och underskö-terskor anställda. På enheterna arbetar läkare från alla verksamhetsområden.

AKUTKLINIKENVerksamhetschef

MEDICINKLINIKENLäkare och Akutläkare

AVA / AVD 37 Vårdenhetschef

AKUTMOTTAGNINGVårdenhetschef

Läka

reSl

uten

vård

Öpp

envå

rd

Stödfunktioner:• Kvalitetscontroller• Ekonomicontroller• Utvecklingsansvarig• Vårdutvecklare

KIRURGKLINIKENLäkare

ORTOPEDKLINIKENLäkare

NEUROLOGKLINIKENLäkare

Verksamhetsbild

Verksamhetsblad

44 Uppdaterad: 17-03-28-09:05

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteKlinikens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete genomsy-rar flera olika delar i det dagliga arbetet och involverar alla medarbetare. i förbättringsgrupper och på personalmöten, som leds av sektionsansvariga sjuksköterskor eller vården-hetschef, diskuteras förbättringsåtgärder utifrån avvikelser, identifierade patientsäkerhetsrisker och lean-lappar.

De avvikelser som inkommer till akutkliniken behandlas av vårdenhetschef, biträdande vårdenhetschef och kvalitets-controller. Medarbetare får individuell återkoppling på de avvikelser de på något vis varit inblandade i. Avvikelser, som främjar ett lärande, presenteras på personalmöten eller förbättringsmöten, vilket gör medarbetare mer delak-tiga i patientsäkerhetsarbetet/förbättringsarbete.

Kvalitetscontroller är bland annat ansvarig för att uppdatera styrkort och rapportera resultat inklusive patientenkäten iCQuality. Två specialistsjuksköterskor i akutsjukvård arbe-tar en del av sin tjänstgöring som vårdutvecklare. Dessa arbetar med att utveckla verksamheten och tillser att nya rutiner och arbetssätt är förankrade i evidens. De deltar vid alla klinikers förbättringsgruppsmöten och rapporterar till ledningsgruppen en gång i månaden samt arbetar med händelse- och riskanalyser.

Klinikens kvalitetsaktiviteter presenteras separat.

ResultatSjukhusövergripande resultat och resultat i patientflöde presenteras separat i andra delar av kvalitetsredovis-ningen..

KontaktpersonerAnna Wåström, verksamhetschef E-post: [email protected]

Rebecca Ottosson, kvalitetscontroller E-post: [email protected]

Produktion och personaldata

Produktion 2016 2015

Slutenvård

Vårddygn AVA oavsett kliniktillhö-righet

8099 7405

Öppenvård

Antal patienter som inkommit till akutmottagningen

86040 82480

Personal Totalt

Verksamhetschef 1

Vårdenhetschef 2

Bitr Vårdenhetschef 2

Sjuksköterska 90

Undersköterska 45

Handläggare. ekonomi 1

Totalt anställda 141

Personaldata baserat på anställda dec. 2016

Kvalitetsaktiviteter

45Uppdaterad: 17-03-28-09:05

AkutklinikenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:

2. Samarbeta över organisationsgränser

3. Involvera patienter

4. Delaktiga medarbetare

5. Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur

1. Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet

Förbättrad kvalitet och

patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet

Elektiv tillgänglighetMÅL:

Anpassa CStG till FHS

Ökad produktivitet

med god arbetsmiljö

Ständiga förbättringar

Pågående aktiviteter:

• Standardisera omhändertagandet av den äldre patienten

• Stärka akuta omhändertagandet (teamövningar och avancerad larmutbildning)

Avslutade aktiviteter:

• Tydliggöra specialistsjuksköterskans roll

• Standardisera arbetet i yttre triage.

• Delmål uppfyllt: Den äldre patienten - på kirurg- och ortopedakuten minst prioritet gul/3.

• Vårdtyngdsmätning för att identifiera bemannings-behov



• Säkerställa patientflödet mellan akuten och akut-röntgen under dygnet

• Standardisera och kvalitetssäkra all patientinforma-tion i samarbete med övriga kliniker

• Ta fram en införandeplan för akutläkare i samarbete med involverade kliniker


• Gemensamt ta fram handlingsplaner utifrån de fram-tagna riskanalyserna för driftsättning av Nya akuten samt Hot och våld (2016)

• Utöka LEON i patientnära miljöer i nära samarbete med servicegruppen



• Koppla förbättringsarbete till resultaten från patien-tenkäten

• Anpassa innehållet på informationstavlorna

• identifiera ett sätt att ta tillvara på patienternas syn-punkter på nya akuten


• Patientenkäten på läsplatta med resultat veckovis

Involvera patienter


• Standardisera inskolning på akutmottagningen

• Medarbetarenkät på läsplatta med resultat veckovis


• implementera mentorskap

• Visualisera mål på uppstartsmöte/avstämningsmöte



46 Uppdaterad: 17-03-28-09:05

KontaktpersonerAnna Wåström, verksamhetschef Epost: [email protected]

Peter Jilmstad, vårdenhetschef Akutmottagning Epost: [email protected]

Eva Granberg, vårdenhetschef AVA Epost: [email protected]


• information om väntetider i väntrum; visualisera real-tidsdata om väntetider i väntrum

• Test med TV/radioplattor till patienter


• Akutmottagningen öppnades i nya moderna lokaler

• Så pärmfritt som möjligt på akutmottagningen

• Dokumentation COSMiC i realtid


Verksamhetsblad

47Uppdaterad: 17-03-28-09:05

Anestesikliniken ansvarar för den operativa verksamheten och intensivvården på Capio S:t Görans sjukhus.

Anestesikliniken består av intensivvårdsavdelningen (iVA) och Centraloperation. iVA har åtta vårdplatser. Centralo-peration består av en förberedelseenhet, tolv operations-salar, två postoperativa avdelningar, en sterilteknisk enhet och en preoperativ mottagning. Här opereras patienter planerat och akut dygnet runt. Kliniken bidrar också med anestesiservice på sjukhuset, exempelvis vid elkonverte-ring, röntgenundersökningar och endoskopiverksamhet samt ger stöd eller förslag på behandling vid icke akuta tillstånd via en mobil intensivvårdsgrupp (MiG).

Medicinsk verksamhetPå kliniken arbetar specialistläkare inom anestesi, ST-läkare, anestesisjuksköterskor, operationssjuksköterskor, intensivvårdssjuksköterskor, sjuksköterskor, undersköter-skor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, sterilteknisk perso-nal, vaktmästare, administrativ personal och via service-gruppen även vårdnära stöd.

Knappt hälften av operationerna är akuta (40 %). Patien-terna bokas då direkt från akutmottagningen eller vård-avdelningen. Merparten av iVA:s patienter kommer från sjukhusets akutmottagning (45 %) eller från någon av sjukhusets vårdavdelningar (28 %). Övriga patientgrupper som behöver intensivvård är postoperativa patienter och patienter som vårdas i samarbete med övriga intensiv-vårdsavdelningar i Stockholm (6 %).

Anestesikliniken

Anestesikliniken är indelad i följande sektioner:

• intensivvårdsavdelningen (iVA)

• Centraloperation

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteAnestesikliniken arbetar systematiskt för att uppnå sjuk-husets och klinikens kvalitetsmål. Som stöd används verk-samhetsplanerna som skrivs i början av året med kvali-tetsmålen för ögonen. Medarbetarna arbetar sedan enligt verksamhetsplanen och skriver vid behov avvikelser. Led-ningsgruppen har kvartalsvis uppföljning av kvalitetsmål och verksamhetsplan. Klinikens kvalitetskontroller genom-för riskanalyser, händelseanalyser, journalgranskning samt följer upp avvikelser i syfte att höja patientsäkerheten och patientsäkerhetskulturen. Dessutom sammanställs och presenteras kvalitetsdata för medarbetarna. Mål och aktu-ell följsam data kan följas av medarbetarna på visualise-ringstavlor och på intranätet.

Klinikens kvalitetsaktiviteter presenteras separat. Verksamhetsbild

ANESTESIKLINIKENVerksamhetschef

INTENSIVVÅRDSAVDELNINGVårdenhetschef

INTENSIVVÅRDSMOTTAGNING

Slut

envå

rdÖ

ppen

vård

STÖDFUNKTIONER:• Läkarchef• ST-läkarchef• Kvalitetscontroller• Ekonomicontroller• Utvecklingsansvarig• Kliniksekreterare• Anestesikoordinator

CENTRALOPERATIONVårdenhetschef

INTENSIVVÅRDSektionschef

CENTRALOPERATIONSektionschefSe

ktio

ns

nivå

PREOPERATIV MOTTAGNING

Verksamhetsblad

48 Uppdaterad: 17-03-28-09:05

ResultatSjukhusövergripande resultat och resultat i patientflöde presenteras separat i andra delar av kvalitetsredovisningen


Produktion 2016

Slutenvård

CStG iVA pat vårddygn 1704

Antal externa patienter vårdade på CStG iVA

33

Antal operationer 8327

Öppenvård

Antal operationer 2020

Personal Totalt

Verksamhetschef 1

Läkare/chef 3

Vårdenhetschef 2

Överläkare 5

Bitr överläkare 5

Läkare ST 10

Specialistläkare 7

Sjuksköterska 1

Sjuksköt anestesi 51

Sjuksköterska iva 34

Sjuksköterska operation 43

Undersköterska 51

Sjukvårdsbiträde 1

Administratör 1

Vaktmästare 3



KontaktpersonerMinna Lönnstedt, VerksamhetschefE-post: [email protected]


49Uppdaterad: 17-03-28-09:05

AnestesiklinikenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Utvidga flödet med patienter som kommer gående direkt till operation på operationsdagen (rättvänt flöde)

• Fortsätta fokusera på att operera akuta höftfrakturer inom 24 timmar

• Arbeta med kvalitetsresultat från SPOR, initialt med fokus på komplikationsregistrering

• Uppnå målen för VRi, nutrition, smärta och sedering

• Förstärka anhörigmottagandet vid kritiska situatio-ner


• Centraloperation och Dagoperation har slagits ihop till en enhet, Centraloperation

• implementerat bedsiderond för bättre teamarbete och ökad patientdelaktighet på iVA

• infört nya behandlingsmetoder exempelvis plasma-feres och extracorpeal koldioxidbortagande

• Utvecklat nytt vårdprogram för delirium tremens i samarbete med beroendecentrum Stockholm

• Utökat läkarbemanningen på helger för bättre konti-nuitet och effektivitet



• Utöka samarbetet med neurologkliniken för att vida-reutveckla vården av strokepatienter

• Tillsammans med ortopedkliniken bibehålla hög målnivå kring operation inom 24 timmar av akuta höftfrakturer

• Tillsammans med ortoped- och kirurgkliniken fortsätta ha hög följsamhet och fokus kring operation inom priotid.


• Samarbetat med HiA för förbättrat omhänderta-gande av svårt sjuka kardiologpatienter.

• identifierat högriskpatienter från kirurgklinikens elek-tiva flöde av nedre Gi kirurgi kopplat till ett standardi-serat omhändertagande under hela operativa flödet. Dessa följs sedan upp av anestesiolog postoperativt på vårdavdelningen

• Förbättrat samarbetet med kirurgkliniken avseende skillnader i vårdnivå vid utskrivning från iVA, post-iVA uppföljning och oplanerad återinläggning inom 72 timmar



• Öka stimulans av vakna patienter tillsammans med arbets- och fysioterapeut

• införa 1177 på iVA-mottagningen

• inhämta patienters och anhörigas synpunkter i den dagliga vården samt vid utveckling/utvärdering av verksamheten


• infört den sjukhusgemensamma utskrivningsmap-pen med informationsmaterial från iVA

• Erbjudit anhöriga till avlidna uppföljande telefonkontakt

• involverat anhöriga vid händelseanalys och riskanalys

Involvera patienter


50 Uppdaterad: 17-03-28-09:05


• Utveckla utbildningsmöjligheterna lokalt t.ex. MTA samt att hospitera på andra avdelningar

• Öka engagemanget och anpassa omfattningen under temamånader

• Nyttja sektionens superusers för lärandet i vardagen t.ex. Cellsaver, Hypotermi, Obesitas

• Uppmuntra till förbättringsförslag och att skriva LEAN-lappar som visualiseras digitalt


• infört studiecirkel för anestesisjuksköterskor

• identifierat karriärmöjligheterna utifrån kompetens-modell och kopplat till lönekriterier på iVA

• Uppmuntrat medarbetare att driva egna förbätt-ringsförslag

• infört ST-läkarledd utbildning varje månad



• Minska vårddokumentation och utveckla/använda strukturerade mallar

• Fortsätta arbetet med nybyggnationen

• Delaktiga i framtagandet av system motsvarande PDMS

• Ansluta preoperativ mottagning till Vårdguiden 1177


• Utbildat i och implementerat Cosmic R8.1

• Fortlöpande erbjudit medarbetare grundläggande iT-utbildning

• Utvecklat informationen på intranätet och externa hemsidan


KontaktpersonerMinna Lönnstedt, VerksamhetschefE-post: [email protected]

Verksamhetsblad

51Uppdaterad: 17-03-28-09:05

Centraloperation har ansvar för operations-verksamheten på Capio S:t Görans sjukhus.

Centraloperation består av en förberedelseenhet, tolv operationssalar, två postoperativa avdelningar, en steril-teknisk enhet och en preoperativ mottagning. Här opere-ras patienter planerat och akut dygnet runt.

På centraloperation opereras patienter med exempelvis knä-, axel- och höftproteskirurgi, gallstensoperationer, bröstcancerkirurgi, urologiska operationer och tarmkirurgi. Flertalet kirurgiska operationer görs med titthålsteknik, medan operationer för bland annat prostatacancer och viss tarmkirurgi görs med robotassisterad titthålsteknik. Centraloperation erbjuder anestesiservice på sjukhuset, exempelvis vid elkonvertering, röntgenundersökningar och endoskopiverksamhet.

Medicinsk verksamhetKnappt hälften av operationerna är akuta. Patienterna bokas då direkt från akutmottagningen eller vårdavdel-ningen. Patienter som ska opereras elektivt bokas via mottagningarna.

På Centraloperation arbetar specialistläkare i anestesi, ST-läkare, anestesisjuksköterskor, operationssjuksköterskor, sjuksköterskor, undersköterskor, sterilteknisk personal, vaktmästare och via servicegruppen även vårdnära stöd.

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteCentraloperation arbetar aktivt för att nå kvalitetsmålen, ofta i samarbete med klinikerna. Sektionschef och vård-enhetschef ansvarar tillsammans med medarbetare för

Centraloperation

att aktiviteter i verksamhetsplanen genomförs. Vid större projekt används avdelningens leanfacilitator. Mål och aktuell följsam data kan följas av medarbetarna på visua-liseringstavlor och på intranätet. Avvikelser återkopplas till medarbetaren som rapporterat, och vissa visualiseras på visualiseringstavlan. Via allvarliga avvikelser genomförs en händelse- eller riskanalys. Hygienronder genomförs regel-bundet tillsammans med Vårdhygien samt städronder till-sammans med Servicegruppens ledning.

Kompetenskortsunderlag finns för medicinskteknisk appa-ratur där medarbetarna uppdaterar sig kontinuerligt under året. Kompetensutveckling sker via interna/externa utbild-ningar, studiedagar och temamånader där medarbetare som fördjupat sig inom ett visst ansvarsområde undervisar övriga medarbetare. Under året har Centraloperation gått med i Svenskt Perioperativt Register, SPOR.


Verksamhetsbild


Slut

envå

rdÖ

ppen

vård

CENTRALOPERATIONVårdenhetschef

CENTRALOPERATIONSektionschef

Sekt

ions

ni

vå

PREOPERATIV MOTTAGNING

POSTOPERATIV AVDELNING STERILTEKNISKA ENHETEN


Verksamhetsblad

52

Uppdaterad: 17-03-28-09:05

ResultatSjukhusövergripande resultat och resultat i patientflöde presenteras separat i andra delar av kvalitetsredovisningen.

KontaktpersonerAnna Hallberg, SektionschefE-post: [email protected]


53

Uppdaterad: 17-03-28-09:05

CentraloperationVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Utvidga flödet med öppen- och slutenvårdspatienter som kommer gåendes direkt till operation på opera-tionsdagen (rättvänt flöde)

• Fortsätta fokusera på att operera akuta höftfrakturer inom 24 timmar med bibehållen hög följsamhet till övriga priotider

• Arbeta med kvalitetsresultat från SPOR, initial med fokus på komplikationsregistrering

• Förbättra flöden och arbetssätt med nytt sterilförråd, osterilt förråd samt narkosförråd

• Jobba i tvärprofessionella grupper i syfte att öka produktivitet, patientdelaktighet och flexibilitet i elek-tiva operationsflöden

• Fortsätta ensa rutiner efter Dag- och Centralopera-tions sammanslagning


• Centraloperation och Dagoperation har slagits ihop till en enhet, Centraloperation

• Enligt principen LEON ändrat organisation och led-ning av daglig drift



• Tillsammans med ortopedkliniken bibehålla hög målnivå kring operation inom 24 timmar av akuta höftfrakturer

• Tillsammans med ortoped- och kirurgkliniken fort-sätta ha hög följsamhet och fokus kring operation inom priotid.

• Tillsammans med kirurgkliniken utveckla och följa upp standardiserade vårdprogram/patientflöden, t.ex. ljumskbråck, akuta gallflödet och port-a-cath


• infört riskscoringsystem morbiditet/mortalitet för att identifiera kirurgiska riskpatienter. Dessa följs sedan upp av anestesiolog postoperativt på vårdavdel-ningen

• Haft MoM-fallbeskrivning tillsammans med andra kliniker varje termin



• inhämta patienters och anhörigas synpunkter i den dagliga vården samt vid utveckling/utvärdering av verksamheten

• involvera patienter i ombyggnation/renovering av Centraloperation


• involverat anhöriga i händelseanalys och riskanalys.

Involvera patienter


54

Uppdaterad: 17-03-28-09:05


• Nyttja sektionens superusers för lärandet i vardagen t.ex. Cellsaver, Hypotermi, Obesitas, CardioQ, Ultra-ljud

• Fördela uppdrag och ansvar utifrån intresse och kompetens

• Uppmuntra till förbättringsförslag och att skriva LEAN-lappar som visualiseras digitalt


• infört studiecirkel för anestesisjuksköterskor.



• Planera för ombyggnationen av Centraloperation

• Ansluta preoperativ mottagning till Vårdguiden 1177

• Samordna och strukturera arbetet med Leantavlan


• implementerat Cosmic R8.1

• Utvecklat informationen på hemsidan


KontaktpersonerAnna Hallberg, SektionschefE-post: [email protected]

Verksamhetsblad

55Uppdaterad: 17-03-30-15:41

Intensivvårdsavdelningen ansvarar för intensiv-vården på Capio S:t Görans sjukhus.

På IVA finns åtta vårdplatser där det bedrivs intensivvård av svårt sjuka patienter. På avdelningen används avance-rade behandlingar så som respirator, dialys och cirkulato-riskt stöd under noggrann övervakning för att kunna vårda patienter med svikt i vitala organ.

IVA:s personal tillkallas vid akuta tillstånd som hjärtstopp och andningssvikt på sjukhuset, inklusive till SLLs psykia-triska vårdeneheter. Sektionen konsulteras också och ger stöd eller förslag på behandling vid icke akuta tillstånd via en mobil intensivvårdsgrupp (MIG), med narkosläkare och intensivvårdssjuksköterska dygnet runt. Riktad uppföljning av vissa patienter efter avslutad intensivvård sker på vård-avdelning enligt särskilda riktlinjer. Patienter som vårdats fyra dygn eller mer följs upp efter utskrivning med ett eller flera besök på IVA-mottagningen.

Medicinsk verksamhetMerparten av IVA:s patienter kommer från sjukhusets akut-mottagning (ca 45%) eller från någon av sjukhusets vård-avdelningar (ca 30%). Övriga patientgrupper som behöver intensivvård är postoperativa patienter och patienter som vårdas i samarbete med övriga intensivvårdsavdelningar i Stockholm (ca 6%). På avdelningen arbetar specialistläkare inom anestesi och intensivvård, intensivvårdssjuksköter-skor, undersköterskor, fysioterapeut och arbetsterapeut.

Resultat från patientflöde:• IVA

Intensivvårdsavdelningen

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteUtifrån våra kvalitetsmål tar IVA:s ledningsgrupp fram verksamhetsplanen. Vårdenhetschef och sektionschef ansvarar för att tillsammans med övrig personal genom-föra verksamhetsplanen. Sektionschefen följer avdelning-ens kvalitetsdata och rapporterar fortlöpande in data till Svenska Intensivvårds Registret (SIR). Kvalitetsdata pre-senteras varje studiedag och kvartalsvis på APT. Medar-betarna kan också följa resultat via visualiseringstavla på avdelningen. Verksamhetsbild på sektionsnivå


INTENSIVVÅRDSAVDELNINGVårdenhetschef

INTENSIVVÅRDSMOTTAGNING

Slut

envå

rdÖ

ppen

vård

INTENSIVVÅRDSektionschef

Sekt

ions

ni

vå


PARAMEDICIN*Enhetschef

* Personal är verksam men ej anställd på kliniken

Verksamhetsblad

56 Uppdaterad: 17-03-30-15:41

Kompetenskortsunderlag finns för medicinskteknisk appa-ratur där medarbetarna uppdaterar sig kontinuerligt under året. Kompetensutveckling sker via interna/externa utbild-ningar, studiedagar och temamånader där medarbetare som fördjupat sig inom ett visst ansvarsområde undervisar övriga medarbetare. Avdelningens patientsäkerhetsgrupp sammanställer, kommer med åtgärdsförslag och återkopp-lar alla avvikelser till medarbetarna. Vid allvarliga avvikelser genomför klinikens kvalitetskontroller en händelseanalys.



Produktion

Produktion Utfall 2016 Utfall 2015

Slutenvård

CStG IVA pat vårddygn 1704 1818

Antal externa patienter vårdade på CStG IVA

33 20

KontaktpersonerMichael Wanecek, SektionschefE-post: [email protected]

Charlotta Löwendahl, vårdenhetschefE-post: [email protected]


57Uppdaterad: 17-03-30-15:41

IntensivvårdsavdelningenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Uppnå målen för Vårdrelaterade infektioner, VRI, nutrition, smärta och sedering.

• Genomföra scenarioövningar tillsammans med andra enheter på sjukhuset.

• Förstärka anhörigmottagandet vid kritiska situatio-ner.


• Implementerat bedsiderond för bättre teamarbete och ökad patientdelaktighet.

• Infört nya behandlingsmetoder exempelvis plasma-feres och extracorpeal koldioxidbortagande.

• Utvecklat nytt vårdprogram för delirium tremens i samarbete med beroendecentrum Stockholm

• Utökat läkarbemanningen på helger för bättre konti-nuitet och effektivitet.



• Synliggöra goda exempel från andra verksamheter.

• Utöka samarbetet med neurologkliniken för att vida-reutveckla vården av strokepatienter.

• Optimera antibiotikabehandlingen av IVA patienter i samarbete med infektionskliniken.


• Samarbetat klinikövergripande för att nå gemen-samma mål.

• Samarbetat med HIA för förbättrat omhänderta-gande av svårt sjuka kardiologpatienter.

• Identifierat högriskpatienter från kirurgklinikens elek-tiva flöde av nedre GI kirurgi kopplat till ett standardi-serat omhändertagande under hela operativa flödet.

• Förbättrat samarbetet med kirurgkliniken avseende skillnader i vårdnivå vid utskrivning från IVA, post-IVA uppföljning och oplanerad återinläggning inom 72 timmar.



• Undersöka anhörigas önskemål om delaktighet i vården.

• Öka stimulans av vakna patienter tillsammans med arbets- och fysioterapeut.

• Införa 1177 på IVA-mottagningen.


• Infört den sjukhusgemensamma utskrivningsmap-pen med informationsmaterial från IVA.

• Involverat patienter under bedsiderond.

• Erbjudit anhöriga till avlidna uppföljande telefonkon-takt.

Involvera patienter


58 Uppdaterad: 17-03-30-15:41

KontaktpersonerMichael Wanecek, SektionschefE-post: [email protected]

Charlotta Löwendahl, vårdenhetschefE-post: [email protected]


• Utbilda sjuksköterskor för att kunna utföra ultraljuds-ledd PVK-inläggning.

• Utveckla utbildningsmöjligheterna lokalt t.ex. MTA samt att hospitera på andra avd.

• Öka engagemanget och anpassa omfattningen under temamånader.


• Identifierat karriärmöjligheterna utifrån kompetens-modell och kopplat till lönekriterier.

• Uppmuntrat medarbetare att driva egna förbätt-ringsförslag, om möjligt tvärprofessionellt och över klinikgränser.

• Infört ST-läkarledd utbildning sista tisdagen i månaden.



• Minska vårddokumentation och utveckla/använda strukturerade mallar.

• Införa IT-stöd vid bedsiderond.

• Fortsätta arbetet med nybyggnationen.

• Delaktiga i framtagandet av system motsvarande PDMS.


• Utbildat i och implementerat R 8.1.

• Fortlöpande erbjudit grundläggande IT-utbildning.

• Minskat pappersutskrifter/förbrukning t.ex. EKG.

• Uppdaterat informationen på IVAs hemsida och intranät.


Kvalitet i patientflöde

59Uppdaterad: 17-03-31-08:24

Beskrivning av patientflödet

IVA servar hela sjukhuset avseende vård av svårt sjuka patienter med svikt i vitala organ där målet är att förebygga och behandla svikt i ett eller flera organsystem så att fortsatt liv kan bli meningsfullt ur patientens synvinkel.

Merparten av IVA:s patienter kommer från sjukhusets akutmottagning ca 45% eller från någon av sjukhusets vård-avdelningar ca 30%. Övriga patientgrupper som behöver intensivvård är postoperativa patienter och patienter som vårdas i samarbete med övriga intensivvårdsavdelningar i Stockholm ca 6%.

Ingående patientgrupper

Under 2016 har 550 patienter vårdats på IVA.

Volym

2016 var könsfördelningen ca 2/3 män och 1/3 kvinnor och största volymerna sett till antal vårdtillfällen återfanns i åldrar 40-79 år.

Köns- och åldersfördelning

Intensivvård Flödesägare: Michael Wanecek

Intensivvårdsavdelningen ansvarar för intensivvården på Capio S:t Görans sjukhus. På IVA finns åtta vårdplatser där det bedrivs intensivvård av svårt sjuka patienter. På avdel-ningen används avancerade behandlingar så som respirator, dialys och cirkulatoriskt stöd under noggrann övervakning för att kunna vårda patienter med svikt i vitala organ.

IVA:s personal tillkallas vid akuta tillstånd som hjärtstopp och andningssvikt på sjukhuset, inklusive till SLLs psykiatriska vårdeneheter. Sektionen konsulteras också och ger stöd eller förslag på behandling vid icke akuta tillstånd via en mobil intensivvårdsgrupp (MIG), med narkosläkare och intensiv-vårdssjuksköterska dygnet runt. Riktad uppföljning av vissa patienter efter avslutad intensivvård sker på vårdavdelning enligt särskilda riktlinjer. Patienter som vårdats fyra dygn eller mer följs upp efter utskrivning med ett eller flera besök på IVA-mottagningen.

De fem vanligaste diagnoserna under 2016:

Primär IVA-diagnos Antal vtf Medel dygn

Hjärtstopp 49 4,1

Delirium tremens 39 3,0

Septisk chock 32 6,1

Resp.insuff. UNS 29 4,8

Svår sepsis 26 4,6


60 Uppdaterad: 17-03-31-08:24

Flödesägare: Michael WanecekIntensivvård

CStG:s perspektiv - Vårdaktiviteter från att patient anländer till vårdenheten tills patienten avslutas från vårdenheten

Patientflödet för IVA patienter, nivå 4

CStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktiv

iteter från att p

atient anlände

r till

Vården

heten tills patie

nten

avslutas från vården

heten

Start

Teckenförtydligande

Slut

FRÅN AKUTMOTTAGNING

Bedömningoch behandling

på IVAX

FRÅN INTERN AVDELNING

FRÅN EXTERN IVA AVDELNING

/

ANALYS PÅ UNILABS

KOMPLETTERANDE UNDERSÖKNING/ANALYS

PÅ RÖNTGEN

VÅRDAS PÅ AVDELNING

X

Uppföljning på avdelning av IVA

ssk

3 och 6 månaders uppföljning på IVAmottagning

PATIENTER SOM VÅRDATS

PÅ IVA >4DAGAR

PATIENTER SOM VÅRDATS

PÅ IVA <4DAGAR

X

ÅTER TILL EXTERN IVA

Inskrivning på IVA Vårdas på IVA Utskrivning från

IVA

VÅRDAS PÅ IMA

/

X

+

: Start/slut

: Aktivitet

: En av flera aktiviteter utförs

: Flera aktiviteter utförs parallellt

: En eller flera aktiviteter utförs

XPATIENTER SOM

VÅRDATS PÅ IVA >4DAGAR


61Uppdaterad: 17-03-31-08:24

Typ KvalitetsindikatorMål och/eller

nationella snitt 2016Utfall 2016

Utfall 2015

CROM Riskjusterad mortalitet, SMR <1,0 0,8 0,56*

CROM Oplanerat återintag på IVA inom 72 timmar <2,6 % 0,2% 3,0%

PROM PTSS (andel som skattar > 35 dvs risk för PTSS)Bättre än

riksgenomsnitt18% 24%

PREM Enkät närstående – information >90% 100% 100%

PREM Enkät närstående – delaktighet >90% 100% 95%

PREM Enkät närstående – omhändertagande >90% 100% 100%

Process Identifierade möjliga organdonatorer Redovisa 77% -

Process Ventilator Associerad pneumoni (VAP) <2,9 2,4 1,9

Kvalitetsindikatorer

Flödesägare: Michael WanecekIntensivvård

**Fr.o.m. 2016 är SMR omviktad och målvärdet nationellt justerat. Värdet 2015 (0,56) motsvarar 0,86.

Kvalitetsaktiviteter relaterade till indikatorer

Målvärdet för 2015 var jämförbart med det lokala målvärdet. Inför 2016 har SMR poängunderlag viktats om och nya målvärden fastställts. Här redovisas målvärden enl. den nya viktningen. Avdelningen arbetar fortlöpande med att förbättra resultatet genom att uppdatera riktlinjer för medicinskt omhändertagande, utveckla arbetssätt och utvärdera följ-samhet till rutiner. 2016 målvärde är en ytterligare sänkning (förbättring) jmf 2015.

CROM - medicinska utfallsmått

• Avdelningen har sedan flera år bedrivit ett fokuserat arbete för att minska återintaget <72 timmar. Bl.a. har vi kartlagt vilka patienter som återinskrivs och identifiera förslag på förbättringsåtgärder så som att förbättra MIG-verksam-heten gentemot avdelningarna, standardiserad uppföljning av de sjukare patienterna, riktad periodvis ökad närvaro på vissa avdelningar. Under 2016 har avdelningen haft 1 återintag och vi nådde målvärdet (<2,6 %) med god marginal. Kvarstår gör ett tydligt identifierat behov av en kirurgisk intermediärvårdsavdelning.

• Indikatorn för Identifierade möjliga organdonatorer är ny för året och målvärde saknas vilket gör resultatet mer svårtolkat. Ett övergripande mål är givetvis att samtliga möjliga donatorer identifieras. Svårigheterna ligger bl.a. i att veta om en möjlig donator identifierats. Vi har därför infört en separat journalmall att använda vid svår nytill-kommen hjärnskada. Vidare har riktade utbildningsinsatser genomförts gentemot undersköterskor på IVA samt all operations och anestesipersonal. Den nuvarande samman-hållna tjänsten som DAS/DOSS kommer att separeras och en erfaren intensivvårdssjuksköterska har vidareutbildats för att under 2017 ta sig an uppdraget som DAS.

• Ventilator associerad pneumoni har tagits bort som nationell kvalitetsparameter i SIR. Vår bedömning är dock att indikatorn är av värde för att följa avdelningens arbete med att reducera antalet vårdrelaterade infektioner. Vi uppdaterar regelbundet gällande rutiner för att minimera risken för VAP och utför punktprevalenser 1-2 ggr/år avseende följsamhet till dessa rutiner. Registreringen i befintligt registreringssystem är ej tillförlitlig varför manuell genomgång utförs 2 ggr/år. Årets frekvens ligger under tidigare nationella liksom lokalt förhandlat målvärden.

Process - Följsamhet till rutiner / ledtider

Ett PTSS-värde >35 indikerar en ökad risk för att utveckla post traumatisk stress. Indikatorn är ny för i år och används än så länge endast på Capio S:t Göran. Därför kan vi i nuläget ej använda denna indikator för jämförelser med övriga IVA men väl för att själva driva vårt eget förbätt-ringsarbete. Behovet av utökad uppföljning, ändrade vård/sederingsrutiner m.m. kommer att utvärderas utifrån årets resultat.

PROM - patientrapporterade utfallsmått

Upplevelsemått inom vår patientgrupp är svår att inhämta varför vi har vänt oss till patienternas anhöriga i egenskap av deras företrädare. Sedan 2015 har vi 1 ggr/termin genomfört en enkätundersökning som i samtliga fall har redovisat en hög grad av belåtenhet. Trots detta har vi genomfört åtgärder för att öka patientdelaktigheten (bed side rond, riktade frågor vid post IVA mottagningsbesök) och förbättrat anhörigomhändertagande (ex. rutinmässigt möjlighet för anhöriga till avlidna att få uppföljning).

PREM - Patientrapporterade upplevelsemått


62Uppdaterad: 17-03-30-15:41

Utöver ovan nämnda förbättringsarbeten har fokus under året legat på ett kompetensutbyte och ett förbättrat samarbete med övriga kliniker/avdelningar så som IMA, HIA, neurologkliniken, infektionsavdelningarna och kirurgkliniken.

Vi har också utökat vår möjlighet till registrering och uppföljning av MIG (Mobil Intensivvårds Grupp) uppdrag på sjukhuset. Sammanlagt har 141 MIG konsultationer regist-rerats samt 95 uppföljning av patient på vårdavdelning efter avslutad intensivvård. Vi tror att detta arbete har bidragit till att vi inte har behövt öka antalet patienter som vårdas på IVA, något som annars skett kontinuerligt de senaste åren. Intensivvården i allmänhet och i Stockholm i synnerhet lider av en betydande personalbrist och omsättning ffa avseende specialistsjuksköterskor.

Vi har därför strävat efter en låg personalomsättning, full bemanning och en god kontinuitet, även på läkarsidan. Dessa åtgärder ger en mer effektiv och säker vård, en enl. medarbetarutvärderingar mycket nöjd personal med stort engagemang gällande patientsäkerhetsfrågor och en mycket låg personalomsättning.

Generellt förbättringsarbete i patientflödet

Flödesägare: Michael WanecekIVA

KontaktpersonMichael Wanecek, Sektionschef IVAE-post: [email protected]

Charlotta Löwendahl, kvalitetscontrollerE-post: [email protected]

Verksamhetsblad

63Uppdaterad: 17-03-28-09:10

Kliniken har ansvar för den fysiologiska verksam-heten på Capio S:t Görans sjukhus.

Fysiologiska klinikens mål är att leverera en högkvalitativ och effektiv diagnostik till Capio S:t Görans Sjukhus och öppenvården i Stockholm. Kliniken startade 1974 och har sedan dess varit en viktig och nödvändig del av sjukhusets verksamhet. Vi har en modern utrustning och välutbildad personal, vilket medger ett brett undersökningspanorama, från de relativt enkla som t.ex. arbetsprov till högspecia-liserade undersökningar som farmakologiska stress-eko-kardiografier och noggranna mätningar av lungvolymer.

Vi upprätthåller ett stort antal metoder vilket ställer stora krav på bred fysiologisk kunskap inom de flesta organsys-tem. Vi ackrediterades av SWEDAC 1996 och har sedan dess årliga revisioner av vår verksamhet.

Medicinsk verksamhetUnder året har Fysiologiska kliniken gjort 21 148 under-sökningar. Av dessa undersökningar har 36 % varit akuta. Sjukhuset har genererat 14 076 undersökningar medan resten, 7072 är undersökningar av patienter som remit-terats från öppenvården utanför sjukhuset. Kliniken under-söker funktionen i organsystem, t.ex. Hjärt- och kärlfunk-tion. Lungans funktion mm. Vi har även behandling och utredning av sömnapné.

På kliniken arbetar 10 läkare, varav 8 är specialister i klinisk fysiologi. 25 BMA, en sjuksköterska, en undersköterska samt 4 sekreterare och ett vårdstöd.

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteKliniken har en förbättringsgrupp som sammankallas av kvalitetskontroller. Det bedrivs ett antal förbättringsprojekt med grupper som sätts samman efter behov. Förbätt-ringsområden fångas upp genom diskussion med perso-nalen, avvikelser mm.

ResultatSjukhusövergripande resultat och resultat i patientflöde presenteras separat i andra delar av kvalitetsredovis-ningen.

Fysiologiska kliniken

Verksamhetsbild

FYSIOLOGISKA KLINIKENVerksamhetschef / Vårdenhetschef

STÖDFUNKTIONER:• Kvalitetscontroller• Ekonomicontroller• Utvecklingsansvarig

KÄRLMetodansvarig

Läkare/BMA

NEUROFYSIOLOGIMetodansvarig

Läkare

ÖVRIGA METODERMetodansvarig

Läkare/BMA

HJÄRTEKOMetodansvarig

Läkare/BMA

HJÄRTAMetodansvarig

Läkare/BMA

Met

odgr

uppe

r

ReceptionLUNGFUNKTIONMetodansvarig

Läkare/BMA

SÖMNMetodansvarig

Läkare/BMA

EEGMetodansvarig

BMA

Verksamhetsblad

64 Uppdaterad: 17-03-28-09:10

KontaktpersonerNiklas Storck, VerksamhetschefE-post: [email protected]

Shadab Mamani, KvalitetskontrollerE-post: [email protected]

Produktion och personaldata Produktion Utfall 2016 Utfall 2015

Fys Interna Undersökningar

EEG 414 341

EKO 5 668 5 057

GAS 588 531

HJÄ 1 509 1 238

KÄR 3 194 2 679

NEU 302 139

SPi 1 097 754

SÖM 1 089 778

(Summa 13 861 11517)

Fys Externa Undersökningar

EEG (Ext) 115 166

Eko (Ext) 1 403 931

Gastro (Ext) 200 244

Hjärta (Ext) 1 535 1 457

Kärl (Ext) 859 910

Neurofysiologi (Ext) 3 0

Spirometri (Ext) 878 674

Sömn (Ext) 1 997 1 998

(Summa 6 990 6380)

Fys Övriga Undersökningar

Fys tolkningar Eskilstuna 2 845 2 899

Radiologibolaget (Övr) 72 0

(Summa 2 917 2899)

Personal Totalt

Verksamhetschef 1

Vårdenhetschef 1

Överläkare 7

Bitr överläkare 1

Läkare ST 2

Specialistläkare 1

Biomedicinsk analytiker 23

Undersköterska 1

Administratör 3

Medicinsk sekreterare 1

Städerska 1

Tekniker övrigt 1




65Uppdaterad: 17-03-28-09:20

Fysiologiska klinikenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Regelbundna möten med hjärtmottagningen för att förbättra flöden och patientomhändertagande.

• Startar omhändertagande av patienter med spridd prostatacancer där vi skall ge radioaktiv medicin.

• Nytt samarbete med Capio Artro Clinic för compart-mentpatienter med oklar underbenssmärta.


• Process för att öka andelen DVT patienter som är klara inom 2 timmar (2016), påbörjades vecka 23. Resultat presenteras i ”Sjukhusgemensamma resultat”



• ingår i 4D projektet för hjärtsviktspatienter

• Medverkar i BiFF ett projekt för SLL gemensam lagring av undersökningsbilder och mätdata



• Ständiga mätningar av patientnöjdhet. Resultat pre-senteras i ”Sjukhusgemensamma resultat”


• Djupintervjuer med ett mindre antal patienter (2016).Man är i dessa nöjd med behandling och motta-gande men tycker väntrummet är tråkigt.

Involvera patienter


• Förbättringsgrupp som har möten vara annan vecka för att samordna det ständiga förbättringsarbetet.



• Transportörer ska kunna registrera patienten i PAF genom streckkodläsare. Drift testas men ett antal mindre fel har skjutit upp starten.


• Testat att arbeta närmare patienterna på plan fem (2016).

• infört kontaktvägar via 1177

• infört möjlighet för ett antal avdelningar och mottag-ningar inom sjukhuset att boka på egna tider som publiceras via webgränssnitt


KontaktpersonerNiklas Storck, VerksamhetschefE-post: [email protected]

Verksamhetsblad

66 Uppdaterad: 17-03-28-09:14

Kirurgkliniken på Capio S:t Görans sjukhus an-svarar för utredning, behandling och uppföljning av patienter med kirurgiska sjukdomar.

Kirurgkliniken tar emot patienter med olika sjukdomar där akut eller elektiv operation kan vara aktuellt som en del i behandlingen. Operationerna sker både inom öppen- och slutenvård. i öppenvården sker operationerna i dagkirurgi eller i poliklinisk operation.

Kliniken ligger långt framme vad gäller nya metoder och ny teknik för diagnostik, vård och behandling. inom verksam-heten finns en lång erfarenhet och stor kompetens inom bland annat titthålskirurgi och robotassisterad kirurgi och kliniken är med i utvecklingen av dessa tekniker.

Kirurgkliniken erbjuder en bred verksamhet som fortsätter att växa. Under 2016 öppnade onkologisk dagvårdsavdel-ning 1 med 6 platser för patienter med bröstcancer.

Undet 2017 bildades onkologsektionen och onkologisk dagvårdsavdelning 2 kunde öppna upp för patienter med tumörsjukdom i prostata och tarm.

Medicinsk verksamhetVarje år sker mer än 62 000 vårdkontakter på kirurgklini-ken varav ca 85% är öppenvårdskontakter. i slutenvården är ca 70% av antalet vårdkontakter akuta medan det i öppenvården istället är ca 40%. Det genomförs över 5000 operationer på kliniken varav ca 70% sker elektivt. Av de akut inlagda patienterna opereras ca 25%.

Kirurgkliniken är indelad i följande sektioner:

• Akutsektionen

• Bröstcentrum

Kirurgkliniken

• Nedre gastrointestinala sektionen (NGi-sektionen)

• Övre gastrointestinala sektionen (ÖGi-sektionen)

• Urologsektionen

• Onkologsektion

Kliniken har 72 sängplatser, fördelade på de tre sluten-vårdsavdelningar (avd. 36,38 och 39), för patienter i behov av inneliggande vård. Respektive sektion har mottag-ningsverksamhet fördelat på Bröstmottagningen, Kirurg-mottagningen och Urologmottagningen. Den onkologiska öppenvården är integrerad i dessa mottagningar.

På kirurgkliniken arbetar Kirurger, Urologer och Onkolo-ger. Avdelningarna och mottagningarna bemannas av undersköterskor och legitimerade sjuksköterskor, både grundutbildade och med specialistutbildning, dietister, fysioterapeuter och arbetsterapeuter stödjer avdelning- och mottagningsarbetet. På kliniken arbetar medicinska sekreterare med dokumentation och diagnosregistrering.

Verksamhetsbild

KIRURGKLINIKENVerksamhetschef

AVD 36 Vårdenhetschef

BRÖSTCENTRUM, ONKOLOGISK DAGVÅRD OCH BRÖSTCENTRUM CITY

Vårdenhetschef

Slut

envå

rdÖ

ppen

vård

STÖDFUNKTIONER:• Kvalitetscontroller• Ekonomicontroller• Utvecklingsansvarig• Cosmic administratörAVD 38

VårdenhetschefAVD 39

Vårdenhetschef

AKUTKIRURGISektionschef

NEDRE GASTROINTESTINAL

Sektionschef

ÖVREGASTROINTESTINAL

Sektionschef

BRÖSTCENTRUMSektionschef

UROLOGISektionschef

Sekt

ions

ni

vå

UROLOG OCH KIRURGMOTTAGNINGENVårdenhetschef

MEDICINSKA SEKRETERARE

Enhetschef

AKUTMOTTAGNINGEN

(Läkare)

PARAMEDICINEnhetschef



Verksamhetsblad

67Uppdaterad: 17-03-28-09:14

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteKliniken arbetar ständigt men kvalitets- och patientsäker-hetsfrågor genom multiprofessionellt förbättringsarbete, avvikelsehantering och arbetsplatsträffar vilket ger kortare beslutsvägar och snabba åtgärder. Avvikelser på kliniken hanteras av linjechefer och kvalitetscontrollern och åter-kopplas på möten och arbetsplatsträffar. Händelse- och riskanalyser genomförs på kliniken i syfte att se över och utvärdera rutiner och arbetssätt.

Kirurgkliniken rapporterar kontinuerligt till nationella kva-litetsregister men följer också egna lokala register för att kunna följa flödet inom vissa diagnosgrupper. Varje register har ansvariga läkare och sjuksköterskor/medicinska sekre-terare. Resultat och rapportering av registren samordnas av klinikens kvalitetscontroller.





Slutenvård

Vårdtillfällen, akut 6 483 6 082

Vårdtillfällen, elektivt 2 179 2 295

Öppenvård

Besök, akut 16 587 15 794

Besök, elektivt 40 187 31 733

varav öppenvård 34 501 28 223

varav dagvård 5 686 3 510

DRG poäng 12 385 11 670

Medelvårdtid, dygn 2,65 2,68

Personal Totalt

Verksamhetschef 1

Sektionschef 5

Vårdenhetschef 4

Chef 1

Överläkare 24

Bitr överläkare 12

Specialistläkare 7

Läkare ST 13

Sjuksköterska 87

Specialistsjuksköterska 1

Undersköterska 53

Admin. övergr verks plan 1

Administratör 4

Handläggare. ekonomi 1


Köksbiträde 3



KontaktpersonerChristian Kylander, överläkare, verksamhetschef E-post: [email protected]

Emelie Kinbom, kvalitetscontrollerE-post: [email protected]


68 Uppdaterad: 17-03-28-09:20

KirurgklinikenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Genom kvartalsvis visualisering inom sektion och enhet får medarbetarna del av kvalitetsparametrar och kvalitetsaktiviteter och på så sätt en delaktighet.

• Upprätta flödesledare på mottagningen.

• Standardiserad dokumentation, CPi:er och patient-information slutförs inom de prioriterade flödena.

• För att kunna följa cancervården kommer de olika cancerflödena skapas med egna och gemensamma parametrar och kvalitetsaktiviteter

• Genom kartläggning av pågående förbättringsaktivi-teter kommer risken för dubbelarbete minska




• inom de olika SVF-flödena (standardiserade vårdför-lopp) fortsätta arbetet med att skapa tvärprofessio-nella arbetsgrupper.

• Gemensamt bygga framtidens cancervård genom:

- Driftsättning av Onkologisk dagvårdsavdelning 2 i mars 2017

- Utveckling av de multidisciplinära konferenserna, MDK, med ändamålsenliga lokaler och utrustning.

- Utveckling av samarbetet med Unilabs och radio-logiska kliniken för snabbare diagnosticering.

- Utökning av den onkologiska akutvården för patienter med pågående behandling

- En gemensam kultur i cancersjukvården vad gäl-ler bland annat samarbetsformer och kommuni-kationsplan till övriga sjukhuset.

• Samarbetet på akuten utvecklas ytterligare med bland annat införandet av akutläkare

• Förbättra kapacitetsplaneringen för att kunna ta hand om ökat antal patienter enl FHS

• Kliniken ska arbeta för att Capio S:t Görans Sjukhus ska bli en del av universitetssjukvården FoUUi. Det kommer bland annat bildas ett FOU råd för cancer.

• Kartläggning vilka ingrepp och åtgärder som på kli-niken kan/ska göras under jourtid.


• Projektgrupper tillsammans med operationsavdel-ningen är upprättad för att diskutera bland annat enskilda patientflöden, ökade volymer av cancero-perationer samt den operationssalsbrist som väntas i samband med utbyggnad av sjukhuset.

• Tvärprofessionella arbetsgrupper är skapade inom vissa av SVF-flödena. (standardiserade vårdförlopp)

• För att optimera utnyttjandet av operationssalar har man bland annat infört tidig operationsstart på mor-gonen

• Onkologisk dagvårdsavdelning 1 kunde sättas i drift januari 2016



69Uppdaterad: 17-03-28-09:20


• Utveckla iT

- En sammanställning över genomförda journalmal-lar i Cosmic 2016 samt lista upp projekt för 2017.

- Per sektion skall det identifieras och användas relevanta kvalitetsparametrar för de prioriterade flödena med hjälp av journalmallar.

- implementera TimeCare Läkare.

- Patientkommunikation via nätet med hjälp av bland annat 1177.



• Säkerställer att alla enheter samt prioriterade flöden har aktiva tvärprofessionella förbättringsgrupper.

• Arbetet med att identifiera områden för tillämpning utav LEON (lämpligaste effektiva omhändertagande nivå) fortsätter.

• Uppföljning av resultat av medarbetarenkät. Samt direkt återkoppling vid kända händelser.


• En kompetensmodell för individuell kompetensut-veckling finns på respektive enhet/sektion

• Klinikgemensam fest

• implementering FOU



• Kliniken arbetar för att öka tillgängligheten för patien-ten genom att patienten via 1177 skall kunna finna specifik information, boka samt avboka tider samt fylla i hälsodeklaration.

• Patientinformationen, externa hemsidan samt infor-mationslänkar ses över. informationen skall vara enhetlig, aktuell och lättillgänglig för patienten.

• Det skall implementeras PNR-aktivitet (Patient-När-stående-Rådgivare) på flera enheter.


• På mottagningarna kan man nu erbjuda färdigbe-handlade patienter (tidsbegränsad) medverkan i referens-/förbättringsgrupp.

Involvera patienter

- Se över möjligheten att använda NPÖ som ”remissvar”

- identifiera behov av mobila arbetssätt inom klini-ken

• Förbättra och utveckla klinikens intranät samt doku-menthantering

- Färdigställa patientinformationen så att den är enhetlig och aktuell.

- Utveckla kirurgklinikens externa webb (sjukhu-sets hemsida).

• Lokaler

- Specifika funktionsbehov ses över, till exempel telefonhytt och små mötesutrymmen.

- En arbetsgrupp sätts ihop i syfte att öka mottag-ningarnas utnyttjandegrad.

- En multidiciplinärkonferens-lokal för alla flöden skall upprättas

- Tillsätta arbetsgrupp som får i uppdrag att se över framtidens arbetsplatser i nya lokaler.

- Det skall tas fram en plan för Nya bröstcentrums framtida lokaler


• Stambyte med upprätthållen kvalitet, produktion och patientsäkerhet.

• implementering av R81 på kliniken.

• implementeringen av TimeCare Läkare är delvis klar.

• Samtliga klinikens dokument är överförda till Alfresco.

• Säkerställt att Alfresco uppfyller verksamhetens önskemål.

• Funktioner i Räflyan har uppdaterats.

• Jour rum/vilorum för bakjour är upprättat.

Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur forts.

KontaktpersonerChristian Kylander, överläkare, verksamhetschef E-post: [email protected]

Emelie Kinbom, kvalitetscontrollerE-post: [email protected]

Verksamhetsblad

70 Uppdaterad: 17-03-28-09:20

Akutsektionen har det övergripande ansvaret för den akut kirurgiska verksamheten på Capio S:t Görans sjukhus.

Akutkirurgiflödet börjar på akutmottagningen och slutar när patienten skrivs ut från sjukhuset. På akuten görs en första bedömning och nödvändig akut utredning. På avdelningen vidtar ett effektivt, behovsstyrt omhänderta-gande med utredning, behandling och eventuell operation.

Under drygt 23 år som gått sedan kirurgklinikens akutsek-tion bildades har antalet akutpatienter successivt ökat per år. 2016 sökte sig mer än 22000 patienter till kirurgens akutmottagning.

Majoriteten av de som vårdas inneliggande på akutsek-tionen vårdas för akuta buksmärtor. Vanliga diagnoser är blindtarmsinflammation, gallstenssjukdom, tarmsjukdo-mar, magsår, magblödningar och tarmvred, men också trauma, commotio och pneumothorax är vanligt förekom-mande.

Akutmottagningens lokaler är väl anpassade efter sek-tionens arbetssätt med Teamtriage, där vi arbetar i team, parallellt och tvärprofessionellt.

Sektionens läkare bemannar vårdavdelningen (avd36, men också AVA-K), akuta operationssalen, kirurgakuten, kirurgdagbakjouren, akuta endoskopiverksamheten, akut konsultation av övriga kliniker på sjukhusområdet samt telefonrådgivning till kollegor utanför sjukhuset.

Akutsektionen

Medicinsk verksamhetDe allra flesta patienter som behandlas på sektionen är akuta besök. En mindre del kommer för elektiva besök eller operationer.

På akutsektionen arbetar kirurger specialiserade inom akut kirurgi. Avdelningen och mottagningen bemannas av undersköterskor samt legitimerade sjuksköterskor. På avdelningen är också sektionens flödesledare verksam. Fysioterapeuter, arbetsterapeuter, dietist, kurator och medicinska sekreterare stödjer avdelning och mottagning i arbetet med patienten.

Verksamhetsbild


AVD 36 Vårdenhetschef

KIRURGMOTTAGNINGVårdenhetschef

Slut

envå

rdÖ

ppen

vård

STÖDFUNKTIONER:• Kvalitetscontroller• Ekonomicontroller• Utvecklingsansvarig• Cosmic administratör

AKUTSEKTIONENSektionschef

Sekt

ions

ni

vå

MEDICINSKA SEKRETERAREPÅ KLINIKEN Enhetschef

UNILABSS:T ERIKS ÖGONKLINIK

Exte

rna

sam

-ar

bets

part

ners

REHABILITERINGBROMMA SJUKHUS

STOCKHOLM GERIATRIKSTOCKHOLMS SJUKHEM



Verksamhetsblad

71Uppdaterad: 17-03-28-09:20

inom akutsektionen analyseras för närvarande följande delflöden:• Appendicitflödet• Ljumskbråcksflödet

Akutsektionen disponerar 24 vårdplatser på avdelning 36 samt ett varierande antal vårdplatser på AVA-K för patien-ter i behov av inneliggande vård. Mottagningsverksamhe-ten sker på akutmottagningen, ett mindre antal ny- och återbesök sker på kirurgmottagningen.

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteMålet för verksamheten är förbättrad akut tillgänglighet med bibehållen kvalitet, patientsäkerhet och respekt för individen. Genom ett kontinuerligt förbättringsarbete är målet att minska ”icke värdeskapande” moment på akuten och avdelningen men också i den verksamhet som inträffar däremellan.

Sektionen deltar i klinikens kvalitets- och patientsäkerhets-frågor genom leanarbete, avvikelsehantering och sektions-möten vilket skapar ett nära samarbete genom samtliga personalkategorier. Avvikelser inom sektionen hanteras av sektionschef och linjechefer med stöd av kvalitetscontrol-lern och återkopplas på möten och arbetsplatsträffar.

Sektionen strävar efter att fler akuta operationer ska ske dagtid. Då finns den bredaste kompetensen, och utbild-ningsvärdet är som störst. Vår egen fredade akuta opera-tionssal har bidragit till den utvecklingen.

Tillgång till akuta konsulter inom de olika specialiteterna utanför sektionen, regelbundna ronder av medicinkonsult och dagliga kontakter med fysioterapeuter bidrar till en god och högkvalitativ vård.

Sektionens kvalitetsaktiviteter presenteras separat.


Nationella kvalitetsregisterAkutsektionen rapporterar till samtliga kvalitetsregister som berör verksamheten:• GallRiks• Ljumskbråcksregistret

Produktion


Slutenvård


Vårdtillfällen, elektivt 72 90

Öppenvård

Besök, akut 16 332 15 777


varav öppenvård 1 044 927

varav dagvård 153 124

DRG poäng 4 344 4 143


KontaktpersonerMagnus Boijsen, sektionschefE-post: [email protected]


72 Uppdaterad: 17-03-28-09:20

AkutsektionenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Sektionen verkar för att införa ett modernt akutlä-karsystem anpassat till Capio S:t Görans sjukhus arbetssätt.

• i ett pågående projekt följer vi ett antal oplanerade returer på akuten efter 24h, 36h och 72h för att bättre förstå vad vi kan göra bättre vid det primära omhändertagandet.

• Sektionen arbetar för att bättre förstå och redovisa QPi:er för de akuta operativa ingreppen liksom för de patienter som inte opereras.

• På operation analyseras och åtgärdas missade prio-tider.

• Vi planerar att kartlägga flödet för divertikulit.


• Sektionen har övertagit ansvaret för ljumskbråcks-flödet.



• Sektionen har flera representanter och är aktiva i det nystartade Nationella nätverket för akut kirurgi (Svensk Kirurgisk Förening).

• Möjlighet till bemanning med en mellanjour ses över.

• Sektionen verkar för ett ökat utbyte av kunskap mel-lan klinikens sektioner, för att bättre förstå varandras styrkor, svagheter och mål.

• Sektionen arbetar för att skapa ett öppet klimat där det finns respekt för varandra och varandras arbete


• Bemanningen i det akuta flödet ses kontinuerligt över.



• Vi planerar att i fler sammanhang involvera patien-ten i sektionens förbättringsarbete genom en enkät och telefonintervjuer.


Involvera patienter


• BEST trauma-teamträningsmodell införs, fler utbild-ningstillfällen är planerade för akutpersonal och läkare.

• Sektionen deltar i LÖF’s ”Säker Traumavård”, och utvärdering pågår.




• införandet av Time Care läkare


• Nya akuten invigdes i april 2016 med nya, större och ändamålsenliga lokaler.


KontaktpersonerMagnus Boijsen, Överläkare, SektionschefE-post: [email protected]


73Uppdaterad: 17-03-28-09:20


Alla som söker på grund av buksmärta med misstanke om appendicit.


2016 opererades 427 patienter med appendicit på CStG.

Volym

100% akut

Akut/elektiv fördelning

Kvinnor 47 %Män 53 %

Kön (M/K) fördelning:

Snittålder:Kvinnor 39 årMän 38 år

Ålder:

Appendicit Flödesägare: ingemar Nilsson

Cirka en av tio personer i Sverige opereras någon gång för en blindtarmsinflammation. På Capio S:t Göran har vi utvecklat ett effektivt och strukturerat flöde för patienter som kommer in med misstänkt appendicit, vilket leder till minskad bild-diagnostik och onödiga väntetider för patienten.


74 Uppdaterad: 17-03-28-09:20

Flödesägare: ingemar NilssonAppendicit

Patientflödet för Appendicit

CStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktiv

iteter från att p

atient anlände

r till

Capio St Görans S

jukhus tills patienten

avslutas

StartBedömning & behandling på

Akutmottagningen


X

+

: Start/slut

: Aktivitet



Vårdas på Avd 36 Uppföljning på

Kirurgmottagning

OKOMPLICERATFÖRLOPP

PATIENT USTKRIVEN

Uppföljning & provtagning på

Kirurgmottagning (inom 1 v)

X

KOMPLICERATFÖRLOPP

X

Laparaskopi på C-OP

X

APPENDICIT

FLEGMONE/ABSCESS

Laparaskopisk appendectomi

på C-OP

Vårdas på Avd 36 Smärtlindring,

mobilisering po försörjning & blåskontroll)

Provtagning på Avd 36

Vårdas på Avd 36 (konservativ behandling

med antibiotika och dränage

Uppföljning & provtagning på

Kirurgmottagning (inom 2 v)

X

< 40 år Laparaskopisk intervall appendectomi

efter 6-8 v På C-OP

Koloskopi på Endoskopi-mottagning

> 40 år

X

MALIGNITET

EJMALIGNITET

Slut

CStG:s perspektiv - Vårdaktiviteter från att patient anländer till Capio St Görans Sjukhus tills patienten avslutas


75Uppdaterad: 17-03-28-09:20



Utfall 2015

CROM Ytlig infektion <0,5 % 0,9 % 0,7 %

CROM Djup infektion <1,5% 1,9 % 1,8 %

CROM Andel perforerade appendiciter <20 % 23 % 20 %

PROM Urinretention som leder till KAD <2,0 % 1,9 % 1,1 %

PREM Respekt och bemötande – Nationella iCQ 84 % 78 % -

Process Konvertering från laparaskopisk till öppen operation <1,0% 1,2 % 0,9%

Process Negativa appendektomier <3,0% 2,3 % 3,0%

Process Operation påbörjad laparaskopiskt >99% 99,5 % 99,5%

Process Andel preoperativ datortomografi (DT) <50 % 53 % 51 %

Process Andel preoperativ Ultraljud (UL) >60 % 62 % 64 %

Process Både UL och DT - 10,3 % 16 %

Process Preoperativ gynekologisk undersökning kvinnor <50år - 9,9 % 11 %


Flödesägare: ingemar NilssonAppendicit


• För att minska risken för ytlig infektion vid appendektomi bör appendix alltid läggas i plastpåse och tas ut helt eller delvis indragen ur den större porten.

• För att minska risken för djupa infektioner vid appen-dektomi upprättas en standardisering av hur rengöring vid perforerad samt icke perforerad appendicit skall gå till.

• Vid perforerad appendicit bör ett rutinmässigt åter-besök ske efter ca 1 vecka, nya infektionsprover tas och ställningstagande till en eventuell förlängd antibiotikabe-handling för att minska risken för en djup infektion.


• Genom att vid komplicerade appendiciter (abscess/flegmone) istället behandla konservativt kan man vid ett senare skede istället genomföra en laparoskopisk intervall-appendektomi i lugnt skede efter 6-8 veckor. På så vis minskar konverteringsfrekvensen och därmed risken för komplikationer


• PM/riktlinjer för postoperativ blåskontroll kommer att uppdateras för att minska risken för urinretention som leder till KAD.

• Med en standardiserad postoperativ smärtlindring kan opiater undvikas vilka är en vanlig orsak till urinretention.



76Uppdaterad: 17-03-28-09:20

KontaktpersonIngemar Nilsson, flödesägareE-post: [email protected]

S:t Görans Röntgenklinik deltar i AiR-image studien som undersöker om en kombination av kliniska variabler och DT-fynd kan förbättra den radiologiska diagnostiken av appendicit.


i samarbete med Röntgenkliniken har vi infört riktad/lågdos DT för att minska stråldosen på unga patienter med miss-tänkt appendicit.

Verksamhetsblad

77Uppdaterad: 17-03-28-09:20

På Bröstcentrum vid Capio S:t Görans Sjukhus bedrivs bröstutredningar. Bröstcentrum ansvarar för kirurgisk och onkologisk vård av patienter med bröstcancer.

Sektionens huvuduppdrag har fram till 2015 varit kirur-gisk behandling av bröstcancer, men från 2016 omfattar uppdraget också all onkologisk behandling, utom strålbe-handling.

Bröstkirurger undersöker och bedömer kvinnor som iden-tifierats vid mammografihälsokontroll eller söker för bröst-symtom, och utreder i nära samverkan med specialister inom mammografi och cytopatologi.

Bröstcentrum har etablerat ett i högre grad behovsstyrt operationsflöde och strävar efter utflyttning, till CFTK, av kirurgi som inte kräver akutsjukhusets resurser. Processer för bröstrekonstruktion vid bröstcancer och bröstreduk-tionsplastik är etablerade.

Bröstcentrum har expanderat sin verksamhet i enlig-het med programmet för framtidens hälso- och sjukvård i Stockholms Läns Landsting och strukturförändringar enligt den regionala cancerplanen.

Under 2015 tog man sig an det nya uppdraget att bygga upp resurser för onkologisk behandling av patientgrup-pen. Onkologer och onkologisjuksköterskor arbetar på bröstcentrum tillsammans med kirurger och kirurgsjuk-sköterskor.

i januari 2016 kunde den onkologiska dagvårdsavdel-ningen öppna sin verksamhet. Det nya uppdraget omfattar alla typer av onkologisk behandling utom strålbehandling, inkluderande rehabilitering, uppföljning av behandlade patienter, utredning vid ärftlighet, omhändertagande vid eventuella återfall och palliation för dem som behöver.

Medicinsk verksamhetTill Bröstcentrum kommer patienter för bröstutredning, med eller utan remiss. Varje år identifierar Bröstcentrum mer än 600 nya bröstcancrar, av dessa är det ca 40 % som upptäcks via mammografiscreeningen. Varje år genomförs omkring 1100 operationer inom sektionen och det är nästan uteslutande elektiva operationer. Här opere-ras patienter med bröstcancer, men det genomförs också bröstreduktioner och sekundära bröstrekonstruktioner.

Bröstsektionen - en del av Bröstcentrum

Verksamhetsbild


BRÖSTCENTRUM, ONKOLOGISK DAGVÅRD OCH BRÖSTCENTRUM CITYVårdenhetschef

Slut

envå

rdÖ

ppen

vård


Vårdenhetschef

BRÖSTCENTRUMSektionschef

Sekt

ions

ni

vå

MEDICINSKA SEKRETERAREPÅ KLINIKENEnhetschef

RADIUMHEMMETKAROLINSKA SOLNAUNILABSMAMMOGRAFI

ALLMÄN RÖNTGEN

Exte

rna

sam

-ar

bets

part

ners


STOCKHOLM GERIATRIKSTOCKHOLMS SJUKHEM



Verksamhetsblad

78 Uppdaterad: 17-03-28-09:20

Av alla vårdtillfällen på sektionen är endast ca 5 % akuta. Antalet patienter som söker sig till mottagningen växer för varje år, och nu tar man emot över 8000 patienter årligen.

Av de som opereras för bröstcancer är det ca 40 % som får neoadjuvant eller adjuvant onkologisk behandling på dagvårdsavdelningen. Dessa patienter har tillgång till akut kontakt både dagtid och jourtid dygnet runt via onkolog-läkare. För akuta fall finns möjlighet till direktinläggning på avdelning. Under dagvårdsavdelningen ligger även Capio S:t Görans Piccline- verksamhet.

Bröstsektionen har byggt upp en god samlad kompetens med bröstprofilerade kirurger, plastikkirurger, onkologer, psykiater, socionom samt specialiserade sjuksköterskor och undersköterskor, samt fysioterapeut, kurator och onkolog med rehabiliteringsprofil knutna till mottagningen. Det finns även tillgång till dietist och arbetsterapeut. Medi-cinska sekreterare och vårdadministratörer är centrala i patientflödet. Flera av medarbetarna tjänstgör deltid av olika skäl bl.a. forskning, uppdrag för Socialstyrelsen och Regionalt Cancercentrum (RCC).

inom Bröstcentrum bedrivs följande delflöden

• Primära Bröstcancerflödet med kirurgi och neoadjuvant/adjuvant onkologisk behandling och uppföljning

• Palliativa bröstcancerflödet

• Bröstreduktionsplastikflödet

• Sekundär onkoplastik

Vår mottagning finns sedan 2009 i egna ändamålsenliga lokaler i omedelbar kontakt med mammografiavdelningen, där utredningsresurserna finns. Under 2016 byggdes dessa lokaler om med fler mottagningsrum och adminis-trativa lokaler. Under 2016 färdigställdes även dagvårdsav-delningen med initialt sex platser för cytostatikabehandling som utvidgats till åtta platser under året. På avdelning 38 finns tillgång till vårdplatser för kirurgiska patienter i behov av inneliggande vård, tre övernattningsplatser reserverade för nyopererade. De onkologiska patienterna vårdas inne-liggande på avd 20 samt 22 i samarbete med hematologi och infektion.

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteBröstcentrum deltar i klinikens kvalitets- och patientsä-kerhetsfrågor genom leanarbete, avvikelsehantering och sektionsmöten vilket skapar ett nära samarbete genom samtliga personalkategorier. Avvikelser inom sektionen hanteras av sektionschef och linjechefer med stöd av kva-litetscontrollern och återkopplas på möten och arbetsplat-sträffar.

Sektionen arbetar utifrån Socialstyrelsens nationella rikt-linjer, Nationella vårdprogrammet formulerat av Svenska Bröstcancergruppen, SweBCG, med tillägg av regio-nala tillämpningar. Därutöver följer sektionen riktlinjer för bröstcancerkirurgi med kvalitetsindikatorer uppställda av Svensk Förening för Bröstkirurgi. De två professionerna onkologi och kirurgi arbetar integrerat på den gemen-samma mottagningen och har gjort lokala riktlinjer för ansvarsfördelningen i flödet och formulerat patientinfor-mationen tillsammans. Viktiga mål för bröstcancervården finns i sektionens styrkort och definieras i sjukhusets avtal. Resultat och rapportering samordnas av klinikens kvali-tetscontroller.

Vi fortsätter att aktivt delta i utvecklingen av det natio-nella kvalitetsregistret. Dataregistreringen utgör samtidigt canceranmälan och därmed tillförsäkras full täckning. Datarapporter tas fram i samarbete med sjukhusets iT-avdelning och RCC som förvaltar Nationella bröstcancer-registret, iNCA.


Nationella kvalitetsregisterBröstcentrum rapporterar till samtliga kvalitetsregister som berör verksamheten:

• Nationella Bröstcancerregistret

• Nationella Bröstrekonstruktionsregistret

Verksamhetsblad

79Uppdaterad: 17-03-28-09:20

KontaktpersonerLars Löfgren, överläkare, sektionschef Epost: [email protected]

Erika Isaksson Friman, överläkare, [email protected]

Maria Gränström, vårdenhetschef Epost: [email protected]

Produktion


Slutenvård

Vårdtillfällen, akut 38 37


Öppenvård

Besök, akut 240 1




DRG poäng 2 386 1 824



80 Uppdaterad: 17-03-28-09:20

BröstsektionenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Bröstcentrum har ambitionen att fortsätta använda operationssalarna på sjukhuset fokuserat till cancer-kirurgi. Ur medicinskt perspektiv passar bröstreduk-tionsplastiker, viss övrig plastik-kirurgi och mindre bröstingrepp på CFTK.

• För att minska antalet involverade strävar man efter att arbeta i team bestående av en patientansvarig läkare respektive kontaksjuksköterska.

• Vi fortsätter att utveckla arbetssättet med flexibilitet i utnyttjandet av operationsutrymme mellan sektio-nerna på egna kliniken och även mellan ortoped och kirurgklinikerna.

• Vi ska starta en projektgrupp, ett teamarbete med en bröstkirurg och personal på anestesikliniken med mål att optimera flödet på operation.

• Samarbete med medicinkliniken när det gäller akut omhändertagande av onkologpatienter och vård-platser.


• En tvärprofessionell arbetsgrupp är startad för ansva-riga inom den egen verksamhet och på mammografi- och patologavdelningarna. Gruppen träffas regelbun-det och kommer att fortsätta med möten varje månad.

• Samarbete med infektionssektionen för utarbetande av rutiner för omhändertagande av septiska patienter.



• i och med det nya uppdraget med onkologisk behand-ling kommer också ett ökat behov av rehabilitering och samarbetet med fysioterapeut, kurator, dietist utveck-las och ökar, en konsultläkare med rehabiliteringsprofil är anställd.

• Uppföljningsrutiner kontroller. Årliga kontakter med onkologsjuksköterskan under en 5års period.

• Strukturerat journalföring för operation och onkologi-sjuksköterskan under utveckling för onkologi.

• Arbete pågår för att optimera hela vårdprocessen för att säkerställa att tider finns för återbesök och behandlingar under hela vårdkedjan.

• Forskningssjuksköterskor på mottagningen för att utveckla arbete med kliniska prövningar/studier.

• Arbete med biobank för blod och vävnad inom ramen för 4D.


• Operationskoordinatorer arbetar för att resurserna ska användas effektivt och varje vecka hålls ope-rationsplaneringsmöten med kirurgerna. På detta sätt ökar möjligheterna att anpassa operationsbok-ningen efter det varierande inflödet.

• i frånvaro av nationella riktlinjer har egna lokala indika-tioner tagits fram för tillägg av magnetkameraunder-sökning när sjukdomens utbredning är svårbedömd.

• Det har lagts mycket arbete på planering och att omarbeta rutiner för flöden mellan ansvarområden kirurgi och onkologi under ledning av Erika isaksson Friman, onkolog och överläkare. Verksamhetsut-vecklingen kommer att fortsätta innevarande år och framöver.

• För att klara kortare ledtider och ta emot större inflöden är nya scheman för MDK skapade där man delar upp arbetet och försöker eliminera dubbelar-bete. Men man har också infört ytterligare MDK -till-fällen och fördelar dem på två dagar i veckan.



81Uppdaterad: 17-03-28-09:20


• Tillgång till PAD-svar i Cosmic för patienter som gjort sin utredning efter remiss från extern vårdgivare men som omhändertas på Bröstcentrum.

• Uppdatering av interna och externa hemsidor.

• Uppdatering av dokument i Alfresco.

• Utveckling av journalmallar.

• Utveckla digitala LEAN-tavlan och användningen av denna.


• En helt ny onkologisk dagvårdsavdelning med all avsedd utrustning kunde öppna upp och ta emot patienter.



• En kontaktsjuksköterska har gjort ett viktigt arbete för att stärka patientperspektivet. Ett patientråd bestående av tio patienter med erfarenheter från vår process är etablerat.

• Det finns ett lärandecentrum inom ramen för 4D. Det syftar till att öka den pedagogiska medvetenheten hos personalen och underlätta patienters lärande och delaktighet i vård och behandling av bröstcan-cer för optimalt välbefinnande och en personcentre-rad, jämlik och säker vård.

• Med hjälp av en surfplatta kan nu patienterna på mottagningen svara på en enkät om omhänderta-gande och bemötande.

• Vi undersöker möjligheterna att på mottagningen använda oss mer av E-hälsa/1177 i kontakten med patienten.


• Patientrådet är uppdelat i förbättringsgrupper, varav en grupp har varit med som rådgivare för arbetssätt och utformning av lokaler

Involvera patienter


• Resurserna för engagemang i forskning har för-stärkts. En av sektionens läkare har deltidsuppdrag att vara koordinator för klinisk forskning i samarbete med motsvarande kollegor på bröstcentrum på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna respektive Södersjukhuset.

• En sjuksköterska har motsvarande koordinators uppdrag på 25 %

• SVF-koordinator (standardiserat vårdförlopp) har etablerats på 50 %


KontaktpersonerLars Löfgren, överläkare, sektionschef Epost: [email protected]

Erika Isaksson Friman, överläkare, [email protected]

Maria Gränström, vårdenhetschef Epost: [email protected]


82Uppdaterad: 17-03-28-09:20


Det största flödet inom Bröstcentrum är kvinnor som kommer via mammografihälsokontrollen. Det genomförs ca 48 000 screeningundersökningar årligen på CStG, av dem är det bara enstaka procent där man hittar röntgenförändringar som behöver utredas.

Hos ca 0,5 % konstateras bröstcancer. Antalet kvinnor där cancerdiagnosen ställs efter screening är ungefär lika stor som gruppen där diagnos ställs efter att patienten söker för bröstsymtom.

Patienter med spridd cancer kommer in i flödet via uppföl-jande kontroller eller kommer på remiss utifrån, de flesta är patienter som tidigare opererats på CStG.


2016 utfördes det över 48 000 mammografiscreening- undersökningarÅrligen upptäcks bröstcancer hos ca 600 patienter. Av dessa är det ca 550 patienter som opereras.Knappt hälften av patienterna genomgår cytostatika och anti-kroppsbehandling. 2016 genomfördes det 61 st primära rekonstruktioner på CStG.Under 2016 hade dagvårdsavdelningen 2 688 besök.Man lade in 286 PiCC-lines via dagvården

Volym

100 % elektivt


Kvinnor 99,5 %Män 0,5 %

Kön (M/K) fördelning:Patienter som har behandlats för bröstcancer följs rutinmässigt under fem år, ibland längre.

Uppföljning

Median 65 år. (Riket enligt iNCA)

Ålder:

Bröstcancer Flödesägare: Lars Löfgren

Bröstcentrum kan idag ta hand om hela vårdkedjan för patienter med bröstcancer, från mammografiundersökning till palliativ onkologisk behandling. Bröstkirurger undersöker och utreder nya patienter i nära samverkan med specialister inom mammografi och cytopatologi. Alla bröstcancerpatienter får en namngiven kontaktsjuksköterska både inom kirurgi och onkologi.

När onkologisk behandling är aktuellt före eller efter operation ansvarar onkologer för dessa tilläggsbehandlingar. Onkologer och onkologsjuksköterskor har också hand om uppföljning efter genomgången cancerbehandling och vården av patienter i palliativ situation.

Under bröstcentrums verksamhet bedrivs forskning och många patienter inkluderas i kirurgiska forskningsstudier, utveckling av onkologisk studieverksamhet pågår.

De flesta patienterna behandlas primärt med operation. Vid operationer då man måste ta bort hela bröstet erbjuds rekon-struktion med plastikkirurgiska tekniker. De flesta patienterna får någon typ av efterbehandling som strålbehandling, cytos-tatika och andra läkemedel, ofta i kombinationer. Cytostatika ges under ca 4-5 månader i den adjuvanta situationen, antikroppar i upp till ett år. Adjuvant behandling med bisfos-fonater ges halvårsvis under 3 år. Patienter med metastaser behandlas med olika typer av onkologiska behandlingar som endokrin behandling, cytostatika och strålbehandling.


83 Uppdaterad: 17-03-28-09:20

Flödesägare: Lars LöfgrenBröstcancer

START

Undersökning på Röntgen

X

Pre-opMDK på

Kirurgkliniken

XNEOADJUVANT BEHANDLING

EJ MALIGNITET

Operation och ev anestesi-

bedömning på Anestesikliniken

Eftervård, uppföljning och bedömning av

onkolog på Kirurgkliniken

MALIGNITET/VÄLGRUNDAD

MISSTANKE

Diagnosbesked, beslut om vidare

utredning och omhändertagande på Kirurgkliniken

REMITTERADE TILL RTG

EJ MALIGNITET

KIRURGISK BEHANDLING

Provtagning på Unilab

X

X

Inskrivning/pre-op förberedelse på Kirurgkliniken

SLUT

Undersökning på Kirurgkliniken

Stödjande samtal på kurator-

mottagningen

ALLA SOM ÖNSKAR KONTAKT MED KURATOR

Ev kompletterande utredning på

Medicinkliniken

EJ MALIGNITET

MISSTÄNKT MALIGNITET

Analys på Unilabs (ev kompletterande

undersökning)

KURATIV CANCER

XKOMPLETTERANDE UNDERSÖKNING

PALLIATIV BEHANDLING

/

ADJUVANT BEHANDLING

EGEN REMISS

HÄLSOKONTROLL(40-74år) X

EJ MALIGNITET

Onkologisk behandlingsbeslut på Kirurgkliniken

Onkologisk behandling och uppföljning på Kirurgkliniken

Onkologisk behandling och uppföljning på

Kirurgkliniken X

Diagnosbesked på Kirurgkliniken

EJ MALIGNITET

EJ REMITTERADE TILL RTG

X

X

PRIMÄRVÅRDENREMISS

CT-thorax och skelettscint på

Röntgen

X

OM EJ GENOMFÖRD METASTASUTREDNING

Strålbehandling vid upprepade tillfällen

på RaH/SÖS

X

X

OM EJ GENOMFÖRD METASTASUTREDNING

Onkologisk uppföljning på Kirurgkliniken

X

NEOADJUVANTA

Onkologisk behandling och uppföljning på

Kirurgkliniken

Strålbehandling vid upprepade tillfällen på

RaH/SÖS

X

RECIDIV

Onkologisk behandlingsbeslut på Kirurgkliniken

X

PALLIATIV BEHANDLING

: Start/slut

: Aktivitet: En av flera aktiviteter utförs



: Mätpunkt A1 till A2

X

+

A1 -A2

Patientflödet för primär bröstcancer

CStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktiv

iteter från att p

atient anlän

der till

Capio St Göran

s Sjukh

us tills patienten

avslutas



84Uppdaterad: 17-03-28-09:20



Utfall 2015

CROM Diagnos klar innan operation 90 % / 95 % (2015) 96 % 95 %

CROM Endast en operation vid bröstcancer 90 % / 91 % (2015) 94 % 91 %

CROM Bröstbevarande operationer vid invasiv cancer < 30 mm 80% / 77 % (2015) 91 % 84 %

PROM Uppstart av PROMiS

PREM Delaktighet och involvering – Nationell enkät 2016 81 % (2015) 83 % -

Process Direkta rekonstruktioner bland mastektomerade 20 % / 10 % (2015) 26 % 25 %

Process Andel patienter med tillgång till namngiven kontaktsjuksköterska. 100 %/ 97 % (2015) 100 % 100 %

Process Tid från operation till PAD 21 dagar 90 % / 51 % (2015) 98 % 99 %

Process Medianväntetid bröstcancer från diagnos till operation 27 dagar 28 dagar 25 dagar

ProcessMedianväntetid bröstcancer från upprättad vårdplan till operation (ej neoadjuvantbehandlade patienter)

15 dagar 15 dagar 13 dagar



• i syfte att kunna erbjuda direkt rekonstruktion för mastek-tomerade patienter bygger bröstcentrum upp kompetens inom onkoplastikkirurgi genom utbildning internt och nyrekrytering.

• 2016 infördes LD, Latissimus Dorsi lambå, som en ny rekonstruktionsmetod hos oss.

• Genom gemensamma onkoplastikmöten med alla tre bröstcentra + plastikkirurg en gång per månad kan fler patienter erbjudas rekonstruktion

• För att förkorta ledtiderna och hantera stora volymer har man inom flödet infört multidisciplinära terapikonferenser, MDK, ytterligare en dag i veckan

• Ett flexibelt och behovsstyrt utnyttjande av operations-resurserna som ett samarbete mellan sektionerna.

• Andra lämpliga ingrepp sker om möjligt på CFTK.


• Vi utreder möjligheterna med ambitionen att gå med i PROMiS under 2017

PROM - Patientrapporterade utfallsmått

• i avsikt att minska risken för reoperation vid operation av bröstcancer har man internt tagit fram indikationer för MRT, magnetresonanstomografi i ökad utsträckning, och de implementeras i det dagliga arbetet.

CROM - Medicinska utfallsmått

• För att kunna ta del av patienternas upplevelse av omhän-dertagandet på Bröstcentrum har man upprättat en enkät på surfplatta.


Flödesägare: Lars LöfgrenBröstcancer


85Uppdaterad: 17-03-28-09:20

KontaktpersonLars Löfgren, flödesägareE-post: [email protected]

i och med öppnandet av den Onkologiska verksamheten, inklusive dagvårdsavdelningen, har det skett en stor förändring inom flödet för patienter med bröstcancer då patienterna nu omhändertas under en organisation med helhetsansvar för hela flödet där övergångarna mellan vård-givarna blir smidigare. iNCA data för onkologiska variabler rapporteras i samband med 1-årsuppföljning vilket innebär att vi kommer att kunna börja redovisa resultat från den nystartade verksamheten under 2017.

Kontinuitet är värdefullt för den enskilde patienten men det är en utmaning i en stor verksamhet med många medarbetare. God kontinuitet har också patientsäkerhetsaspekter, sparar resurser och är positivt för arbetsmiljön. inom flödet strävar man efter att arbeta i team med en patientansvarig läkare respektive kontaksjuksköterska, för att minska antalet invol-verade medarbetare.


Verksamhetsblad

86 Uppdaterad: 17-03-28-09:20

Nedre gastrointestinala sektionen har ansvar för den kolorektal kirurgiska verksamheten på Capio S:t Görans sjukhus.

Sektionen för nedre gastrointestinal kirurgi bedriver akut och elektiv kirurgi avseende såväl godartade som elak-artade sjukdomar. Tyngdpunkten ligger på utredning och operation av kolorektal cancer. Operativt utförs även ett stort antal anorektala ingrepp, stomi operationer, samt framfallsoperationer.

En växande del av ingreppen görs idag med laparoskopisk eller robotassisterad teknik. Robotkirurgi och laparaskopi svarar för en betydande del av tjocktarmscancer- och ändtarmscanceroperationerna.

Sektionen har även en stor mottagningsverksamhet och alla kirurgerna deltar i den koloskopiverksamheten där framför allt postoperativa uppföljningar görs men även terapeutiska åtgärder som inläggning av kolonstentar som palliation och inför eventuell onkologisk behandling.

Med ERAS och VERAS-konceptet för kolon och rektum-resektioner tillsammans med laparoskopi och robotkirurgi kan vårdtider och allvarliga komplikationsrisker hållas låga.

Under våren 2017 kunde den nya onkologiska dagvårds-avdelningen öppna upp för patienter med tumörsjukdom i colon och rektum. Sektionen tillsammans med onkolog-sektionen kan nu ta hand om hela vårdkedjan för dessa patienter från utredning till kirurgisk- och onkologisk behandling samt uppföljning.

Nedre gastrointestinala sektionen, NGi

Medicinsk verksamhetVarje år görs totalt cirka 200 tarmresektioner. Mer än 60 % görs på grund av tumörer och resten görs på grund av andra sjukdomar såsom inflammatorisk tarmsjukdom, divertikulit m.m.

På NGi-sektionen arbetar ackrediterade kolorektalkirurger och onkologer. Avdelningen och mottagningen bemannas av undersköterskor samt legitimerade sjuksköterskor. På avdelningen finns också sektionens flödesledare och på mottagningen sektionens stomisjuksköterska, kontakt-sjuksköterskor samt SVF-koordinator. Fysioterapeuter, arbetsterapeuter, dietister, kurator och medicinska sekre-terare stödjer avdelning och mottagning i arbetet med patienten.Verksamhetsbild


KIRURGMOTTAGNING OCH ONKOLOGISK DAGVÅRDVårdenhetschef

Slut

envå

rdÖ

ppen

vård

STÖDFUNKTIONER:• Kvalitetscontroller• Ekonomicontroller• Utvecklingsansvarig• Cosmic administratör

AVD 39Vårdenhetschef

NEDRE GASTROINTESTINALASektionschef

Sekt

ions

ni

vå


RADIUMHEMMETKAROLINSKA SOLNA

UNILABSPATOLOGI


STOCKHOLM GERIATRIKSTOCKHOLMS SJUKHEMEx

tern

a sa

m-

arbe

tspa

rtne

rs

ENDOSKOPIENHETER



Verksamhetsblad

87Uppdaterad: 17-03-28-09:20

inom NGi-sektionen bedrivs följande delflöden:• Koloncancerflödet• Rektalcancerflödet• Analcancerflödet• Proktologi• Akut Gi- kirurgi• Bukmalignitet

Sektionen disponerar 12 vårdplatser för slutenvård på avdelning 39K, mottagningsverksamheten bedrivs inom Kirurgmottagningen.

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteSektionen deltar i klinikens kvalitets- och patientsäkerhets-frågor genom leanarbete, avvikelsehantering och sektions-möten vilket skapar ett nära samarbete genom samtligapersonalkategorier. Avvikelser inom sektionen hanteras avsektionschef och linjechefer med stöd av kvalitetscontrol-lern och återkopplas på möten och arbetsplatsträffar.Genom att regelbundet registrera alla tumörer i det natio-nella registret för kolorektal cancer (iNCA) får sektionen påså vis kontinuerliga rapporter angående kvalitetsparame-trar.

Man går också igenom det egna materialet för kolorektal cancer för att få en snabb återkoppling och kvalitetsupp-följning. Sektionens läkare deltar regelbundet i nationella och internationella möten, workshops och kongresserför att driva kvalitetsarbete, utveckling och teknik framåt.



Nationella kvalitetsregisterNGi-sektionen rapporterar till samtliga kvalitetsregistersom berör verksamheten:• iNCA• SCRCR – Svenska kolorektalcanerregistret.

Produktion


Slutenvård



Öppenvård

Besök, akut 5 6




DRG poäng 1 413 1 375


KontaktpersonerDan Kornfeld, sektionschefE-post: [email protected]


88 Uppdaterad: 17-03-28-09:21

Nedre gastrointestinala sektionen, NGiVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Klimatet på sektionen är viktigt. Det skall vara ett öppet klimat där åsikter kan uttryckas. Förutsättning skall finnas i det dagliga arbetet.


• Nyanställning av kirurger som har respektive kom-mer att disputera.



• Forskning: Alascca-studien i samarbete med Karo-linska – Patientinvolvering. Samtliga ERAS-patienter svarar på en enkät för att utvärdera omhänderta-gande och upplevda effekter, ex smärta.

• PNR i samband med öppnandet av onkologiska dagvårdsavdelningen.

• Samtliga patienter som genomgått stor bukopera-tion ingår i projektet ERAS och får svara på en enkät om vårdtillfället på avdelningen.


• Projektet VERAS har avslutats och blivit en perma-nent del av verksamheten.

Involvera patienter


• PREM/PROM – Hur kan vi arbeta med ERAS- enkä-ten för att öka svarsfrekvensen?

• införandet av onkologisk verksamhet.

• RORA- reinforcement of rectal anastomosis - Forsk-ningsprojekte i förstärkning av anastomosen.


• Projektet VERAS har avslutats och blivit en perma-nent del av verksamheten.



• Samarbete med anestesin genom VERAS

• Veckomöten med Endoskopin

• Samarbete med röntgen som en del i att kunna erbjuda cancerpatienter förbokade röntgentider.

• Onkologisk dagvård


• Utvecklat ett samarbete med anestesin inom VERAS

Samarbeta över organisationsgränser Pågående aktiviteter:

• En tvärprofessionell projektgrupp är upprättad i syfte att skapa ett optimalt flöde och standardise-rade arbetssätt för den onkologiska dagvårdsavdel-ning som öppnade under våren 2017.

• För att underlätta journalföring och registerregistre-ring pågår ett arbete med att ta fram journalmallar utformade utformade för hela vårdkedjan.



KontaktpersonerDan Kornfeld, överläkare, sektionschefE-post: [email protected]


89Uppdaterad: 17-03-28-09:26


Samtliga patienter med misstanke om tumör-sjukdom i tjock- och ändtarm.


Varje år opereras ca 80-100 patienter med koloncancer och 25-30 patienter med rektalcancer.

Volym

80% av operationerna sker elektivt och 20% akut


Vårdtid 3-18 dygn (2015) Medianvårdtid 8 dygn (2015)

Övrigt

Kvinnor 50 %Män 50 %


Högre än genomsnittet för landet

ASA klass:

Högre än genomsnittet för landet

Ålder:

Kolorektalcancer Flödesägare: Dan Kornfeld

inom flödet för kolorektalcancer handläggs patienten av av kirurger, onkologer och sjuksköterskor i nära samarbete med radiologer och patologer. Då man i mars 2017 kunde öppna den nya onkologiska dagvårdsavdelningen för patienter med tumörsjukdom i tarmen kan CStG ta hand om hela vård-kedjan från utredning till onkologisk behandling.


90 Uppdaterad: 17-03-28-09:26

Flödesägare: Dan KornfeldKolorektalcancer


4

Akut buk/GI blödning/An

emi

DT buk

Kirurgiskbehandling

Palliativ onk behBest supp. care

Onk.Konf

ÅB, kompl.utredn,

Kontakt SSK Vårdplan ASIHRAH

Hemgång/Rehab + hemgång

Onkkonf

Adjuvantbehandling

1-års-kontr.

3-års-kontr.

5-års-kontr.

Översikt – Kolorektala flödetFokus kirurgi

i

ii

iii iv vi

vii

ix

x

T4-pat.Remiss K

v

xi

xiii

xii xiv

Upptäckt Utredning/behandling UppföljningEftervård1 2 3 4

Ny onkologisk behandling på CStG

Genomförs på CStG

Genomförsutanför CStG

SVFRekto-/

Koloskopi

Neoadjuvantbehandling

viii


91Uppdaterad: 17-03-28-09:26



Utfall 2015

CROM Postoperativa komplikationer* - Coloncancer <4,2 % ** 2,8 % 7 %

CROM Postoperativa komplikationer* - Rektalcancer - 9 % 8,3 %

CROM Postopmortalitet inom 30 dagar - Coloncancer <1,4 % ** 1,6 % 0 %

CROM Postopmortalitet inom 30 dagar - Rektalcancer < 1,4 % ** 0 % 1,3 %

CROM Reoperation - Coloncancer < 9 % ** 5,6 % 13 %

CROM Reoperation - Rektalcancer < 7,9 % ** 0 % 4,2 %

CROM Återinläggningar inom 30 dagar - Coloncancer < 9 % ** 15 % 15 %

CROM Återinläggningar inom 30 dagar - Rektalcancer <14,3 % ** 23 % 17 %

PROM Smärtskattning - Postoperativt på vårdavdelning -1-4: 61 % 5-10: 39 %

-

PREMKände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt. – Postoperativt på vårdavdelning

- 91,3 % -

Process Andel cancerpatienter som erbjudits kontaktsjuksköterska 100 % 100 % 100 %

Process Ledtid median – Från diagnos till behandlingsstart - Coloncancer <21 dagar** 26 dagar 25 dagar


Flödesägare: Dan KornfeldKolorektalcancer

*Anastomosinsufficiens ** Riksgenomsnitt


• Genom selektion av högriskpatienter (VERAS) har morta-litet och komplikationer kunnat hållas låga.


• Fler och längre (40 min) mottagningstider för nya cancerfall

• Fler förhandsbokade röntgentider


• Genom ERAS-enkäten kommer vi under kommande år kunna mäta både PROM och PREM värden

PREM - Patientrapporterade upplevelsemått PROM - Patientrapporterade utfallsmått


92Uppdaterad: 17-03-28-09:26

SVF(standardiserade vårdförlopp) har underlättat möjligheten att fortlöpande följa processmåtten för rektalcancerflödet.

En nyanställd SVF -koordinator har i uppgift att följa patientens väg genom vårdkedjan och följa KVÅ-koderna vilket ger bättre och snabbare insyn i processmåtten.

Kontinuerligt genomförs tvärprofessionella konferenser med onkologer (inom sjukhuset), NAK (Karolinska), lever (HS) och bäckenbotten (DS)

inom flödet är vi med i ett antal forskningssamarbeten med Karolinska, samt inom sektionen starta upp en egen studie.


KontaktpersonDan Kornfeld, flödesägareE-post: [email protected]

Verksamhetsblad

93Uppdaterad: 17-03-28-09:26

Urologsektionen på Capio S:t Görans Sjukhus handlägger och behandlar patienter med urolo-giska sjukdomar, dvs. kirurgiska sjukdomar inom urinvägarna.

Urologsektionen bildades i april 2010 och har sedan dess vuxit efterhand. Sektionen är verksam inom urologi med inriktning mot operativ och särskilt minimalinvasiv urologi. Vid sektionen handläggs och färdigbehandlas kirurgiskt urologiska patienter med de viktiga och vanliga sjukdo-marna: tumörer i prostata, njure och urinblåsa samt tes-tikel; urineringsproblem pga. godartad prostataförträng-ning, och sten inom urinvägarna. Dessutom behandlas patienter med besvärande tillstånd inom genitalia som t.ex. vattenbråck, förhudsförträngning mm.

En stor del av operationerna genomförs laparaskopiskt/robotassisterat och på sektionen har man stor erfarenhet av att operera njur- och prostatacancer i robotassisterad kirurgi.

På Urologmottagningen finns fullständig utrustning för uro-logisk diagnostik, och för polikliniska ingrepp. Här genom-förs bland annat cystoskopier och andra mindre ingrepp i lokalbedövning. Mottagningens uroterapeut utreder och behandlar patienter med urinläckage och andra blåsstör-ningar samt erektionsstörningar efter kirurgi.

Under 2017 kommer en egen onkologisk sektion att öppna inom kliniken. Detta kommer att möjliggöra ett gemen-samt uro-onkologiskt arbete och flöde för patienter med

prostatacancer, så att kliniken och sjukhuset kan erbjuda komplett cancervård inom hela vårdkedjan gällande pro-statacancer.

Medicinsk verksamhetUnder året remitterades drygt 2500 patienter till Urolog-sektionen varav två tredjedelar tas om hand internt, res-ten handläggs via remissvar eller utskiftning till urologisk öppenvård. Sektionen hade 1500 slutenvårdstillfällen under året, varav 53% akuta. Det genomfördes ca 1100 urologiska operationer i slutenvård, varav 64% elektivt och 36% akut. 216 dagkirurgiska operationer utfördes. På mottagningen genomfördes ca 5000 besök varav ca 20% var sjuksköterskebesök

Urologsektionen

Verksamhetsbild


UROLOGMOTTAGNINGVårdenhetschef

Sluten

vård

Öppen

vård

STÖDFUNKTIONER:• Kvalitetscontroller• Ekonomicontroller• Utvecklingsansvarig• Cosmic administratörAVD 39U

Vårdenhetschef

UROLOGENSektionschef

Sektions

nivå



STOCKHOLMSSJUKHEM

Externa sam-

arbetspartners


STOCKHOLM GERIATRIK



Verksamhetsblad

94 Uppdaterad: 17-03-28-09:26

inom Urologsektionen bedrivs följande delflöden:

• Prostatacancer

• Urinblåsecancer

• Njurcancer

• Testikeltumör

• Njursten

• BPH/LUTS

Urologsektionen bedriver sin mottagningsverksamhet på urologmottagningen och på avdelning 39 finns 12 vård-platser för patienter i behov av inneliggande vård.

inom Urologsektionen arbetar Urologer och läkare under specialistutbildning, och på mottagningen sker arbetet tillsammans med undersköterskor samt legitimerade sjuk-sköterskor. På avdelningen finns också sektionens flö-desledare och på mottagningen sektionens uroterapeut. Fysioterapeuter, arbetsterapeuter, dietist, kurator och medicinska sekreterare stödjer avdelning och mottagning i arbetet med patienten. Mottagningsarbetet och behand-lingskonferenserna sker i samarbete med klinikens onko-logläkare och -sköterskor.

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteSektionen deltar i klinikens kvalitets- och patientsäkerhets-frågor genom leanarbete, avvikelsehantering och sektions-möten vilket skapar ett nära samarbete genom samtliga personalkategorier. Avvikelser inom sektionen hanteras av sektionschef och linjechefer med stöd av kvalitetscontrol-lern och återkopplas på möten och arbetsplatsträffar.

Genom att kontinuerligt rapportera in till kvalitetsregister skapas goda förutsättningar för att fortlöpande utvärdera verksamheten och kontrollera att sektionen fortsatt håller hög kvalitet. Uppföljningen sköts av sektionens kvalitets-koordinator i nära samarbete med respektive kvalitetsan-svarig läkare. Resultat och rapportering av registren sam-ordnas av klinikens kvalitetscontroller.

Sektionen har en tvärprofessionell förbättringsgrupp som har möte varannan vecka.


Nationella kvalitetsregisterUrologsektionen rapporterar till samtliga kvalitetsregister som berör verksamheten:

• NPCR (Nationella Prostatacancerregistret)

• Njurcancer (Nationella Njurcancerregistret)

• Cancer i Urinblåsan (Nationella registret för cancer i urin-blåsan)

Produktion


Slutenvård



Öppenvård

Besök, akut 1 3




DRG poäng 1 940 1 999


KontaktpersonerLars Häggarth, överläkare, sektionschefE-post: [email protected]


95Uppdaterad: 17-03-28-09:26

UrologsektionenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Det kommer att ske en kartläggning av njurcancer-flödet i syfte att skapa ett effektivare flöde med kor-tare ledtider.

• Med snabbare eftergranskning av utförd bilddiag-nostik inom njurcancerflödet med direkt komplette-ring av nödvändiga undersökningar på öronmärkta tider förväntas ledtiderna inom flödet kortas ytterli-gare.

• Omvårdnadsåtgärder knyts in i de olika flödena.

• Genom att standardisera utredningen för prosta-tacancerpatienter där patienten får snabb kontakt med kontaktsjuksköterskan, PSA testerna tas direkt och fasta tider för MR undersökning kan erbjudas förväntas ledtiderna inom flödet minska

• Med mottagningsbesök där patienten får träffa både kirurg och onkolog samtidigt minskar onödig väntan för patienten. Sådant mottagningsbesök är genom-fört och kommer utvecklas vidare i verksamheten.


• Det har införts flödesledare på mottagningen för urologflödena



• För att följa upp den nationella patientenkäten kom-mer det på mottagningen genomföras en ny enkät med inriktning på bemötande.

• För att öka svarsfrekvensen till enkäten från pro-statacancerregistret kommer det beredas möjlighet att svara på enkäten via en avskild dator på mot-tagningen.

• Patientinformationen inom de olika flödena ses över.

Involvera patienter


• Det pågår ett arbete med röntgenkliniken kring patienter med nefrostomi. För att underlätta nefros-tomiflödet upprättas det en rutin där patienten kan höra av sig direkt till röntgen vid problem med nef-rostomin.

• För att skapa en flexibilitet mot det ojämna flödet av operationspatienter pågår ett samarbete med övriga kliniker och sektioner för att kunna planera resur-serna optimalt.

• Under 2017 drivs projektet att starta upp CStG prostata cancercentrum där urologer, onkologer och sjuksköterskor arbetar i nära samarbete kring patien-ten.



• Njurcancerflödet kartläggs och det skapas struk-turerad journalföring i syfte att lättare kunna följa patienterna.

• Kartläggning av prostatacancerflödet och införandet av strukturerad journalföring har kommit långt men fortsätter i syfte att visualisera mer data.


KontaktpersonerLars Häggarth, överläkare, sektionschefE-post: [email protected]


96Uppdaterad: 17-03-28-09:30


Till urologsektionen kommer patienterna antingen via remiss från primärvården, andra specialister eller urologer i öppenvård, samt via sjukhusets akuta flöde.


På CStG handläggs årligen ca 40-50 patienter med tumör inom övre urinvägarna. Av dessa är det ett fåtal som remit-teras vidare till annat sjukhus, efter diskussion på MDK.Under 2016 opererades det 40 patienter med tumör inom övre urinvägarna på CStG. Av dessa opererades 20 med nefrectomi, 12 med njurresektion och 8 med nefrourete-rectomi. Alla ingreppen utfördes med robotassisterad laparoskopisk teknik.

Volym

100% elektiva operationer


Medianålder 70 årMedelålder 68 år

Ålder:

Njurtumör

inom flödet för tumör i övre urinvägarna (njurcancer och urotelial cancer) handläggs patienten av urologer i nära samarbete med radiologer, onkologer, patologer och sjukskö-terskor. På CStG genomförs kirurgisk behandling av tumör inom övre urinvägarna, så som nefrektomi, njurresektion eller nefroureterektomi.

Flödesägare: Lars Häggarth

Kvinnor 43 %Män: 57 %


ASA 1 15 %ASA 2 55 %ASA 3 30 %

ASA-klass


97 Uppdaterad: 17-03-28-09:30

Flödesägare: Lars HäggarthNjurtumör



98Uppdaterad: 17-03-28-09:30



Utfall 2015

Process Medianväntetid från op-beslut till operation - 39 dgr 42 dgr

Process Namngiven kontaktsjuksköterska 100% 100 % 30 %

Process Antal genomförda operationer >25 st 31 st 20

Process Patienter med T2-tumör opereras med laparoskopisk teknik >50 % 100 % 100 %

Process Operation med nefronsparande teknik – vid små tumörer (≤ 4 cm) >80 % 80 % 60 %

Process CT-thorax vid primärutredning >90 % 100 % 95 %

Process Täckningsgrad >99 % 100 % 100 %



• Med snabbare eftergranskning av utförd bilddiagnostik inom njurcancerflödet med direkt komplettering av nödvändiga undersökningar på öronmärkta tider förväntas ledtiderna inom flödet kortas ytterligare.

• Det kommer att ske en kartläggning av njurcancerflödet i syfte att skapa ett effektivare flöde med kortare ledtider.


• För att skapa en flexibilitet mot det ojämna flödet av operationspatienter pågår ett samarbete med övriga kliniker och sektioner för att kunna planera resurserna optimalt.

• Njurcancerflödet kartläggs och det skapas strukturerad journalföring i syfte att lättare kunna följa patienterna.

• i och med kartläggningen av njurcancerflödet kommer fler indikatorer identifieras och följas upp.

Flödesägare: Lars HäggarthNjurtumör


KontaktpersonerLars Häggarth, flödesägareE-post: [email protected]


100Uppdaterad: 17-03-29-11:04


Samtliga som söker på grund av avvikande PSA-värde och/eller palpation med misstanke om prostata cancer.


Under 2016 opererades 167 patienter för prostata-cancer.

Volym

100% elektiv


MR prostata:Fusionsbiopsier:

Övrigt

100% män


ASA klass 1: 30 %ASA klass 2: 60 %ASA klass 3: 10 %

ASA klass:

Prostatacancer Flödesägare: Martin Bergman

Inom flödet för prostatacancer handläggs patienten av urologer i nära samarbete med onkologer, radiologer och uro-patologer. På CStG utreds patienter med misstanke om prostatacancer med PSA, mpMRT, randomiserade ultraljudsledda biopsier alternativt riktade fusionsbiopsier. Vi utför radikala prostatektomier med robotteknik (RALP). I och med att man i mars 2017 öppnade den nya onkologiska dagvårdsavdelningen för patienter med prostatacancer kan CStG ta hand om hela vårdkedjan från utredning till onko-logisk behandling. Via den onkologiska sektionen kan vi även erbjuda kurativ strålbehandling där patientens utredning och strålplanering görs på CStG men där strålningen ges på RaH/SöS.

Medelålder 66 årMedianålder 67,5 år

Ålder


101 Uppdaterad: 17-03-29-11:04

Flödesägare: Martin BergmanProstatacancer


Onk.konf. (MDK)

Diagnosbesked (låg/mellanrisk), behandlings-disk. m. pat

Behandlings-beslut

Kirurgisk behandling

Neoadjuvant behandling (Eventuellt)

Palliativ onk. beh.Best supportivecare

Upptäckt Utredning

BehandlingEftervård Uppföljning

ASiHRehab

Hemgång/ Rehab + hemgång

Adjuvant behandling

6-månaders-kontroll

1-års-kontroll

2-års-kontroll

Undersöknings-block A

Undersöknings-block B

Låg- och mellanrisk

Undersöknings-block C

StrålbehandlingÅB onkolog

ÅB urolog

Adjuvant behandling

1-års-kontroll

2-års-kontroll

3-års-kontroll

1-månads-kontroll

Behovs-styrd kontroll

Behovs-styrd kontroll

PSA-test, palpation


102Uppdaterad: 17-03-29-11:04



Utfall 2015

CROM Andelen Positiva marginaler <35 % * 18 % 18 %

CROM Erektil dysfunktion efter 12 månader redovisa 23 % 21 %

CROM Urinläckage efter 12 månader redovisa 5,5 % 6,8 %

CROM Nervsparande kirurgi – koll på läget >79% * 90 % -

CROM Anastomosläckage - 4,8 % -

CROM Transfusionskrävande blödning - 1,8 % -

PREM Start av enkät från NPCR - - -

PROM Start av enkät från NPCR - - -

Process Medianväntetid från operationsbeslut till operation – högriskcancer <14 dagar 38 dagar 86 dagar

Process Medianväntetid från remiss till operationsdatum <61 dagar 69 -

Process Andel cancerpatienter som erbjudits kontaktsjuksköterska 100 % 100 % 100 %

* Riksgenomsnitt


Flödesägare: Martin BergmanProstatacancer


Med den nya web-baserade enkäten från NPCR kommer vi kunna få ut löpande data på patientupplevda indikatorer. De patienter som inte har möjlighet att svara på enkät via en länk kommer erbjudas möjlighet att kunna svara på enkäten på mottagningen.

PREM - Patientrapporterade upplevelsemått PROM - Patientrapporterade utfallsmått

Under 2017 drivs projektet att starta upp CStG prostata-cancercentrum där urologer, onkologer och sjuksköterskor i nära samarbete handlägger patienter med misstänkt prostatacancer. Projektgruppen som är tvärprofessionell ses regelbundet varje vecka för att skapa ett optimalt flöde och standardiserade arbetssätt. Till CStG Prostatacancercentrum kan personer med oro eller misstanke om cancer kunna vända sig för att tidigt få rätt vård.


KontaktpersonMartin Bergman, flödesägareE-post: [email protected]

Med målet att korta ledtiderna misstanke om cancer – diagnos – behandlingsbeslut – kurativ behandling pågår ett arbete om standardiserad utredning med snabb kontakt med kontaktsjuksköterskan där PSA-tester tas direkt och fasta tider till MR-undersökning kan erbjudas.

För att undvika onödig väntetid för patienten har det genom-förts mottagningsbesök där patienten får träffa både urolog och onkolog samtidigt.


Verksamhetsblad

103Uppdaterad: 17-03-28-09:30

Övre gastrointestinala sektionen på Capio S:t Görans sjukhus ansvar för undersökning, behandling och uppföljning av patienter med besvär och sjukdomar från övre delen av mag-tarmkanalen.

På ÖGi-sektionen bedrivs både elektiv och akut verksam-het med inriktning mot sjukdomar i övre gastrointestinal-kanalen. inom verksamheten genomförs obesitas- och gallkirurgi, bukplastiker och bukväggsbråckkirurgi samt utredning och behandling av alla typer av ÖGi-cancer. inom sektionen finns en lång tradition och stor erfaren-het av att utföra ERCP (endoskopisk retrograd cholangio-pancreaticografi).

Sedan 2006 har man på Obesitascentrum genomfört obesitasoperationer och 2011 började man även med bukplastikoperationer. På Obesitascentrum sker både medicinsk- och kirurgiskbehandling av patienter med övervikt. Varje år genomförs ca 220 överviktsoperationer. Obesitas- och gallkirurgi genomförs i huvudsak laparasko-piskt, och man utför också robotassisterade operationer.

En gång i veckan genomförs en MDT- konferens där onko-loger, kirurger, röntgenologer och patologer deltar, och fyra gånger i veckan har sektionen gemensamma teleme-dicinska konferenser med ÖAK vid Karolinska Universi-tetssjukhuset i Huddinge rörande främst cancerfall.

Övre gastrointestinala sektionen, ÖGi

Medicinsk verksamhetinom ÖGi-sektionen bedrivs följande delflöden

• Obesitasflödet

• Gallflödet

• ERCP-flödet

• Bukplastikflödet

• ÖGi-cancerflödet

Sektionen genomför ca 1200 operationer varje år. Rela-tionen mellan akuta och elektiva operationer är 20/80 till skillnad från patientgruppen som är inneliggande samt de som kommer in via akuten då relationen är den motsatta 70/30.

Verksamhetsbild


BRÖSTCENTRUM, ONKOLOGISK DAGVÅRD OCH BRÖSTCENTRUM CITYVårdenhetschef

Slut

envå

rdÖ

ppen

vård


Vårdenhetschef

ÖVRE GASTROINTESTINALA SEKTIONENSektionschef

Sekt

ions

ni

vå



ÖVRE ABDOMINAL KIRURGI (ÖAK)KAROLINSKA

HUDDINGE

STOCKHOLMS SJUKHEM

Exte

rna

sam

-ar

bets

part

ners

REHABILITERINGBROMMA SJUKHUSSTOCKHOLM GERIATRIK



Verksamhetsblad

104 Uppdaterad: 17-03-28-09:30

På Obesitascentrum sker både medicinsk- och kirurgisk behandling av patienter med övervikt med ett nära sam-arbete med Medicinkliniken. Varje år genomförs ca 220 överviktsoperationer på sektionen.

Sektionen är årligen en av de största producenterna av gallkirurgi i Sverige och det genomförs ca 450 gallopera-tioner årligen - och där ca 60 % sker elektivt och ca 40 % akut, under samma vårdtillfälle.

En stor del av verksamheten består av bråckkirurgi som sker både öppet, laparaskopiskt och till viss del robotas-sisterat.

ÖGi- sektionen bedriver sin mottagningsverksamhet via kirurgmottagningen och Obesitascenter. På avdelning 38 finns 24 vårdplatser för patienter i behov av inneliggande vård.

På ÖGi-sektionen arbetar kirurger specialiserade inom kirurgi i övre mag- tarmkanalen samt läkare under utbild-ning. På endoskopicentrum är ERCP-ister verksamma. Avdelningen och mottagningen bemannas av underskö-terskor samt legitimerade sjuksköterskor. På avdelningen finns också sektionens flödesledare. Fysioterapeuter, arbetsterapeuter, dietist, kurator och medicinska sekre-terare stödjer avdelning och mottagning i arbetet med patienten.

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteSektionen deltar i klinikens kvalitets- och patientsäkerhets-frågor genom leanarbete, avvikelsehantering och sektions-möten vilket skapar ett nära samarbete genom samtliga personalkategorier. Avvikelser inom sektionen hanteras av sektionschef och linjechefer med stöd av kvalitetscontrol-lern och återkopplas på möten och arbetsplatsträffar.

Genom att kontinuerlig rapportera in till kvalitetsregister skapas goda förutsättningar för att fortlöpande utvärdera verksamheten och kontrollera att sektionen fortsatt håller hög kvalitet. Uppföljningen sköts av utsedda sjuksköter-skor eller sekreterare i nära samarbete med respektive kvalitetsansvarig läkare. Resultat och rapportering av registren samordnas av klinikens kvalitetscontroller.

För att säkra en hög kompetens, och där med en hög kvalitet, sker fortlöpande utbildning av sektionens kirurger, bland annat inom robotkirurgi. Kirurger från ÖGi-sektionen är också delaktiga vid operationer på KS Huddinge.



Produktion ÖGI exklusive obesitas


Slutenvård



Öppenvård

Besök, akut 8 7




DRG poäng 1 830 1 791


Produktion Obesitas


Slutenvård



Öppenvård

Besök, akut 1



varav dagvård 2 5

DRG poäng 446 453


KontaktpersonerNiklas Heijbel, Sektionschef E-post: [email protected]


105Uppdaterad: 17-03-28-09:30

Övre gastrointestinala sektionen, ÖGiVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Det pågår ett arbete med gallflödet som skall utvär-deras och standardiseras med syfte att skapa ett vårdprogram för patienter med gallsten.

• Det genomförs en genomgång av flödet för de akuta gallpatienterna med syfte att optimera och påskynda flödet.

• Läkare vid sektionen har deltagit i ett arbete med ”värdebaserad vård” med inriktning på gallopera-tion. Detta arbete är implementerat och fortsätter under 2017.

• Kartläggning av ÖGi cancer-flödet för att kunna knyta viktiga funktioner till olika akti-viteter, ex flödesägare och SVF-koordinator

• En studie angående ”Prevention av postoperativ till-lamående och kräkning på Centraloperation” efter obesitaskirurgi pågår vilket är ett samarbetsprojekt mellan kirurg-och anestesikliniken. Målsättningen är att optimera anestesin för att minska patienternas postoperativa besvär.

• Kartläggning av Ärr-bråcksflödet i syfte att optimera flödet.


• Ytterligare satsning på robotkirurgi har genomförts under året där fler kirurger fått utbildning i tekniken.

• Under året har två slottider per vecka för datortomo-grafi införts och det har minskat ledtiden för utred-ning av ÖGi-cancer.



• Samarbetsprojektet PONV - Prevention av postope-rativt illamående och kräkning på Centraloperation.

• En extern samarbetspartner är ÖAK vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge (HS) med gemen-samma MDK (multidisciplinära konferenser) fyra gånger i veckan, via tele, rörande främst cancerfall.

• Sektionen kommer att verka för ett utökat samar-bete mellan de egna onkologerna på kliniken och Radiumhemmet, med målet att klinikens onkologer själva skall kunna besluta om behandling på Radi-umhemmet.




• Varje vecka är det ett multidisciplinärt LEAN-möte på avdelningen där det dagliga förbättringsarbetet följs. Under 2016 har man fokuserat på att öka läkar-nas delaktighet under dessa möten.



• En standardiserad ERCP journal för att underlätta dokumentation och registrering i GallRiks kommer att skapas och implementeras.


• En standardiserad operationsjournal för gallkirurgi är skapad och kommer att implementeras under 2017 när nästa version av Cosmic är klar. Operationsmal-len kommer att underlätta dokumentation och över-föring till GallRiks.


KontaktpersonerNiklas Heijbel, Sektionschef E-post: [email protected]


106Uppdaterad: 17-03-28-09:29


Alla som remitteras internt och externt, akut och elektivt, eller själva söker akut med gallsten eller gallstenskomplikationer. Och som sedan går vidare till kirurgi.


Under 2016 opererades 443 st cholecystekomier.

Ungefär hälften, 52 %, opererades p.g.a. gall-stenskomplikationer.

Volym

60 % opererades elektivt och 40 % akut (d.v.s. inom samma vårdtillfälle).


43 % av alla operationer sker i dagkirurgi.

Övrigt

Elektiva operationer:Kvinnor 69 %Män 31 %

Akuta operationer:Kvinnor 61 %Män 39 %


Elektiva operationer: ASA 1 44 %, ASA 2 45 %, ASA 3 11 %.

Akuta operationer: ASA 1 49 %, ASA 2 45 % och ASA 3 6 %.

ASA klass:

Cholecystektomi Flödesägare: Sara Johansson

Cholecystektomi innebär att gallblåsan opereras bort. Det kan ske med laparoskopisk eller öppen teknik. indikationerna är gallstenssmärta eller komplikation av sten så som inflam-mation i gallblåsan eller sten i djupa gallgången. Mer sällsynta indikationer är inflammation utan sten och polyp i gallblåsan.


107 Uppdaterad: 17-03-28-09:29

Flödesägare: Sara JohanssonCholecystektomi


Vårdflödet för CholecystitCStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktiv

iteter från att p

atient anlände

r till

Capio St Görans S


avslutas


X

+

: Start/slut

: Aktivitet



Start

Bedömning på kirurgmottagning

Undersökning och behandling på

akutmottagning

PATIENT PLANERAS FÖR OPERATION

Vårdas på avdelning 36

X

INTERN OCH EXTERN REMISS

AKUT

Kompletterande utredning på

kirurgmottagning

/EJ FÄRDIG-

UTREDD

PATIENT PLANERAS FÖR OPERATION Preoperativa

förberedelser på kirurgmottagning

SlutOperation på

C-OP

OPERATION EJ AKTUELLT

30 dagars uppföljning på

kirurgmottagningX

ÅTERINLÄGGNING PÅ AVDELNING

XInläggning och utredning på avdelning 36

OPERATION EJ AKTUELLT

X

PATIENT SKRIVS UT I VÄNTAN PÅ OPERATION

AKUT OPERATION


108Uppdaterad: 17-03-28-09:29



Utfall 2015

CROM Kirurgiska komplikationer 30 d efter gallop. - 3,2 % 4,2 %

CROM Kirurgiska komplikationer 30 d efter elektiv gallop. 3 % 3,4 % 2,9 %

CROM Kirurgiska komplikationer 30 d efter akut gallop. - 2,9 % 6,4 %

CROM Choledochusskador vid elektiv cholecystektomi0,3 % (Rikssnitt 2015

elektiv/akut)0,7 % 0

CROM Djup infektion, abscess 1,1 % (Rikssnitt 2015) 0,9 % -

PREM Respekt och bemötande – Nationella iCQ avd 38 84 % 87 % -

CROM Mortalitet 30 d 0,3 % 0,2 % 0 %

Process Operation påbörjad laparaskopiskt 96,5 % 98,9 % 100 %

Process Konvertering från laparaskopisk till öppen operation 5,6 % 0,7 % 0 %

Process Andel peroperativa cholangiografier, elektiv operation92,6 %

(Rikssnitt 2015)95,7 % 95 %

Process Andel rapporterade till GallRiks, elektiva gallop Mål 100% 100 % 100 %


Flödesägare: Sara JohanssonCholecystektomi


• Säkerställa att principerna för säker gallkirurgi följs för att undvika kirurgiska komplikationer.

• Stödja lärandet på kliniken genom att patientfall regel-bundet dras på läkarkonferenser då även operationsfilmer kommer att visas och diskuteras.

• Kirurg från Karolinska sjukhusets ÖGi kommer att bjudas in för att föreläsa om komplikationer vid gallkirurgi och hur man bäst handlägger dessa.


• PM för operationsanmälan vid cholecytektomi kommer att utarbetas.

• Flödesdagar på operation för elektiva cholecystektomier pågår för öka produktionen.

• Genomgång av akuta cholecystektomier i syfte att hitta faktorer som kan förkorta vårdtiden.

• Gallkörkort innan ST-läkarna får operera gallor själv-ständigt.


KontaktpersonSara Johansson, flödesägareE-post: [email protected]


109Uppdaterad: 17-03-28-09:29


Patienter med gallsten, inflammation eller tumör i gallvägar och/eller pankreas. ERCP används framgångsrikt även efter postoperativa behandlingar eller efter komplikationer till gallkirurgin, tex galläckage, förträngningar i gallvägarna eller kvarsten.


Det genomförs över 140 ERCP:er varje år.

Volym

Cirka 80 % sker akut och 20 % inplaneras från hemmet


ASA 1 18 %ASA 2 45 % ASA 3 34 %ASA 4 3 %

ASA klass:

Medelålder 67 år Medianålder 68 år

Ålder:

ERCP Flödesägare: Rikard Henricsson

ERCP - endoskopisk retrograd cholangio pancreaticografi genomförs på Endoskopicentrum med röntgengenomlysning med hjälp av en så kallad C-båge. i några få fall årligen sker ERCP:n på Centraloperation.


110 Uppdaterad: 17-03-28-09:29

Flödesägare: Rikard HenricssonERCP


Vårdflödet för ERCPCStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktiv

iteter från att p

atient anlände

r till

Capio St Görans S


avslutas


X

+

: Start/slut

: Aktivitet



Start

Bedömning på kirurgmottagning


akutmottagning

Vårdas på avdelning 36

X

INTERN OCH EXTERN REMISS

AKUT

Kompletterande utredning på

kirurgmottagning

/Preoperativa

förberedelser på kirurgmottagning

SlutERCP på Endoskopi mottagning

ERCP EJ AKTUELLT

30 dagars uppföljning på

kirurgmottagningX

ÅTERINLÄGGNING PÅ AVDELNING


111Uppdaterad: 17-03-28-09:29



Utfall 2015

CROM Blödning 1,2 % 1,39 % 0,7 %

CROM Perforation 0,8 % 0 % 0 %

CROM Pankreatit 4,7 % 5,6 % 4,7 %

CROM Cholangit 2,6 % 2,1 % 0 %

CROM Mortalitet inom 30 dagar 4,5 % 0,7 % 1,3 %

CROM Uppföljningsfrekvens GallRiks 100 % 100 % 100 %

CROM Kanyleringsfrekvens >92 % 97,5 % 91,1 %


Flödesägare: Rikard HenricssonERCP

• Kirurgerna har fortsatt regelbundna tvärprofessionella förbättringsmöten 3-4 gånger per termin med Endoskopi-centrum, Avd. 38, narkosläkare och ERCP:ister, vilket har lett till förbättrade rutiner.

• Utbildning av ERCP:ister med deltagande i nationella och internationella möten/kurser.

• Utökat samarbete med Anestesikliniken. Under året har vi skapat en standard för alla ERCP-patienter där en narkos-läkare tar ansvar för sövningen. Detta är en klar förbättring för patienterna då ERCP:isten helt kan koncentrera sig på ERCP:n.

• Påbörjad diskussion rörande framtida digital registrering av patienternas upplevelser på Avd. 38 efter ERCP.

• Fortsatt täta kontakter och bra samarbete med industrin



• För att förhindra cholangit ges standardiserad antibiotika vid ikterus (bilirubin >50) eller vid tidigare cholangiter hos patienten ifråga. En checklista för att säkerställa att anti-biotika givits inför ingreppet har introducerats.

• För att minska risken för blödning görs preoperativ kontroll av koagulationsfaktor (PK). Vid svår kanylering väljer vi standardmässigt dubbelledarteknik före precutpapillotomi.

• Där blödning ändå inträffat granskas de inträffade fallen för att kunna dra slutsatser och lärdom.

• Diskussioner förs kring de rekommendationer som gäller NSAiD-profylax vid låggradig risk för pancreatit som vi ännu ej anammat. Under 2016 har kirurgerna mer tydligter tydligt anammat tekniken att avlasta pancreasgången med korta pancreasendoproteser vid högriskfall.


KontaktpersonRikard Henricsson, flödesägareE-post: [email protected]


112Uppdaterad: 17-03-28-09:29


Patienten skall ha ett BMi (Body Mass index) på >35 och för övrigt uppfylla de krav som framgår av de Nationella riktlinjerna för obesitaskirurgi. Alla patienter är inte lämpliga för kirurgi.

På Capio S:t Görans sjukhus används två operationsmetoder; lapa-roskopisk gastric bypass (LGB) och laparoskopisk gastric sleeve (LGS).


Under 2016 utfördes 213 obesitasoperationer och av dessa var 50 patienter (27 %) utomlänspatienter (framförallt från Söder-manland).

Volym

100 % elektivt


Fördelningen mellan LGB och LGS skiljer sig en del år från år, 2016 utfördes 82 LGB (39 %) och 131 LGS (61 %). inga konverteringar till öppen kirurgi utfördes.

Operationsmetoder

79 % kvinnor21 % män


100 % ASA klass > 3 (BMi >35 medför ASA 3)

ASA klass:

Medelålder 42 år

Ålder:

Obesitas Flödesägare: Carl-Eric Leijonmarck

Patienter som lider av fetma (obesitas) kan komma i fråga för kirurgisk behandling av sin fetma. Patienterna kommer via remiss till Obesitascentrum för bedömning och genomgår en preoperativ multidisciplinär utredning och postoperativ uppföljning enligt nedan.

Medelvärde BMi = 41

BMI vid operationsbeslut:


113 Uppdaterad: 17-03-28-09:29

Patientflödet för Obesitas patienter

CStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktivite

ter från att p

atient anlände

r till

Capio St Görans S


avslutas

Start


X

+

: Start/slut

: Aktivitet



Slut

INTERNT/EXTERNT/ULP REMISS Bedömning och

hantering av remiss på

obesitascentrum

Patient- information på

CStG (gruppbesök)

Kompletterande medicinsk

utredning på CStG

Bedömning av kirurg på

kirurgmottagningX

PATIENT AVBÖJER OPERATION

EJ FÄRDIGUTREDDA

PLANERAS FÖR OPERATIONPreoperativt besök

Information och bedömning av fysioterapeut, dietist och narkosläklare

Operation på C-OP

Vårdas på avd 38/39

Uppföljning av dietist på

kirurgmottagning(2-3 v)

Uppföljning av SSK och fysioterapeut på

kirurgmottagning(6 v)


kirurgmottagning(1 års)

Uppföljning av ssk på



kirurgmottagning(3 mån)

Uppföljning av läkare på


X

Bukplastik-operation som utförs på CStG

X

Bukplastik-operation som utförs på CStG

Uppföljning av läkare på


Behandling (Kostspår) av

dietist på kirurgmottagning

PATIENTER BMI>45

Bedömning av kirurg på

kirurgmottagning

PLANERAS FÖR OPERATION

Utredning (matdagbok och kostutredning)

Av dietist på kirurgmottagning

PATIENTER SOM EJ GJORT EGET FÖRSÖK TILL

VIKTNEDGÅNG

PATIENTER BMI >45

X

Bedömning av obesitas-

medicinare på kirurgmottagning

X

Flödesägare: Carl-Eric LeijonmarckObesitas



114Uppdaterad: 17-03-28-09:29




nationella snitt från SOReg

Utfall 2016

Utfall 2015

CROM Andel postoperativ komplikation 7,5 % 5 % 5 %

CROM Andel reoperationer inom 30 dagar 2,4 % 0,9 % 0,5 %

CROM Andel med anastomosläckage 0,7 % 0 % 0 %

CROM Andel återinläggningar inom 30 dagar eller primär VT >30 d 7 % 5 % 3 %

CROMViktnedgång i % av kroppsvikten efter två årsuppföljning LGB (opererade 2014 n=86 )

32 % 31 % -

CROMViktnedgång i % av kroppsvikten efter två årsuppföljning LGS (opererade 2014, n=56)

25 % 25 % -

CROMViktnedgång i % av kroppsvikten efter 10 årsuppföljning LGB (opererade 2006, n=15 av 22; 68 % uppföljda)

- 28 % -

PREM Enkät utvärdering patientinformationsmöte 34 (Max 35) 32,8 -

Process Vårdtid < 4 dagar 97 % 99 % 97 %

Process Medel/medianvårdtid efter laparaskopisk gastric bypass - 1,3/1,0 dgn 1,7/1 dgn

Process Medel/medianvårdtid efter laparaskopisk gastric sleeve - 1,2/1,0 dgn 1,6/2 dgn

Process Andel patienter som följts upp efter 6 veckor 99 % 97 % 99 %

Process Operationstid (medelvärde) vid laparaskopisk gastric bypass - 67 min 65 min

Process Operationstid (medelvärde) vid laparaskopisk gastric sleeve - 36 min 35 min

Process Andel patienter som följts upp efter 1 år. (Op 2015) 83 % 94 % 95 %

Process Andel patienter som följts upp efter 2 år. (Op 2014) 59,7 % 91 % 86 %

ProcessAndel rapporteringar av 4 frivillig-variabler (preop HbA1c, blodtryck, rökstatus samt vikt vid optillfället)

86,5 % 99 % 99 %

Process Täckningsgrad i SOReg 100 % 100 % 100 %


115Uppdaterad: 17-03-28-09:29



• Alla patienter med BMi>45 kommer att from 1/1 2017 genomgå det s.k. kostspåret (3 dietistbesök) för att få en c:a 10 % - ig preoperativ viktnedgång. Det är veten-skapligt visat att preoperativ viktnedgång hos dessa patienter minskar risken för postoperativa komplikationer.

• Genomgång av årets återinläggningar för att eventuellt förbättra uppföljning/information.

• De postoperativa komplikationerna har journalgranskats: det visade sig vara 2 st reoperationer, 1 st transfu-sionskrävande blödning, 3 st urinvägsinfektioner, 2 st sårinfektioner, 1st övrigt) graderade enligt Clavien 1st Grad i, 6st Grad ii , 2st Grad iiib.


• Enkäten för utvärdering av patientinformationsmöte användes i slutet av 2016 men skall nu följas kontinuerligt under året.


• För att öka andelen uppföljda patienter vid 6-veckorskon-trollen kommer de patienter som uteblir bli uppringda per telefon och på det sättet förhoppningsvis kan uppfölj-ningsfrekvensen öka.


• Utvärdering av fysisk aktivitet preoperativt och 6 veckor postoperativt i samarbete med fysioterapeuterna. Påbörjas 2017.


• Teammöten med ”operation” respektive ”mottagning/avdelning” 4 gånger/år

• Multidisciplinära obesitaskonferenser varannan vecka

• Utredning om helicobacterpyloriserologi skall tas preope-rativt på alla patienter. Om evidensen för detta är låg kan vi minska den preoperativa provtagningen och därmed kan det medföra minskade kostnader.

• i samarbete med anestesin skall en randomiserad studie startas upp med titeln ”Ger total intravenös anestesi (TiVA) mindre postoperativt illamående och kräkning än inhalations anestesi vid överviktskirurgi?”.

• Kirurgkliniken har för avsikt att delta i den s.k. BEST-studien - ”Bypass Equipoise Sleeve Trial”. Detta är en nationell studie där patienter randomiseras till antingen LGB eller LGS.


KontaktpersonCarl-Eric Leijonmarck, flödesägareE-post: [email protected]

Verksamhetsblad

116 Uppdaterad: 17-03-28-09:29

Medicinkliniken har ansvar för den internmedi-cinska och infektionsinriktade verksamheten på Capio S:t Görans sjukhus.

Medicinkliniken är sjukhusets största klinik och dispone-rade vid slutet av 2016 135 slutenvårdsplatser. Utöver sina egna vårdplatser använder medicinkliniken även huvudde-len av platserna på akutvårdsavdelningen, som beman-nas av akutkliniken. En betydande del av verksamheten är förlagd till medicinakuten där läkarbemanningen under de senaste åren successivt utökats, som en anpassning till det ökade akutinflödet. Öppenvård bedrivs på tre mot-tagningar som även har dagvårdsplatser.

Från och med 1 januari 2017 kommer medicinkliniken att delas upp på 3 kliniker:

• Medicinkliniken

• Akutmedicinkliniken

• Hjärtkliniken

Medicinsk verksamhetAv medicinklinikens dryga 15 000 vårdtillfällen 2016 var över 95 % resultatet av akuta inläggningar, de allra flesta via akutmottagningen men en mindre del via direktkontakt med vårdavdelning eller via mottagningskontakt.

Arbetet på vårdavdelningarna sker i vårdteam med under-sköterska, sjuksköterska och läkare. Paramedicinska enheten har fysioterapeuter, arbetsterapeuter, kuratorer samt dietister som också samverkar i teamen. Klinikens medicinska sekreterare sköter verksamhetens journal-administration. Klinikens olika sektioner har specialistlä-kare inom samtliga flöden.

Verksamheten vid medicinkliniken är indelad i följande sektioner:

Medicinkliniken

• Akutmedicinsektionen

• Endoskopicentrum

• infektionssektionen

• internmedicinska sektionen

• Kardiologisektionen

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete

Vid medicinkliniken finns en tydlig organisation för kvali-tets- och patientsäkerhetsfrågor. Arbetet samordnas av två kvalitetscontrollers som arbetar på uppdrag av klini-kens ledningsgrupp. Samtliga enheter på kliniken har en representant i den multiprofessionella patientsäkerhets-grupp som sammankallas av kvalitetscontrollern en gång i månaden. Målet med gruppens arbete är att uppnå en ökad patientsäkerhet genom ett strukturerat arbetssätt med patientsäkerhetsfrågor på kliniken. Representanterna i patientsäkerhetsgruppen fungerar även som fallombud på enheterna. Kvalitetscontrollern rapporterar om patient-säkerhetsgruppens arbete till klinikens ledningsgrupp.

Verksamhetsbild

MEDICINKLINIKENVerksamhetschef

AVD 31Vårdenhets-

chefSlut

envå

rdÖ

ppen

vård

STÖDFUNKTIONER:• Kvalitetscontroller• Ekonomicontroller• Utvecklingsansvarig

AVD 50Vårdenhets-

chef

AVD 55Vårdenhets-

chef

INTERNMEDICINSektionschef

AKUTMEDICINSektionschef

ENDOSKOPISektionschef

KARDIOLOGISektionschef

INFEKTIONSektionschef

Sekt

ions

ni

vå

MEDICIN-MOTTAGNINGENVårdenhetschef


EnhetschefPARAMEDICIN

EnhetschefHJÄRTMOTTAGNINGEN

Vårdenhetschef

ENDOSKOPI-MOTTAGNINGENVårdenhetschef

AVD 21Vårdenhets-

chef

AVD 22Vårdenhets-

chef

AVD 20Vårdenhets-

chef

HIAVårdenhets-

chef

Verksamhetsblad

117Uppdaterad: 17-03-28-09:29

Några av patientsäkerhetsgruppens representanter är utbildade i metodiken för händelseanalyser och deltar i klinikens händelseanalyser. Representanternas uppdrag är att via journalhandlingar och intervjuer utreda, analysera, riskbedöma samt ge förbättringsförslag som kan minska risken för negativa händelser i framtiden. i analysarbe-tet ingår att ta del av patientens/närståendes synpunkter och erfarenheter. Klinikens ledningsgrupp fattar beslut om vilka åtgärdsförslag som ska genomföras och inom vilken tidsram det ska ske. Resultatet av analyserna återkopplas sedan till verksamheten via ledningsgruppen och analys-grupperna, genom muntlig information på arbetsplatsträf-far och via skriftlig information till klinikens alla medarbetare.

Patientsäkerhetsgruppen genomför även riskanalyser på uppdrag av klinikens ledningsgrupp. Några av patient-säkerhetsgruppens medlemmar är utbildade i analysled-ning för riskanalyser, resterande representanter har fått en grundläggande genomgång av metodiken. Syftet med en riskanalys är att identifiera risker, göra bedömningar av dem och utarbeta åtgärdsförslag som förebygger negativa händelser och därigenom få möjlighet att kunna erbjuda våra patienter en god medicinsk behandling med hög patientsäkerhet. Kvalitetsarbetet på kliniken ingår i klinikens flödesorienterade arbetssätt och ansvaret ligger hos che-ferna. Medicinkliniken deltar i många nationella kvalitetsregister som redovisas under respektive sektion.

Klinikens kvalitetsaktiviteter presenteras separat




Slutenvård

Vårdtillfällen, akuta 14 985 14 094

Vårdtillfällen, elektiva 659 678

Öppenvård

Besök, akuta 24 416 23 904

Besök, elektiva 41 922 39 119



DRG poäng 16 731 16 132


KontaktpersonerLennart Wennerström, verksamhetschef, E-post: [email protected]

Linda Frisk, kvalitetscontroller E-post: [email protected]

Paula Frisk, kvalitetscontroller E-post: [email protected]

Personal Totalt

Verksamhetschef 1

Bitr. verksamhetschef 1

Läkare/chef 6

Vårdenhetschef 8

Paramedicinsk chef 1

Överläkare 40

Bitr överläkare 15

Specialistläkare 21

Läkare ST 27

Sjuksköterska 216

Sjuksköterska röntgen 3

Undersköterska 121

Fysioterapeut 16

Arbetsterapeut 6

Kurator 6

Dietist 6

Biomed. analytiker 1

Fotvårdsspecialist 1


Administration - Stab 8




118 Uppdaterad: 17-03-28-09:31

MedicinklinikenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Analysera avvikelsestatistik så att trender kan upp-täckas och åtgärder tidigt sättas in.

• Pilotprojekt på medicinkliniken för säker utskrivning som en del av det större SVEA-projektet. Projektet innebär att patienterna bedöms gällande behov av förstärkt utskrivning redan när de skrivs in på avdel-ningen.

• Kartlägga diagnosflöden och att i varje flöde iden-tifiera och mäta relevanta kliniska parametrar, med avseende på kliniskt utfall, patientrapporterat utfall och patientupplevd kvalitet.

• Flödeskartläggningar och förbättringsarbete pågår ständigt i syfte att förbättra i patientflödet.


• Alla första linjens chefer har gått ”Capio Manage-ment Program” i syfte att öka kunskapen i uppfölj-ning av verksamheten och att strukturerat arbeta med kvalitetsarbete enligt ”Capiomodellen”.



• Fortsatt samarbete med fysiologiska kliniken och röntgenkliniken för att patienterna ska få att så bra flöde som möjligt och slippa onödig väntetid.

• Utveckling av den elektiva verksamheten och skapa framtidens öppenvårdsmottagning, Medicinskt Centrum. innovation, delaktighet och samverkan är byggstenarna i förändringsarbetet.

• Som ett led i ständiga förbättringar träffas ledningen på sk PULS möten för att stämma av akuta problem i verksamheten och hur man bäst kan samverka i akutflödet.

• Ledningsgrupperna för, medicin-, neurologi- och akutkliniken har regelbundna flödesmöten för att skapa samsyn och fungerande standarder.


• internmedicinska sektionen samverkar med onkolo-giverksamheten för att skapa ett optimalt flöde för bröstcancer patienter som behöver slutenvårdsplats när det uppstår behandlings komplikationer. Rutiner har tagits fram för direktkontakt för att minska vänte-tiden för patienterna och säkra omhändertagandet. Dessa följs sedan upp av anestesiolog postoperativt på vårdavdelningen



119Uppdaterad: 17-03-28-09:31


• Kompetensstegen är under utveckling för att mer strukturerat arbeta med kompetensutveckling och säkra vården för patienterna.

• LEON principen tillämpas och utökning sker av andelen vårdnära service som utför icke vårdtjänster som att städa, fylla på och skapa ordning och reda. Syftet är att vårdpersonal ska ägna sin tid att vårda patienterna.

• Apotekare som delar läkemedel från lager till läke-medelsmugg testas på en avdelning. Projektet kom-mer att utvärderas under 2017.

• Rotationstjänstgöring för sjuksköterskor mellan slut-envård och öppenvård förekommer och kommer att utökas.


• Rekrytering av forskningssköterska som ett led i att utveckla FOU verksamheten på kliniken har genom-förts. Uppdraget är delat så det ingår klinisk tjänst-göring på deltid.



• Arbete pågår med att standardisera vårddokumen-tationen med att ta fram dokumentationsmallar med fastställda värden/sökord som förenklar vård doku-mentationen och säkerställer att ingen nödvändig information utelämnas.

• Översyn av extern hemsida och patientinformation kring relevanta diagnoser och undersökningar så att patienterna själv kan hämta den kunskap de är i behov av.

• Elektroniska informationstavlor där resultat och information presenteras till anhöriga och patienter.


• införande av Nova Ward Board/Tablet har gjorts på två enheter som underlättar kommunikationen i tea-men och ökar patientsäkerheten. Skärmar som är kopplade till journalsystemet ger översikt över vård-planer och aktiviteter för patienten. införandet har genomförts men utveckling sker fortlöpande.



• Alla patienter som läggs in hos oss får en patient-mapp med avdelningsinformation samt allmän infor-mation om sjukhuset.

• implementering av bedsiderapportering

• Översyn av information till våra patienter med 1177 vårdguidens e-tjänster och hur vi ger ett större antal patienter möjlighet att boka och avboka mottag-ningstider själv.

• Mottagningsbesök via dator med videomöte mellan läkare och patient, med KRY-appen, har påbörjats och är under utveckling.


• Flera enheter har infört patientenkät på platta vilket gör att PREM värdet återförs till verksamheten i real-tid. Det ger större möjlighet till fortlöpande förbätt-ringsarbete som resulterar i bättre vård.

• Under 2017 planeras att undersöka om bedside rapportering upplevs ge ökas delaktighet av patien-terna.

Involvera patienter

KontaktpersonerLennart Wennerström, överläkare, verksamhets-chef, E-post: [email protected]

Linda Frisk, sjuksköterska, kvalitetscontroller Epost: [email protected]

Paula Frisk, sjuksköterska, kvalitetscontroller Epost: [email protected]

Verksamhetsblad

120 Uppdaterad: 17-03-28-09:31

Akutmedicinsektionen har huvudansvar för den akutmedicinska verksamheten på Capio S:t Görans sjukhus.

Från december 2016 har sektionen återöppnat MAVA 55 med 8 vårdplatser och ytterligare 4 från feb 2017. Från års-skiftet 2017 planeras Medicinkliniken att delas i tre kliniker. Medicinkliniken kvarstår, nuvarande Akutmedicinsektio-nen bildar Akutmedicinska kliniken och kardiologisektio-nen bildar Hjärtkliniken.

Målet med organisationsförändringen är en effektivare styr-ning och verksamhetsutveckling, närmare medarbetarna, och att bygga en organisation som är väl förberedd för det ökande antalet akuta medicinpatienter utifrån ”Framti-dens hälso-och sjukvård” och ändrat uppdrag för akuten på Nya Karolinska Solna. De nya klinikerna kommer att ha ett fortsatt nära samarbete med Medicinkliniken och till-sammans fortsätter samtliga kliniker att ta ett gemensamt ansvar för medicinakutens flöden och bemanning.

Medicinsk verksamhetinom respektive enhet bedrivs uteslutande akut verksam-het. På klinikens två akutvårdsavdelningar (MAVA 50 och 55) observeras, utreds och behandlas framför allt utred-nings- och/eller behandlingsintensiva patienter med stort övervakningsbehov och/eller förväntad kort vårdtid <2.5 dygn. Patienterna omfattar hela det akutmedicinska pano-ramat där de vanligaste förekommande diagnoserna är oklar bröstsmärta, kärlkramp, förmaksflimmer, hjärtsvikt, infektioner, KOL och akuta förgiftningar samt saltbalans- och blodsockerrubbningar.

Akutmedicinsektionen

De båda medicinska akutvårdsavdelningarna består av ytterligare två enheter med separat bemanning och kom-petens, BSE och iMA.

På enheterna finns specialistkompetens för de mer över-vakningskrävande patienterna, t ex patienter som behöver telemetri eller annan avancerad hjärtövervakning samt specialutrustning för övertrycksbehandling/CPAP/NiV vid akut hjärtsvikt eller ”andnings-svikt”.

Enheterna ligger fysiskt på respektive MAVA.

Akutsektionen har även det medicinska ansvaret för medi-cinklinikens patienter som vårdas på AVA. (Akutvårdsav-delning) AVA är en sjukhusgemensam avdelning och hör organisatoriskt till Akutkliniken och tar emot patienter från sjukhusets andra kliniker även om medicin dominerar. Patienterna omfattar hela det akutmedicinska panoramat

Verksamhetsbild


AVD 50 / INTERMEDIÄRVÅRDSAVDELNING / BRÖSTSMÄRTEENHETVårdenhetschefSl

uten

vård

STÖDFUNKTIONER PÅ KLINIKEN:• Kvalitetscontroller• Ekonomicontroller• Utvecklingsansvarig

AKUTSEKTIONENSektionschef

Sekt

ions

ni

vå

MEDICINSKA SEKRETERARE PÅ KLINIKENEnhetschefPARAMEDICIN

PÅ KLINIKENEnhetschef

Verksamhetsblad

121Uppdaterad: 17-03-28-09:31

där majoriteten av patienterna utgörs av akuta försäm-ringar av kända kroniska tillstånd med förväntad kort vård-tid och utan tekniskt övervakningsbehov som idag saknas på avdelningen.

Akutsektionen har ansvaret för vårdlagens arbetssätt på medicinakuten och strukturerat/formaliserat sedan 2005 via flödesledarrollen. i ansvaret ingår att säkra och utveckla arbetsrutiner för verksamheten såsom arbetsbeskrivningar för vår läkarledda Team-Triage, övriga vårdteam och prov-tagningsmallar mm. Sektionen har också huvudansvaret för att bemanna medicinakutmottagningen med specia-listläkare i bedömningsenheten dag- och kvällstid varda-gar.

På sektionen finns en bred specialistkompetens inom akutsjukvård, internmedicin, endokrinologi och kardiologi.

Akutsektionen är indelad i följande flöden:

• Akuta förgiftningar

• Sepsis

• Akut venös tromboembolism

• Bröstsmärta

Slutenvården bedrivs på 3 avdelningar med 5 enheter. MAVA 50 med iMA, 16 + 4 platserMAVA 55 med BSE, 8 + 4 platserAVA, 24 platser


Akutsektionen har gjort roller och ansvar tydligare under året för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet i de olika tvärprofessionella och tvärfunktionella leanteamen (för-bättringsteamen), totalt 5 st: iMA, BSE, MAVA 50, AVA 33 och Medicinakuten. På enheterna finns dessutom ansva-riga personer för olika områden inom kvalitet och patient-säkerhet definierat sedan tidigare. Dessa arbetar med förbättringar, följer upp och sammanställer kvalitetsdata. Akutsektionen är representerat i klinikens patientsäker-hetsgrupp med såväl läkare som sjuksköterska.

Sedan 2012 har sektionschefen varit ansvarig för att ta fram och genomföra en sjukhusgemensam utbildning i för-bättringsarbete för samtliga chefer och medarbetare med nyckelfunktioner på hela sjukhuset. Sektionen deltar i alla sjukhusövergripande kvalitetsprojekt.


ResultatSjukhusövergripande resultat och resultat i patientflöde pre-senteras separat i andra delar av kvalitetsredovisningen.

KontaktpersonerGöran Örnung, överläkare, sektionschef E-post: [email protected]

Produktion


Slutenvård



Öppenvård

Besök, akut 24 344 23 841

Besök, elektivt 5 16

varav öppenvård 5 16

varav dagvård

DRG poäng 5 705 5 734



122 Uppdaterad: 17-04-4-15:29

AkutmedicinsektionenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Förbättrade rondrutiner med ökad standardisering av innehåll och påminnelse om gemensamma kvali-tetsmått som mäts (från 2015).

• Utökning av det dagliga pulsmötet på MAVA för säkerhet och kvalitet med standardiserad checklista (från 2015).

• Utveckla checklistor (CPI), kvalitetsindikatorer (QPI), nyckeltal (KPI) och kostnad per patient (KPP) för Akutmedicinklinikens definierade flöden.

• Knyta omvårdnadsteam till flödesägare för att skapa helhetskvalitet och gemensam förståelse.

• Skapa struktur och kultur för självförbättrande team.

• Tydliggöra uppdrag och mandat för flödesledare och flödesägare samt ingående team.

• Utbilda samtliga flödesteam i Capiomodellen i detalj.

• Fortsätta att utveckla/utvärdera arbetssätt med större patientteam men oförändrad arbetsbelast-ning. Test med extern läkemedelsdelning ingår.

• Pilotutbildning för sjuksköterskor i akut ultraljudstek-nik enligt steg 1-3.

• Integrera FoU i kvalitetsarbetet.

• Anslutning till minst 2 nya kvalitetsregister där SVAR och RIETE för akutflödet respektive venös trombo-embolism.




• Ytterligare utveckling av avvikelsehantering och systematiskt förbättringsarbete med den digitala förbättringstavlan på MAVA. Med digital uppfölj-ning och ännu bättre koppling till avvikelsesystemet under 2016 genom skapande av fler delflöden

• Implementering av den gemensamma värdegrund/värderingsmallen utifrån sjukhusets övergripande värderingar som skapades 2015

• Sjukhusgemensam standard och utbildning för akut ultraljud

• Implementering och utvärdering av ny handlägg-nings och behandlingsalgoritm i flödet för förgiftning

• Implementering och utvärdering av ny handlägg-nings och behandlingsalgoritm i flödet för sepsis

• FoU arbete med tillknytning till KI-institution. Forsk-ningsplaner för 3 planerade doktorandprojekt

Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet forts.


• Ökat antal direktinläggningar på alla enheter.

• Fortsatt arbete med att öka andelen observationsfall av bröstsmärtepatienter som behöver inneliggande observation (2015-).

• Fortsatt samarbete med delflödesägare ischemi för harmonisering mellan de akuta bröstsmärte- och ischemiflödena.

• Skapa operativa samverkansgrupper med klinisk fysiologi och röntgen (2015-).

• Bättre volymsutjämning av utvalda diagnoser mellan akuten och avdelningar (2015-).

• Pilot Rotationstjänst med akutkliniken.


• Nya ”Tool-Tips” för MAVAs tre enheter för att under-lätta inläggning av rätt profilpatienter från akuten.

• Operativ samverkan med psyk- och beroendeklini-ken för minskad dörr-dörr-tid på akuten och tidigare utskrivning från avdelningen.



123Uppdaterad: 17-04-4-15:29


• Patientenkät på surfplatta på alla enheter

• Skapa standard för uppföljning av ovan.

• Intervju av patienter fortlöpande för informationsut-byte om innebörden av ”delaktighet/involvering”

• Informera pat om vad som menas med delaktighet enligt patientlagen.

• Omvärldsspaning efter goda exempel

• Kontinuerlig användning av patientupplevd kvalitet (surfpl) i förbättringsarbetet för bättre och jämnare PREEM

• Rond i enskilt rum (ej vårdsal) enligt enstycksflöde på BSE.

• Bedsiderapportering vid passbyten.


• Införande av surfplattor för realtidsuppföljning av patientsynpunkter på MAVA 50.

Involvera patienter


• Anpassa akutens bemanning till rätt behov av antal och kompetensnivå (2015-).

• Skapa små operativa förbättringsteam med medar-betare från akuten och medicinkliniken ledda av del-flödesägare för symtom- och diagnosflöden (2015-).

• Leontänkande i all medicinsk vård och omvårdnad (2015-)

• Skapa lokal kompetensmodell för ssk och usk.

• Situationsanpassa ledarskapet för ökad delaktighet för att upptäcka och ta till vara medarbetarens unika intressen och förmågor.

• Skapa en organisationsstruktur och kultur som sti-mulerar och driver förbättringsarbete och vård paral-lellt i vardagen.

• Utveckla passansvarig funktionen som del i att utveckla ssk:s ledarskap.


• Anpassa akutens bemanning till rätt behov av antal och kompetensnivå. Schemamallar och kapacitets-beräkningar klara.

• Alla läkare på kliniken deltar i något förbättringsar-bete för bättre kvalitet.

• Utbildat två flödesägare i användning av Capio-modellen.



• Utreda expansion av platser med barriärvårdsmöjlig-het på IMA (2015-).

• Standardiserad vårddokumentation, för sepsis, bröstsmärtepatienter och förgiftningar

• Knyta både läk och ssk till UVA-funktionen.

• Implementera Nova Ward på både MAVA 50 och 55 med tillhörande mobila enheter.


• Öka antalet MAVA-platser i absoluta tal och/eller relativ andel av befintliga sängplatser.

• Delmål klara för standardiserad vårddokumentation, för sepsis, bröstsmärtepatienter och förgiftningar.

• Realtidsuppföljning av gemensamma processmål för samtliga medicinkliniker.


KontaktpersonerGöran Örnung, överläkare, sektionschef E-post: [email protected]

Mona Joffsvik, vårdenhetschef E-post: [email protected]


126Uppdaterad: 17-03-28-09:31


440 vårdtillfällen under 2016, identifierade utifrån diagnos-koder (brett inkluderande) och sedan journalgranskning.

Volym:

Patienter som uppfyllde kriterier för svår sepsis eller septisk chock vårdade på Capio St Görans Sjukhus.

Ingående patientgrupper:

Sepsis Flödesägare: Göran Örnung Delflödesägare: Simon Askelöf

För patienter med livshotande infektioner finns visat att tidig identifiering följt av snabbt insatt adekvat behandling och hög nivå på övervakning är avgörande för överlevnad, mer än vid de flesta andra akuta tillstånd.

Vi använder sedan maj 2015 laktat för upptäckt och riskstra-tifiering av patienter med möjlig livshotande svår sepsis på Akutmottagningen. Andel patienter som uppfyllt indikation för provtagning med laktat där provtagning gjorts rappor-teras också som kvalitetsindikator.

Övrigt:


127 Uppdaterad: 17-03-28-09:31

Patientflödet för sepsis patienter, nivå 3

CStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktiv

iteter från att p

atient anlände

r till

Capio St Görans S


avslutas

StartBedömning & handläggning

på akuten


X

+

: Start/slut

: Aktivitet



Slut

X

Vårdas på IVA

Vårdas på IMA

Vårdas på avd MAVA/21/22

Uppföljning på medicin-

mottagningen

X




128Uppdaterad: 17-03-28-09:31



Utfall 2015

CROM Slutenvårdsmortalitet - 18% -

Process Riskstratifiering med laktat (endast mätt Q4) - 88% -



• Arbete med att standardisera identifiering av patienterna på Akutmottagningen

• Checklista för standardiserat omhändertagande på Akuten

• Journalmall för standardiserat omhändertagande Akuten och iMA


• Utbildning med föreläsningar

• Regelbunden feedback till verksamheten avseende kvalitets parametrar

• Flera åtgärder syftande till att förbättra diagnossättningen för att underlätta kvalitetsuppföljning


KontaktpersonerGöran Örnung, flödesägareE-post: [email protected]

Simon Askelöf, delflödesägare:E-post: [email protected]


Verksamhetsblad

129Uppdaterad: 17-03-30-14:31

Endoskopicentrum har ansvar för skopiverksam-heten på Capio S:t Görans sjukhus.

Skopienheten är sedan våren 2015 uppdelad på 4 rum för elektiv endoskopi, 1 rum för akuta skopier och 1 rum utrustat med en modern C-båge och därmed genom-lysningsmöjligheter. På detta lab utförs stentinläggningar och ERCP-undersökningar och även bronkoskopier sedan 2014.

Uppdraget är att genomföra elektiva diagnostiska/tera-peutiska undersökningar på primärvårdspatienter och patienter från sjukhusets specialistmottagningar och även genomföra akuta undersökningar och terapeutiska ingrepp på slutenvårdspatienter. Utöver detta uppdrag ingår även screeningundersökningar för kolorektal-cancer. Målet är att med hög kvalitet på utrustning och med högsta möj-liga kompetens utföra undersökningar och ingrepp med optimalt, säkert omhändertagande av enskilda patienter och följa sjukhusets verksamhetsmål för god vård: kun-skapsbaserad, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och tillgänglig.

Medicinsk verksamhetPatienter med mag- och tarmproblem utreds med endo-skopi d.v.s. videoinspektion av mag- och tarmkanalen. Vid gastroskopi undersöks matstrupe, magsäck och tolvfing-ertarm, varvid bl.a. matstrupskatarr, magsår, tolvfinger-tarmsår och tumörsjukdom kan diagnosticeras. Vid kolos-kopi undersöks ändtarmen och tjocktarmen och även sista delen av tunntarmen och diagnostisering av bl.a. polyper, tumörer och inflammatorisk tarmsjukdom kan göras. Vid

Endoskopicentrum

ERCP undersöks gallgångar i lever och pancreas och vid de flesta undersökningar genomförs terapeutiska ingrepp för att ta bort gallsten och vidga trånga gallgångar.

I samband med undersökningar sker också en stor del kirurgiska ingrepp med bl.a. ballongvidgning av förträng-ningar, borttagande av polyper och även blodstillning vid pågående blödning i tarmkanalen.

En stor del av undersökningarna genomförs utan att några läkemedel ges. Om behov föreligger kan lugnande och smärtstillande läkemedel ges och vid svåra, långvariga ingrepp eller hos speciellt oroliga och känsliga patienter kan djup sedering med Propofol användas och patienten upplever därmed en kortvarig sömn under undersök-ningen. Många patienter utreds inneliggande för akuta besvär från mag-tarmkanalen, där blödning från magsäck och tjocktarm är den vanligaste orsaken till akuta skopier.

Verksamhetsbild


ENDOSKOPIMOTTAGNINGVårdenhetschefÖ

ppen

vård


ENDOSKOPISCENTRUMSektionschef

Sekt

ions

ni

vå


Enhetschef

MEDICINMOTTAGNING CSTG

Ext/

Inte

rna

sam

-ar

bets

part

ners

KIRURGMOTTAGNING CSTG

PRIMÄR OCH NÄRSJUKVÅRDONKOLOGISKT

CENTRUM CSTGGASTROCENTRUM

SOLNA

Verksamhetsblad

130 Uppdaterad: 17-03-30-14:31

Från kirurgmottagningen och medicinmottagningen remit-teras också en stor del av de patienter som genomgår poli-klinisk utredning av oklara mag-tarmsymtom och blödning.

Under året har totalt genomförts 7945 skopier. Av dessa skopier är 3080 FUMS-skopier. Inom ramen för medicinskt serviceavtal (FUMS) remitteras patienter direkt till Endo-skopicentrum från primär/närsjukvård.

1664 terapeutiska ingrepp (polypektomi, injektions-behandling, dilatation, stent, clips, ligatur, argonplasma-koagulation, extraktion av främmande kropp) har genom-förts under året.

Totalt 5064 patienter har erhållit lugnande och smärtstil-lande läkemedel i samband med undersökningar varav totalt 971 patienter (12,2 %) erhållit Propofol (djup sede-ring) vid gastroskopi, koloskopi och ERCP. En större del av undersökningar genomförs med certifierade sköterskor och alla riskpatienter (ASA III och ASA IV) har haft narkos-läkarassistans.

Under året har 264 patienter remitterats från Onkologiskt Centrum och genomgått tjocktarmscancerscreening med koloskopi pga. blod i avföringstest.

I ett samarbete med Gastrocentrum Karolinska Solna har 170 koloskopier genomförts på patienter med familjärt för-höjd risk för utveckling av polyper och tjocktarmscancer. 138 ERCP har genomförts på Endoskopicentrum och alla undersökningar genomförs i djup sedering med Propofol.

På Endoskopicentrum vid Capio S:t Görans Sjukhus arbe-tar heltidsskopister parallellt med gastromedicinare och gastrokirurger i ett nära samarbete med specialutbildade sjuksköterskor och undersköterskor inom endoskopi. 2 sekreterare från medicinkliniken utgör stödresurs.

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteEndoskopicentrum deltar i sjukhusets övergripande kva-litetsarbete inom hygien, miljö och patientsäkerhet. Alla undersökningar kvalitetssäkras och patientskador som uppstår vid endoskopi registreras fortlöpande i Cosmic.

Formella certifieringar för läkare gällande Propofolsede-ring och utförande av gastroskopi och koloskopi, samt för sköterskor gällande Propofolsedering genomförs.

2 ST läkare kirurgi har tagit körkort i gastroskopi2 ST läkare medicin/gastro har tagit körkort i gastroskopi3 ST läkare medicin/gastro har tagit körkort i koloskopi


KontaktpersonerRené Tour, överläkare, sektionschef E-post: [email protected]


Produktion

Produktion Utfall 2016

SLL total 7 945

FUMS total 3 080

DRG-vikt 461

Verksamhetsblad

131Uppdaterad: 17-03-28-09:34

EndoskopicentrumVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Rutiner för omhändertagande av patienter inom SVF (standardiserat vårdförlopp för koloncancer) kom-mer att upparbetas med start april 2016

• Koloskopiverksamheten är kvalitetssäkrad med fotodokumentation i patientjournalen av ileum och botten på cekum. 96 % av undersökningar är kom-pletta till cekum. Begränsningar är oren tarm och nedsatt patientintolerans och dessa undersökningar genomförs lyckosamt efter förnyad laxering resp. djupsedering

• På endoskopienheten finns alltid volymskopister till hands för handledning och back-up vid komplice-rade skopier

• Kontinuerlig genomgång och utvärdering av rappor-terade skador

• Utarbeta mätmetoder i Cosmic från registrering till genomförd undersökning

• Utarbeta mätmetoder i Cosmic från ankomst av remiss till slutförd undersökning

• Enligt LEON-principen har ett vårdstöd från service gruppen börjat diska våra endoskop mellan kl.8.30-12.00. Detta har frigjort en sjuksköterska som kan stå på rum och assistera skopier.

• i arbetet med patientsäkerheten har vi även sett till att förse alla britsar med grindar så patienterna ej faller av.




• En av de större förändringar som vi genomfört på Endoskopin är att sekreterarna numera tillhör sekre-terarenheten. Tidigare var sekreterarna anställda av Endoskopicentrum. Det var oerhört sårbart om sekreterarna var sjuka eller borta. Nu har flexibiliteten ökat samt att sekreterarna tillhör sitt skrå och kan ta del av utbildningar- och av varandras kunskaper.




• Patientenkät för att utvärdering av patientens upple-velse kring skopiundersökning (PREM)

• Vi infört en informationstavla i väntrummet, för patienterna, där det också framgår hur patienten kan ge sina synpunkter, gällande sin undersökning, på en surfplatta.


Involvera patienter

Verksamhetsblad

132 Uppdaterad: 17-03-28-09:34


• En fortsatt kontinuerlig utbildning och fortbildning kommer att erbjudas både läkare och sjuksköterskor

• Fortlöpande genomgår personalen på enheten utbildning i förbättringsarbete enligt lean-principer genom lean-spel och föreläsningar

• Digital leantavla har införts med veckovisa leanmö-ten på onsdagarna.

• På individnivå genomföra mätningar och återkoppla utbildning och fortbildning av yngre koloskopister i syfte att förbättra polypdetektion och kompletta koloskopier

• Visualisering av Endoskopins hela flöde, det elektiva ERCP-flödet, SVF- och diskprocessen har kartlagts av medarbetarna.




• Nyttjandegrad av skopirum kommer fortlöpande att utvärderas (KPi)

• Ett nära samarbete med iT, Endobase och Endo-skopicentrum har påbörjats sommaren 2016 för att öka patientsäkerheten gällande icke manuell införing av patientdata i Endobase. Syftet är att patientdata skall tankas över direkt från Cosmic till Endobase och säkerställa patientsäkerheten.

• Hösten 2016 påbörjade vi ett arbete med att för-bättra remisshanteringen på Endoskopicentrum. Viktor Holmgren, logistiker, har hjälpt oss att kart-lägga vårt remissflöde såsom det ser ut i dagsläget. Våren 2017 kommer vi starta arbetet med att för-bättra remissflödet. Det är ett stort arbete och det kommer säkert pågå fram till årsskiftet.



KontaktpersonerRené Tour, överläkare, sektionschef Epost: [email protected]


133Uppdaterad: 17-03-28-11:33


Externa patienter: Primärvården, Specialist-vården, Geriatriken

Interna patienter: specialistmottagningar, slutenvården


Gastroskopier 3 735Koloskopier 3 938Sigmoideoskopier 256Övrigt (enteroskopi, skopi via stomi) 16Totalt 7 945

Volym

Gastroskopier akutpasset 1286/3735 (34%)

Skopier SLV 1451/7945 (18%)


55% män / 45% kvinnor


Gastroskopier: ASA I: 44%ASA II: 33%

ASA klass:

20-29: 8%30-39: 9%40-49: 12%50-59: 16%60-69: 24%70-79: 19%80-89: 10%90-99: 2%

Ålder:

Endoskopi Flödesägare: René Tour

Endoskopicentrum har ansvar för skopiverksamheten på Capio S:t Görans sjukhus. Uppdraget är att genomföra elektiva diagnostiska/terapeutiska undersökningar på primärvårdspatienter och patienter från sjukhusets specialist-mottagningar och även genomföra akuta undersökningar och terapeutiska ingrepp på slutenvårdspatienter. Utöver detta uppdrag ingår även screeningundersökningar för kolorektal-cancer. Målet är att med hög kvalitet på utrustning och med högsta möjliga kompetens utföra undersökningar och ingrepp med optimalt, säkert omhändertagande av enskilda patienter och följa sjukhusets verksamhetsmål för god vård: kunskapsbaserad, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och tillgänglig.


134 Uppdaterad: 17-03-28-11:33

Patient‐ och remissflödet på Endoskopi, nivå 3

CStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktiv

iteter från att p

atient anlände

r till

vården

heterna tills patie

nten

lämnat vårde

nheterna

Start


X

+

: Start/slut

: Aktivitet



Bedömning och hantering av

remiss på endoskopin


endoskopinX

PATIENT HEMGÅNG

OM INNELIGGANDE/AKUT

X

Uppföljning på endoskopicentrum

Uppföljning på medicinmottagning

Uppföljning på kirurgmottagning

Slut

Vårdas på annan avdelning

X

ELEKTIV/SUBAKUT/

SVF

AKUT

REMISSVAR DIREKT TILL INREM (60-70%)

SCREENING Hantering av informationsbrev på endoskopin

Flödesägare: René TourEndoskopi



135Uppdaterad: 17-03-28-11:33



Utfall 2015

CROM Komplikationsfrekvens vid koloskopier - 0,6% 1,1%

CROM Komplikationsfrekvens vid gastroskopier - - 0,7%

CROM Polypdetektion 20% 29% 1,8%

PROMPatientenkät, lokalt utformad. Upplevde du tillräcklig behandling av smärta/obehag i samband med undersökningen

- 80% -

PREM Patientenkät – Bemötande Endoskopicentrum - 100% -

Process Andel kompletta koloskopier 90% 98,5% 0,9%

Process Ledtid CRC-screening 14 dagar 23 dagar 3,0%

Process Ledtid SVF-koloskopi 11 dagar 11 dagar 99,5%



• Pågående arbete med ständig utvärdering av komplika-tioner.


• Nyttjandegrad av skopirum

• Utnyttjande av narkosläkare

• Granskning av remissflöde

• Remisshantering i Cosmic

Flödesägare: René TourEndoskopi


• Möjligheterna att inhämta patienternas synpunkter via portalen 1177.se undersöks.


KontaktpersonRené Tour, flödesägareE-post: [email protected]

Verksamhetsblad

136 Uppdaterad: 17-03-28-09:37

Infektionssektionen har ansvar för infektions-relaterade sjukdomar på Capio S:t Görans sjuk-hus medicinklinik.

infektionssektionen startade 1/1 2016. Den omfattar slut-envård med 16 vårdplatser på avd 21A där vårdplatserna är jämt fördelade mellan intermedicinska sektionen (endo-krin) och infektion samt med 25 vårdplatser på avdelning 22. På avdelning 22 är alla rum utom ett enkelrum varav åtta rum har sluss. De egna vårdplatserna på avd 21/22 samt iVA rondas helgtid av en infektionsspecialist.

För mer komplicerade patientfall som vårdats på avd 21/22 har vi egna återbesök på medicinmottagningen.

Tillsammans med ortopeder ansvarar vi för mottagning avpatienter med protesinfektioner en eftermiddag per veckapå ortopedmottagningen, och vi deltar i multidisciplinärmottagning för diabetiker med fotsår på medicinmottag-ningen.

Utöver detta bedrivs konsultverksamhet som i första hand är dimensionerad och avsedd för Capio S:t Görans sjukhus men i mån av tid tar vi externa konsultationer (psykiatrin, de geriatriska klinikerna i vårt upptagningsområde samt i mindre omfattning primärvården). Vardagar fram till kl 22 vardagar och helger till kl 18 har vi en jour i beredskap.

Medicinsk verksamhetPå sektionen tjänstgör sju infektionsspecialister varavtvå på heltid, tre på deltid (ca 85%) samt två på halvtid

infektionssektionen

(50 respektive 40%) vilket innebär ca 5,5 heltider. Dessa 5,5 heltider täcker de tre överläkarpositionerna på avdel-ningarna (inklusive ortopedinfektionsmottagningen och egna återbesök), konsulten, jourverksamheten samt sek-tionschefsskapet. Som representanter för infektionsspe-cialiteten utgör samtliga specialisters dagliga arbete en viktig del i sjukhusets STRAMA-arbete.

Flödesarbeten för två av våra största diagnosgrupper(pneumoni och gastroenterit) pågår med både läkare ochsjuksköterskor som flödesansvariga.

FoUU: Under infektionskursen för läkarkandidater på KSSolna bidrar vi med undervisning bedside för ca fem stu-denter per tillfälle vid sammanlagt 12 tillfällen per år.

Verksamhetsbild


AVD 21AVårdenhetschefSl

uten

vård


INFEKTIONSEKTIONENSektionschef

Sekt

ions

ni

vå




Verksamhetsblad

137Uppdaterad: 17-03-28-09:37

KontaktpersonerKristina Rönnbäck, sektionschefE-post: [email protected]

Produktion

Produktion Utfall 2016

Slutenvård


Vårdtillfällen, elektivt 14

Öppenvård

Besök, akut

Besök, elektivt 84

varav öppenvård 84

varav dagvård

DRG poäng 2 962

Medelvårdtid, dygn 4,27

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteVarje specialist ansvarar för att registrera sina patienter iinfektionsläkarföreningens nationella register för pneumonier,endokarditer och meningiter och vår ambition är att delta med registrering även i sepsisregistret.




138 Uppdaterad: 17-03-28-09:37

infektionssektionenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Minska dokumentationen (ingår i projektet pilotav-delning för framtidens arbetssätt)

• införa patientens vårdplan (ingår i projektet pilotav-delning för framtidens arbetssätt)

• LEON för sjuksköterskor (ingår i projektet pilotavdel-ning för framtidens arbetssätt)

• Usk ansvaraiga för utskrivningsprocessen (ingår i projektet pilotavdelning för framtidens arbetssätt)

• Uppföljning av arbetssätt (avstämningar, pulsmöten, förbättringsmöten)


• Två sköterskor har utbildats i att lägga PiCC-line

• Kartläggning av pneumoniflödet

• Karläggning av gastroenteritfödet

• Översyn av rapporteringsrutiner (ingår i projektet pilotavdelning för framtidens arbetssätt)

• införa receptarie för minskad läkemedelshantering (ingår i projektet pilotavdelningen)

• LEON för undersköterskor (ingår i projektet pilotav-delning för framtidens arbetssätt)

• införa VNS (ingår i projektet pilotavdelning för fram-tidens arbetssätt)

• införa strukturerad vårdtyngdsskattning



• Elektroniska informationstavlor för patienter och anhöriga och skapa innehåll

• Skapa patientinformation för de vanligaste diagno-serna

• identifiera patientgrupper och utveckla metoder för egenvård i hemmet (självadministrering av antibio-tika i hemmet)


• Patientplattor (mäta patientnöjdhet och få återkopp-ling, förbättringsförslag)

• införa bedsiderapportering

Involvera patienter


• Utveckla samarbetet med paramedicin (närvara på pulsmöten)

• Arbeta fram tydliga rutiner med röntgen, fyslab och mikrobilogen


• Företrädare med i sjukhusets FOUUi-råd (Malin Ackefors)

• AKA-uppdrag (Per Furness startar 2017)

• Avvikelser och händelseanalyser: sprida kunskap om risker, förbättringar och lära av varandra -> avvi-kelsebrev 1g/månad



139Uppdaterad: 17-03-28-09:37



• Framtagna avdelningsregler för bemötande utifrån sjukhusets värderingar

• Utbildning från HR i att lägga ”hälsosamma sche-man” för ssk och usk

• Elektroniska förbättringstavlor vilket underlättar för medarbetarna att skicka förbättringsförslag

• Några medarbetare har varit med i rekryteringspro-cessen av nya kollegor

• Återkommande medarbetarenkäter (flera gånger per år) dvs utöver den sjukhusgemsamma medarbetar-undersökningen




• Rapportblad direkt hämtade från Cosmic

• Visualisering av data på intranätet

• Registrera MEWS-värden direkt in i Cosmic

• Elektronisk LEAN-tavla, NOVA board

• Nova tablets


KontaktpersonerKristina Rönnbäck, överläkare, sektionschefE-post: [email protected]

Britt-Marie Odsvall, vårdenhetschef avd. 21 och 22E-post: [email protected]


140Uppdaterad: 17-03-28-09:45


Pneumonipatienter som vårdas på avdelning 21 & 22.


396 patienter år 2015

Volym

100% akut.


Medianålder 75 år.

Ålder:

Pneumoni

Pneumoni är ett av de största patientflödena inom infektions-sektionen. inom sektionen pågår ett flödesarbete med både läkare och sjuksköterskor som flödesansvariga, som har i uppgift att följa och förbättra kvaliteten.

Flödesägare: Kristina Rönnbäck Delflödesägare: Daniel Holmström


141 Uppdaterad: 17-03-28-09:45


Pneumoni


Patientflödet för pneumoni patienter, nivå 3CStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktiv

iteter från att p

atient anlände

r till

Capio St Görans S


avslutas

Start


X

+

: Start/slut

: Aktivitet



Vårdas på avdelning 20-22 och avdelning 50

X

Bedömning och behandling på

akuten

AKUT

INNELIGGANDE X

Uppföljning på medicinmottagning

Slut


142Uppdaterad: 17-03-28-09:45



Utfall 2015

CROM Mortalitet 4,65 (2015) 4,7 -

Process Medelvårdtid 6 (2014) 3,89

Process Andel som får Bensyl-PC (CRB-65 0-1)38%

Mål: 75 nationellt33

Process Andel som får andningsgymnastik 1:a dygnet Mål: 80% lokalt - -

Process Andel som mobiliseras 1:a dygnet Mål: 80% lokalt - -

Process Andel som behandlas i 7 dagar37% nationellt

Mål: 75 nationellt56% -

Process Andel som luftvägodlas före AB87% nationellt


Process Andel journaler där CRB-65 nämns7% nationellt




• Andel som får Bensyl-PC

- Återkommande föreläsningar för AT-läkarna

• Andel som erhåller andningsgymnastik/mobiliering första dygnet.

- Föreläsning för omvårdnadspersonalen på avd 21/22

- ”Pneumonipaket” i NovaBoard

• Andel som luftvägsodlas före antibiotika.

- Standardiserad provtagning enl CRB-65


• CRB-65-styrd provtagning och behandling av pneumonier.

• införande av mätning av pH i pleura för diagnostik av pleurala infektioner.

• Framtagande av journalmall för pneumoni med utgångs-punkt från CRB-65.


Pneumoni


KontaktpersonKristina Rönnbäck, flödesägareE-post: [email protected]

Daniel Holmström, delflödesägareE-post: [email protected]

Verksamhetsblad

143Uppdaterad: 17-03-28-09:38

Sektionen har ansvar för den internmedicinska verksamheten på Capio S:t Görans sjukhus.

Verksamheten har varit sammanhållen med intermedicin och infektion under samma enhet sedan 2003. Under 2016 genomfördes en omstrukturering där infektion knop-pades av till en egen sektion, dock med kvarvarande endokrinologiska platser som bemannades med läkare från intermedicinska sektionen. Denna uppdelning har till 2017 förtydligats där 8 platser på avd 21 tillhör sektionen för internmedicin och 8 platser till sektionen för infektion.

internmedicinska sektionen består således idag av två avdelningar (21 och 20) med flertal olika inriktningar inom den intermedicinska specialiteten. Avdelning 21 har 8 plat-ser med huvudsaklig endokrinologisk profil och avdelning 20 har totalt 29 vårdplatser varav 6 av platserna har inrikt-ning mot Hematologi/Tromboemboli/Cancer och 6 platser är inriktade mot Lungmedicin med möjlighet till NiV (non invasiv ventilatorbehandling). Dessutom har avdelning 20, 12 platser med gastroenterologisk inriktning samt 5 platser används som dragspel och tar emot patienter med blan-dade internmedicinska åkommor samt direktinläggningar.

Sedan länge har öppenvården varit uppdelad i 2 enheter, Medicinmottagningen och Endokrint Centrum som arbe-tat som isolerade enheter men med en vårdenhetschef. På medicinmottagningen bedrivs specialistmottagningar inom hematologi, tromboembolism, gastroenterologi och lungmedicin. Det finns även en medicinsk dagvårdsavdel-ning (MEDA), för patienter med hematologiska och gast-roenterologiska sjukdomar som kräver en vårdplats över dagen, men som därefter kan återvända hem. Det utförs i huvudsak behandlingar med cytostatika, granulocyte-

internmedicinsektionen

macrofage adsorption (GMA), transfusioner och parenteral administrering av biologiska läkemedel.

På Endokrint Centrum behandlas patienter med dia¬betes, thyreotoxicos och andra hormonella rubbningar och det utförs intervenösa behandlingar samt hormonella belast-ningar för diagnostik tex synachtentest. På mottagningen finns även en fotmottagning som har individuella samt multi-professionella teambesök för framförallt patienter med sårkomplikationer av sin diabetes typ 1 och 2.

Medicinsk verksamhetintermedicin har årligen ca 2000 slutenvårdsbesök, i huvudsak akuta, samt drygt 16 000 öppenvårdsbesök inklusive behandlingar. Arbetet är indelat i nedanstående flöden med en flödesansvarig läkare som respektive flöde. Vidare har vi en läkare som är övergripande flödesledare

Verksamhetsbild



MEDICINMOTTAGNINGEN / ENDOKRINT CENTRUM

Slut

envå

rdÖ

ppen

vård


INTERNMEDICINSKA SEKTIONENSektionschef

Sekt

ions

ni

vå

MEDICINSKA SEKRETERAREPÅ KLINIKENEnhetschefPARAMEDICIN


Verksamhetsblad

144 Uppdaterad: 17-03-28-09:38

för respektive avdelning samt läkare som är delansvariga inom varje flödesområde på avdelning 20 då avdelningen rymmer flera olika specialiteter.

Sektionens flöden är:

• Endokrinologi/Diabetiologi

• Hematologi/Tromboembolism

• Gastroenterologi

• Lungmedicin

Under hösten 2016 har vi påbörjat ett aktivt arbete med att strukturera avdelning 20 divergerade profil. Detta arbete intensifieras under 2017, där vi bl.a. standardise-rar arbetsätten, avdelningens struktur och upplägg samt rondrutiner och bygger upp förstärkt utskrivning, arbete med palliativ konsult och kurator på avdelningen.

inom öppenvården påbörjades 2016 ett projekt att skapa Framtidens Öppenvård ett Medicinskt Centrum. De två separata enheterna slogs ihop till ett Medicinskt Centrum och en gemensam samverkan med tydligt arbetssätt byggs nu upp kring samma flöden som tidigare. Detta arbete fortskrider och intensifieras under 2017.

i projektet Framtidens Öppenvård ingår ett flertal aktivi-teter för att förbättra för patienterna. T.ex. arbetar vi med digitala lösningar som alternativ till nuvarande patientkon-takter, vi planerar för självbokningar samt självincheckning och som en del i projektet har vi bjudit in patienter och patientföreningar för synpunkter. En större ombyggnation och reperation kommer ske under 2017 för att kunna möta HSF och patientflödena bättre.

inom sektionen arbetar för närvarande 28 läkare, av dessa är 5 under utbildning till dubbelspecialister, 25 sköterskor och 25 undersköterskor på avdelningen samt 4 underskö-terskor, 12 sjuksköterskor, 1 fotvårdare och 3 administra-törer på mottagningen. Läkarna arbetar omväxlande inom slutenvården och öppenvården samt med jourverksamhet. Sektionen bedriver även stor Fouui verksamhet och har 7 disputerade läkare och 4 läkare som ansvarar för sjuk-husets- eller klinikens övergripande utbildning för läkare ST, AT, kandidater samt bedriver även ett flertal kliniska forskningsstudier.


Som beskrivet ovan har sektionen flödesägare och flödes-ledare även aktiva i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Vi arbetar kontinuerligt med våra avvikelser och med för-bättringsarbeten utifrån dessa samt våra olika kvalitetsre-gister.

KontaktpersonerGunilla Wahlström, överläkare, sektionschefE-post: [email protected]

Britt-Marie Odsvall, vårdenhetschef avdelning 21 EndokrinE-post: [email protected]

Jessica Ankerhag, vårdenhetschef Medicinskt CentrumE-post: [email protected]

Kvalitetsregister:

• Nationella diabetesregistret NDR

• Palliativa registret.

• Hematologiska maligniteter rapporteras till iNCA, natio-nellt register

• Nationellt iBD-register (Swibreg).


ResultatSjukhusövergripande resultat och resultat i patientflöde pre-senteras separat i andra delar av kvalitetsredovisningen.

Produktion


Slutenvård



Öppenvård

Besök, akut 19 16



varav dagvård 1 066 949

DRG poäng 2 800 5 167



145Uppdaterad: 17-03-28-09:45

internmedicinsektionenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet


Ständiga förbättringar Pågående aktiviteter:

• i akutflödet arbetar vi aktivt med att öka andelen patienter som skrivs in direkt på avdelning utan för-dröjning på akutmottagningen

• Vi kommer under Q3 initiera ett arbetssätt på akuten där patienter med tromboembolisk åkomma får träffa en läkare som samverkar med hematolog-konsulten för att patienten tidigare skall få rätt behandling och adekvat uppföljning

• På avdelning 20 har vi inlett ett samarbete med kirurgklinikens onkologienhet. Det innebär att onko-logiska patienter med slutenvårdsbehov placeras på hematologidelen på avdelning 20. Även direktinlägg-ningar sker av dessa patienter på samma avdelning efter dialog med onkologenhetens jour

• Vi har initierat ett samarbete med Stockholms sjuk-hem, geriatrik och ASiH. En konsult därifrån kommer varje vecka till avd 20 och samråder med våra läkare inom flödena- Gastro, hema och lung, för övertag-ning till Stockholm sjukhem och samverkar även kring palliativa frågor




• i vårt arbete med Medicinskt Centrum samverkan vi med patientföreningar, gör djupintervjuer och patientenkäter

• Vi håller på att öppna upp så att patienter själv kan boka tider via 1177

• Hälsodeklarationer inför mottagningsbesök håller på att arbetas fram

• Patienter och anhöriga bjuds in i vårt arbete vid hän-delseanalyser


Involvera patienter


• Övergripande genomgång och kartläggning av sek-tionens vårdflöden och kvalitetsparametrar

• På avdelning 20 har ett stort arbete med kartlägg-ning enlig A7-nycklar och fiskbensdiagram gjorts där rutiner och standars på avdelningen tagits fram

• Omstrukturering på avdelningen för att bättre möta patientens medicinska behov t.ex

• Enkelrum för hematologiska neutropena patienter

• Både avd 20 och avd 21 har implementerat Nova Board för gemensam digital visualisering av vård-planering av patienten

• På vår mottagning har ett stort projekt med att bygga framtidens öppenvård startats. Detta projekt innebär förutom strukturella förändringar, digitala lösningar och mycket nytänkande kring våra medi-cinska flöden




146 Uppdaterad: 17-03-28-09:45


• Anpassa akutens bemanning till rätt behov av antal och kompetensnivå (2015-)

• Skapa små operativa förbättringsteam med medar-betare från akuten och medicinkliniken ledda av del-flödesägare för symtom- och diagnosflöden (2015-)

• Leontänkande i all medicinsk vård och omvårdnad (2015-)

• Skapa lokal kompetensmodell för sjuksköterskor och undersköterskor

• Situationsanpassa ledarskapet för ökad delaktighet för att upptäcka och ta till vara medarbetarens unika intressen och förmågor

• Skapa en organisationsstruktur och kultur som stimulerar och driver förbättringsarbete och vård parallellt i vardagen

• Utveckla passansvarig funktionen som del i att utveckla sjuksköterskans ledarskap




• i vårt arbete på mottagningen, Medicinskt Centrum, har ett arbete med att patienter bokar sig själva via 1177 startat

• Vi har digitala läkar- samt sjuksköterskemöten med patienter inom diabetes och gastroenterologi

• Vi kommer under nästa år börja med att patienterna får checka in sig själv vid ankomst

• Vi arbetar även med att optimera och standardisera mottagningens utseende, för att förbättra för patien-ter och flöden, delvis med mindre ombyggnationer



KontaktpersonerGunilla Wahlström, överläkare, sektionschefE-post: [email protected]


147Uppdaterad: 17-03-28-09:45


Total volym ca 1250 med diabetes.Diabetes typ 1 totalt 1146 varav 1107 är inrapporterade till NDR ( 428 kvinnor, 679 män).Diabetes typ 2, 60 individer, 8 med sekundär diabetes och 1 oklar (rapporterade till NDR).Det finns ca 30 individer som ej är rapporterade till NDR som tillfälligt går vid vår mottagning. Dessa individer har en oklar diabetestyp och behandlingen är ej definitivt bestämd. Vid säkerställd diagnos och behandling remitteras de till primär-vården för vidare uppföljning.

Volym

Diabetesvård är framförallt elektiv vård. Under 2015 genomfördes 4141 läkar- och sjuksköterskebesök vid mottagningen. Endast 382 slutenvårdstillfällen för individer med diabetes typ 1 (flertal av dessa individer har ej sin ordi-narie mottagningskontakt vid CStG).

Majoriteten av patienter med slutenvårdskontakt har diabetes typ 2. Vid flertal av kontakterna är diabetes inte huvud-diagnos vid vårdtillfället.


60 % män, 40 % kvinnor (diabetes typ 1)


Medelålder är 46 år.17 – 88 år

Ålder:

Diabetes Flödesägare: Gunilla Wahlström Delflödesägare: Ann-Sofie Bolmér

Patienter remitteras från barnklinik, primärvård, andra specia-listmottagningar från SLL och andra landsting för uppföljning av diabetes typ 1. Nyupptäckt diabetes typ 1 remitteras huvudsakligen från avdelning 21. Vid okomplicerad nyupp-täckt diabetes typ 1 kan insulinbehandling initieras direkt vid Medicinsk Centrum på remiss från vårdcentral eller från akutmottagningen.

Patienterna följs regelbundet vid mottagningen hela livet tills de avlider, flyttar till annan mottagning eller landsting. Vid annan samsjuklighet som kräver hjälp av distriktsjukskö-terska för att klara egenvård av diabetes remitteras patienten till vårdcentral för diabetesuppföljning. Läkare på mottag-ningen kan vid behov bistå med råd till husläkaren avseende diabetesvården.

De patienter med diabetes typ 2 som följs vid mottagningen har samtliga insulinbehandling och flertalet av dem har allvarliga diabetesrelaterade komplikationer alternativt en annan endokrinologisk sjukdom och bidiagnos diabetes typ 2.

Besöken är standardiserade, särskild rutin finns avseende vad som skall tas upp och göras vid läkar- och sjuksköter-skebesök. Patienten kallas till mottagningsbesök men har också möjlighet att själv boka tid till diabetessjuksköterska via 1177.

Vid nyupptäckt diabetes är det mycket rutiner och kunskap som delges. För yngre patienter kan det vara aktuellt att diskutera yrkesval. information vad som gäller inför graviditet ges till fertila kvinnor när det börjar bli aktuellt med familje-bildning. För individer med högt HbA1c vidtas särskilda rutiner.

De med mångårig diabetesduration och som har utvecklat diabetesrelaterade komplikationer utreds och följs upp särskilt. Samarbete sker med flera specialistmottagningar t.ex kardiolog-, njurmedicin-, smärt-, ögon-, ortoped- och neuro-logmottagning. Vid stabil hjärt- och njursjukdom följs detta också upp av diabetesläkare både vid besök och mellankon-troll av blod, urinprov med brev alt telefonsvar.

inom diabetesvård har det tillkommit ny mätteknik av glukos där vävnadsglukos mäts istället för blodglukos vilket under-lättar för patienten. Det finns även möjlighet för patient att via Diasend ”tanka ned” sina glukosvärden och diskutera sin behandling med läkare/sjuksköterska via telefon.


148 Uppdaterad: 17-03-28-09:45


CStG:s perspektiv - Vårdaktiviteter från att patient anländer till Capio St Görans Sjukhus tills patienten avslutas Patientflödet Diabetes typ 1

CStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktiv

iteter från att p

atient anlände

r till

Capio S:t G

örans sjukhus tills patienten

lämnat C

apio S:t Görans sjukhus

Start X

ELEKTIV REMISS

Bedömning, utredning och behandling på

Medicinskt centrum

X

+

: Start/slut

: Aktivitet




A1 -A2 : Mätpunkt A1 till A2

Bedömning på Akutmottagning

Bedömning, utredning och

behandling på Avd 21

PATIENTER MED OKORRIGERAT BLODSOCKER

Uppföljning och behandling på

Medicinskt centrumX

UPPFÖLJNING EXTERN VÅRDGIVARE

KONTROLLER HOS HUSLÄKARE MED FORTSATT UPPFÖLJNING

PÅ MEDICINSKT CENTRUM

X

Remissbedömning på Medicinskt

centrumX

REMISSVAR TILL REMITTENT

Slut

BEHANDLINGSMEDDELANDE TILL HUSLÄKARE

X

PATIENTER MED OKORRIGERAT BLODSOCKER

Bedömning, utredning och

behandling på annan vårdavdelning

PATIENTER MED ACIDOS Bedömning och

behandling på IMA X

BEHANDLINGSMEDDELANDE TILL HUSLÄKARE

PATIENTER MED STABILT BLODSOCKER OCH INGEN ACIDOS

Konsultering endokrinkonsult

Medicinskt centrum


149Uppdaterad: 17-03-28-09:45



Utfall 2015

CROM Diabetespatienter med HbA1c andel < 52 mmol/mol 20,9 % 24,6 % 22,9 %

CROM Diabetespatienter med Hb1c andel > 70 mmol/mol 20,3 % 16,9 % 18,0 %

CROM Diabetespatienter med blodtrycksvärde ≤140/85 74,7 % 87,8 % 91,5 %

Process Andel av patient med DM typ 1 som har antihypertensiv behandling 40,9 % 39,0 % 42,4 %

Process Andel patienter med DM typ 1 som rapporteras till NDR ≥ 90 % 96,6 % > 90 %

PROMDiabetesregister – patientrapporterade allvarlig hypoglykemi episoder (> 2 sista året)

- 1,9 % ej aktuellt

PREM iCQ CStG – bemötande vid Endokrint Centrum - - -

CROM Medel HbA1c för patienter med DM typ 1 (mmol/mol) 61,6 59,7 60,1



• Diabetespatienter med HbA1c andel > 70 mmol/mol: Patienter med högt HbA1c identifieras och erbjuds tätare besök i första hand hos diabetssjuksköterska. Det finns ett vårdprogram hur dessa individer skall omhändertas.

• Diabetespatienter med blodtrycksvärde ≤ 140/85: De individer som ligger över målnivån 140/85 följs upp strukturerat enligt ny standard framtagen under Q4 2016.


Endokrint Centrum har bytt namn till Medicinskt Centrum. i Medicinskt Centrum ingår även specialiteterna gastrologi, hematologi och lungmedicin. Ett stort förändringsarbete pågår vid hela mottagningen för att möte de förändringar som sker inom framtidens sjukvård.

När det gäller diabetesvården på mottagningen pågår följande:

• Ny journalmall för diabetessjuksköterskor. Standardisering av sökord och tillämpning av standardtext.

• Utveckling av videomöte med patient via app KRY.

• Grupputbildning av ny teknik till patienter ex. mätning av vävnadsglukos, kontinuerlig glukosmätning (CGM/FGM). Kolhydraträkning med hjälp av Expert.


KontaktpersonerGunilla Wahlström, flödesägareE-post: [email protected]

Ann-Sofie Bolmér, delflödesägare:E-post: [email protected]


• Patientrapporterade allvarlig hypoglykemi episoder (> 2 sista året): Patienter med > 2 allvarliga hypoglykemier erbjuds tätare besök hos diabetessjuksköterska. Majoriteten av av indivi-derna har blivit erbjudna kontinuerlig glukosmätning.


Verksamhetsblad

150 Uppdaterad: 17-03-28-11:18

Kardiologisektionen har ansvar för kardiologi-verksamheten på Capio S:t Görans sjukhus.

Med mycket stora patientflöden finns en stor erfarenhet av bred kardiologisk vård inkluderande såväl diagnostik som behandling av allt ifrån enklare till komplicerad natur. Sektionens arbete inkluderar hela flödet från akut omhän-dertagande på akutmottagning via utredning, behand-ling och ingrepp inom slutenvården, konsultarbete, till öppenvård. Vården präglas av tvärprofessionellt team-arbete med ständigt pågående förbättringsarbeten inom sektionen och i samverkan med övriga sjukhuset.

CStG samarbetar med övriga akutsjukhus i Stockholm bl.a. i framtagande av vårdprogram och deltar i telemedicinska regionsgemensamma hjärtsviktsronder, hjärtklaffronder samt thoraxronder. Kardiologisektionen har också ett samarbete med ASiH för rond av patienter med hjärtsvikt. Medarbetare på sektionen deltar i flera SLLövergripande medicinska studier bl.a. Prefers och SMiNC-ii såväl som i flera studier i samarbete med industrin. Utbildning i form av klinisk tjänstgöring ges till såväl undersköterskeelever, sköterskeelever som läkar-kandidater förutom utbildning av ett stort antal AT-läkare och randande ST-läkare. Ett aktivt arbete pågår med att stärka sektionens FoU-arbete.Sektionens uppdrag har vuxit inom framförallt elektiv vård de senaste åren som en effekt av befolkningstillväxt och omställningar i Stockholms sjukvård.

Från årsskiftet 2016/2017 kommer kardiologisektionen ombildas till Hjärtkliniken Capio S:t Göran och mycket arbete har lagts ned på att förbereda denna omorganisation under framförallt senare delen av året. Slutenvårdsavdelningarna

Kardiologisektionen

har flyttat närmare varandra vilket främjar samarbete och än mer flexibelt utnyttjande av resurserna. HjärtEKO- verksamhet i egen regi har startats under året vilket påtag-ligt har förbättrat möjligheten till snabba högkvalitativa undersökningar så snart behov uppstår.

Medicinsk verksamhet2016 hade sektionen 4850 vårdtillfällen varav 87 % var akuta vårdtillfällen. Vi utförde totalt 14 150 öppenvårds-besök inklusive sköterskebesök och teambesök, vilket innebär en ökning med 12 % jämfört med 2015.

Vid kardiologisektionen är 22 kardiologspecialister anställda, den stora majoriteten är även specialister i invärtesmedicin. Vi har dessutom ytterligare 6 specialister i invärtesmedicin anställda, som genomgår dubbelspe-cialisering inom kardiologi. Vi har 4 koronarangiograförer (varav 1 radiolog) samt 3 pacemakeroperatörer.

Verksamhetsbild


HIAVårdenhetschef

HJÄRTMOTTAGNINGENVårdenhetschef

• Sekundärpreventiv mottagning• Hjärtsvikts mottagning• Allmän kardiologisk mottagning• Arytmimottagning• Kranskärlmottagning• EKO-mottagning

Slut

envå

rdÖ

ppen

vård


AVD 3131/33SVårdenhetschef

KARDIOLOGISEKTIONENSektionschef

Sekt

ions

ni

vå



PACEMAKEROPERATIONVårdenhetschef

KORONARANGIOLABVårdenhetschef

PATIENTSKOLA• Hjärtsvikt• Förmaksflimmer• Hjärtskola vid ischemisk hjärtsjukdom

AVD 5531AVårdenhetschef

Verksamhetsblad

151Uppdaterad: 17-03-28-11:18

Tre av läkarna är disputerade, varav en är docent och två läkare är registrerade doktorander. Sektionen har en AKA samt en halvtidsanställd forskningsköterska. En biomedi-cinsk analytiker har anställts som har hand om hjärtultra-ljudundersökningar.

Slutenvård Slutenvården sker på tre vårdavdelningar och i anslutning till slutenvården finns även behandlings/utredningsenheter, se verksamhetsbild

ÖppenvårdSektionen bedriver bred öppenvårdsverksamhet med såväl läkarmottagning som sjuksköterske- och teammottagning se verksamhetsbild:

Kardiologisektionen är indelad i följande flöden:

• ischemi, inklusive koronarangio/PCi och sekundärprevention

• Arytmi inklusive förmaksflimmer

• Hjärtsvikt

• Hjärtvitier

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteArbetet på sektionen karakteriseras av ständiga förbätt-ringar enligt lean-principer. Cheferna och medarbetarna driver tillsammans ett systematiskt förbättringsarbete där alla avvikelser visualiseras och förbättringar verkställs. Fokus på arbetssätten syftar till ökad följsamhet till rådande standard och identifiering när avvikelse från standard görs, vilket innebär ökad patientsäkerhet och förbättrad vård-kvalitet. i arbetet ingår bland annat individuellt rondarbete där en vårdplan för varje enskild patient upprättas. Dessa arbetssätt har påverkat patientflödena i positiv riktning och gjort arbetet med kvalitet och patientsäkerhet till en naturlig del av arbetet. Alla enheter har dagliga avstämningsmöten för identifiering av problem och frågor som behöver/kan lösas snabbt. Därutöver har enheterna veckovisa leanmö-ten där man går igenom och hanterar frågor som kommit till enhetens LEAN-tavla.

Utöver detta löpande patientsäkerhetsarbete som beskrivs ovan är Kardiologisektionen representerad i medicinklini-kens patientsäkerhetsgrupp med såväl läkare som sjuk-sköterska och undersköterska och bedriver där risk- och händelseanalyser bland annat.

Arbetet med kvalitet och patientsäkerhet inom respektive delflöde drivs av delflödesägare. De ansvarar för registre-ring i kvalitetsregister, uppföljning av resultaten samt för framtagande av förbättringsförslag och vårdprogram.

KontaktpersonerAnnica Ahl, överläkare, sektionschef E-post: [email protected]

Varje vecka hålls styrgruppsmöten med ansvariga del- flödesägare och flödesledare samt berörda chefer inklusive paramedicin och medicinska sekreterare. Förbättrings-arbetet utförs i multiprofessionella team med såväl ansva-riga läkare som sjuksköterskor och undersköterska samt paramedicin. Syftet med dessa möten är regelbundna avstämningar för uppföljning av kvalitetsparametrar, plane-ring av utvecklingsarbetet samt beslut som driver arbetet framåt.



Produktion


Slutenvård



Öppenvård

Besök, akut 8 9




DRG poäng 4 717 4 774



152 Uppdaterad: 17-03-28-11:18

KardiologisektionenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet



Pågående aktiviteter årskifte 2016/2017:

• Ökad patientinvolvering, personcentrerad vård med bl.a. implementering av utvecklad modell för bedsi-derapportering

• Vidareutveckla hur vi använder Mina Vårdhändelser inom framförallt öppenvården för ökad patientinvol-vering


• införande av patientutvärdering av slutenvården med hjälp av elektroniska surfplattor

• Kvalitetssäkrad patientinformation framtagen för våra största flöden

Involvera patienter


• Vidareutveckling av FoUU-verksamheten inklude-ring av patienter i SLL gemensamma Prefersstudien

• Månadsvisa samarbetsmöten med fysiologiska klini-ken, samarbete kring EKO verksamheten med bl.a. rotation av personal

• Former för fortsatt samarbete med övriga medicin-kliniker tas fram

• Aktivt arbete i akutmottagningens LEANteam


• införande av nytt iT-system för ambulans, bättre informationsöverföring mellan prehospitalvård och kardiologen

• Genomförande av delning av medicinkliniken

• Flytt av avdelningar som för olika delar av den kar-diologiska slutenvården närmare varandra

• integrering av thorax och vitierond i en mulitprofes-sionel telemedicinsk rond

• införande av telemedicinsk rond med ASiH avse-ende hjärtsviktspatienter

• Extensivt informationsarbete i primärvård avseende hjärtsviktsmottagningen



• implementering och utvärdering av nytt vårdprogram sekundär prevention efter akut koronart syndrom

• införande av hjärtkärljournal inom ramen för 4D-hjärt-svikt för bättre möjlighet till kvalitetsuppföljning.

• Vidareutveckla arbetssätten för det akuta kardiologiska omhändertagandet på den nya akutmottagningen

• Vidareutveckling och komptentenshöjning avseende vård av patienter med instabila kardiologiska tillstånd

• Patientcentrerat arbetet med bl.a. projekt bedside-rapportering

• införande av teambaserad vitiemottagning


• införande av permanent Ekokardiografisk verksam-het på kardiologen såväl elektiv som akut verksam-heten

• införande av möjlighet till akut TEE inför elkonvertering

• Ny struktur för uppföljning av efter elkonvertering av förmaksflimmer

• införande av dagliga teamgemensamma avstäm-ningsmöten på alla enheter

• införande av standardiserade journalmallar

• Ny remissgransknings-, remissvars- och dokumen-tationsrutin för koronarangiografi

• implementering av behandling med noninvasiv vent-liator på hjärtintensiven.

• Framtagande av rutin för helgrondarbete



153Uppdaterad: 17-03-28-11:18


• Arbete på alla nivåer med utifrån våra grundläg-gande värderingar


• Omorganisation och flytt av slutenvårdsenheter genomfört utifrån medarbetares input. Tvärprofffes-sionella grupper tagit fram förslag

• införande av elektronisk LEANtavla på samtliga enheter

• Arbete utifrån iCQ enhetsvis


Pågående aktiviteter årskifte 2016/2017 :

• Ny struktur för iT-frågor med iT-ansvariga medarbetare

• Ombyggnation av lokaler utifrån arbetssätt samt arbetsmiljöaspekter

• Patientinformation avseende hjärtdiagnoser på extern hemsida


• införande av nytt iT-system för ambulans, bättre informationsöverföring mellan prehospitalvård och kardiologen

• införande av Cosmic R8:1

• Flytt av slutenvårdsenheter


KontaktpersonerAnnica Ahl, överläkare, fr om 170101 tf Verksam-hetschef Hjärtkliniken Epost: [email protected]

Ritva Carlsson, ssk, vårdenhetschef Avdelning 31/33 Epost: [email protected]

Maria Jynge, ssk, vårdenhetschef HiA/angiolab, Avdelning 31 arytmiEpost: [email protected]

Judith Marichalar Sundholm, ssk, vårdenhetschef Hjärtmottagningen Epost: [email protected]


154Uppdaterad: 17-03-30-10:34


Stabil och akut ischemisk hjärtsjukdom, hjärtinfarkt.Utredning av misstänkt kranskärlssjukdom.Poliklinisk, elektiv och akut verksamhet. Innefattande mottag-ningsverksamhet, elektiv kranskärlsröntgen, subakut och akut kranskärlsröntgen.Kranskärlutredning av speciella patientergrupper ex vis hjärtsvikt.Sekundärprevention.


Icke akut coronarangiografi: 332/605 (55%) - angina, utredning av svikt, klaffar, arytmi Akut/subakut coronarangiografi: 273/605 (45%) –STEMI/NSTEMI, hjärtstopp STEMI: 44 st


Hjärtinfarkt <80 år : 292 män / 79 kvinnor ( motsvarar 21% kvinnor)Hjärtinfarkt >80 år : 79 män / 126 kvinnor (motsvarar 61% kvinnor)

Kön (M/K) fördelning och ålder:

Ischemisk hjärtsjukdom Flödesägare: Annica Ahl Delflödesägare: Pontus Lindroos,

Marianne Erlandsson

Ischemisk hjärtsjukdom är en av våra stora folksjukdomar en av de mer välregistrerade sjukdomar vi har. Omfattande register finns nationellt för hjärtinfarkt – Riks-HIA, coro-narangiografi –SCAAR och för sekundärprevention efter hjärtinfarkt –SEPHIA. Idag redovisas en sammanslagning av Riks-HIA och SEPHIA, kallat Swedehearts kvalitetsindex. Max poäng 11, CstG når för 2016 7,5 poäng jämfört med 6,5 poäng föregående år, då saknas ännu poängsättning för en parameter, täckningsgrad.

Capio St Görans sjukhus redovisar sedan flera år en hög och jämn kvalitet för det akuta omhändertagandet av hjärtin-farkter, och når som tidigare år höga poäng inom Riks-HIA. Vi har liksom övriga delar av landet haft svårigheter att nå målen för sekundärpreventiva mått (SEPHIA), men befinner oss ändå i det främre skiktet. Och, vi arbetar målmedvetet med förbättring.

Avseende den akuta processen har vi väl fungerande flöden. Coronarangiolab är dock öppet endast kontorstid, vilket innebär att patienter med STEMI icke-kontorstid överförs akut till annat centra, vilket förlänger handläggningstiden för dessa. De patienter vi kan handlägga själva åtgärdas med en mediantid, dörr-nål, på 17 minuter, samma tid som år 2015 Detta är en kort tid med hänsyn till transport, information, hygienrutiner etc. Även mediantiden för Ekg (vanligen ambulans-ekg) till nål är kort med en mediantid 33 min. Jourtid förlängs mediantiden väsentligt. Vidare finns ett nationellt mål om åtgärd av icke ST-höjningsinfarkt inom 24h (80 %), vilket vi når till 75 %. Ökat öppethållande helgtid är önskvärt för att undvika fördröjning av angiografi för enskilda patienter.

Antal vårdade för akut hjärtinfarkt: 576 st

Volym

Täckningsgraden i riks-HIA är 92 %, vilket är något lägre än tidigare. Vi arbetar aktivt för efterregistrering, men felkällor är svåridentifierade. Komplikationsregistrering i SCAAR uppgår till 100 % och täckningsgraden för SEPHIA är 87,5% där målet är 90 %.

Sammantaget har vi under flera år uppnått målen väl när det gäller den sjukhusbundna vården, med korta ledtider och uppnådda behandlingsmål och låg grad av komplikationer. Vår stora utmaning har varit och är att förbättra den uppföl-jande sekundärpreventiva verksamheten. Vi är på god väg då vi ser att extra insatser under 2016 också gett resultat. Vi når nu blodtrycksmål och deltagande i fysisk träning. Vi siktar under 2017 även nå målen för lipider.


155 Uppdaterad: 17-03-30-09:33

Ischemisk hjärtsjukdom


Flödesägare: Annica Ahl Delflödesägare: Pontus Lindroos,

Marianne Erlandsson

Kontinuerlig patient- och anhöriginformation enligt vårdprogram

BedömningBeslut

Vårdplan

3. Akut ischemisk hjärtsjukdom

Akutmott

Upptäckt Utredning/behandling/omvårdnad Uppföljning

Corangio / PCIEKO/ röntgen

Läkemedels-behandling

Paramedicin Specialistrond

HIAKardiolog,Sjuksköt

Geriatrik

Hemmet

Annan enhet

Eftervård

Hjärtmottagningen2v-2mån-5mån-12mån

Andra enheter

Elektiv PCI

Ambulans EKG

HjärtövervakProvtagning

Primärvård

Utskrivning

Pacemakerop

Ventilationsbeh

Ambulans till KS

Thoraxkir

Paramedicin(Hjärtgympa/kurator)

Primärvård


156Uppdaterad: 17-03-30-09:33



Utfall 2015

CROM Dödlighet hjärtinfarkt, under vårdtid alla åldrar <4,9% 4,4% -

CROM Restenosering efter PCI <2,5% 1,6% 1,4%

Process Mediantid fr reperfusionsgrundande EKG till nål, <80 år - 34min 33min

Process Mediantid dörr till nål vid ST-höjningsinfarkt <25 min 17min 17min

Process Kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt >80% 92,5% 95,1%

Process Rapporterade till Riks-HIA alla < 80 år >90% 92,1% 95,5%

Process Blodproppshämmande behandling vid icke ST-höjningsinfarkt, <80 år >95% 95,4% 96,2%

Process FFR, tryckmätning av stenoser NSTEMI >30% 33,8% 27,8%

Kvalitetsindikatorer ischemisk hjärtsjukdom, sekundärprevention



Utfall 2015

PROM Lipidmål, 1års-uppföljning, LDL 60% 45,5% 33%

PROM Blodtryck <140/90, 1-årsuppföljning 75% 78,9% 64%

PROM Rökande som slutat röka 1-års 70% 67,6% 48,7%

PROM Deltagande i fys träningsprogram 12-14 mån 60% 73% 62,1%

PROM Täckningsgrad SEPHIA 90% 87,5% 83%

Kvalitetsindikatorer Ischemisk hjärtsjukdom


• Angio inom 24h: Arbete pågår för att i ett första steg öppna upp söndagar för att minska väntetiden fredag-måndag som blir oönskat lång


KontaktpersonerAnnica Ahl, flödesägare E-post: [email protected]

Pontus Lindroos, delflödesägare:E-post: [email protected]

Marieanne Erlandsson, delflödesägare:E-post: [email protected]

Ischemisk hjärtsjukdom

• Lipidmål: stor förbättringspotential. Vi har ökat initial behandlingsdos av statiner och arrangerat aktiv uppföljning av lipidstatus och mål via sekundärpreven-tionsmottagning.

• Blodtryck: där har vi förbättrat vårt resultat pga aktiv BT-uppföljning, med extrabesök till sjuksköterska.

• Rökning: Aktiv och upprepad information, erbjuda rök avvänjningsprodukter, sluta-rökalinjen.


Flödesägare: Annica Ahl Delflödesägare: Pontus Lindroos,

Marianne Erlandsson

Verksamhetsblad

157Uppdaterad: 17-03-28-11:18

Ortopedkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus bedriver en omfattande verksamhet inom akut ortopedi, elektiv övre extremitet och nedre extre-mitetskirurgi inkluderande rygg- och handkirurgi.

Kliniken har en betydande operationsverksamhet med både inneliggande patienter, dagoperation och poliklinisk operation och är en av landets största räknat till antal patienter och operationer.

Medicinsk verksamhet Ortopedkliniken är indelad i följande sektioner:• Akutsektionen• Nedre sektionen• Övre sektionen

Slutenvården har 56 vårdplatser fördelat på två avdel-ningar. Avdelning 35 är en akutavdelning och avdelning 34 är en avdelning för elektiv kirurgi. Respektive sektion har mottagningsverksamhet.

På den centrala operationsavdelningen utförs akut, sub-akut och elektiv ortopedi dagligen. Operationer av akuta frakturer och ledskador, höft-, knä- samt axel- och rygg-kirurgi utgör merparten av de operationer som utförs på centraloperation. På operationsavdelningen utförs axel- och knäkirurgi, handkirurgi och fotkirurgi artroskopiskt i dagkirurgi.

Kliniken har en stor paramedicinsk enhet med fysiotera-peuter och arbetsterapeuter. Ortopedmottagningen har gipssal, mottagningsrum och en poliklinisk operationsav-delning.

Ortopedkliniken

På ortopedakuten arbetar en specialist eller erfaren ST-läkare tillsammans med en läkare under utbildning och en AT-läkare dagtid. Arbetet är organiserat utifrån Capio S:t Görans modell med LEAN-principer där vårdlag och tidig läkarbedömning är viktiga delar.

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteOrtopedkliniken har en heltidsanställd kvalitetscontroller som ingår i sjukhusets organisation av kvalitetscontrol-lers under chefläkargruppen. Kvalitetscontrollern bevakar kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor i klinikens lednings-grupp. Avvikelserapporter hanteras regelbundet av kvali-tetscontroller och klinikens linjechefer.

Händelseanalyser genomförs i samband med avvikelser där Lex Mariabedömning varit aktuell. Arbetet är inriktat på lärande utifrån inträffade vårdskador och risksituationer.

Verksamhetsbild

ORTOPEDKLINIKENVerksamhetschef


ORTOPEDMOTTAGNINGENVårdenhetschef

Slut

envå

rdÖ

ppen

vård

Stödfunktioner:• Medicinska rådet• Kvalitetscontroller• Ekonomicontroller• UtvecklingsansvarigAVD 34

Vårdenhetschef

EJ SPECIALISTERLÄKARE

Bitr.verksamhetschef

ÖVREEXTREMITET

NEDREEXTREMITET

Sekt

ions

ni

vå


Enhetschef

SPECIALISTERLÄKARE

Verksamhetschef


AKUT ORTOPEDI/TRAUMA

Verksamhetsblad

158 Uppdaterad: 17-03-28-11:18

Flera av klinikens rutiner är förbättrade till följd av händelse-analyser, avvikelserapporter och återkoppling från patien-ter. Löpande redovisas för klinikens ledningsgrupp och kunskapsledande överläkare en sammanställning av aktu-ella kvalitetsparametrar. Återkoppling av händelseanalyser och avvikelser sker regelbundet på arbetsplatsträffar. Det är allt vanligare att kvalitetscontroller och verksamhetschef träffar de patienter som har synpunkter för att inhämta idéer om möjliga förbättringar.

Patienter som skrivits ut från slutenvården blir även regel-bundet uppringda för att kliniken ska kunna ta del av patientsynpunkter och förbättra delaktigheten.





Slutenvård



Öppenvård

Besök, akut 18 865 18 245




DRG poäng 10 880 11 017


Personal Totalt

Verksamhetschef 1

Bitr. Verksamhetschef 1

Vårdenhetschef 2

Paramedicinsk chef 1

Läkare 33

Sjuksköterskor 37

Undersköterskor 48

Fysioterapeuter 23

Övriga 30




159Uppdaterad: 17-03-28-11:19

OrtopedklinikenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Flödeskartor med QPi, AVLOS och KPi ritade för prioriterade flöden – höftfraktur, knäplastik och spi-nal stenos.

• Koncept för en sammanhållen inskrivningsmottag-ning för ortopediska patienter framtagen och färdig för sjösättning i nygamla lokaler januari 2017.

• Animerade operationsfilmer för höftplastik och knä-plastik framtagna och publicerade på externwebb och intranät.

• ST projekt avslutat kring fotledsfrakturer där säkrare röntgendiagnostik genom s.k. hängande fotledsbil-der framtagits inför ställningstagande till operation eller konservativ behandling.

• Vårdprogram för benamputationer framtaget och lanserat som Stockholmsmodellen får ytterligare spridning. Utvidgade delar i samverkan med specia-litetsgrupper för smärta, nutrition och sår.

• Uppdatering av implantat och operationsmetoder på operationsavdelningen.

• Ny modell för in larmning och snabbt omhänder-tagande av höftfrakturpatienter framtagen i Stock-holm. Sjösättning av sjukhusinterna aktiviteter sker under början av 2017.

• Förändrad planering av mottagningsbesök som har resulterat i flera mottagningsbesök




• Arbetssätt för att identifiera patienter med osteopo-rosrelaterade frakturer ur SFR framtaget. identifie-rade patienter rekommenderas vidare utredning och behandling via primärvården. informationsmaterial framtaget.

• Utökat samarbete med ortopedakuten vid ökat patientryck




• Prototyp till patient APP med information om knä-plastiker utvärderas.

• Patientenkäter på läsplattor har testats för patienter i samtliga flöden vid utskrivning.


Involvera patienter


• Sektionsvisa arbeten med kortare och mer förutsäg-bara medelvårdtider.

• SPUR inspektion av ST läkarnas utbildning genom-förd och förbättringsförslag bearbetas.

• Samlat sekreterarrum på plan 3, bättre koordinering över sektionerna.




160 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

KontaktpersonerTobias Wirén, verksamhetschefE-post: [email protected]

Katarina Lundquist, kvalitetskontroller E-post: [email protected]


• Data från strukturerade journaler inom höft- och knäplastiker analyserade för kontinuerligt förbätt-ringsarbete och standardisering.

• Kliniken har gått med i Svenska Frakturregistret, SFR och snabbt nått en hög täckningsgrad och sedan inträdet registrerat flest patienter i Sverige per månad.

• En sekreterare med särskild utbildning och kompe-tens inom DRG kodning.



Verksamhetsblad

161Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Akutsektionen har ansvar för den akuta verksam-heten på Capio S:t Görans sjukhus

inom sektionen för akut ortopedi/trauma handläggs patienter med akuta skador och sjukdomar i rörelseappa-raten. De akuta patienterna handläggs primärt av läkare inom akut/traumateamet där stor erfarenhet av fraktur/traumakirurgi finns. Den akuta verksamheten involverar akutmottagning, vårdavdelning, operationsavdelning samt poliklinisk mottagningsavdelning.

Patienter med akuta skador eller sjukdomar i rörelseap-paraten opereras akut eller subakut utifrån medicinsk prio-ritering. Akutsektionen opererar även sequele efter tidigare skador.

Medicinsk verksamhet Patienter med skada som kräver akut operation läggs in på avdelning 35 med förberedelser och ingår i det akuta operationsflödet.

Skador av lättare grad på extremitet hos patient som klarar sig hemma i väntan på åtgärd erbjuds en planerad tid för operation inom 7 dagar och ingår då i det subakuta ope-rationsflödet. Det subakuta operationsflödet motsvarar ca 43 % av totala flödet.

Det subakuta flödet bidrar till ett mer kontrollerat totaltflöde av våra skador samt att mjukdelar optimeras såsom svull-nad mm inför operation.

Sektionen disponerar 25 vårdplatser på avdelning 35 som är indelad i 4 olika grupper. På avdelningen handläggs patienterna av 3 akutoperatörer samt 1 avdelningsläkare i teamarbete med sjuksköterska, undersköterska, fysio-terapeut och arbetsterapeut.

Akutsektionen

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteSektionen arbetar ständigt med förbättringsarbeten och har under senaste året planerat och förberett flera projekt.

Sedan oktober 2016 registreras samtliga frakturer som passerar Capio S:t Görans Sjukhus i Svenska Fraktur-registret som är ett nationellt register och unikt i dess omfattning. Med data från registret kommer vi att kunna jämföra och ta del av flera kvalitetsparametrar.

En osteoporoskedja har arbetats fram där vi med hjälp av register identifierar samtliga patienter med risk för osteo-porosassocierad fraktur. Patientgruppen informeras och hänvisas till utredning och behandling.

Ett nytt höftfraktursflöde där patienter med hög sannolik-het för höftfraktur inkommer via RAKEL-larm. En priorite-rad bedömning och utredning sker vilket innebär att tiden till färdigt handlagd patient minimeras.

Verksamhetsbild




Slut

envå

rdÖ

ppen

vård


Vårdenhetschef



ÖVREEXTREMITET

NEDREEXTREMITET

Sekt

ions

ni

vå


Enhetschef

SPECIALISTERLÄKARE

Verksamhetschef



Verksamhetsblad

162 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Ökad bemanning på akutmottagningen med triageläkare samt vidare planering för akutläkarbemanning.

Utveckling av patientinformation kring olika skador pågår och dessa ges till patienter på akutmottagningen.

Arbeten för att förbättra det subakuta flödet och minska vårdtid av fotleds- och handledsfrakturer pågår.



Produktion


Slutenvård


Vårdtillfällen, elektivt

Öppenvård

Besök, akut 18 865 18 245

Besök, elektivt

varav öppenvård

varav dagvård

DRG poäng 4 287 4 471


KontaktpersonerKim Stauffer, överläkare, akutsektionenE-post: [email protected]


163Uppdaterad: 17-03-28-11:33


Höftfrakturer


560 operationer

Volym

100% akuta


M 31 %K 69 %


ASA 1-2 37 %ASA 3-4 63 %

ASA klass:

Snittålder 81 år

Ålder:

Höftfraktur Flödesägare: Kim Stauffer

Inom sektionen för akut ortopedi/trauma handläggs patienter med akuta skador och sjukdomar i rörelseapparaten. De akuta patienterna handläggs primärt av läkare inom akut/traumateamet där stor erfarenhet av fraktur/traumakirurgi finns. Den akuta verksamheten involverar akutmottagning, vårdavdelning, operationsavdelning samt poliklinisk mottag-ningsavdelning.

Patienter med akuta skador eller sjukdomar i rörelseap-paraten opereras akut eller subakut utifrån medicinsk prioritering. Akutsektionen opererar även sequele efter tidigare skador.


164 Uppdaterad: 17-03-28-11:33

Patientflödet för patienter med höftfrakturer, nivå 3CStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktiv

iteter från att p

atient anlände

r till

Capio St Görans S


avslutas

Start

UPPKOMMEN MISSTÄNKT

FRAKUR UTANFÖR CStG Bedömning

och behandling på akuten


X

+

: Start/slut

: Aktivitet



Vårdas på avd 35 Slut

Operation på C-OP X

Kontrollröntgen på röntgen

Vårdas på avd 35

Uppföljning på paramedicinsk-

mottagning(SSK)

XUndersökning på Röntgen

UPPKOMMEN MISSTÄNKT

FRAKUR PÅ CStG

X

Flödesägare: Kim StaufferHöftfraktur


165Uppdaterad: 17-03-28-11:33



Utfall 2015

CROMAndel reopererade patienter med halvprotes inom 6mån under en 2 årsperiod, registerdata.

<3 % 1,7 % 3,2 %

CROMTrycksår/-skada Grad 1-2 Grad 3-4

<5 % 0 % 0 %

PROMSurfplatta-Hur mycket smärta upplever du vid hemgång på en skala mellan 0-10? (NRS 4 och lägre)

- 44 % -

PREM Surfplatta- Anser du att ditt aktuella behov av vård har blivit tillgodosett? - 100 % -

Process Andelen höftfrakturpatienter opererade inom 24 timmar 80 % 83,9 % 81,2 %

Process AVLOS 7 dgr 3,80 dgr 3,94 dgr


Flödesägare: Kim StaufferHöftfraktur

• Öka följsamheten till registrering i Svenska frakturregistret, SFR (SMFA och EQ5D)

• Identifiera och följa PREM och PROM värden via EQ5D postoperativt som administreras av SFR

• Identifiering av patienter med osteoporosrelaterad fraktur via SFR



• Sedan april lättare kontroll över antal reoperationer pga infektion via TM

• Mer kritisk till protesförsörjning vid pågående infektioner samt allmänt sjuka patienter


• Minska handläggningstiden på akuten för höftfrakturer; ”Prioriterad höftinläggning”


KontaktpersonKim Stauffer flödesägareE-post: [email protected]

Verksamhetsblad

166 Uppdaterad: 17-03-28-16:13

Nedre sektionen har ansvar för den elektiva ne-dre verksamheten som inbegriper höft-knä- och ryggflödet på Capio S:t Görans sjukhus.

Inom knäsektionen handläggs i huvudsak artrostillstånd i knäleden. Trenden i Sverige är liknande i resten av värl-den, där man ser en relativ ökning av knäplastikerna jäm-fört med höftplastikerna. Inom några år görs det troligen flera knäplastiker jmf med antalet höftplastiker. Orsakerna till förbättrade resultat kan vara att färre operatörer gör fler ingrepp, bättre protesmaterial och bra rehabilitering i grupp samt fr a bättre urvalskriterier vilket torde vara av största betydelse.

Inom höftsektionen handläggs i huvudsak artrostillstånd i höftled som standardmässigt opereras med cementerad höftledsplastik. För patienter biologiskt 65 år och yngre används oftast en ocementerad stam i lårbenet. Alla får ett beprövat koncept med cementerad skål i bäckenet. Inga väsentliga förändringar av det etablerade konceptet kring kirurgi av höftledsartros har skett år 2016.

Ryggsektionen hanterar idag samtliga tillstånd associe-rade med degenerativ ländryggssjukdom. En stor del av patienterna följs upp postoperativt av sjukgymnast/fysio-terapeut i öppenvård. Detta medför att vi snabbt kan iden-tifiera och operera de som behöver diskbråcksoperation.

Medicinsk verksamhet De goda resultaten av helplastiker gör att enkammarplas-tikerna numer endast utgör cirka 10 % på CStG jämfört med 5 % i riket. Detta att jämföra med tidigt 90-tal då 50-55 % av knäoperationerna var av typen enkammar-plastik. Moderna koncept med isolerad ersättning av knä-skålsleden har prövats sedan 2012 med mycket gott ini-tialt resultat. Vi fortsätter att öka detta koncept succesivt.

Nedre sektionen

Utveckling av proteskonceptet för den yngre patientgrup-pen pågår också. Dock har denna selektion större risk för komplikationer, sannolikt mest beroende på en högre aktivitet.

Utöver primära höftplastiker utförs alla former av reopera-tioner och fortsätter med så kallade 1-seans-revisioner, när det är lämpligt, efter djup infektion med gott resultat (gäller fr.a. efter hematogent nerslag). Detta minskar patientens lidande jämfört med standardåtgärden som innebär 2 operationer. Fleråriga rutiner ligger kvar, såsom gemen-sam avstämning av indikation/ röntgen inför operation. Gruppmottagningar utvecklas vidare. Gemensam mottag-ning ortoped och infektionskollega nyttjas vid behov för komplicerade kontroller.

Antalet inkommande remisser till ryggsektionen är stort i förhållande till vår kapacitet. För att hantera detta och hålla vårdgarantin till mottagningen ”utskiftar” vi de patienter som är lämpliga till främst Nackas ryggkirurger. Det innebär att alla patienter som remiteras till oss och som är under

Verksamhetsbild




Slut

envå

rdÖ

ppen

vård


Vårdenhetschef



ÖVREEXTREMITET

NEDREEXTREMITET

Sekt

ions

ni

vå


Enhetschef

SPECIALISTERLÄKARE

Verksamhetschef



Verksamhetsblad

167Uppdaterad: 17-03-28-16:13

80 år gamla och inte uppenbart har många riskfaktorer (ASA klass 3-4) skickas vidare redan på remisstadiet. Vi träffar i princip bara äldre och/eller svårt medicinskt sjuka patienter på vår mottagning. Det gör mottagnings- och operationsverksamheten utmanande både ur medicinsk och resursmässig synvinkel.

Ortopeden opererar som en av få kliniker i landet SI-leds smärta sedan ca 5 år. Sedan 2014 används och utvärde-ras en metod med så kallade iFuse implantat som införs genom SI-leden med genomlysning. Ett omfattande utvecklings- och uppföljningsarbete har genomförts med sikte på att optimera flöde, omhändertagande och reha-bilitering vid denna problematik. Under andra hälften av 2016 har det varit uppehåll i verksamheten för utvärdering och genomgång i landstingets metodråd. Interna analyser visar att resultaten är i nivå med andra klinikers resultat och publicerade studier. Vår förhoppning är att kunna återuppta verksamheten under 2017 när metodrådet och ytterligare intern analys är färdig. Vi hoppas också kunna starta en randomiserad multicenterstudie i samarbete med Huddinge, KI och Oslo under året.

Nedre sektionen är indelad i följande flöden:

• Knäflödet

• Höftflödet

• Ryggflödet

Slutenvården bedrivs på avdelning 34 som har 32 vård-platser. Respektive sektion har mottagningsverksamhet.

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteKontinuerlig utvärdering av arbetssätt och metoder vid veckovisa sektionsmöten. Ett förbättrat arbetssätt genom dubbla operatörer vid speciellt krävande fall och komplika-tioner har genomförts.

Ortopeden fortsätter att hänvisa vissa patienter med akut knä distorsion, direkt från akuten till ArtroClinic. Kliniken utför även reoperationer på patienter som kommer på remiss från andra vårdgivare inklusive patienter på specia-listvårdsremiss. Denna grupp förefaller öka, då Capio S:t Göran har hög kompetens inom detta område.i den posto-perativa smärtlindringen av patienter med svår smärta. De gemensamma preoperativa mottagningar med anes-tesi och smärtläkare möjliggör att bedöma operabilitet vil-ket ökar patientsäkerheten och vi kan på bästa sätt medi-cinskt förbereda särskilt komplicerade fall.


KontaktpersonerHans-ChristianHyldahl, sektionschef höft E-post: [email protected]

Tom Von Oelreich, sektionschef knäE-post: [email protected]


Produktion


Slutenvård

Vårdtillfällen, akut


Öppenvård

Besök, akut




DRG poäng 4 240 3 963



168Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Höftplastik


År 2016 har vi utfört 568 primära höftplastiker och 93 reoperationer.

Volym

100 % elektiva operationer


Män 35 %Kvinnor 65 %

Kön (M/K) fördelning: ASA klass:

Snittålder 70år

Ålder:

Höftplastik Flödesägare: Hans Christian Hyldahl

inom höftsektionen handläggs i huvudsak artrostillstånd ihöftled som standardmässigt opereras med cementeradhöftledsplastik. För patienter biologiskt 65 år och yngreanvänds oftast en ocementerad stam i lårbenet. Alla fårett beprövat koncept med cementerad skål i bäckenet.

inga väsentliga förändringar av det etablerade konceptetkring kirurgi av höfledsartros har skett år 2016.

Patientflöde: Höftplastik


169 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Flödesägare: Hans Christian Hyldahl Höftplastik

Patientflödet för patienter med höftplastiker, nivå 3

CStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktiv

iteter från att p

atient anlände

r till

Capio St Görans S


avslutas

Start

REMISS FRÅN HUSLÄKARE Remissbedömning

påortopedmottagning


X

+

: Start/slut

: Aktivitet



Operation på C-OP

Vårdas på avd 34


EJ KOMPLETT UTREDDA PATIENTER

Individuell undersökning och bedömning av

läkare på ortopedmottagning

Multiprofessionell gruppinformation på ortopedmottagningen

OPERATION EJ AKTUELL REMISS

TILLBAKA TILL HUSLÄKARE

Preoperativa förberedelser på

ortopedmottagning

X

X

Slut

Uppföljning efter 3 veckor på

sårmottagning(SSK)

Uppföljning efter 3 månader på fysioterapi mottagning

Gruppträning på fysioterapi

mottagningen

XIndividuell träning på

fysioterapi mottagningen

PATIENTER SOM INTE UPPFYLLER TRÄNINGSMÅLEN

X

PATIENTER MED SÄRSKILDA BEHOV

PATIENTER SOM TRÄNAR UTANFÖR CSTG



170Uppdaterad: 17-03-28-11:19



Utfall 2015

CROM Reoperation inom 1 år med pga misstänkt infektion - 2,4% -

CROM Mortalitet inom 90 dagar 7,6‰ (Riksgenomsnitt) 2,8‰ -

CROM 5-års implantatöverlevnad - 98 % -

CROM 10-års implantatöverlevnad - 97 % -

PROMAndel patienter som upplever NRS 4 eller lägre vid hemgång. - Patientenkät iCQ surfplatta

- 75% -

PREM Surfplatta- Anser du att ditt aktuella behov av vård har blivit tillgodosett - 100 % -

Process Medelvårdtid, AVLOS Höftplastik ASA 1-2 - 3,38 -

Process Medelvårdtid, AVLOS Höftplastik ASA 3-4 - 3,64 -




• intern förbättrad kontroll, resultatvärdering eftersträvas till nutid. Detta bör bli möjligt via strukturerad journal vad avser ingångsdata, operation och 3-månaderskontroll. Komplikation som medför omoperation inom 1 år utvär-deras nu via dessa verktyg, ytterligare förbättrat/ förenklat iT-stöd emotses.

• Beträffande kombinationen rökning och ny knä- eller höftled, har det nu gått mot absolut kontraindikation.

• infektionsmottagning tillsammans med infektionskonsult som har utrymme för 5-7 patienter per vecka. Denna mottagning har ökat i antal och vi funderar på utbyggnad av denna verksamhet, då mindre elektiva sjukhus skickar sina patienter till oss i hög utsträckning.

• Kontaktsjuksköterska för de patienter som drabbats av en postoperativ infektion.

• Ökade resurser för utbildning på mottagning och operation har skapats.



nationella snitt 2016Utfall 2012- 2015

CROM Reoperationer höftplastik inom 2 år, samtliga - 2,5%

CROM Reoperationer höftplastik inom 2 år, misstänkt eller bekräftad infektion - 1,7%


171Uppdaterad: 17-03-28-11:19

• Kliniska resultat sammanställs via SHPR med fördröjning, produktion och utfall avser operationer utförda t.o.m. år 2015.

• Den ökade satsningen på yngre ortopedspecialister under upplärning 2015/2016, har lett till 3 nya färdiga specia-lister, med mycket goda färdigheter och ett ökat antal operationer som resultat.

• Vi har även genomfört en ändring avseende registrering av infektioner under 2016, som förenklar detektionen av antalet reella infektioner och särskiljandet mellan ytliga och djupa infektioner.

• intern förbättrad kontroll, resultatvärdering eftersträvas till nutid. Detta bör bli möjligt via strukturerad journal vad avser ingångsdata, operation och 3-månaderskontroll. Komplikation som medför omoperation inom 1 år utvär-deras nu via dessa verktyg, ytterligare förbättrat/ förenklat iT-stöd emotses.

• En detaljerad Capiogemensam genomgång av reope-rerade knäplastiker genomfördes våren 2015 och intern kvalitetskontroll av reoperation genomförs numer löpande.

• Regelbundna förbättringsmöten med då medelvårdtid (AVLOS) diskuteras

• Fortsatt genomgång av data från mallarna som ger oss nya insikter och grund till förbättringsarbete

• Genomgång av infektionsmall från journalsystem TM

• Utmaning med ny operatör, personalomsättning och nyck-eltal



KontaktpersonHans Christian Hyldahl, flödesägareE-post: [email protected]


172Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Knäartros


461 operationer under 2016

Volym

100% elektiva operationer




ASA 1-2 40 %ASA 3-4 60 %

ASA klass:

Snittålder 68 år

Ålder:

Knäplastik Flödesägare: Tom Von Oelreich

inom knäsektionen handläggs i huvudsak artrostillstånd i knäleden. Trenden i Sverige är liknande i resten av världen, där man ser en relativ ökning av knäplastikerna jämfört med höftplastikerna. inom några år görs det troligen flera knäplastiker jmf med antalet höftplastiker. i USA är denna trend redan uppnådd. Sannolikt beror detta på ett förbättrat slutresultat av knäprotesoperationerna.

Orsakerna till förbättrade resultat kan vara att färre operatörer gör fler ingrepp, bättre protesmaterial och bra rehabilitering i grupp samt bättre urvalskriterier vilket torde vara av största betydelse.


173 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Flödesägare: Tom Von OelreichKnäplastik

Patientflödet för patienter med knäplastiker, nivå 3

CStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktiv

iteter från att p

atient anlände

r till

Capio St Görans S


avslutas

Start


påortopedmottagning


X

+

: Start/slut

: Aktivitet



Operation på C-OP

Vårdas på avd 34


EJ KOMPLETT UTREDDA PATIENTER



Multiprofessionell gruppinformation på ortopedmottagningen

OPERATION EJ AKTUELL REMISS

TILLBAKA TILL HUSLÄKARE


ortopedmottagning

X

X

Slut

Uppföljning efter 3 veckor på

sårmottagning(SSK)

Uppföljning efter 3 månader på fysioterapi mottagning

Gruppträning på fysioterapi

mottagningen

XIndividuell träning på

fysioterapi mottagningen

PATIENTER SOM INTE UPPFYLLER TRÄNINGSMÅLEN

X


PATIENTER SOM TRÄNAR UTANFÖR CSTG



174Uppdaterad: 17-03-28-11:19



Utfall 2015

CROM Reoperation inom 1 år med pga misstänkt infektion - 1,3 % -


- 68 % -

PREM Surfplatta- Anser du att ditt aktuella behov av vård har blivit tillgodosett - 100 % -

Process AVLOS knäprotes ASA 1-2 - 3,40 3,27

Process AVLOS knäprotes ASA 3-4 - 3,47 3,61

Process Andel rökare som hänvisats till rökavvänjning inför knäplastik - 88,2 % -




• Knäsektionen fortsätter med Hb-, CRP- och SR-kontroller preoperativt för att öka kvaliteten och patientsäkerheten. Om problem fångas i tid minskar antalet inställda opera-tioner. Capio S:t Göran hade under 2016 ett mycket lågt antal inställda elektiva plastikoperationer jmf med övriga Stockholmssjukhus.

• Andel rökare som hänvisats till rökavvänjning: beträffande kombinationen rökning och ny knä- eller höftled, har det nu gått mot absolut kontraindikation.


• Kontinuerlig utvärdering av arbetssätt och metoder vid veckovisa sektionsmöten. Ett förbättrat arbetssätt genom dubbla operatörer vid speciellt krävande fall och komplika-tioner har genomförts.

• Kraftig övervikt med BMi över 40, har visat sig öka risken för komplikationer och infektioner postoperativt. Detta har medfört en absolut kontraindikation för operation. Även patienter med BMi över 35, sker ett mycket noggrant ställningstagande till ev operation. Ett närmare samarbete har initierats med våra obesitaskirurger på sjukhuset. Dock krävs en visad viktminskning på 10 % innan konsul-tation med obesitaskirurg kan ske.

• infektionsmottagning tillsammans med infektionskonsult som har utrymme för 5-7 patienter per vecka. Denna mottagning har ökat i antal och vi funderar på utbyggnad av denna verksamhet, då mindre elektiva sjukhus skickar sina patienter till oss i hög utsträckning.

• Kontaktsjuksköterska för de patienter som drabbats av en postoperativ infektion.

• Ökade resurser för utbildning på mottagning och operation har skapats.



175Uppdaterad: 17-03-28-11:19

• Knäsektionen fortsätter att hänvisa vissa patienter med akut knä distorsion, direkt från akuten till Artro Clinic.

• Reoperationer på patienter som kommer på remiss från andra vårdgivare, inklusive patienter på specialistvårds-remiss förefaller att öka.

• En detaljerad Capiogemensam genomgång av reope-rerade knäplastiker genomfördes våren 2015 och intern kvalitetskontroll av reoperation genomförs numer löpande.Regelbundna förbättringsmöten med då medelvårdtid (AVLOS) diskuteras

• Fortsatt genomgång av data från mallarna som ger oss nya insikter och grund till förbättringsarbete

• Genomgång av infektionsmall från journalsystem TM

• Utmaning med ny operatör, personalomsättning och nyck-eltal.

• Under 2016 genomfördes ånyo en mycket uppskattad internationell knäkurs, riktad mot nyblivna specialister, med katedrala föreläsningar varvat med patientdemon-strationer och livekirurgi (isolerad PFJ samt totalplastik), utförda av inbjudna ortopeder från USA och England samt i förstnämnda fall av lokal sektionschef. Enkätmässigt mycket gott resultat. Nästa kurs planeras till februari 2017 och nu även med indisk expertis, med inriktning på stora felställningar i varus/valgus.

• Den ökade satsningen på yngre ortopedspecialister under upplärning 2015/2016, har lett till 3 nya färdiga specia-lister, med mycket goda färdigheter och ett ökat antal operationer som resultat.

• Vi har även genomfört en ändring avseende registrering av infektioner under 2016, som förenklar detektionen av antalet reella infektioner och särskiljandet mellan ytliga och djupa infektioner.

• En detaljerad Capiogemensam genomgång av reope-rerade knäplastiker genomfördes våren 2015 och intern kvalitetskontroll av reoperation genomförs numer löpande. intern förbättrad kontroll, resultatvärdering eftersträvas till nutid. Detta bör bli möjligt via strukturerad journal vad avser ingångsdata, operation och 3-månaderskontroll. Komplikation som medför omoperation inom 1 år utvär-deras nu via dessa verktyg, ytterligare förbättrat/ förenklat iT-stöd emotses.



KontaktpersonTom Von Oelreich, flödesägareE-post: [email protected]


176Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Spinal stenos


79 operationer

Volym

96 % elektiv4 % akuta




ASA 1-2 48 %ASA 3-4 52 %

ASA klass:

Snittålder 71 år

Ålder:

Spinal stenos Flödesägare: Andreas Westberg

Ryggsektionen hanterar idag samtliga tillstånd associerade med degenerativ ländryggssjukdom, där spinal stenos är en diagnos.

En stor del av patienterna följs upp postoperativt av sjuk-gymnast/fysioterapeut i öppenvård.

Akut insjuknade patienter med misstänkt diskbråck får information att själva ta kontakt med våra sjukgymnaster/fysioterapeuter om de inte förbättras inom 4-6 veckor. Sjukgymnasten/fysioterapeuten gör då en bedömning av om operation kan bli aktuell och kontaktar i så fall ortoped som beställer snar MR-undersökning och vid behov operation. Detta medför att vi snabbt kan identifiera och operera de som behöver diskbråcksoperation.

Tyngdpunkten för vår verksamhet har som nämnts förskjutits både mot allt sjukare patienter och mot tyngre kirurgi. Frånsett ingrepp för diskbråck, spinal stenos och Si-ledssmärta gör vi i dagsläget rutinmässigt även stora ländryggsfusioner inklusive reoperationer och partiella kot resektioner.


177 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Flödesägare: Andreas WestbergSpinal stenos

Patientflödet för patienter med Spinal stenos, nivå 3

CStG:s perspektiv

‐ Vå

rdaktivite

ter från att p

atient anlände

r till

Capio St Görans S


avslutas

Start


på ortopedmottagning


X

+

: Start/slut

: Aktivitet



Operation på C-OP

Vårdas på avd 34


EJ KOMPLETT UTREDDA

PATIENTER



OPERATION EJ AKTUELL REMISS TILLBAKA TILL HUSLÄKARE


ortopedmottagningX

Slut

Uppföljning efter 3 månader på fysioterapi-mottagning

X

Individuell träning på fysioterapi-

mottagningen


PATIENTER SOM TRÄNAR

UTANFÖR CSTG

Bedömning & behandling på

Akutmottagningen

AKUTA BESVÄR

INTERNREMISS Överenskommelse

med patient om operation på

ortopedmottagning

X



Uppföljning efter 3 månader på

ortopedmottagning

Uppföljning efter 1 år på

ortopedmottagning

REMISSVAR TILL HUSLÄKAREN

X

X



178Uppdaterad: 17-03-28-11:19



Utfall 2015

CROM Reoperation inom 1 år med pga infektion 0% -


71% -

PREM Surfplatta- Anser du att ditt aktuella behov av vård har blivit tillgodosett 100% -

Process Medelvårdtid, AVLOS akuta 5,41 -

Process Medelvårdtid, AVLOS elektiva 2,86 -

Process Andel fusioner vid spinal stenos 21% 31%


Flödesägare: Andreas WestbergSpinal stenos

• Funktion för att ta ut resultat löpande 12 månader ur ryggregistret.

• Operationsberättelse-mallar som går att exportera till ryggregistret behöver byggas.

• Arbetssätt för att kunna använda Paddor för registrering av preoperativa data till ryggregistret.

• Skapa en standardiserad journal med främst statusfynd, men även anamnestiska fynd. Kan eventuellt samman-kopplas med paddorna preoperativt. Målsättning att kunna överföra data direkt till kvalitetsregistret?



• Ortopedkliniken inriktning rygg har ett nära samarbete med smärtkliniken rörande öppenvårdspatienter med bl.a. multiprofessionell smärtbedömning som en del i den preoperativa utredningen hos utvalda patienter. Smärt-kliniken är också tillsammans med anestesikliniken intimt involverad i den postoperativa smärtlindringen av patienter med svår smärta.

• Vi har gemensamma preoperativa mottagningar med anestesi och smärtläkare för att bedöma operabilitet, öka patientsäkerheten och på bästa sätt förbereda särskilt komplicerade fall.


KontaktpersonAndreas Westberg, flödesägareE-post: [email protected]

Verksamhetsblad

179Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Övre sektionen har ansvar för den elektiva övre ortopediska verksamheten på Capio S:t Görans sjukhus.

Sektionen för övre extremitetskirurgi handlägger alla ska-dor och sjukdomar från handen upp till axelleden. Vid akuta skador sker ett samarbete med akutsektionen. Förutom patienter från hela Stockholmsområdet får vi specialistvårdsremisser från övriga landet och utlandet på patienter med komplicerade tillstånd inom framför allt axelleden. Detta har medfört att sektionen har mycket hög kompetens på området. Alla typer av kirurgi bedrivs inom sektionen.

Medicinsk verksamhet AUnder 2016 utfördes 244 protesingrepp i axelleden (olika typer) och 7 armbågsproteser. Många komplicerade fall remitteras till oss. Vi har tillgång till specialproteser att använda vid t ex svåra benbrott i axelleden och brosk-förslitning hos yngre. Vi är dessutom världsledande på operation med s.k. omvänd axelprotes. Röntgenbilder och patientfall skickas ofta per e-post eller per brev till sektio-nen för bedömning och råd om fortsatt handläggning.

Alla remisser avseende patienter med besvär från axel- armbågsregionen bedöms av en specialist inom området för optimal prioritering och planering inför besöket. Vid behov planeras för radiologisk utredning innan besöket och om patienten kommer från andra delar av landet får patienten genomgå röntgen samma dag som besöket. Genom denna organisation kan man vid nybesöket göra en komplett bedömning och planera vidare vård. Därefter kan kommunikation och diskussion ske via brev, telefon

Övre sektionen

eller e-post. Det gör att antalet återbesök minskar och vi får mer tid för nybesök.

Vi har under året ökat antal operationer där vi opererar ”fyrhändigt”, d.v.s. 2 ortopeder är närvarande. i regel är det en äldre specialist och en yngre kollega under utbild-ning. Syftet är att skapa fler utbildningstillfällen och även förbättra patientsäkerheten. Om patienten sätts upp på väntelistan för operation är målsättningen att patienten ska ha samma läkare genom hela vårdprocessen. Vid enklare rutiningrepp sker uppföljning via telefon eller brevkontakt, medan patienter som genomgår större ingrepp alltid får ett återbesök till operatören. De patienter som kan, ope-reras inom dagkirurgi, medan övriga omhändertas inom slutenvård. Vi har Sveriges största enhet för proteskirurgi i axelleden och antalet ökar för varje år.




Slut

envå

rdÖ

ppen

vård


Vårdenhetschef



ÖVREEXTREMITET

NEDREEXTREMITET

Sekt

ions

ni

vå


Enhetschef

SPECIALISTERLÄKARE

Verksamhetschef



Verksamhetsbild

Verksamhetsblad

180 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Vi har under många år haft ett mycket bra samarbete med röntgenkliniken. Metoderna och analyserna har förbättrats och patienterna får snabbt tid och vid behov görs röntgen samma dag som besöket.

Övre sektionen är indelad i följande sektioner:

• Axelflödet

• Handflödet

Slutenvården bedrivs på avdelning 34 som har 32 vård-platser. Respektive sektion har mottagningsverksamhet.

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteFör att förbättra omhändertagandet av patienterna har vi under 2016 fortsatt med utbildningsmottagningar där en yngre läkare och en erfaren specialist haft gemensam mottagning och tillsammans bedömt patienterna. Detta har varit mycket uppskattat.

Under 2016 har fortbildningen av våra specialister fortsatt och 4 kolleger opererar självständigt proteser i axelleden och 4 erfarna kolleger kan operera de omvända axelpro-teserna. Denna satsning har gjort att väntetiderna för de flesta diagnoserna är inom ramen för vårdgarantin utom för komplexa tillstånd där specifik operatör krävs. Vi har under 2016 bytt implantat för plattfixation av axelfrakturer till en ny platta för att minska risken för komplikationer per- och postoperativt.



KontaktpersonerAnders Ekelund, sektionschefE-post: [email protected]

Produktion


Slutenvård

Vårdtillfällen, akut


Öppenvård

Besök, akut




DRG poäng 2 353 2 583


Verksamhetsblad

181Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Röntgenkliniken och mammografimottagningen ansvarar för för den radiologiska verksamheten på Capio S:t Görans sjukhus.

Vid årsskiftet övergick mammografimottagningen från Unilabs till att tillhöra radiologiverksamheten vid Capio S:t Görans sjukhus.

Under våren 2016 öppnades de nya lokalerna för akut-röntgen upp i direkt anslutning till akutmottagningen. i de nya lokalerna finns två konventionella röntgenlab (varav ett med möjlighet till genomlysning), två datortomografer samt ett undersökningsrum för ultraljud. Under hösten 2016 påbörjades flytten och byggnationen av den nya MR-sektionen. Ombyggnation på mammografimottagningen pågår vilket kommer ge en utökning av antal undersök-ningsrum.

Under 2017/18 kommer byggnationen av den nya röntgen-kliniken att påbörjas i nya lokaler.

Medicinsk verksamhetPå kliniken arbetar radiologer, röntgensjuksköterskor, undersköterskor, tekniker, sjukhusfysiker samt administra-tiv personal. Radiologiavdelningen utför undersökningar inom såväl konventionell röntgen, datortomografi, mag-netisk resonanstomografi, genomlysning, ultraljud, inter-ventionell radiologi som mammografi. År 2016 utfördes ca 99 000 undersökningar på avdelningen, 67 % av dessa utfördes akut. Utöver dessa undersökningar utförde klini-ken ca 49 000 hälsokontroller, mammografiska screening-undersökningar. Capio S:t Görans sjukhus är vår huvud-sakliga beställare.

Vi bistår, till viss del, Karolinska universitetssjukhuset med köavkortning, framförallt vad gäller magnetisk resonan-stomografi, ultraljud, datortomografiundersökningar samt mammografiundersökningar. Under 2016 utfördes 459 undersökningar på uppdrag av KS.

Capio S:t Göran Radiologi AB har samarbetsavtal innehål-lande sekreterarstöd från Unilabs.

Röntgenavdelningen har en aktiv roll i omhändertagandet av strokepatienter. Sedan maj 2015 ges, vid behov, Acti-lyse i samband med DT-undersökningen. Detta har lett till att tiden för ”Door-to-needle” har minskat avsevärt. Röntgenavdelningen har som mål att utföra och skriva preliminärsvar på datotomografiundersökningar från akut-kliniken inom två timmar. Målet är att ytterligare minska antalet patienter med en ”door to door-tid” på akutmottag-ningen som överstiger fyra timmar. Målsättningen under 2016 var att 75% av ovanstående undersökningar skulle ha genomförts inom två timmar. Röntgenkliniken priorite-rar även patienter med misstänkt höftfraktur samt patien-ter över 80 år från akuten.

Röntgenkliniken

Verksamhetsbild

RÖNTGENKLINIKENVerksamhetschef

RÖNTGENVårdenhetschef

Slut

envå

rdÖ

ppen

vård

STÖDFUNKTIONER:• Kvalitetscontroller• Ekonomicontroller• Utvecklingsansvarig• Röntgeningenjörer• Sjukhusfysiker

MAMMOGRAFIVårdenhetschef

RÖNTGENLäkarchef

MAMMOGRAFILäkarchef

Sekt

ions

ni

vå

Verksamhetsblad

182 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Sedan 2015 samarbetar röntgenavdelningen med TMC (Telemedicine Clinic). TMC bistår med distansgransk-ning av röntgenundersökningar utförda måndag-fredag kl 01:00-07:00, lör-sön 04:00-07:00. Detta har gett en ökad tillgänglighet och bättre arbetsmiljö för radiologerna.

För att optimera flödet för bröstcentrum har mammogra-fimottagningen Lean-möten tillsammans med bröstmot-tagningen.

Mammografimottagningen är en del av det så kallade KOMP-flödet. KOMP-flödet består av kirurgi, onkologi, mammografi samt patologi som har gemensamma möten för att optimera samarbetet.

Radiologin deltar i flödesgrupperna för kirurgi, ortopedi, neurologi, medicin och onkologi.


Metodansvariga läkare och röntgensjuksköterskor arbetar kontinuerligt med utveckling och implementering av våra undersökningsmetoder.

Röntgenkliniken har en medarbetare som är samordnare i kvalitetsfrågor. Detta arbete innebär att ta fram, följa upp och rapportera uppgifter till styrkort samt bevaka att upp-satta mål uppfylls. i kvalitetscontrollerns uppdrag ingår också att samordna klinikens kvalitetsmätningar, delta i sjukhusövergripande projekt för att verka för att sjukhusets patientsäkerhets- och kvalitetsmål uppnås, att bevaka klinikens uppgifter i sjukhusets gemensamma ärende-hanteringsregister, att ansvara för övergripande statistik-bearbetning av kvalitets- och patientsäkerhetsparametrar, att utföra händelse- och riskanalyser, att vid behov bistå första linjens chefer med komplicerade avvikelser samt att samordna arbetet med klinikens årliga kvalitetsredovis-ning. Arbetet innefattar också att delta vid externa kva-litets- och miljörevisioner av verksamheten. Vår kvalitets-controller ingår i klinikens ledningsgrupp och i sjukhusets övergripande kvalitetscontrollergrupp.

Verksamheten har en medarbetare som är utvecklings-ansvarig. Utvecklingsansvarig samordnar användningen av vårdnära system för att stödja utveckling enligt Capio modellen, klinikens kanal för att få förändring/utveckling i vårdnära system genomförda. Avdelningen har en ekonomicontroller som samordnar produktions- och produktivitetsresultat enligt Capiomo-dellen.

Röntgenklinikens hygienombud ingår i sjukhusets spe-cialistgrupp för hygien och smittskydd. Tillsammans med

gruppen samordnas sjukhuset arbete kring VRi, smitta, epidemiologi samt hygien. Under 2017 kommer även ett hygienombud för mammografimottagningen att utses.

Röntgenkliniken har två medarbetare som är utbildade HLR-instruktörer. De ansvarar för utbildningen och kom-petensen hos klinikens medarbetare.

Vår sjukhusfysiker ansvarar för att sedvanliga strålskydds-kontroller utförs, detta för att säkerhetsställa att vi inte överskrider referensramarna för från strålsäkerhetsmyn-digheten, samt genomför interna strålskyddsutbildningar kontinuerligt.

Mammografimottagningen har en medarbetare som är FoU ansvarig för kliniken. Ansvarig bidrar aktivt till kun-skapsutveckling och för att kontinuerligt införa nya rön inom medicin och vårdutveckling för att inspirera till en lärande i organisationen.

Röntgenkliniken har en samordnare i miljöfrågor. Sam-ordnaren är avdelningens miljöinformatör och ansvarar för att delta i arbetet med att ta fram lokala miljömål, och tillsammans med första linjens chef skapa förutsättningar för att lokala och sjukhusövergripande miljömål uppnås. Samordnarens uppgift är också att utbilda medarbetare och studerande vad gäller verksamhetens och sjukhusets miljöarbete.

Återrapportering av avvikelser och resultat av interna och externa revisioner har gjorts dels till ledningsgruppen, på arbetsplatsträffar och dels till enskilda medarbetare. Avvi-kelser återkopplas även externt, såsom till remitterande enheter.

Mammografimottagningen har en medarbetare som är FoU ansvarig för kliniken. Ansvarig bidrar aktivt till kun-skapsutveckling och för att kontinuerligt införa nya rön inom medicin och vårdutveckling för att inspirera till en lärande i organisationen.


Verksamhetsblad

183Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Produktion 2016 2015

Antal undersökningar per modalitet

DT 24944 21440

Konventionell röntgen 49589 49745

Mammografi 13119 0

Screening mammografi 48612 0

MR 4873 4539

Ultraljud 5319 5118

Totalt antal undersökningar 146456 80842

Personal Totalt

Verksamhetschef 1

Vårdenhetschef 2

Bitr vårdenhetschef 1

Radiolog överläkare 14

Bitr Överläkare 3

Specialistläkare 7

Läkare ST 7

Röntgensköterska 46

Undersköterska 14

Sjukhusfysiker 1

Röntgentekniker 2

Administratör 1



KontaktpersonerAnders Byström, verksamhetschefE-post: anders.byströ[email protected]

Sara Hederberg, kvalitetscontroller E-post: [email protected]


184 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

RöntgenklinikenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Fortsätta att driva och följa upp kvalitetsprojekt

• Kontinuerligt arbete enligt röntgens kvalitetsmål

• Utveckla vårt arbetssätt på akutröntgen och på mammografimottagningen

• Förbättra flödet av akuta DT-undersökningar från akuten, mål 75% preliminärsvar skrivna inom två timmar år 2016

• Följa och definiera mål för akuta DT-undersökningar för inneliggande patienter

• Standardisera och strukturera röntgensvar och övrig dokumentation

• implementera röstigenkänning på mammografimot-tagningen

• implementera SAMRiS på mammografimottagningen

• Utveckla arbetssätt inför nya röntgen

Avslutade aktiviteter (2016):

• Förbättringsarbete enligt ministandard med daglig avstämning, förbättringsmöten samt digital förbätt-ringstavla

• Arbetsbeskrivningar framtagna för verksamheten på akutröntgen

• Standardiserat utlåtande vid pneumothorax

• Kompetenskort för nefrostomi till läkare

• Överföring av mammografimottagningens samtliga arbetsdokument till Alfresco med länkning till intranätet

• Strukturering och upplägg av Mammografimottag-ningens kliniksida på intranätet



• initiera och optimera vårt deltagande i sjukhusets flöden, nystart för flödesgrupper inom kirurgi, orto-pedi, medicin, neurologi och onkologi

• Samordna och optimera utredningen av cancerpa-tienter för att förbättra den imperativa tillgängligheten

• Mammografimottagningen har Lean-möten tillsam-mans med Bröstmottagningen för att optimera flö-det för Bröstcentrum

• KOMP-möten: Kirurg/Onkologi/Mammografi/Patologi. Gemensamma möten för att optimera samarbetet

• Akuten erbjuden auskultation på akutröntgen för insikt i verksamheten


• Samarbetsmöten med akuten i samband med och efter driftstart av akutröntgen och nya akutmottag-ningen

• Utvecklat samarbete med cytolog gällande ben-punktioner



• Skapa struktur för att hantera synpunktskort och ta tillvara patientsynpunkter, uppdragsbeskrivning

• involvera patienter i våra riskanalyser

• Enkät till dropin- patienter

• Visualisera genomförda förändringar där patienter medverkat

• införa om- och avbokning via 1177 och SMS-påmin-nelser


• Fokusveckor för patientsynpunktskorten har lett till genomfört förbättringsförslag utifrån patientsyn-punkt

• Patientmedverkan i riskanalysen ”Flytt MR”

• PNR, patientnära relation, har varit involverad vid Lean-möten i arbetet med planering av nya Bröst-centrum

Involvera patienter


185Uppdaterad: 17-03-28-11:19


• Aktivt deltagande i förbättringsmöten

• Rätt från mig!

• Se över arbetsuppgifter enligt LEON


• Efter önskemål har APT-tillfällena setts över och till agendan har tid avsatts för diskussion

• Två vetenskapliga artiklar genomförda av ST-läkare har publicerats

• Beställning av vårdnära service enligt LEON



• Tydliggöra roller och samarbete med iT och RiS/PACS-administratörer

• Utveckla tidsbokning via internet och SMS-påmin-nelser

• Extern tidbok till andra enheter på Capio S:t Görans sjukhus

• Utreda förutsättningar för visualisering av on-line data

• Nya lokaler för MR-sektionen

• Ombyggnation på mammografimottagningen, utök-ning av antal undersökningsrum

• Nationella kallelser för screening, cancerkontroller och ärftlighetskontroller

• SAMRiS

• Uppgradering av RiS och PACS (2017)


• Förbättrad kassahantering (Wkassa)

• Akutröntgen i drift i nya lokaler

• WL skapas i PACS när bokning av patienter görs i Cosmic via Multimedia toolkit

• Alla historiska röntgenundersökningar har migrerats över till Bild och funktionstjänsten vilket innebär att alla enheter inom SLL som är anslutna till tjänsten kan se dessa

• Uppgradering av ScreeningRiS

• Uppgradering av PACS


KontaktpersonerAnders Byström, Verksamhetschef, RadiologiE-post: anders.byströ[email protected]

Christina Hinzer, Vårdenhetschef, Mammografimot-tagningenE-post: [email protected]

Sara Hederberg, Kvalitetscontroller, RöntgenklinikenE-post: [email protected]

Verksamhetsblad

186 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

ServiceGruppen har ansvar för service och logistik på Capio S:t Görans sjukhus.

ServiceGruppens verksamhet har som mål att tillgodose Capio S:t Görans Sjukhus behov av servicefunktioner och sjukhusets arbete med att nå de övergripande målen med att bedriva hälso- och sjukvård på ett effektivt och konkur-renskraftigt sätt. ServiceGruppen utför dessutom uppdrag till andra kunder på och utanför sjukhusområdet samt till enheter inom Capio-koncernen.

Vi ser en tydlig trend att servicedelarna blir en alltmer inte-grerad del av vården. Service tar över fler arbetsuppgifter från vårdens personal. Som en följd av detta har omorgani-sation genomförts inom Avdelningsservice för att anpassa verksamheten till de tjänster och uppdrag som efterfrågas.

Service- och logistikverksamhetKliniken består av följande enheter;

• Avdelningsservice

• inköp

• Fastighet & Säkerhet

• infoTel

• Journalarkiv

• Medicinsk Teknik

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteServiceGruppens kvalitetscontroller arbetar 25 %. Kvali-tetscontrollerns uppdrag är att understödja, följa upp och rapportera ServiceGruppens kvalitetsarbete och delta i

sjukhusets centrala kvalitetscontrollergrupp, samt att sam-ordna arbetet med klinikens årliga kvalitetsredovisning och kvartalsuppföljningar tillsammans med verksamhetschef och bitr. verksamhetschef. Kvalitetscontrollern rapporterar till ledningsgrupp en gång per månad.

ServiceGruppen har en kvalitetsgrupp där varje enhet på kliniken är representerad. Gruppen träffas en gång per månad. Målet är att arbeta med uppdrag och projekt inom organisationen, men även över organisationsgränserna.

ServiceGruppens kvalitetsgrupp har under hösten genom-fört en observationsstudie i huvudentrén på sjukhuset. Syftet med observationsstudien var att följa upp brister och synpunkter som framfördes vid den patientenkät som gjordes i huvudentrén 2015. Det som särskilt studerades var hur patienter bemöts av taxi/färdtjänst, hur receptionen och Röda korsvärdinnor svarar upp mot patienternas olika behov samt hur tillgången på rullstolar och andra hjälp-medel svarar upp mot behov.

ServiceGruppen

Verksamhetsbild

SERVICEGRUPPENVerksamhetschef

Serv

ice

inom

sjuk

huse

t

STÖDFUNKTIONER:• Kvalitetscontroller• Ekonomicontroller• Utvecklingsansvarig• Bitr.Verksamhets-

chef

FASTIGHET- OCH SÄKERHETEnhetschef

MEDICINTEKNISKAAVDELNINGEN

Enhetschef

INKÖPEnhetschef

AVDELNINGSSERVICEEnhetschef

INFOTEL/JOURNALARKIV

EnhetschefEnhe

ter

UTVECKLINGSLEDARE

STÄD/STORSTÄD

VAKTMÄSTERI, PATIENTTJÄNST,

LOKALPOST

VÅRDNÄRA SERVICE

PATIENTKÖK

TELEFONVÄXELINFORMATION

JOURNALARKIV

BEHÖRIGHETSKORT

LOKALER

SÄKERHET OCH BRAND

MILJÖ

LOGISTIK

Verksamhetsblad

187Uppdaterad: 17-03-28-11:19

KontaktpersonerEva Thuresson, verksamhetschefE-post: [email protected]

Anna Åström, kvalitetscontrollerEpost: [email protected]

Personal

Personal Antal

Verksamhetschef 1

Enhetschef 5

Sektionsledare 5

Administratör 20

Handläggare övergr verksamhetsplan 1

Handläggare 4

Handläggare ekonomi 1

Handläggare miljöfrågor 1

Handläggare upphandling inköp 2

ingenjör 11

Städerska 43

Vårdstöd 21

Vaktmästare 14

Patientvaktmästare 17



Kliniken arbetar kontinuerligt med aktiviteter som bidrar till att utveckla och förbättra områden, som direkt eller indi-rekt kan förbättra patientens vistelse på sjukhuset.

Genomfört benchmarking inom avfallshantering, lokalvård, materialhantering och patienttransporter under året inom ramen för Best Service, som är en gemensam samman-slutning för landstingens serviceorganisationer. Resultatet visar att sjukhuset är ledande inom patienttransporter och avfallshantering, medan materialhantering och lokalvård kan ytterligare förbättras. Dessa områden fokuseras det på med målsättning att uppnå ännu bättre resultat vid kommande mätning.




188 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

ServiceGruppenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Textilhanteringen – kassation, rätt artiklar i rätt tid, minskat svinn

• Patientkökspersonal under en organisation – stan-dardisera kompetens, utbildning, arbetssätt

• Patienttransporter – kartläggning, statistik, uppfölj-ning och nyckeltal

• Central säng/bårtvätt

• Projektledning/mall – ServiceGruppen inför en stan-dard för att bedriva projektarbete internt

• Utveckling av skanningprocessen på Journalarkivet

• Gemensam kundtjänst - En väg in – Arbetsgrupp startas för genomförande under 2017


• Patienttransporter – kartläggning, statistik, uppfölj-ning och nyckeltal. Utvecklat systemet från manuell handpåläggning till digital teknik med hjälp av appar, smartphones och beställningar via dator

• Observationsstudie i huvudentrén för att identi-fiera problemområden för patienterna vid ankomst/avresa till/från sjukhuset

• inköp har utvecklat indikatorerna till styrkort gällande avtalstrohet och andelen inköp.



• Patientenkäter läsplatta – en städfråga bland de gemensamma sjukhusfrågorna

• Pilot med iPAD för tv/radio dec-jan


Involvera patienter


• Standardisera och kvalitetssäkra säng/bårflödet – uppnå en jämn kvalitet på sängar/bårar över hela sjukhuset, löpande service av sängar/bårar förlänger hållbarhet

• Säkerhetsställa ett snabbt patientflöde mellan Aku-ten och Akutröntgen – statistik, nyckeltal och upp-följning

• Bekvämlighet för akutpatienter – införa kuddar för patienter som ligger på brits

• Minska svinnet på sjukhusunika filtar – försvinner med externa transporter

• Patientmat 3-rätters – en andra pilot genomförs våren 2017


• Patientmat 3-rätters, pilot med att servera 3 rätters menyer för att stimulera patienternas aptit, samtidigt som matsvinnet minskas – första pilot

• Mammografi/screeningkallelser – förbättra vägbe-skrivning och skyltning



189Uppdaterad: 17-03-28-11:19

KontaktpersonerEva Thuresson, verksamhetschefE-post: [email protected]

Anna Åström, kvalitetscontrollerEpost: [email protected]


• Flyttkoncept – standardisering

• Logbuch, införa användandet av systemet dygnet runt. Utveckla systemet från manuell handpålägg-ning till digital teknik med hjälp av appar, smartpho-nes och beställningar via datorer.

• inför internt kommunikationssystem inom Avdel-ningsservice för ökad tillgänglighet och service

• iordningställande av lokaler för FOUU, onkologibe-handling och urologi/colorectal cancer. ombyggna-tion expeditioner och läkemedelsrum på plan 4 och 5, samt Mammografi.


• Omflyttningar av vårdavdelningar till följd av Medicin-klinikens delning i 3 kliniker

• Stambytesprojektet avslutat och berörda vårdavdel-ningar återflyttade

• Tillfälliga administrativa lokaler för onkologerna

• Byggt nytt ändamålsenligt sterilförråd på operation

• Omflyttningar pga. ombyggnationer, t ex medicinska sekreterare



• Utveckla en gemensam ServiceGrupps kultur – ”Ett ServiceGruppen”

• Projektledning/mall – standardisering av hur projekt-arbete ska drivas (2016)

• Aktiviteter med utgångspunkt från iCQ (personalen-kät 2015) som t ex återkoppling, förbättrat resultat bland de yngre medarbetarna


• Fått igång en väl fungerande kvalitetsgrupp under ledning av kvalitetscontrollern


Verksamhetsblad

190 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Smärtkliniken har ansvar för smärtkonsultverk-samheten för inneliggande patienter på Capio S:t Görans sjukhus, samt för att bedöma patienter på öppenvårdsremisser.

Smärtkliniken Capio S:t Göran är Stockholms enda sam-manhållna smärtklinik med både sluten- och öppenvårds-uppdrag inklusive rehabilitering. Slutenvårdsuppdraget innebär att vi på remiss bedömer och där det så behövs behandlar och följer upp patienter på vårdavdelning oav-sett smärttyp. Detta kan inbegripa postoperativ smärta, cancerrelaterad smärta och långvarig smärta. Dessutom följer vi rutinmässigt upp alla patienter med inneliggande katetrar (plexus- och epiduralbedövningar).

Öppenvårdsuppdraget utgår från en teambedömning, varefter det kan bli behandling och rehabilitering alterna-tivt rådgivning till inremitterande. Den unika organisatio-nen gör det möjligt att samarbeta mellan sektionerna och därigenom öka resursutnyttjandet och kompetenssprid-ningen, och framförallt minska icke värdeskapande tid för patienterna.

Kliniken är integrerad i sjukhusets verksamhet och följer sjukhusets riktlinjer för bland annat miljö, hygien, avvikel-serapportering, kvalitet och patientsäkerhet.

Smärtmottagningen

För öppenvårdspatienter har vi under 2016 omorganise-rat vår smärtinformation för patienter och närstående på

Smärtmottagningen vilket ökat tillgängligheten. Vi har utökat föreläsningar hos primärvården och har nu dedi-kerade konsulttelefoner (läkare/sköterska/fysioterapeut) som kan kontaktas för rådgivning, Vi har inlett samarbete med vårdcentral för att belysa vad man från primärvården efterfrågar och vad vi från specialistvården bör leverera, för att på detta sätt minska onödig tidsspillan som inte är till gagn för patienten.

Vi har infört videomöten med patienter, där vi kunnat ersätta en del av telefonsamtal och återbesök. Detta har varit mycket uppskattat av patienterna då det sparar tid och transport, det senare inte minst bra ur ett miljöhän-seende.

Smärtkliniken

Verksamhetsbild

SMÄRTKLINIKENVerksamhetschef

KONSULTVERKSAMHET PÅ AVDELNINGSektionschef smärtmottagning

SMÄRTMOTTAGNINGSektionschef

Slut

envå

rdÖ

ppen

vård


MEDICINSKA SEKRETERARE PÅ KLINIKENEnhetschefSMÄRTREHABILITERING

Enhetschef

Verksamhetsblad

191Uppdaterad: 17-03-28-11:19

inom slutenvården har vi utökat utbildningen på Kliniskt Kom-petenscentrum för sköterskor, har riktade föreläsningar av läkare och sköterska på avdelningar. Förutom rent katedrala föreläsningar ges av sköterskorna även bedsideutbildning och demonstration av exempelvis hur smärtpumpar skall handhas.

Riktade föresläsningar har skett för AT-läkargruppen, både inom ramen för deras introduktion samt deras föreläs-ningar som företrädesvis sker under lunchtid.

Smärtrehabiliteringen

Under vårdvalet har vi fullföljt vårt avtal med landstinget och har utvecklat våra programspår. Under samma tidsperiod har vi under pågående verksamhet byggt om våra lokaler för att bli mer ändamålsenliga. Under 2016 har vi påbörjat ett genomgripande flödesarbete med sjukhusets logistiker för att öka den värdeskapande tiden för patienten och ta bort onödiga arbetsmoment; detta arbete kommer att vara analyserat och förändringarna genomförda under 2017.

Medicinsk verksamhetVerksamheten bedrivs med följande fokus:

• Bedömning och uppföljning av avancerad postoperativ smärtbehandling

• Konsultverksamhet inom slutenvården

• Undervisning av sjukvårdspersonal, internt och externt

• Smärtbedömning, behandling, rekommendationer samt rehabilitering inom öppenvården

• Gruppbehandling till patienter samt smärtundervisning till patienter och närstående

Kliniken arbetar med öppenvårdskontakter i form av enskilda besök, telefonuppföljningar, videomöten, kontak-ter via 1177 Vårdguidens e-tjänster, patientskolor, grupp-rehabilitering samt teambesök (besök i hemmet och på annan plats). Vid behov genomförs möten med patient och ansvarig läkare på kliniken tillsammans med exempelvis För-säkringskassan, arbetsgivaren och arbetsförmedlingen.

Kvalitets- och patientsäkerhetsarbeteVerksamheten bedrivs med fokus på kvalitet, patientsäker-het och förbättringsarbete inklusive så mycket värdeska-pande tid för patienten som möjligt. Det bidrar till att alla medarbetare är medvetna om vikten av dessa områden och kontinuerligt arbetar med dessa frågor. Smärtkliniken har en kvalitetscontroller som ingår i sjukhusets övergri-pande kvalitetscontrollergrupp och har nära samarbete direkt med klinikens ledningsgrupp.



Produktion och personal


Öppenvård



varav dagvård 3 11

DRG poäng 374 409

Smärtmottagningen


Öppenvård



varav dagvård 3 11

DRG poäng 374 408

Smärtrehab


Öppenvård

Besök, elektivt


Personal Totalt

Verksamhetschef 1

Medicinsk sekr ledningsansvar 1

Överläkare 3

Psykolog 5

Sjuksköterska 4

Sjuksköterska anestesi 1

Specialistläkare 2

Administratör 2

Administratör. ekonomi 1

Arbetsterapeut 1

Fysioterapeut 8

Kurator 1


Totalt 34


Verksamhetsblad

192 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

KontaktpersonerKarsten Ahlbeck, överläkare, verksamhetschefE-post: [email protected]

Maja Waldenström, kvalitetscontrollerE-post: [email protected]


193Uppdaterad: 17-03-28-11:19

SmärtklinikenVerksamhetsplan 2016

Vik

tiga

områ

den

att

ut

veck

la u

nder

201

6:







patient-säkerhet

Akut och imperativ

tillgänglighet



Ökad produktivitet




• Vi utbildar personalen i Capiomodellen som förkla-ringsmodell för vårt kontinuerliga förbättringsarbete och uppföljning av detta

• Vi fortsätter utveckla standardiserad dokumentation med hjälp av mallar och sökord

• Vi skapar rutiner för närmare samarbete mellan kva-litetscontroller (QC), ekonomicontroller (EC) samt utvecklingsansvarig (UVA) på kliniken

• Vi kartlägger smärtrehabiliteringens flödesarbete med hjälp av sjukhusets logistiker


• Vi har under 2016 påbörjat arbetet med sjukhuslo-gistiker, standardisering av teamarbetet som kom-mer att fortgå under 2017.

• Programinnehåll har utökats (färdigställande av sk utmattningsspår på smärtrehabiliteringen, införande av förbättrad utbildning för sköterskor samt patien-ter/anhöriga på smärtmottagningen)



• Vi initierar samarbete med de kliniker som ingår i den onkologiska vården


• Vi har utökat antalet föreläsningar på sjukhuset för att öka kunskapen om vår verksamhet



• Vi skall skapa en struktur och uppföljning för ökad patientinvolvering

• Vi skall öka patienters egenbokade tider att gälla fler än nybesök


• Vi har utvecklat patient- och anhörigundervisningen

Involvera patienter


• Aktiv fokusering av vår mission, vision och mål vilket skall genomsyra medarbetarens arbete

• Regelbundna uppföljningssamtal möjliga med sin närmaste chef


• initiering av regelbundna uppföljningssamtal att komplettera det årliga medarbetarsamtalet

• Genomlysning av den psykosociala arbetsmiljön med bla friskrond gjord på smärtrehab



• införande av lättvisualiserad information till medar-betare och patienter

• Utökat mobilt arbetssätt för en ökad patientnytta


• Anpassning av smärtrehabs lokaler för att optimera patientarbetet

• införande av videomöten på smärtmottagningen


KontaktpersonerKarsten Ahlbeck, verksamhetschefE-post: [email protected]

Verksamhetsblad specialistgrupp

194 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Syftet med specialistgruppen är att förbättra det akuta omhändertagandet av kritiskt sjuka patienter (Prio-RÖD). Gruppen verkar för ett standardiserat och evidensbaserat omhänder-tagande och arbetssätt genom hela den akuta vårdkedjan.

Uppdrag - Organisation - arbetssättSpecialistgruppen för akut omhändertagandes uppdrag består av:

• Ansvar för fortlöpande inventering och utvärdering av flödet för de ur-akut sjuka patienterna för att identifiera patientgrupper där specifika resurser eller rutiner måste skapas eller förstärkas.

• Bistå flödesägare att ta fram anpassade behandlings-riktlinjer för de vanligaste förekommande typerna av ur-akut omhändertagande.

• implementera och följa upp användande av vårdprogram för all verksam personal på akutmottagningen.

• Ansvara för att utrustning vid akut omhändertagande på akutmottagningen är optimal för uppdraget och korrekt tillämpad.

• Ansvara för att akutmottagningens lokaler är anpassade för omhändertagande av akut sjuka.

• Tillsammans med MiG-gruppen och HLR-gruppen sam-ordna och genomföra utbildningar i akut omhänderta-gande utformade efter ABCDE principen och anpassade efter senaste rön. Agera stödfunktion vid framtagande av inskolnings och utbildningsmaterial för akutklinikens interna utbildningar och inskolningar.

• Ansvara för att årlig kvalitetsredovisning upprättas.

Aktiviteter 2016Huvudfokus det första halvåret var planering och inflyttning i akutmottagningens nya lokaler; vilket skedde i april 2016. Gruppen har arbetat med införande och utprovning av nya rutiner och materiel och följt upp detta under resterande år.

2016 genomförde även Landstingens Ömsesidiga Försäk-ringsbolag (LÖF) en granskning av traumaverksamhet på sjukhuset, inom ramen för Säker Trauma. Specialistgrup-pen hade en central del i förberedelse, genomförande och, framförallt, uppföljning av observationer gjorda gällande traumaomhändertagandet.

Specialistgruppen var även involverade i planering och genomförande av katastrofövning Siri i september månad.

Övningen innebar en stor mängd övade traumalarm på akutmottagningen.

Under hösten genomfördes studiebesök i Bergen – Norge för att auskultera kursen BEST, ”Bedre & systematisk teamtrening”. Under tidig vinter hölls därefter en heldags- pilotutbildning enligt detta koncept för personal på Capio S:t Göran. Beslut har därefter tagits om att BEST kom-mer integreras i utbildningen och vara en av grunderna för det standardiserade omhändertagandet av patienter som inkommer som larm till akutmottagningen.

Under slutet av 2016 bestämdes det att sjukhuset skulle starta ett utskott till specialistgruppen med specifikt trau-mafokus.

Fokusområden under 2017Uppdraget för traumautskottet vara tydligt riktat mot trau-maomhändertagande och innefattar:

• Ansvar för och regelbundet uppdatera traumamanual och rutiner för traumaomhändertagandet på CStG.

• Utforma, kvalitetssäkra och bedriva utbildningar i stan-dardiserat traumaomhändertagande. Vara delaktiga i utbildningar enligt BEST-konceptet.

• Verkan för regional integrering för traumaomhänderta-gandet.

• införande och facilitering av SweTrau-registret på CStG via traumautskottet. Genomföra regelbunden uppfölj-ning och utvärdering av resultaten från registret.

Övriga fokusområden

• Fortsatta larmövningar på akutmottagningen.

• Utveckla och utprova modell för fullständig elektronisk dokumentation vid larmomhändertagande på akutrum.

Specialistgruppen för akut omhändertagande


195Uppdaterad: 17-03-28-11:19

• Utforma och införa elektroniska visualiseringsverktyg för akut omhändertagande på akutrum.

• införa nya ”nationella traumakriterier” som standard på Capio S:t Görans sjukhus.

• Förtätat samarbete med MiG- och HLR-grupperna.

Patientflöden

2016 2015 2014

Ortopedakuten 20 805 20 232 19 517

Kirurgakuten 23 016 21 898 21 516

Medicinakuten 42 230 40 353 37 707

Totalt 86 053 82 483 78524

LARM-patienter*

2016 2015 2014

Ortopedakuten 97 108 125

Kirurgakuten 346 369 336

Medicinakuten 2332 2310 2463

Totalt 2775 2787 2924

*LARM-patienter innebär att patienten har förvarnats, och anländer med blåljus-ambulans. Totalt var det 3860 patienter som prioriterades som RÖD på akutmottagningen under 2016.

Larmövningar på akutmottagningen

2016 2015

Antal genomförda övningar* 15* 8

*Till detta genomfördes kastastrofövning med 20 st ”röda” larmpatienter, LÖF´s granskning ”säker trauma”; 1 övningspatient, BEST-övning, 2 patienter

KontaktpersonerThomas Leijon, Ledningssjuksköterska/vårdutveck-lare. Specialistgruppsordförande. E-post: [email protected]

Jonas Fuxing, Ledningssjuksköterska. Sammankal-lande traumautskottet. E-post: [email protected]


196 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Uppdrag - Organisation - arbetssättEtikforums uppdrag är att initiera och stimulera sjukhu-sets medarbetare till en etisk medvetenhet och dialogmed utgångspunkt i Capio S:t Görans grundläggandevärderingar.

Etikforum har ombildats under sensommaren 2016 ochbestår av deltagare från kirurgmottagningen, intensiv-vårdsavdelningen, sektionen för internmedicin och sjukhusprästen.

Rapportering sker till verksamhetschefsgruppendär ansvarig är chefläkaren.

Möten hålls en gång i månaden.

Aktiviteter 2016/2017Fokusområde: Med anledning av bland annat ett ökatonkologiskt uppdrag har gruppens arbete inriktats påpalliativa frågeställningar.

Gruppens aktiviteter i tre steg:

Steg 1: Utbildning för sjukhusets läkare i Brytpunktssam-tal, eftersom vi idag inte har tillräcklig kunskap och för attpatient, närstående, vårdpersonal och läkare inte sällanhar olika målbild med vården.

Steg 2: Se över och ensa sjukhusets vårdplaner gällandepalliativ vård utifrån Nationella riktlinjer.

Steg 3: Utvidga registreringen i Palliativa registret.

Tidplan:

Steg 1 planeras under februari 2017.

Steg 2 är redan igång genom ett uppdrag till medarbe-tare på sjukhuset, arbetet leds ifrån Chefläkargruppen.

Steg 3 startar senare under våren 2017.

Under februari 2017 slår Etikforum upp portarna för Etiska samtal under ledning av Malin Westling och Anna Smille från gruppen. Vi hoppas på gensvar från persona-len på sjukhuset i ett forum där man kan dela etiska och moraliska dilemman med varandra för ett ökat lärande.

Etikforum deltar även i introduktionen av nyanställda påsjukhuset.

Etikforum

KontaktpersonerPia Borgudd, Ordförande Etikforum, Vårdenhets-chef KirurgmottagningenEpost: [email protected]


197Uppdaterad: 17-03-28-11:19

FoU-kommittén vid Capio S:t Görans sjukhus (CStG) har som målsättning är att främja ett aka-demiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetare, uppmuntra och stödja ett aktivt deltagande i forskning och utbildning samt verka för att samtliga patienter omhändertas enligt evi-densbaserade standardiserade vårdprogram.

Utveckling och innovation ingår i detta som naturliga komponenter. Till kommittén rapporterar ett kirurgråd, ett medicinråd och ett utbildningsråd.

Utveckling och innovation ingår i detta som naturliga komponenter. Till kommittén rapporterar ett kirurgråd, ett medicinråd och ett utbildningsråd.

Kommittén består av sju medlemmar - ordförande, cheflä-kare, FoU-samordnare, ordförande för respektive råd och FoU-assistent - varav tre även har anknytning till Karolinska institutet.

FoU-kommitténs uppdrag

• Vara rådgivande till ledningsgruppen inom FoU-frågor/verksamhet.

• Utforma och diskutera strategier för sjukhusets FoU-arbete på uppdrag av ledningsgruppen i samverkan med HR-avdelningen och chefläkargruppen.

• Genomföra uppdrag inom FoU som beslutas av led-ningsgruppen.

• Bevaka och förbereda frågor inom FoU som ska rap-porteras i ledningsgruppen.

• Bidra med information, råd och stöd till verksamheterna i frågor som omfattar forskning, forskar-, universitets- och högskoleutbildningar.

• Bidra till granskning, kartläggning och uppföljning av sjukhusets FoU-verksamhet inklusive årlig sammanställ-ning av sjukhusets FoU-aktiviteter

• Övergripande ansvar för CStG:s koppling till Stockholms Medicinska Biobank, SMB.

• Skapa strukturella förutsättningar för att underlätta genomförandet av och deltagandet i forskningsprojekt, såväl akademiskt initierade som av läkemedelsstudier.

• Aktivt verka för en ”akademisering” av CStG med syftet att bli en naturlig del av Ki:s/SLL:s universitetssjukvård (Undervisningssjukhus respektive USV-enhet).

Ledning, organisation och infrastruktur Ordförande för FoU-kommittén, medicin- respektive kirur-grådets ordförande och LG-ansvarig (chefläkare) är alla docenter och medlemmar i eller adjungerade till sjukhusets och/eller berörd kliniks ledningsgrupp.

FoU-samordnare är disputerad sjuksköterska med särskilt uppdrag att stödja och samordna FoU-verksamhet bland medarbetare med medellång vårdutbildning. HR-chefen är fil.mag. (personalvetare) och medlem i sjukhusets led-ningsgrupp.

Forskarutbildning, pedagogisk utbildning och docentme-ritering tillmäts betydelse vid rekrytering och tjänstetillsätt-ning. Forskarutbildad och handledarutbildad personal finns vid alla sjukhusets enheter och kliniker. Ett flertal kli-niskt verksamma personer har kombinationstjänster och schemalagd tid (20-50 %) för FoU-arbete.

FoU-kommittén


198 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Infrastruktur

Från och med hösten 2016 disponerar FoU-organisationen egna lokaler. Under Q1 2017, i takt med att FoU-lokalerna är helt klara, kommer CStG att ha en samlad stödfunktion för FoU (core facilities). Där kommer bl a teknisk utrustning och kompetens kring GCP och forskningsetik att erhållas centralt. Möjlighet till statistisk rådgivning från ett kontakt-nät av statistiker har skapats. Redan nu finns stödfunktio-ner för att bidra till t ex biobanker och kvalitetsregister samt för kliniska studier och utbildningsmiljö för klinisk färdig-hetsträning (KKC).

Flera verksamheter har pågående samarbetsprojekt med andra sjukhus inom SLL, akademiska institutioner, näringsliv och teknikföretag med fokus på läkemedel, iT och medicintekniska produkter. Ett exempel är SLL:s pro-jekt 4 D där det skapas samverkan med såväl akademi som andra sjukhus. Ett annat exempel är ett smärtprojekt med symtomuppföljning via internet. Ytterligare ett exem-pel är utvecklingen av ett gemensamt bildlagringssystem, BiF, av ekokardiografiska hjärtvariabler inom SLL.

inom ServiceGruppen har ett nytt iT-baserat kontaktverk-tyg skapats med effektivisering av vaktmästeriets funktion

där initiativet kommit från ServiceGruppens medarbetare och speglar den innovativa miljö som finns på sjukhuset.

Sjukhuset har välutvecklade rutiner för patientmedverkan i utvecklingsarbete och deltagande i kliniska studier.

Kliniskt kompetenscentrum (KKC)

CStG har ett etablerat Kliniskt kompetenscentrum (KKC) sedan flera år. Målsättningen med KKC är att bidra till kom-petensutveckling för sjukhusets medarbetare och studen-ter samt att utgöra en självklar samlingsplats för utbildning och fortbildning.

KKC möjliggör för nyanställda medarbetare och vikarier att få en sjukhusgemensam introduktion med metodövningar innan de börjar sin kliniska tjänstgöring på sjukhuset med patientkontakter.

Under 2016 har närmare 500 medarbetare och/eller stu-denter genomgått utbildning och/eller fått introduktion på KKC. Två instruktörer delar på en 100-procentig tjänst, och organisatoriskt tillhör KKC HR-avdelningen.

© Capio

FoU-organisation vid CStG 2017

FoU-kommitténordf Anna Norhammar

Resurser

Utbildningsrådordf Brita Bramberg

Medicinrådordf Jens Jensen

Kirurgrådordf Carl-Eric Leijonmarck

FoU-kommitténs ordf, Anna Norhammar, CStG, KICancerrådets ordf, Henrik Grönberg, CStG, KIKirurgrådets ordf, Carl-Eric Leijonmarck, CStGMedicinrådets ordf, Jens Jensen, CStG, KIUtbildningsrådets ordf/HR, Brita Bramberg, CStGFoU-samordnare, Monica Rådestad, CStG, KIChefläkare PA Dahlberg, CStG, LG:s FoU-ansvarig

Administrativ assistent, Carina F VarttinenHR-stödSupportavtal m.m.

Läkarprogrammet KIATSTVIL/VFU/APU (ssk, usk,paramedicin m fl)Introduktion utländska läkare

Medicin (gastro, infektion, hematologi, endokrinologi,lung, paramedicin)KardiologiAkutmedicinNeurologiKlinisk fysiologi

Kirurgi (bröst, övre & nedre g-i, urologi, akutkirurgi)Ortopedi (övre & nedre extremiteter, rygg, paramedicin, akutortopedi)Anestesi (IVA, op, smärt)Röntgen

Rådens sammansättning bör utvecklas utifrån CStGs tematiska flöden

Cancerrådordf Henrik Grönberg

BröstcancerGastrointestinal cancerUrologisk cancerHematologiska blodsjd

2017-02-20/PAD


199Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Tillgång till evidens och vetenskaplig litteratur

Sjukhusets medarbetare har tillgång till medicinsk evidens och vetenskaplig litteratur i SLL:s sjukhusbibliotek och via Karolinska Universitetssjukhusets fackbiblioteksservice. Vidare ger sjukhuset medarbetare tillgång till UpToDate och EndNote. UpToDate är en internationell leverantör av en referensdatabas för evidensbaserad medicin. EndNote är ett referenshanteringsprogram för att samla, organisera och hitta referenser. Avtalen möjliggör access för CStG medarbetare även utanför sjukhuset.

Forskning

Forskningsprogram återfinns inom flertalet av sjukhusets medicinska profilområden och inom omvårdnadsområdet. Klinisk forskning bedrivs med resurser från de enskilda kli-nikerna vid CStG, med enskilda projektanslag samt i min-dre omfattning genom centrala LSF/SLL-bidrag.

Flera projekt bedrivs i samarbete med övriga akutsjukhus inom SLL och/eller med Ki. CStG deltar i tre av 4-D pro-jekten: hjärtsvikt, bröstcancer och diabetes. Sjukhusets kliniska och forskningsmässiga profilområden inkluderar onkologisk läkemedelsbehandling, bröstcancerkirurgi, överviktskirurgi, robotassisterad kirurgi, axelkirurgi, ultra-ljudsdiagnostik inom akutmedicin och intensivvård, nerv-blockader inom anestesi, hjärt-kärlsjukdomar samt utveck-ling av vårdprocesser i enlighet med Capio-modellen (ett värdebaserat, processtyrt hälso- och sjukvårdssystem).

Doktorander och handledning finns även inom projekt som berör akutsjukvård, anestesiologi, bilddiagnostik, fysiologi, internmedicin, kardiologi, katastrofmedicin, neurologi, onkologi, ortopedi och urologi.

FoU-översikt Capio S:t Görans sjukhus

2016 2015 2014

Antal professorer 1 1 1

Antal docenter 12 10 12

Antal disputerade utöver docenter 39 25 32

Antal AKA-tjänster 8 8 0

Antal med magister/master examen 64 43 9

Antal Ki-registrerade doktorander 20 16 13

Antal pågående kliniska läkeme-dels- prövningar

20 33 29

Antal publicerade refereebedömda arbeten

66 30 32

Forskarutbildning

Vid årsskiftet 2016/2017 fanns vid sjukhuset 20 doktoran-der knutna till någon av Ki:s institutioner. Under de senaste åren har 2-3 doktorander anställda vid sjukhuset årligen disputerat.

Vetenskaplig produktion

Antalet publicerade refereebedömda arbeten där medar-betare anställd vid sjukhuset under 2016 är medförfattare har dubblerats från år 2015 och ökat från 30 till 66 publi-kationer.


200 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

UtbildningSen flera år har CStG ett betydande ansvar inom länets grund-, avancerad- och vidareutbildning för flertalet perso-nalkategorier inom hälso- och sjukvård. Se ovan.

VårdutbildningCStG deltar sedan många år aktivt i sjuksköterskeutbild-ningen på grund- och avancerad nivå (Ersta Sköndal hög-skola, Karolinska institutet och Sophiahemmet högskola) samt i utbildning inom ett flertal andra yrken såsom fysio-terapeuter, arbetsterapeuter, biomedicinska analytiker, die-tister, naprapater, kiropraktorer, sjöbefäl, stridssjukvårdare, medicinska sekreterare samt praoelever. Sammantaget genomfördes under året 1 572 handledda verksamhets-förlagda utbildningsveckor (VFU) och 930 arbetsplatsför-lagda lärande veckor (APL).

Samtliga sjuksköterskor och paramedicinare med särskilda handledaruppdrag har erforderlig handledarutbildning.

inom CStG tjänstgör en ViL/VFU-samordnare med upp-drag att stödja, samordna och utveckla verksamhets-förlagd utbildning på grund- och avancerad nivå inom högskolan, samt arbetsplatsförlagt lärande inom gymna-sieskolor och KomVux.

Sedan år 2014 finns en särskilt tjänst som FoU-samord-nare (disputerad FoU-samordnare med magisterexamen i vårdpedagogik) med särskilt uppdrag att stimulera, hand-

leda och stödja sjuksköterskor och paramedicinare inom forskning och vidareutbildning.

Grund- och vidareutbildning för läkareCStG deltar i verksamhetsförlagd utbildning vid Ki:s Läkar-program (termin 5, 6 och 7) samt erbjuder en SVK-kurs ”Akut buk, kronisk buk samt gastrointestinal blödning” under termin 11, administrerat av studierektor för läkarpro-grammet. CStG tog under 2016 emot totalt 322 läkarstu-denter under sammantaget 436 veckor. Alla läkare med specifika handledaruppdrag på läkarprogrammet (specia-lister) har genomgått handledarutbildning inför handledar-skapet. Utvärdering av placeringen vid CStG har resulterat i mycket goda omdömen.

CStG tillhandahåller AT-utbildning för 40 läkare årligen, motsvarande 2 106 utbildningsveckor. För AT-utbildning finns en organisation med en övergripande studierektor, AT-chefer på Medicin- och Kirurgkliniken samt AT-ansva-riga läkare på Ortopedkliniken och Anestesikliniken. Ett AT-råd finns etablerat vid sjukhuset där även AT-läkare ingår. Alla AT-handledare (specialister) har genomgått handledar-utbildning inför handledarskapet. Enligt årlig enkätstudie gjord av SYLF har CStG avancerat från en 24e plats 2015 till en 20e plats 2016 på den nationella AT-rankingen och har nu högst ranking av samtliga akutsjukhus inom SLL.

CStG har en omfattande ST-läkarutbildning, innefattande ca 100 ST-läkare årligen. För de läkare som genomgår ST-utbildning ingår ett utbildningsprogram (Ledarskap och


201Uppdaterad: 17-03-28-11:19

utbildning av ST-läkare, LUST) som syftar till att ge denna grupp medarbetare förutsättningar att utveckla medarbe-tar- och ledarskap, kunskaper inom patientsäkerhet, kvali-tetsarbete, katastrofmedicin samt förståelse för hur driften av sjukvård går till ur ett managementperspektiv. i kursen ingår även särskild handledarutbildning. Samtliga kliniker har en ST-studierektor och sjukhuset har en övergripande studierektorsfunktion för ST-läkare. Alla ST-handledare (specialister) har genomgått handledarutbildning inför handledarskapet.

SjukvårdsutvecklingGenom att delta i sjukvårdens utveckling enligt punkterna nedan så bidrar CStG till den evidensbaserade hälso- och sjukvården, tillämpar och sprider den kunskap som förvär-vats vid CStG, överför egna och andras forskningsresultat till praktisk vård samt utvärderar etablerade och nya meto-der kontinuerligt.

• Medarbetare vid CStG deltar årligen i nationella och internationella vetenskapliga möten, även med egna vetenskapliga presentationer.

• Medarbetare finns representerade i regionala och natio-nella läkemedelskommittéer och riktlinjearbete via Soci-alstyrelsen.

• Medarbetare deltar kontinuerligt i nationella och interna-tionella kliniska studier och läkemedelsprövningar som är godkända av Etiska Prövningsnämnden (EPN).

• Medarbetare föreläser kontinuerligt vid olika regionala

och internationella utbildningsaktiviteter.

• CStG rapporterar till samtliga berörda nationella kvali-tetsregister och deltar i SPESAK-organisationer.

• Årliga flödesprocesser för 15 utvalda processer följs upp och redovisas årligen externt samt även internt för alla medarbetare vid sjukhuset.

• Chefer och FoU-ansvariga erhåller uppdaterad utbild-ning inom Good Clinical Practice (GCP) genom samver-kan med Karolinska Trial Alliance.

Genom fokus på ständiga förbättringar deltar sjukhuset i utvecklingen inom de vårdområden där CStG verkar. Verk-samheterna sätter mål och mäter resultaten tillsammans med sina medarbetare, för att veta var verksamheten står, hur den kan bli bättre och för att ta tillvara och utveckla medarbetarnas viktiga kunskap och erfarenhet.

Detta är en systematisk process som bidrar till att alla i verksamheten får kunskap i hur vården utvecklas och hur sjukhuset kan utveckla den vidare. CStG mäter kvalitet genom Kvalitetsindikatorer (QPi – Quality Performance indicators). Dessa täcker tre områden: Kliniskt observer-bart resultat, CROM, Patientens upplevda resultat, PROM och Patientens upplevelse av behandlingen, PREM. Till-sammans ger dessa mått en heltäckande bild av såväl medicinska resultat som patientnöjdhet. Mätresultaten används för att skapa och genomföra förbättringsplaner som följ upp mot uppställda mål.


202 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Genomförda aktiviteter för FoU-kommittén under 2016

• Organiserat FoU-verksamheten med en FoU-kommitté och FoU-råd i enlighet med Kis/SLLs krav.

• Sökt och erhållit fortsatt strategiskt FoU-stöd från LSF/SLL.

• inventerat forsknings- och utbildningsaktivitet hos med-arbetarna.

• inlett förhandlingar med Ki/SLL för att ansluta till univer-sitetssjukvården inom ramen för det nya nationella ALF-avtalet.

• Bevakat FoU-frågor inom Ki/SLL som kan påverka den pågående utbyggnaden av CStG.

• Synliggjort FoU-frågor internt på sjukhuset och underlät-tat för medarbetare att kombinera forskning, undervis-ning och klinik för att driva FoU-verksamhet.

• Kommunicerat CStG som en självklar deltagare i det framväxande FoU-nätverket inom SLL, Ki och högskolor.

• Fortsatt att driva och stimulera ST- och magisterprojekt som en grund för fortsatt forskning och verksamhetsut-veckling.

• Bjudit in samtliga medarbetare till inspirationsföreläs-ningar om forskning och forskningsfusk och till work-shops i ämnet bibliotekskunskap/databas PubMed.

• Deltagit och stött Vinnovaprojektet integriT.

• Påbörjat inrättandet av egna FoU-lokaler.

• Påbörjat samarbete med statistiker.

• inlett process för adjungerad lektor respektive professor.

Fokusområden för FoU-kommittén under 2017Under 2017 är FoU-kommitténs primära mål att uppnå ackrediterad universitetssjukvård enligt det nya ALF-avta-lets kravspecifikation samt facilitera och stödja utökade utbildnings- och forskningsuppdrag.

Ett särskilt internt nätverk för doktorander vid sjukhuset skall initierats. Kommittén kommer att verka för CStG:s anslutning till Lärtorget. Vidare att inventera möjligheterna att organisera ett sjukhusgemensamt kliniskt prövnings-centrum för att samordnat driva kliniska studier och läke-medelsprövningar.

Som en konsekvens av ”Macchiarini-affären” kommer en särskild satsning att genomföras för att lyfta den generella kunskapsnivåen kring forskningsetik/lagstiftning. Verk-samhetschefer och FoU-rådsmedlemmar skall gå en upp-daterad GCP-utbildning och samtliga medarbetare inbju-das till föreläsningar inom ämnesområdet, som ett exempel ”Gränslandet mellan forskning och vårdutveckling”.

Fokusområden för FoU-kommittén 2017Under 2017 är FoU-kommitténs primära mål att uppnå ackrediterad universitetssjukvård enligt det nya ALF-avta-lets kravspecifikation samt facilitera och stödja utökade utbildnings- och forskningsuppdrag.

Ett särskilt internt nätverk för doktorander vid sjukhuset skall initierats. Kommittén kommer att verka för CStG:s anslutning till Lärtorget. Vidare att inventera möjligheterna att organisera ett sjukhusgemensamt kliniskt prövnings-centrum för att samordnat driva kliniska studier och läke-medelsprövningar.

Som en konsekvens av ”Macchiarini-affären” kommer en särskild satsning att genomföras för att lyfta den gene-rella kunskapsnivåen kring forskningsetik/lagstiftning. Verksamhetschefer och FoU-rådsmedlemmar skall gå en uppdaterad GCP-utbildning och samtliga medarbetare inbjudas till föreläsningar inom ämnesområdet, som ett exempel ”Gränslandet mellan forskning och vårdutveck-ling”.

KontaktpersonerAnna Norhammar, FoU-ordförandeEpost: [email protected]

Anna Zerne, vårdutvecklareEpost: [email protected]


203Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Uppdrag - Organisation - arbetssättVerksamhetsmålet för gruppen är att förbättra utfallet för patienter som drabbas av hjärtstopp genom att följa riktlinjerna från Svenska rådet för hjärt-lungräddning (HLR-rådet). Detta innebär att HLR ska påbörjas inom en minut för de som drabbas av plötsligt oväntat hjärtstopp och defibrillering ska ske inom tre minuter för de som drabbas av ventrikelflimmer eller ventrikeltakykardi på sjukhuset. All personal ska minst en gång per år utbildas i hjärt-lungräddning.

HLR-organisationen har under 2016 bestått av två HLR-koordinatorer samt en HLR-ansvarig läkare.

HLR-gruppen är en sjukhusövergripande organisation som består av HLR-instruktörer från samtliga kliniker och som rapporterar till sina egna linjechefer och flödesägare. Organisationen består dessutom av externa enheten Maria Ungdom samt Cevita Care. Alla enheter har utbildade HLR-instruktörer, flertalet enheter har utbildade S-HLR-instruktörer (HLR för sjukvårdspersonal). Vissa enheter har utbildade A-HLR-instruktörer (avancerad hjärt-lungräddning), barn-HLR- och barn-A-HLR-instruk-törer, instruktörer i intraosseös infart samt instruktörer i LUCAS (maskinella kompressioner).

Totalt ingår 67 HLR-instruktörer i HLR-gruppen, varav 62 är anställda på Capio S:t Göran. Kontakten med de olika enheterna sker främst genom respektive instruktörer.

Aktiviteter 2016Koordinatorerna har fungerat som arbetsledare för instruktörerna och ansvarat för HLR-lokal, bokningssys-tem samt utrustning. Koordinatorerna har kontinuerligt informerat instruktörerna om nyheter inom HLR-området. Två möten med instruktörerna har genomförts.

HLR-koordinatorerna och HLR-ansvarig läkare har delta-git vid HLR-rådets kongress i Göteborg samt ett veten-skapligt symposium i en ambition att fortsätta vårt arbete på en så hög professionell nivå som möjligt. På kongres-sen presenterades bl.a. de nya guidelines, HLR2016 som trädde i kraft i samband med kongressen.

En av HLR koordinatorerna har uppdrag av Svenska rådet för hjärt-lungräddning (HLR-rådet) som medlem i Arbets-gruppen för HLR och är där ansvarig för Regiongruppen Stockholm Gotland. Därtill har HLR- koordinatorn med-verkat vid sju heldagars nationella möten med Arbets-gruppen för HLR i HLR-rådets regi. HLR-koordinatorn har där bl.a varit delaktig vid planeringen inför kommande

HLR-utbildningsprogram, HLR kongressen samt anord-nat en regional nätverksträff för HLR-organisatörer och HLR-ansvariga läkare i HLR rådets regi.

HLR-koordinatorerna har manuellt registrerat och sam-manställt antalet HLR-utbildad personal för år 2016.

HLR-koordinatorerna har under året utbildat 12 HLR- och S-HLR-instruktörer samt 39 AT-läkare i A-HLR. Tre utbild-ningstillfällen har erbjudits medarbetarna i intra osseös infart där totalt 0 personer deltagit.

Andelen medarbetare på Capio S:t Göran som under året gått HLR utbildning är 52 %.

Det nationella Svenska Hjärt-lungräddningsregistret har fortlöpande uppdaterats med kontinuerlig rapportering av larmhändelser, vilket är en del av vår kvalitetsredovisning. i samband med att HLR-ansvarig läkare har registrerat akutlarmsprotokollen i Svenska Hjärt-lungräddningsregist-ret har ibland kontakt tagits med berörd personal. Tyvärr har inte alla akutlarmsprotokoll rapporterats och därmed ej registrerats i Hjärt-lungräddningsregistret. Påminnelse om vikten av att rapportera alla akutlarm och hjärtstopp görs fortlöpande till berörda enheter. 2016 har något färre larmrapporter inkommit, 75 st. Av 45 rapporterade hjärtstopp levde 17 personer efter 30 dagar.

En mall för journalföring i Cosmic vid akutlarm har utarbe-tats för införande inom kort.

Vi har återigen framfört synpunkter på sjukhusets akut-larm då det är svårt att göra kvalitetssäkring p.g.a bristfäl-liga uppgifter från larmen.

En av HLR-koordinatorerna har föreläst på Regional fördjupningsutbildning för undersköterskor inom anestesi

HLR-gruppen


204 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

och intensivvård samt representerat Capio S:t Görans sjukhus och HLR rådet vid det Svenska kardiovaskulära vårmötet. i 3 månader under våren fanns endast en koordinator i tjänst och i maj inskolades ytterligare en koordinator i arbetet.

HLR ansvarig läkare har deltagit i ett pågående förbätt-ringsarbete av rutiner för den som bär larmsökare.

Ett arbete har påbörjats för att standardisera neurologisk prognostisering efter hjärtstopp.

Kvartalsrapportering av kvalitetsparametrar till sjukhusets kvalitetsredovisning har lämnats av HLR-ansvarig läkare.

Fokusområden under 2017Det ska finnas tillräckligt många instruktörer i HLR, LUCAS och intraosseös infart - för att tillgodose utbild-ningsbehovet på Capio S:t Göran samt de externa enheterna anslutna till HLR-gruppen.

Öka antalet HLR-utbildade medarbetare på sjukhuset.

Vidareutveckla riktlinjer för larmgruppen samt se över om det finns möjlighet att förbättra utbildningen för de med-arbetare som ingår i larmgruppen. En pilotstudie kommer att genomföras under våren 2017 genom teamträning utgånget från iVA/Anestesikliniken med interprofessionella grupper där en läkare från medicinklinikerna deltar i varje grupp.

Ett flertal nya strategier enligt de nya guidelines, gällande utbildning kommer att testas under året.

Medverka vid kvalitetssäkring av akutlarmet och fortsätta arbeta för säkrare uppföljning och registrering av larm.

För att kunna utvärdera och kvalitetssäkra vården i samband med hjärtstopp, ska alla hjärtstopp på Capio S:t Göran fortsatt registreras i Svenska Hjärt- lungräddnings-registret.

införa standardiserad akutlarmsjournal i Cosmic, där upp-gifterna till Svenska Hjärt-lungräddningsregistret sedan kan hämtas.

Ett försök till säkrare registrering av samtliga larmhändel-ser via Qlikview kommer att göras när akutlarmsjournalen är klar.

Arbetet kring vård i akutskedet och efter ett överlevt

hjärtstopp behöver bli standardiserat och mer i enlig-het med HLR rådets rekommendationer och en samsyn behövs kring detta. Vi kommer försöka ta fler initiativ för att få detta till stånd.

Undersöka möjligheter till samordnad uppföljning av patienter som haft hjärtstopp inkl registrering av dessa i Hjärt-lungräddningsregistret enligt PROM.

Ett standardiserat program för neurologisk prognostise-ring efter hjärtstopp kommer att införas.

KontaktpersonerHåkan Eskilsson, HLR-ansvarig läkare/ordförandeEpost: [email protected]

Marika Hampel, HLR-koordinatorEpost: [email protected]

Susanne Jussén, HLR-koordinatorEpost: [email protected]


205Uppdaterad: 17-03-28-11:19

För en god sjukhusövergripande vårdhygien som

förhindrar smittspridning!

Uppdrag - Organisation - arbetssättUtöver klinikrepresentation ingår hygiensjuksköterska och hygienläkare från Vårdhygien Stockholm, vårdutvecklare, infektionsläkare och representanter från ServiceGruppen, HR-avdelningen och vårdenhetschefsgruppen.

Hygien och Smittskyddsgruppen har som uppgift att samordna sjukhusets arbete avseende vårdrelaterade infektioner, smitta, epidemiologi och hygien samt att vara ett forum för spridning av information. Hygien och smitt-skyddsgruppen är en länk mellan landstingets Centrala hygienkommitté, Smittskydd Stockholm, Folkhälsomyn-digheten och sjukhusets samtliga kliniker/enheter.

Arbetsområden för Hygien- och smittskyddsgruppen inkluderar även utbildning, information och revidering av rutiner och vårdprogram. Punktprevalensmätningar utförs regelbundet avseende följsamhet till olika rutiner gällande hygien och utgör underlag för förbättringsarbete.

Aktiviteter och resultat 2016Vårdhygien samarbetar dagligen med verksamheterna med bl.a. konsultationer gällande frågeställningar av mul-tiresistenta bakterier, vinterkräksjukan (calici), influensa såväl som olika hygienrutiner för det fortlöpande arbetet. CStG´s regelbundna hygienronder blir samtidigt lärorika utbildningstillfällen och en grund för eventuella förbätt-ringsarbeten. Hygiensjuksköterskan har genomfört 67 pla-nerade utbildningar på sjukhuset under 2016. Dessa har bl.a. innehållit uppdateringar gällande basala hygienruti-ner, vårdrelaterade infektioner samt MRB och handlings-programmen. Utbildningarna har även innefattat hantering av smittförande avfall, tvätthantering, sopor samt stick och skärskador och hur dessa kan förhindras.

Nyanställdas kunskaper inom hygien och smitta säker-ställs genom en obligatorisk föreläsning på sjukhusets introduktionsmöte vid 10 tillfällen för all personal oavsett kategori. Därefter följs alla upp att de genomfört webut-bildning i hygien som även är en del i det kompetenskort som krävs av samtlig personal som arbetar patientnära. Fyra introduktionstillfällen för AT-läkare har genomförts med föreläsning om basala hygienrutiner, sjukhusrutiner och landstingets handlingsprogram kring smittor och bak-terier.

WHO´s handhygiendagen 5 maj utökades till att omfatta en hel vecka med med postrar, verksamhetsnära work-shops och erbjudande om kontroll av handhygien genom test med handcheck och fluorescerande medel.

Stort fokus under året har varit att implementera det nya gemensamma handlingsprogrammet i länet för handlägg-ning av resistenta bakterier och de nya rutiner som detta medförde.

Representant från Hygien och smittskyddsgruppen har tillsammans med representant från Servicegruppen sam-arbetat under året i externa uppdrag för att sprida Capio St Görans arbetssätt med en gemensam syn på hygien och städning.

Som ett led i att kvalitetssäkra lokaler och rutiner har 18 hygienronder utförts. Uppkomna förbättringsförslag följs upp. Arbetet med att införa en sjukhusgemensam stan-dard för hygien och städronder pågår.

Gruppens representanter har varit delaktiga i planeringen av sjukhusets nya lokaler bla nya akuten och akutröntgen och säkerställt att förutsättningar att utföra basal hygien-rutiner finns längs patientens väg.

Byte av engångsdraperier runt patientsängar och som avdelar har standardiserats till byte minst en gång per kvartal. Detta utförs av servicegruppen. Personalen byter vid behov själva.

Hygien och smittskyddsgruppen


206 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Kontinuerligt arbete med uppföljning av följsamhet till basala hygienrutiner pågår genom:

• Observationsstudier i enlighet med SKL:s föreskrifter

• Medarbetare gör en individuell uppföljning med hjälp av självskattningsformuläret som distribueras av Vårdhygien – ”självskattning – följsamhet till basala hygienrutiner”.

• Hygienfrågor är en stående punkt på alla klinikers vecko-brev och APT.

Fokusområden under 2017

• Fortsatt fokus på följsamhet till basala hygienrutiner

• Färdigställa och implementera en sjukhusgemensam standard för hygien och städronder som säkerställer att gränsdragningen mellan servicepersonalens och vård-personalens uppdrag är tydlig.

• Förbättra åtkomst och kunskapen kring var hygieninfor-mation finns på intranätet.

KontaktpersonerAnna Zerne, vårdutvecklare, ordförande i Hygien och smittskyddsgruppenEpost: [email protected]


207Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Uppdrag - Organisation - arbetssättEnligt hälso- och sjukvårdslagen ska en katastrofmedi-cinsk beredskap upprätthållas. Sjukhusets grundläg-gande ansvar för den katastrofmedicinska beredskapen regleras i grundavtalen mellan sjukvårdsnämndens för-valtning i Stockholms läns landsting (HSF) och respektive akutsjukhus. Capio S:t Görans Sjukhus ska i sin planering följa Regional katastrofmedicinsk plan för Stockholms läns landsting. Sjukhuset skall snabbt kunna höja sin bered-skap och bli mottagande sjukhus när som helst på dygnet och årets alla dagar.

Capio S:t Görans lokala Beredskapssamordnare ingår i Chefläkarstaben med ansvar för sjukhusets övergripande arbete inom katastrofmedicinsk planering. Vidare ingår att initiera utbildningsverksamhet, planera övning av sjukhu-sets lokala katastrofmedicinska plan samt leda Katastrof-kommitténs arbete på sjukhuset tillsammans med Cheflä-karen.

Capio S:t Görans lokala katastrofmedicinska plan revide-ras fortlöpande. För att pröva och utvärdera sjukhusets lokala katastrofplan, dess rollinnehavare och verksamhe-tens organisation erbjuds och genomförs regelbundna utbildningar samt övningar.

Målet är att skapa goda förutsättningar och en ökad med-vetenhet hos all berörd personal gällande den katastrof-medicinska organisationens olika delar – dess innehåll och innebörd samt den egna rollen och dess betydelse.

Aktiviteter och resultat 2016Sjukhusets kvalitetsmål enligt avtal har uppnåtts och avser bl.a. larm- och uppstartsövningar för katastroflednings-gruppen samt ledningsfunktioner på akutmottagningen. Utbildning/fortbildning inom katastrofmedicinsk bered-skap sker med kontinuitet och omfattar bl.a. introduk-tionsutbildning för nyanställda medarbetare. Nyanställda läkare på medicin-, kirurg-, anestesi-, röntgen och orto-pedklinik får en mer fördjupad introduktion. ST-läkarna erbjuds katastrofmedicinsk utbildning/övning. i ST-läkar utbildningen används bl.a. Emergo Train System® (ETS), ett pedagogiskt simuleringsverktyg för utbildning/övning inom katastrofmedicin. Sjukhuset har fyra utbildade ETS-instruktörer.

Ledningssjuksköterskor på akutkliniken och ledningslä-kare/primärjourer har övats och utbildats i sin funktion vid allvarlig händelse.

Katastrofmedicinsk beredskap

Sjukhusets lokala katastrofmedicinska plan uppdateras och testas fortlöpande för att anpassas till sjukhusets för-ändringar och till de krav som ställs på sjukhusets upp-drag.

Katastrofmedicinsk beredskap innebär också att planera övningar för att testa sjukhusets katastrofplan. En halv-dags katastrofövning med skademarkörspel (frivilliga per-soner som agerar skadade) genomfördes hösten 2016, med fokus på terrorattentat.

Syftet var att pröva och stärka sjukhusets förmåga att omfördela resurser vid en allvarlig händelse med ett plöts-ligt ökat inflöde av patienter genom att pröva uppstart av olika funktioner och beslutsfattning samt patientflödet vid akut omhändertagande och fördelning av patienter inom sjukhuset. Utvärderingsrapporten är baserad på utvärde-ringsprotokoll, direkt observationer, dagboksanteckningar, enkäter och kvalitetsindikatorer. Utvärderingen ska utgöra grund för att ta tillvara på de erfarenheter och lärdomar som har framkommit under övningen och att resultatet omsätts i sjukhusets katastrofplan och enheternas åtgärdsplaner. Utbildning/fortbildning inom kemsanering för personal på akutmottagningen sker regelbundet. En återkommande intern kemutbildning för medicin- och anestesi klinikens läkare sker årligen på sjukhuset.

Tillförordnade verksamhetschefer har inför sommar och jul ledighet genomgått teoretisk och praktisk utbildning i syfte att skapa goda förutsättningar för sin funktion vid ett stabsarbete.


208 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Fokusområden under 2017Sjukhuset ska arbeta med att följa upp kvalitetsmål samt initiera nya i sitt kvalitetsarbete. Med sikte på ökad med-vetenhet i den katastrofmedicinska beredskapen hos all berörd personal kommer ytterligare mätbara mål utveck-las för att stärka kvalitetsarbetet inom katastrofmedicinsk beredskap. Vidare ska sjukhuset under 2017 delta i en regional samverkansövning med syfte att pröva regionens förmåga att leda och organisera berörda aktörer vid en all-varlig händelse.

KontaktpersonerMonica Rådestad, BeredskapssamordnareEpost: [email protected]

Måns Belfrage, Chefläkare, E-post: [email protected]


209Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Tvärprofessionell specialistgrupp som fokuserar på alla aspekter av läkemedelsbehandling

Uppdrag - Organisation - arbetssättSpecialistgruppen har som främsta uppgift att verka för en patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelsanvänd-ning. i arbetet ingår att öka följsamheten mot rekommen-derade och upphandlade läkemedel i sluten och öppen vård, beakta läkemedels effekter på miljön, samordna och säkra rutiner för läkemedelsdokumentation och erbjuda utbildning i läkemedelsfrågor.

Medlemmar i läkemedelsgruppen är läkare från varje kli-nik, en vårdenhetschef, ordförande för Läkemedelsansva-riga sjuksköterskor samt chefapotekare (ordförande) och chefläkare.

Läkemedelsansvariga sjuksköterskor, som består av representanter från samtliga kliniker är en undergrupp till Läkemedelsgruppen och har i uppgift att verka för en god och säker läkemedelshantering på sjukhuset, att säkra rutiner för läkemedelsförsörjning, att utveckla miljöarbetet vid läkemedelshantering inklusive kasserings rutiner och att tjäna som ett forum för informations- och erfarenhets-utbyte och med återrapportering till sjuksköterskor på res-pektive avdelningar.

Läkemedelsgruppen har 6 möten per år medan läkeme-delsansvariga sjuksköterskor träffas 4-5 gånger.

Aktiviteter 2016Under 2016 infördes en ny läkemedelsmodul i journalsys-temet Cosmic. Förändringen medförde att det behövdes skapas nya läkemedelsmallar då alla befintliga inaktive-rades. Under året har läkemedelsgruppen fokuserat på införandet av en ny läkemedelsmodul och att skapa nya läkemedelsmallar.

Under 2016 startade ett projekt ”Pilotavdelning för fram-tidens arbetssätt”. Ett mål med projektet är att förändra läkemedelshanteringen på avdelningen så att patientsä-kerhet ökar och att tid frigörs för sjuksköterskor. Under hösten projektanställdes en apotekare som deltar med att iordningställa läkemedel, försöker optimera avdelningens läkemedelsförråd och att revidera läkemedelsrutiner.

Under 2016 öppnades ett bröstcentrum på Capio S:t Görans sjukhus med onkologisk mottagningsverksam-het. införande av onkologi medförde särskilt fokus på den enhetens läkemedelsförskrivning och läkemedelskostnad.

Fokusområden under 2017Projektet ”Pilotavdelning för framtidens arbetssätt” fortsät-ter under 2017. Under året kommer projektet att utvärde-ras och eventuellt utökas med ytterligare arbetsområden.

Ett annat fokusområde blir uppföljning av läkemedels-förskrivning och läkemedelskostnad både i öppen och i sluten vård. Uppföljning blir speciellt intressant och viktig då sjukhusets onkologiska verksamhet kraftigt ökar under året.

ResultatSjukhusövergripande resultat presenteras separat i andra delar av kvalitetsredovisningen

Läkemedelsgruppen

KontaktpersonerPeter Persson, Farm dr, chefapotekare, ordförande i Läkemedelsgruppen.Epost: [email protected]

Ingela Bostedt, bitr. vårdenhetschef, samman kallande för gruppen läkemedelsansvariga sjuksköterskor. Epost: [email protected]


210 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Vår utgångspunkt är att arbeta med de områden där vår miljöpåverkan är som mest betydande men även där vi har störst möjlighet att bidra, både ur ett samhälls- och miljöperspektiv.

Capio S:t Görans Sjukhus Miljöprogram för 2014-2016 har fokuserat på hur sjukhuset ska bli mer klimat- och resurs-effektivt samt hälsofrämjande. För varje område har ett flertal mål preciserats.

Aktiviteter 2016Under året genomfördes en rad övergripande aktiviteter för att underlätta genomförandet av de mål som finns i Mil-jöprogrammet för 2014-2016.

• En årlig verksamhetsplanering för miljö med nyckelper-soner från verksamheten genomfördes.

• Uppföljning av tidigare genomförda materialronder för att minska miljöbelastningen av engångs- och flergångs-material genomfördes på samtliga avdelningar/mottag-ningar/enheter.

• Ny miljörevisor utbildades.

• En ny Ekologisk hållbarhetspolicy ersatte den tidigare gällande miljöpolicyn.

• En energikartläggning genomfördes för att hitta förbätt-ringsområden för att minska sjukhusets miljöpåverkan utifrån ett energiperspektiv.

• Ett Hållbarhetsprogram för 2017-2020 arbetades fram, som stödjer Capio S:t Görans Sjukhus övergripande intentioner om att minska sjuhusets miljöpåverkan.

Nedan presenteras några av 2016 års miljömål och aktiviteter.

Hälsofrämjande

Utbildningar

Med syfte att minska verksamhetens miljöpåverkan från läkemedel utbildar sjukhuset läkare och andra nyckel-personer i läkemedels miljöpåverkan. Det sjukhusöver-gripande målet 2016 är att 90 procent av läkarna ska genomgå utbildningen, ett mål som uppnåddes.

0

20

40

60

80

100

2013 2014 2015 2016

92 92 90 90PROCENT

2013

2014

2015

2016

Den webbaserade miljöutbildningen har som syfte att ge samtliga medarbetare en grundläggande miljökompetens, och en kunskap om sjukhusets miljöpåverkan och hur vi med gemensamma krafter kan minimera den negativa mil-jöpåverkan. Målet 2016, 90 procent uppnåddes.

Miljö


211Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Livsmedel/Måltider

Capio S:t Görans Sjukhus långsiktiga mål är att 2016 ska 30 procent av verksamhetens livsmedel vara baserade på ekologiskt framställda produkter. Som ett led i detta har vi under året fortsatt att byta ut flera livsmedel till ekolo-giska alternativ, vilket resulterat att vi redan vid årets slut har uppnått mer än väl årets mål. Nedan redovisas resultat för perioden 2013 till 2016.

2016 2015 2014

Ekologiska livsmedel i förhållande till den totala volymen av livsmedel i procent

36 31 23

Nedan redovisas ekologiska maträtter i förhållande till den totala volymen av serverade matportioner i procent för perioden 2013-2016.

2016 2015 2014

Ekologiska maträtter i förhållande till den totala volymen av serverade matportioner i procent

18 11 9

Våren 2016 genomfördes ett projekt med tre-rätters-meny på avdelning 20 B. Målet var att få patienterna att äta mera mat och därmed minska risken för sjukdomsrelaterad undernäring samt minska matsvinnet. Matsvinnet mins-kade med 18 procent.

Provtagning utgående avlopp

Den årliga provtagningen och flödesmätningen av avlopps-vattnet har genomförts under en vecka hösten 2016, i de fastigheter där sjukhuset bedriver vård. Provtagningarna (organiskt material, ekotoxicitet, metaller) visar inga avvi-kelser jämfört med övriga kommunala avloppsvatten, och halterna är inte anmärkningsvärda höga och kan till stor del förklaras av sjukhusets verksamhet.

Klimateffektiva

Klimatkompenserar

Som en del i vårt arbete kring att kompensera för sjuk-husets negativa klimatpåverkan har vi under 2016 fortsatt vårt samarbete med WaterAid, som verkar i några av värl-dens fattigaste och mest marginaliserade samhällen med målet att alla människor överallt ska ha tillgång till rent vat-ten, sanitet och hygien till år 2030.

Läkemedel För att påverka returkedjan av läkemedel som ej används finns numera texten Överblivna läkemedel återlämnas till apoteket på alla utskriftsmeddelanden som lämnas till patienten vid utskrivningen.

Målet för 2016 har varit att fortsätta minska användningen av Diklofenak, Kinolon, Zolpidem och Tramadol. Under 2017 kommer föreskriven mängd kinoloner av den totala mängden antibiotika redovisas, samt föreskriven mängd tramadol av den totala mängden analgetika.

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Q1 Q2 Q3 Q4

ANTAL

Antal DDD Diklofenak 2012-2016

2012

2013

2014

2015

2016

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Q1 Q2 Q3 Q4

ANTAL

Antal recept Diklofenak 2012-2016

2012

2013

2014

2015

2016

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Q1 Q2 Q3 Q4

ANTAL

Antal DDD Kinolon 2012-2016

2012

2013

2014

2015

2016


212 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Q1 Q2 Q3 Q4

ANTAL

Antal recept Kinolon 2012-2016

2012

2013

2014

2015

2016

0

500

1000

15002000

2500

3000

3500

4000

Q1 Q2 Q3 Q4

ANTAL

Antal DDD Zolpidem 2013-2016

2013

2014

2015

2016

0

200

400

600

800

Q1 Q2 Q3 Q4

ANTAL

Antal recept Zolpidem 2013-2016

2013

2014

2015

2016

0

200

400

600

800

1000

1200

Q1 Q2 Q3 Q4

ANTAL

Antal recept Tramadol 2013-2016

2013

2014

2015

2016

Transporter

Capio S:t Görans Sjukhus har som mål att minska varu-transporterna till/från sjukhuset, en aspekt som vägs in i alla processer där det förekommer varutransporter.

Under hösten 2016 centraliserades platsen för uthyrningen av tjänstecyklarna, som numera sker via information i huvudentrén. Specialdedikerade platser för våra tjänste-cyklar skapades också i cykelgaraget.

Koldioxidutsläppet för tjänsteresor har under 2016 ökat från 25 kg till 35 kg per anställd och år.

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

2013 2014 2015 2016

59539 61820

48249

68532

32 31 25 35

Koldioxid tjänsteresor 2013-2016

Antal kg koldioxidtotalt

Antal kg koldioxidper anställd

Resurseffektiva

PVC

Arbetet med inventeringslistan över PVC-produkter sker fortlöpande, och i de fall det är möjligt ersätts dessa pro-dukter med PVC-fria alternativ. Under 2016 fortsatte voly-men av vinylhandskar att minska, och utgjorde endast 0,12 procent av den totala volymen engångshandskar som köptes in. Målet för 2017 är att inga vinylhandskar ska användas.

Engångsmaterial

Plastskyddet ingår ej längre i standardbäddningen. Bespa-ringspotentialen per år uppskattas till cirka 0,5 ton avfall.Soppåsar/sopsäckar som är framställt av 70 procentig för-nyelsebar råvara implementerades under året.


213Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Avfall

Under 2016 gjordes en miljöbesparing som en följd av att all iT-utrustning tas om hand av ett företag som åter-använder alternativ återvinner delar av utrustningen.

2016 2015 2014

Miljöbesparing återanvändning/ återvinning iT-utrustning, CO2 kg

4608 3 646 11 648

Miljöbesparingen motsvarar cirka41 resor med bil Stock-holm-Göte-borg

33 resor med bil Stock-holm-Göte-borg

106 resor

med bil Stock-holm-Göte-borg

Fr.o.m. december 2016 återvinns all patientmat till biogas. P.g.a. brist på utrymme för en egen matavfallskvarn med tillhörande biogastank och tvättmöjlighet av kärl, slöts ett avtal med Rosenlunds centralkök om att ta emot och hantera matavfallet från hela S:t Görans sjukhusområde. ingen negativ miljöpåverkan på fler transporter har upp-stått eftersom matavfallet kan inkluderas i redan befintliga varutransporter mellan Rosenlund och S:t Görans sjukhus lastkaj.

2016 2015 2014

Källsorterat avfall i kg per patient och vårddygn

3,8 3,4 3,1


• Fortsatt utfasning av PVC.

• Fortsatt arbete med att minska miljöpåverkan av engångs- och flergångsmaterial.

• Fortsätta arbetet med att välja livsmedel och råvaror som har en mindre klimatpåverkan för att nå målvärdet 20 procent 2020.

• Öka andelen ekologiska livsmedel för att nå målvärdet 50 procent 2020.

• Minska matavfallssvinnet: tre-rätters-projekt.

• Energikartläggningen slutförs.

• Klimatanpassningsplan utformas.

• Miljöperspektivet ska finnas med i alla processer/flöden.

• Vi uppgraderar oss till iSO 14001:2015.

KontaktpersonerEva Öhrn, miljökoordinatorE-post: [email protected]


214 Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Rätt näring ger friskare patienter

Genom att öka medarbetarnas kunskaper inom nutrition vid undernäring får fler patienter som löper risk för under-näring adekvat nutritionsbehandling vilket ökar patientsä-kerheten.

Uppdrag - Organisation - arbetssättNutritionsgruppen arbetar för att varje patient erbjuds individanpassad nutritionsbehandling utifrån de krav som sjukdom och allmäntillstånd kräver. Nutritionsgruppen har haft 8 stycken protokollförda möten under 2016. Förslag från gruppen presenteras för vårdenhetschefsgruppen eller verksamhetsgruppen för beslut.

Aktiviteter 2016Nutritionsgruppen har under 2016 fortsatt att arbeta med nutritionsmålen: att identifiera andelen undernärda patien-ter på sjukhuset, rapportera och analysera. Främst sker detta genom punktprevalensmätning och fortsatt utbild-ning av vårdpersonal.

Nutritionsgruppen har arbetat för att hålla hög tillgänglig-het i att erbjuda utbildningar internt. Gruppen har erbjudit föreläsning för läkare och genomfört en sådan på Medi-cinkliniken där både ordförande i nutritionsgruppen och kostcontroller medverkat. Gruppen undersöker kontinuer-ligt behov av föreläsning på andra kliniker och för andra yrkesgrupper.

Nutritionsgruppen har under 2016 fortsatt att hålla utbild-ningen kompetenskort nutrition och under året har 135 sjuksköterskor och undersköterskor inom slutenvården deltagit.

Två stycken punktprevalenser har genomförts vars resultat visar att 93,3% av patienterna har blivit nutritionsriskbe-dömda inom 24 timmar och att 91,1% av de som bedömts ha en ökad risk för undernäring har fått insatta åtgärder. Resultatet är en förbättring från år 2015.

År 2016 har Nutritionsgruppen arbetat vidare med hur vi kan öka patientmedverkan i vårt arbete. En pilotstudie med enkäter angående patienters upplevelser av nutri-tionsbehandlingen på sjukhuset har genomförts. Denna enkät revideras nu med mål att nå ut till ett större antal patienter under nästa år.

Att utveckla och förbättra dokumentation i Cosmic har varit en stor del av Nutritionsgruppens arbete under 2016 vilket även fortsätter under 2017. Nutritionsgruppen har gjort en A3-mall kring nutritionsordinationer där fokus framförallt ligger på möjlighet att ordinera sondnäring i läkemedels-

Nutritionsgruppen

modulen. Även frågan om dietister ska delegeras möjlighet att kunna ordinera sondnäring i läkemedelsmodulen, det vill säga delegationsmöjlighet, ingår i projektet. Projektet drivs nu fortsatt tillsammans med utvecklingssamord-nare. Projektet syftar även till att bättre kunna utvärdera de insatta nutritionsåtgärderna hos patienter med risk för undernäring.

Nutritionsgruppen har hållit en öppet hus där företag som har nutritionsprodukter på sjukhuset fått visa upp de pro-dukter som vi har på avdelningarna för att informera övrig vårdpersonal om dessa.

Under året har gruppen varit delaktig i ett projekt kring amputationer som gjorts på Ortopedkliniken. Nutritions-gruppen har bidragit med förslag på lämplig nutritionsbe-handling under tiden som dessa patienter är inneliggande.Representant från Nutritionsgruppen har varit på ESPEN i Köpenhamn och rapporterat därifrån.

Gruppen har påbörjat arbeta med sjukhusövergripande rutiner gällande nutrition. Bland annat pågår arbete med rutin för att patienter ska vägas på samma sätt på alla avdelningar på sjukhuset.


215Uppdaterad: 17-03-28-11:19

Nutritionsgruppen har beslutat att liksom resten av sjuk-huset använda sig av Google Translate för att översätta nutritionsmaterial för att öka tillgänglig information på olika språk.

Fokusområden under 2017Under 2017 planeras arbete kring informationsöverföring och hur vi bättre kan överrapportera nutritionsbehandling till andra vårdgivare eller mellan olika avdelningar inom sjukhuset.

Efter föreläsningar från ESPEN vill vi även arbeta med att undersöka om vi genom nutritionsåtgärder har möjlighet att förhindra återinläggningar hos patienter som är bedömda med risk för undernäring.

Genomföra större patientenkät för att få återkoppling gäl-lande nutritionsbehandling.

Fortsätta aktivt arbete med nutritionsordinationer i Cosmic. Fortsätta hålla hög tillgänglighet för intern- och externut-bildning. Under 2017 planeras föreläsning för läkare på Kirurgkliniken samt medverkan på konferens för ortopedisk omvårdnad med fokus på optimal nutritionsstatus för den ortopediska patienten pre- och postoperativt.

Fortsätta arbete med sjukhusövergripande rutiner gällande nutrition.

ResultatSjukhusövergripande resultat presenteras separat i andra delar av kvalitetsredovisningen.

KontaktpersonerVendela Eriksson, leg. dietist och ordförandeE-post: [email protected]


216 Uppdaterad: 17-03-28-11:20

Uppdrag - Organisation - arbetssättSjukhusets lokala Stramagrupp arbetar enligt direktiv från SLL, avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och Strama Stockholm. Gruppen består av läkare och sjuksköterska från avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och Strama Stockholm, läkare från anestesi-, kirurg-, ortoped- och medicinklinikerna, läkare från Unilabs bakteriologiska laboratorium samt chefläkare och sjukhusapotekare.

Gruppens mål är att verka för en rationell antibiotikaför- brukning och förskrivning på sjukhuset. Gruppen följer antibiotikaanvändning för behandling och profylax inom öppen och sluten vård samt förekomsten av multiresi-stenta bakterier. Den lokala Stramagruppen följer även VRi- utvecklingen på sjukhuset. Gruppen återför resultat och utbildar i Regionala Strama rekommendationer i verk-samheten.

Stramagruppen ansvarar för att rapportera brister i verk-samheten till verksamhetschefer direkt eller via verksam-hetschefsgruppen.

Aktiviteter och resultat 2016Stramagruppen ingår sedan året som en del i sjukhusets läkemedelsarbete. Detta underlättar samarbete kring läke-medelsmallar och beredningsrutiner. Under 2016 har en ny läkemedelsmodul införts. i samband med det har vi påbörjat en revision av samtliga antibiotikamallar på sjuk-huset. information har gått ut på intranät och återföring från centrala Stramagruppen på läkarmöten är samord-nad. Sjukhuset följer trenderna för övriga sjukhus när det gäller förskrivning och ordination av antibiotika. CStG visar fortsatt goda resultat avseende VRi förekomst.

Fokusområden under 2017Utveckla samarbetet med Läkemedelsgruppen och den nystartade sektionen för infektionsmedicin. Återinföra infektionsverktyget i den nya läkemedelsmodulen.

STRAMA

KontaktpersonerNiclas Skyttberg, Ordförande Lokal StramagruppE-post: [email protected]


217Uppdaterad: 17-03-28-11:20

Sårvård - Ett rent nöje!

Uppdrag - Organisation - arbetssättSårvårdsgruppens arbete syftar till att minimera antalet trycksår och sårinfektioner genom att förbättra sjukhusets rutiner för sårvård samt öka medarbetarnas kunskaper gällande sårtyper, behandlingsformer och prevention. Sårvårdsgruppen ska även samordna och skapa möjlig-het för enhetlig dokumentation i journalsystemet avseende sår och sårvård. Sårvårdsgruppen ska främja god sårvård genom att sprida information, utvärdera nya material och samordna bruket av sårvårdsprodukter i olika verksamhe-ter.

Sårvårdgruppen deltar i nationella möten och konferen-ser om sårvård. Erfarenheter sprids på gruppens möten. informationsmaterial och riktlinjer gällande sårvård publi-ceras på sjukhusets intranät.

Aktiviteter 2016

• Årsresultatet av punktprevalensmätningar visar att 1,0 % av patienterna har förvärvade trycksår kategori 2-4. Följsamhet till att trycksårsriskbedö ma vid inskriv-ning ligger på en hög nivå (91 %) och samtliga patienter har förebyggande eller behandlande madrasser.

• Medverkat i punktprevalensmätningarna.

• Föreläst om sårkunskap på introduktionsdagarna för sjuksköterskor på KKC där även undersköterskor del-tagit.

• Genomfört en pilotstudie på avd. 21/22 av glidlakan för att förhindra trycksår.

• Visualiserat en introduktionsfilm om glidlakan och för-flyttningsteknik på CStG intranät.

• Utarbetat en sjukhusgemensam dokumentationsmall för sår där alla typer av sår och hudproblem dokumenteras.

• Rutiner och handhavandebeskrivningar för undertrycks-behandling (VAC, PiCO och Prevena) har utformats och finns tillgängligt på intranätet.

• Skapat möjlighet att följa avvikelser och leanlappar via vårt avvikelsesystem och digitala förbättringstavlor för att ha som underlag för förbättringsarbete.


• Patientsäkerhetssamordnaren kommer att informera om möjlighet att välja tex sårvård vid registrering av avvi-kelse och leanlapp.

• Fortsätta arbetet med att införa och utvärdera piloterna glidlakan och ny sorts madrass på avd 22.

• Skapa visualisering av journaldata som dokumenterats i sårvårdsmallen.

• Fortsätta pilotprojektet på avd 22 med fotografering/ bil-der av sår i Cosmicjournal.

• Skapa arbetssätt för att ta vara på de avvikelser och leanlappar med förbättringsförslag som är sjukhusöver-gripande.

ResultatSjukhusövergripande resultat presenteras separat i andra delar av kvalitetsredovisningen

Sårvårdsgruppen

KontaktpersonerTobias Wirén, verksamhetschef OrtopedklinikenEpost: [email protected]

Kvalitetsredovisning och patientsäkerhetsberättelse 2016 · 2017-04-05 · 2 Capio S:t Görans...

Documents

Transcript of Kvalitetsredovisning och patientsäkerhetsberättelse 2016 · 2017-04-05 · 2 Capio S:t Görans...