www.regionostergotland.se

Patientsäkerhetsberättelse 2014

Landstinget i Östergötland

Datum: 150103 Diarienummer: RS 2015-188 Jenni Fock, Martin Magnusson

2

Sammanfattning 3

1 Övergripande mål och strategier 5

2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten 6

3 Struktur för uppföljning och utvärdering 8

4 Vad har gjorts under 2014? 11

5 Uppföljning genom egenkontroll 20

6 Samverkan för att förebygga vårdskador 21

7 Riskanalys 23

8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 24

9 Hantering av klagomål och synpunkter 24

10 Samverkan med patienter och närstående 25

11 Sammanställning och analys 26

12 Hur gick det 2014? 27

13 Övergripande strategier och mål för kommande år 51

Bilaga 1 52

Bilaga 2 53

3

Sammanfattning

Målet med landstingets patientsäkerhetsarbete är att ingen patient skall drabbas av en undvikbar vårdskada. Denna strävan skall vara en integrerad del i landstingets styrning, ledning och utveckling. Arbetet bygger på gällande författningar, aktuell kunskap och forskning. Under året har problem med överbeläggningar och utlokaliserade patienter eskalerat. En närmast konstant överbeläggningssituation och den höga arbetsbelastningen som följer av detta uppfattas som den största patientsäkerhetsrisken idag. Landstinget har sedan flera år försökt minska behovet av slutenvård genom en rad aktiviteter såsom aktiv hälsostyrning, utökad avancerad hemsjukvård och bättre samverkan med kommunerna men detta har under året inte varit tillräckligt. Att komma tillrätta med överbeläggningssituationen är ett prioriterat område för landstinget. Det strategiska patientsäkerhetsarbetet är uppdelat i sex målområden, säkra vårdprocesser, säker kommunikation, säker omvårdnad, säker läkemedelsanvändning och hantering och säker medicinsk teknik. Inom varje område finns pågående mål, aktiviteter och uppföljning. Arbetet med att minska vårdrelaterade infektioner (VRI) är ett högt prioriterat område. Viktiga strategier för patientsäkerhetsarbetet har varit (de olika aktiviteterna beskrivs i Patientsäkerhetsberättelsen):

• Landstingets egenkontroll, RH check (riskhantering). • Markörbaserad journalgranskning • Systematiska arbetet med avvikelsehantering. • Riskanalyser som främst genomförs vid större förändringar i verksamheten. • Patientsäkerhetsdialoger, där verksamhetens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete diskuteras

och följs upp, har genomförts sedan flera år och uppföljningen visar på ett alltmer strukturerat arbetssätt på alltfler kliniker/vårdcentraler.

• Lean som verksamhetsstrategi. • Införande av läkemedelsberättelser för patienter som skrivs ut från slutenvården med syfte

att minska läkemedelsrelaterade vårdskador. • Händelseanalyser av allvarliga avvikelser ex Lex Maria anmälningar. • Implementering av SBAR som verktyg för en säkrare kommunikation. • Patienter och närstående kan förutom att direkt vända sig till verksamheten, chefläkarna

eller Patientnämnden även framföra synpunkter och klagomål direkt i Synergi (landstingets avvikelsehanteringssystem).

Sedan 2010 har landstinget genomfört tre mätningar av patientsäkerhetskulturen. Resultatet visar att man på många enheter upplever en hög säkerhetsmedvetenhet men att arbetsbelastningen är hög och att man inte upplever tillräckligt starkt stöd från den högsta ledningen. Däremot upplever man att stödet till både patienter och medarbetare vid vårdskador har förbättrats. Prevalensen av vårdrelaterade infektioner (VRI) är väsentligen oförändrad mätt med den nationella punktprevalensmätningen men under året har Infektionsverktyget införts. Infektionsverktyget ger möjlighet att på enhetsnivå löpande följa både VRI och antibiotikaförskrivning. Det är landstingets förhoppning att denna uppföljning skall bidra tillarbetet med att minska VRI. Andelen trycksår har minskat och fortsatta åtgärder för att förhindra trycksår pågår. Landstinget genomför löpande mätning av vårdskador genom markörbaserad journalgranskning. Metoden är till stor del kvalitativ men påvisar trender. Den noterade prevalensen ligger på samma nivå som de nationella

4

sammanställningarna men mätningarna ger kunskap om riskområden och vilka områden som verksamheterna behöver fokusera på.

Martin Magnusson Vårddirektör Ledningsstaben

5

1 Övergripande mål och strategier Landstingets nollvision för undvikbara vårdskador innebär att ingen patient skall drabbas av en vårdskada.

I landstingets patientsäkerhetarbete Säker vård- varje gång fokuseras på sex områden: • Minskade vårdrelaterade infektioner • Säker läkemedelshantering • Säker omvårdnad • Säker kommunikation • Säkra vårdprocesser • Säker medicinsk teknik

I fullmäktiges strategiska treårsplan finns uttryckt att en god säkerhetskultur bygger på synen att avvikelsen inte främst beror på enskilda medarbetares brister utan på att arbetsmetoder, rutiner eller organisationen behöver förbättras. Landstinget i Östergötlands verksamhetsplan täcker de områden i vården som omfattas i SOSFS 2011:9 Ledningssystem för Hälso-och sjukvård och Hälso- och sjukvårdslagen. I Målbild 2016 visualiseras målen och patientsäkerhetsarbetet är en central del i kvalitetsarbetet.

Bild: Målbild för landstinget

Lean är gemensam verksamhetsstrategi, vilket också visualiseras i målbilden. Leanarbetet utgår från patientens perspektiv och beskrivs med ledorden; rätt från mig, rätt från början, eliminera slöseri, fokusera på flödeseffektivitet, visualisera resultat, agera direkt vid avvikelse. Effektiva processer bidrar till ökad patientsäkerhet.

Sammanhållande riktlinjer och mål stödjer alla verksamheter i patientsäkerhetsarbetet.

6

2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat i hela organisationen. Ledningssystemet anger roller och ansvar för olika delar i patientsäkerhetsarbetet.

Landstingsstyrelsen ansvarar för att den politiska beslutsprocessen beaktar behov, kvalitet och säkerhet.

Landstingsdirektören ansvarar för att landstingets organisation och styrsystem säkerställer kvalitet och patientsäkerhet. Landstingsdirektören fastställer övergripande riktlinjer och ger uppdrag till ansvariga för arbetet med risk- och säkerhetsfrågor.

Chefläkarfunktionen ansvarar, på uppdrag av landstingsdirektören, för det övergripande strategiska patientsäkerhetsarbetet. Chefläkarna är ett stöd för verksamheterna i patientsäkerhetsarbetet och har en controllerfunktion i uppföljningen. Chefläkarna ansvarar även för Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Varje länsdel inom landstinget har ansvariga chefläkare.

Produktionsenhetscheferna ansvarar för att säkerställa att fastställda riktlinjer och aktiviteter förs ut i organisationen och har det operativa ansvaret för implementering och uppföljning inom produktionsenheten.

Verksamhetscheferna ansvarar för att diagnostik, behandling och omvårdnad bedrivs på ett säkert sätt. Varje verksamhetschef ansvarar också för att samverkan med andra vårdaktörer sker på ett säkert sätt och har skyldighet att när en händelse inträffat där en patient kommit till skada eller utsatts för en allvarlig risk rapportera detta till chefläkare. Verksamhetscheferna ansvarar för att genomföra och följa upp de beslutade strategierna i patientsäkerhetsarbetet.

Varje medarbetare ansvarar för att följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. Medarbetaren ansvarar också till att medverka vid framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder samt vid uppföljning av mål.

Centrum för hälso- och vårdutveckling (CHV) har i uppdrag att vara utvecklingsstöd för produktionsenheterna.

Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten (UPE) vid CHV har i uppdrag att arbeta med systematiskt utvecklingsarbete och ansvarar till exempel för att på en övergripande nivå genomföra händelseanalyser, riskanalyser, journalgranskning och patientsäkerhetsmätningar. Enheten ansvarar också för förvaltning och utveckling av avvikelsehanteringssystem och RH-checkar samt att förvalta och utveckla systematiskt förbättringsarbete.

Smittskyddsenheten i Östergötland har det länsövergripande myndighetsansvaret för länets smittskyddsarbete. Verksamheten regleras av smittskyddslagen.

Vårdhygien ansvarar för landstingets övergripande vårdhygieniska arbete.

Patientnämnden ansvarar för att stödja patienter och underlätta kontakten mellan patienten och vården om problem uppstår i vården.

7

I landstinget finns även en säkerhetsgrupp som ansvarar för utveckling, förvaltning, uppföljning och förbättringar av landstingets integrerade och samordnade säkerhetsarbete. I gruppen finns representation från olika områden, varav patientsäkerhet är ett. Till varje område finns rådgivande organ. Säkerhetsgruppen leds av landstingets säkerhetschef.

Strama Östergötland ansvarar för att bevaka och analysera resistensläget och antibiotikaförbrukning i vården, utforma rekommendationer för behandling och antibiotikaprofylax samt återkoppla följsamheten till verksamheten.

En landstingsövergripande samordningsgrupp för läkemedelsfrågor samordnar arbetet inom läkemedelsområdet.

8

3 Struktur för uppföljning och utvärdering Landstingsdirektörens verksamhetsplan anger mål, strategier, kritiska framgångsfaktorer och nyckeltal för styrning och uppföljning. Alla ledningsnivåer upprättar årligen verksamhetsplaner som innehåller patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. Uppföljning till landstingsledning sker genom obligatorisk resultatredovisning från varje verksamhet.

Mätning av patientsäkerhetskultur

Patientsäkerhetskulturen har mätts tre gånger sedan 2010 med syfte att kartlägga starka och svaga områden. Utifrån resultatet gör verksamheterna en handlingsplan. Utvärdering av arbetet redovisas på olika ledningsnivåer.

Patientsäkerhetskulturen, en viktig framgångsfaktor, lyfts vid patientsäkerhetsdialogerna som sker mellan chefläkarfunktionen och verksamheterna och tas upp i flertalet utbildningar (SBAR utbildning, Grundläggande patientsäkerhetskunskap, Händelse- och riskanalysutbildningar, Patientsäkerhet för ledare). Avvikelsehantering

Landstinget har ett webbaserat IT-stöd (Synergi) som används för rapportering av avvikelser, förbättringsförslag, arbetsskador och ärendehantering, och för kategorisering och sammanställning av statistik.

Varje enhet har en utsedd avvikelsesamordnare och ett handlingsprogram som beskriver hur avvikelsehanteringen. Verksamhetschefen har övergripande ansvar för att uppföljning utförs.

Avvikelsehanteringsprocessen i handlingsprogram för verksamheter i landstinget

På lanstingsnivå ansvarar chefläkarfunktionen och Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten för att varje månad ta fram och analysera allvarliga avvikelser från Synergi och vid behov kontakta verksamheten för åtgärd och uppföljning.

Vid regelbundna nätverksträffar samlas avvikelsesamordnarna för information om nyheter, avvikelsehantering och praktiska tips om Synergi. Vid nätverksträffarna deltar chefläkare, verksamhetsutvecklare och sakkunniga.

Alla säkerhetsområdesansvariga ansvarar årligen för att analysera inrapporterade avvikelser som berör särskilt säkerhetsområde i syfte att identifiera systemfel och initiera landstingsövergripande åtgärder.

1

Identifiera

2

Rapportera

4

Utvärdera

3

Fastställa och

5

Sammanställa

9

Strukturerad journalgranskning

Strukturerad journalgranskning (Markörbaserad journalgranskning, MJG) är ett komplement till avvikelserapportering för att identifiera riskområden och mäta skador över tid. Metoden är en kvalitativ uppföljning som identifierar och graderar skadans svårighetsgrad.

Varje månad granskas ett antal slumpmässigt utvalda journaler från länets tre sjukhus. Journalgranskning sker även i lokalt i verksamheterna. Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten ansvarar för att utveckla metoden, vara metodstöd åt granskningsteamen, utbilda nya granskare och ge stöd vid uppföljningen av granskningsresultaten.

Resultaten från den sjukhusövergripande granskningen registreras i en nationell databas. Verksamheternas resultat registreras i en databas som utvecklats av landstinget. Kunskapen som fås via MJG används i förbättringsarbete.

Händelseanalyser

Händelseanalyser genomförs vid allvarlig händelse och initieras av verksamhetschef eller av chefläkare. Analysledare för händelseanalys finns i verksamheterna och på Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten som ansvarar för mera komplexa och verksamhetsöverskridande händelseanalyser. Alla slutförda händelseanalyser publiceras i IT-stödet Nitha (Nationellt IT-stöd för händelseanalys) som började användas under 2011 i landstinget. Målsättningen är att samtliga påbörjade analyser ska överföras till Nithas kunskapsbank. Alla genomförda händelseanalyser återförs till verksamheten.

Patientsäkerhetsdialoger

Landstinget följer upp kvalitet, medicinska resultat och patientsäkerhet genom patientsäkerhetsdialoger (PSD) som genomförs sedan 2005 med alla verksamheter som har direkt eller indirekt patientkontakt. Vid patientsäkerhetsdialogerna medverkar chefläkare och verksamhetsutvecklare från Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten.

Patientsäkerhetsronder

Under 2013 genomfördes patientsäkerhetsronder och samtliga deltagare fick besvara en enkät för utvärdering. Forskning bedrivs på underlaget som en del av utvärderingen och arbetssättet i landstinget har presenterats på nationell konferens under 2014. Beslut på fortsatt strategi i landstinget väntas under 2015. Resultatet från enkäterna visar att deltagarna i ronderna; vårdpersonal, chefer och högsta ledningen i landstinget överlag har mycket positiva intryck från patientsäkerhetsronder. Många gav uttryck för tilltro till metodens potential att påverka patientsäkerheten och de flesta menade att upprepade ronder skulle kunna leda till ökad medvetenhet om patientsäkerhet och risker. Fördelar som sågs var att ronderna:

• kännetecknas av en öppen och interaktiv kommunikation • möjliggör förmedling av intryck av vardagligt patientsäkerhetsarbete • skapar ökad medvetenhet om patientsäkerhet och risker • möjliggör ett utifrånperspektiv på patientsäkerhetsfrågor och risker • uppmärksammar patientperspektivet och tydliggör högsta ledningens engagemang • leder till ökat engagemang från personalen • leder till ökad betoning på patientsäkerhet.

10

De nackdelar som sågs var att ronderna är tidskrävande, osäkerhet på att ronderna faktiskt påverkar patientsäkerheten, ronderna ger en ofullständig bild och orealistiska förväntningar på att ledningen ska förbättra patientsäkerheten (Danielsson M, Carlfjord S, Nilsen P. 2015. Patient safety walk rounds – Views of frontline staff members and managers in Sweden). Observationsstudier och punktprevalensmätningar

Sedan åtskilliga år tillbaka genomförs mätning av följsamhet till basala kläd- och hygienregler (BKH) där minst 20 medarbetare/månad på varje vårdande enhet observeras. Resultatet publiceras löpande på intranätet och följs upp varje månad.

Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner har (VRI) genomförts regelbundet, och resultatet presenteras på intranätet. VRI är ett fokusområde på landstingsövergripande nivå och varje enhet har i uppdrag att följa sin egen utveckling, analysera resultat och vidta åtgärder.

Punktprevalensmätning av trycksår sker årligen genom deltagande i nationell mätning på alla slutenvårdsenheter på sjukhusen. Resultatet från mätning och handlingsplaner följs upp verksamhets- och landstingsnivå.

11

4 Vad har gjorts under 2014? Patientsäkerhetskultur

Utifrån tidigare års resultat från patientsäkerhetskulturmätningarna sker ett fortsatt arbete där resultatet behöver stärkas:

Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete • Utvärdering av patientsäkerhetsronder har genomförts och fortsatt strategi planeras. • Resultat och aktiviteter inom patientsäkerhetsområdet rapporteras regelbundet till

landstingsstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsnämnden.

Överlämningar och överföringar av patienter och information • Projekt Säker hemgång som innebär att överlämningen från slutenvården till primärvården

eller hemsjukvården i samband med utskrivning förstärks och blir mer patientfokuserad med syftet att ge patienten en ökad trygghet samt även att minska antalet onödiga återinläggningar har fortsatt.

• Implementering av SBAR där utbildning av utbildare genomförs 2 -3 gånger per termin och lokala utvärderingar har påbörjats under 2014.

• Läkemedelsberättelse till alla patienter med syfte att öka patientsäkerheten i läkemedelsanvändningen i och med förbättrad skriftlig information vid utskrivning från slutenvården och efter besök i öppenvården har införts.

Information och stöd till patient/ personal vid negativ händelse • Arbetet med att skapa en kommunikationsplan för lansering av befintligt material från SKL

angående material att använda för stöd till patienter då vårdskada inträffat fortsätter. • Fortsatt information till chefer och medarbetare om att det finns stödmaterial gällande stöd

till medarbetare vid inträffad vårdskada sker.

Utifrån resultatet av patientsäkerhetskulturmätningen väcktes frågan om det finns professionella subkulturer inom patientsäkerhet. En studie påbörjades 2012 och avslutades under 2014. Genom fokusgruppsintervjuer av sjuksköterskor och undersköterskor sågs skillnad mellan sjuksköterskors och undersköterskors patientsäkerhetskulturer, vilket understryker att det inte är relevant att tala om en gemensam, enhetlig patientsäkerhetskultur t.ex. på ett sjukhus eller inom ett landsting/region. (Danielsson M, Carlfjord S, Öhrn A, Rutberg H, Fock J, Nilsen P. 2014. Patient safety subcultures among registered nurses and nurse assistants in Swedish hospital care – a qualitative study. Avvikelsehantering Idag finns närmare 250 000 rapporterade avvikelser rapporterade i avvikelsehanteringssystemet, fördelade som risker, tillbud och negativa händelser samt synpunkter och klagomål från medborgare. Under året har ett projekt pågått med syfte att granska avvikelserna. Leder avvikelsehantering till en säkrare vård? I vilken utsträckning har åtgärder baserade på de avvikelser som lett till en betydande eller katastrofal konsekvens blivit genomförda? I vilken utsträckning har åtgärder som föreslagits till allvarliga tillbud genomförts? De första resultaten som baseras på 300 slumpmässigt utvalda avvikelser visar att slutlig åtgärd finns registrad i 77 % av fallen. Den vanligaste åtgärden är att

12

tillsätta en utredning eller att korrigera befintliga rutiner. Resultaten i studien pekar också på kvalitetsbrister i data som har registrerats i systemet. Projektet beräknas bli färdigt under 2015. Under året har även ett projekt genomförts för att se över systemet för avvikelsehantering då det upplevs som krångligt och tidsödande. Det finns oklarheter i Synergi exempelvis och om vad som räknas som avvikelse, strul eller felanmälan. Under 2014 genomfördes 67 intervjuer med chefer, verksamhetsutvecklare och avvikelsesamordnare. Projektet resulterade i olika åtgärdsförslag:

• Redovisa statistik på sida där övrig statistik för ledare finns. • Genomför en genomgång av avvikelsesystemet och rensa. • Skapa en genväg till IT-stödet på alla datorer. • Använd händelseanalys som tankestruktur även om en analys inte genomförs. • Inför ett aktivt Leanarbete och hantera det vardagliga strulet där. • Skapa avvikelsegrupper där det inte finns. • Utred varför medarbetare slutar.

Journalgranskning Under 2014 har arbetet med journalgranskingar fortsatt. Utbildningar har genomförts och flera kliniker har erhållit metodstöd, tips och råd hur man kan organisera sina granskningar. Utbildning har även genomförts av det IT-stöd som finns tillgängligt.

Vårdrelaterade infektioner och skador efter olika kirurgiska ingrepp eller interventioner är de vanligaste skadorna/vårdskadorna och i slutet av året har en djupare analys gjorts av de vårdrelaterade infektioner som identifierats via journalgranskningen. Händelseanalyser Under 2014 har fem utbildningar i genomförts i Nitha och tydliga riktlinjer för när kvalitetsgranskning ska genomföras har tagits fram. Arbetet med att överföra färdiga analyser till Nithas kunskapsbank har pågått under 2014 och fortsätter även under 2015. Under 2015 är målet att minska ledtiden från startad analys till avslutad analys. Under 2014 har utvecklingen skett av Nithas websida på intranätet. Under året har tre utbildningstillfällen genomförts för nya analysledare i händelseanalys. Minska vårdrelaterade infektioner

En vårdrelaterad infektion är en infektion som uppkommer hos en person under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg. Arbetet med att förhindra vårdrelaterade infektioner har fortsatt i intensiv takt under 2014. Att förhindra vårdrelaterade infektioner samt motverka utvecklingen och spridningen av bakterier som är resistenta mot antibiotika är ett av landstingets mest prioriterade områden.

13

Strama Strama har under året arbetat med förnyade strategier där bland annat en reviderad handlingsplan ska minska vårdrelaterade infektioner och stödja Stramaarbetet.

En viktig del i Strama arbetet är att bevaka och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaanvändningen i öppen och sluten vård, utforma lokala rekommendationer för behandling och antibiotikaprofylax samt återkoppla följsamheten till lokala rekommendationer till verksamheten.

Antalet och typen av vårdrelaterad infektion följs och handlingsplaner skall ta fram för alla verksamheterna i syfte att minska antalet vårdrelaterade infektioner. Stramaportalen på landstingets intranät används för uppföljning och återkoppling och är ett viktigt verktyg i arbetet. Infektionsverktyget har införts på samtliga kliniker under 2014, (undantag anestesi- och intensivvård som inte ordinerar läkemedel i journalen Cosmic). Validering av data pågår och klinikerna kan nu börja ta ut statistik för analys.

Varje klinik har en Stramaansvarig läkare vars uppdrag innefattar:

• vara kontaktperson för de lokala Stramagrupperna • ansvara för klinikens/vårdcentralens data på Stramaportalen och att informationen på

Stramaportalen diskuteras och åtgärdas på klinikerna/vårdcentralerna. • ansvara för framtagning och revidering av lokala PM inom området VRI och

antibiotikaanvändning ansvara för implementering av nationella, landstingets eller • sjukhusövergripande vårdprogram mot VRI • ansvara för information och utbildning av sina kollegor inom området

Utbildningar

Under 2014 har studenter inom Hälsouniversitetet (blivande sjuksköterskor, biomedicinska analytiker, läkare, fysioterapeuter och arbetsterapeuter), omvårdnadsprogram, feriearbetare, nya AT-läkare, MTÖ-tekniker och entreprenörer inom serviceområdena; städ, vaktmästeri och vårdnära service, fått utbildning i basala hygienrutiner.

Även skräddarsydda vårdhygieniska utbildningar har hållits på vissa kliniker. Alla hygienombud och VRI- registreringsanvariga sjuksköterskor i Östergötland har under året erbjudits utbildning i hygienrutiner och förrådshantering i vården. Särskild utbildning avseende vårdrelaterade infektioner har erbjudits verksamhetsutvecklare på flera nivåer samt alla lokala Stramaansvariga läkare.

CVK som riskfaktor för VRI

Central venkateter (CVK) behövs inom modern sjukvård men är samtidigt en riskfaktor eftersom det finns en ökad risk att mikroorganismer från omgivningen tar sig in i blodbanan och orsakar en vårdrelaterad infektion. För att reducera risken för vårdrelaterad infektion kan onödigt användning av CVK reduceras i kombination med bra rutiner. Användningen av CVK ökar inom både sluten och öppen vård.

I april 2014 startade projektet CVK med syfte att införa ett strukturerat arbetssätt runt indikationer, inläggning och skötsel av CVK. Kontaktnät finns nu upparbetat med vårdhygien, sakkunnig inom

14

kateterområdet, narkosläkare, Strama-gruppen och upphandlingsrepresentant av förband till centrala venkatetrar.

Urinkateterprojektet UriKap

Kateter i urinblåsan (KAD) innebär en ökad risk för att mikroorganismer från omgivingen tar sig in i urinvägarna och orsakar en vårdrelaterad urinvägsinfektion. Målet för landstinget är att minska vårdrelaterade infektioner på grund av urinvägskateter bland annat genom att minska onödig användning av KAD, samt att förbättra. UriKap är ett projekt med mål att minska vårdrelaterade infektioner på grund av urinvägskateter.

Projektet som startades för några år sedan, har fortsatt under 2014 och är ett utvecklingsarbete där det skapats en organisation med en utbildad urinkateteransvarig sjuksköterska på varje avdelning, mottagning och vårdcentral för att öka kunskaperna i att sätta och sköta urinkateter. Utvärdering av projektet sker genom uppföljning av vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Fokus kommer 2015 att flyttas mot hur man kan undvika eller minimera användningen av urinkatetrar. Goda resultat avseende detta har nåtts inom flera opererande enheter.

Infektionsverktyget

Infektionsverktyget (IV), är ett nationellt IT-stöd för enhetlig dokumentation, lagring och återkoppling av information om vårdrelaterade infektioner och antibiotika. Infektionsverktyget möjliggör att kontinuerligt följa alla VRI och all antibiotikaanvändning på en enhet vilket ger möjlighet att få direkt återkoppling i det lokala förändringsarbetet. IV har implementerats på alla kliniker under 2014 (undantag anestesi och intensivvårdskliniker som inte använder Cosmic för läkemedelsordinationer). Säker läkemedelshantering Läkemedelsautomater

För att försöka minska andelen läkemedelsrelaterade vårdskador och förbättra arbetsmiljön har landstinget startat ett pilotprojekt kring läkemedelsautomater. Ytterligare effekter med införandet av läkemedelsautomat är att minska administrativ tid för sjuksköterskorna. Inloggning och behörighet till läkemedelsautomaten får sjuksköterskan genom sitt E-tjänstekort.

Egenkontroll av läkemedelshantering

Läkemedelshantering är ett högriskområde. Ett nytt arbetssätt för egenkontroll har införts i projektform under år 2014 för alla enheter inom landstinget där läkemedel för patientbruk hanteras (öppenvård, slutenvård och tandvård). Den årliga obligatoriska kontrollen via RH checklista (Riskhantering-check läkemedelshantering) har kompletterats med en ny funktion. Denna funktion kallad Kvalitetsansvarig för läkemedelshantering har granskat alla RH-checkar[1] och återkopplat med tips och förbättringsförslag till respektive enhet.

Fysiska granskningar av läkemedelshanteringen har också genomförts av apotekare i form av stickprovskontroller. Både enheter där stora brister framkommit, samt enheter med mycket god

[1]Den totala svarsfrekvensen för RH-check läkemedelshantering inom landstinget år 2014 var 93 % (186 av 201 enheter besvarade enkäten).

15

läkemedelshantering, ”best practice”, har blivit föremål för stickprovskontroll. Detta arbetssätt kommer att upprepas under 2015.

Överlag går det att konstatera att det finns en stor ambition att arbeta patientsäkert. Samtidigt visar granskningen på att det finns brister på vissa enheter. Med den nya modellen för egenkontroll med återkoppling, förbättras förutsättningarna för att öka patientsäkerheten.

Projekt Rätt läkemedel

Projektet Rätt läkemedel har pågått under 2014 och syftar till att införa landstingsgemensamma arbetssätt och strukturer för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelser. Projektet är avslutat. Den fortsatta utmaningen ligger i att få följsamhet till utarbetade riktlinjer. Målet är att alla patienter som skrivs ut från slutenvården skall erhålla en genomarbetad läkemedelsberättelse.

Projekt Framtagande av riktlinjer för läkemedelshantering inom hälso- och sjukvård samt tandvård

De riktlinjer som idag finns för läkemedelshantering inom hälso- och sjukvård samt tandvård i Östergötland är från år 2003. En projektgrupp med deltagare från verksamheterna och från några av kommunenar har under 2014 arbetat med att ta fram dessa riktlinjer. Arbetet beräknas pågå fram till sommaren 2015. Vidare planeras under 2015 en revidering av instruktioner rörande toxiska-cytotoxiska läkemedel. Säker omvårdnad

Vid årsskiftet avslutades den nationella satsningen Bättre liv för de sjuka äldre. Under fyra år har landstinget tillsammans med länets tretton kommuner arbetat för att förbättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre bland annat genom deltagande i flera kvalitetsregister och deltagande i Ledningskraft. Arbetet har utgått från en politiskt förankrad handlingsplan, där ett av målen har varit att öka antalet riskbedömningar och planerat insatta åtgärder i Senior alert. Under 2014 har Hälso-och sjukvårdsnämndens överenskommelser med de vårdande produktionsenheterna haft som mål att patienter över 70 år ska riskbedömas i Senior alert. För vårdcentralernas del har deltagandet i Senior alert styrts av landstingets regelbok för vårdval. Olika aktiviteter har genomförts för att förbättra vården och anta ett mer vårdpreventivt arbetssätt med fokus på att förebygga trycksår, fall och undernäring, samt dålig munhälsa.

Undernäring

Under året har en landstingsövergripande arbetsgrupp tillsatts för att ta fram riktlinjer för att förebygga nutrition i sluten-och primärvård med utgångspunkt i Socialstyrelsens nya författning SOSFS 2014:10 Förebyggande av och behandling vid undernäring. Tre nutritionsråd på respektive sjukhus arbetar för att uppmärksamma nutritionsfrågor t ex med olika utbildningsinsatser.

Trycksår

Att förebygga trycksår på sjukhus är ett ytterligare prioriterat område för landstinget. Under 2014 genomfördes sedvanlig punktprevalensmätning där 93 % av alla slutenvårdsenheter deltog. Under året har en ny upphandling av madrasser och sängar till slutenvården genomförts, där ambitionen att alla sängar ska vara utrustade med en trycksårsavlastande madrass och att sängen är ledad på fler ställen för att undvika trycksår vid halvsittande ställning. Resultatet från trycksårmätningen har kommunicerats till olika ledningar och avdelningar där olika förbättringsarbeten sker.

16

Fall

Det finns en rad åtgärder som kan vidtas för att minska risken för fallskador och ett systematiskt och kontinuerligt fallpreventionsarbete är en förutsättning för att minska antalet personer som skadas. Under året har fallpreventionsarbetet skett lokalt i verksamheterna genom deltagande i Senior alert. Det finns också en ökad risk att vårdpersonal skadar sig i samband med akuta olycksfall som t.ex. sker då en patient faller och skadar sig på en vårdavdelning, därför har en studie startats med syfte att studera om fallolyckor och arbetsskador kan förebyggas genom att i större uträckning integrera riskbedömningsmetoder för patientsäkerhetsarbetet och arbetsmiljö.

Munhälsa

Under året har landstinget genomfört en utbildningssatsning för att öka kvaliteten på munhälsovård i primär- och slutenvården. Satsningen har varit ett samarbete mellan Utveckling- och patientsäkerhetsenheten, Folktandvården och Bättre liv för sjuka äldre. Ambitionen har varit att medarbetarena ska få en förståelse och kunskap om hur man arbetar för att säkerställa god munhälsa hos patienterna. Samtidigt har en översyn av upphandlade munhälsoprodukter genomförts med syfte att de som utbildas ska ha rätt utrustning och hjälpmedel när de ska genomföra riskbedömningar för dålig munhälsa. Säker kommunikation Landstinget i Östergötland hanterar mycket information inom olika verksamhets- och ämnesområden och vid analys av rapporterade avvikelser rör många hur vi kommunicerar med varandra.

SBAR

Information förmedlas ofta i direkt kontakt mellan vårdpersonal, mellan vårdande enheter och med patient/närstående.

Genom att använda en metod för strukturerad kommunikation, SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) vid överföring av muntlig och skriftlig information bedöms riskerna minska. Sedan flera år tillbaka pågår arbete med att införa metoden i landstinget.

Under 2014 har aktiviteter för att sprida och vidmakthålla användningen av SBAR pågått på samtliga sjukhus i länet.

Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten erbjuder tillsammans med chefläkare utbildning i SBAR- metoden. Under året har tre utbildningar med totalt 90 deltagare ordnas, där en utbildning var gemensam för vårdpersonal i primärvården och kommunen i Norrköping. Dessa skall sedan föra detta vidare till sina egna enheter. Uppföljningsmöte har genomförts vilket ger deltagarna möjlighet att utbyta erfarenheter och få stöd i det fortsatta arbetet.

Intresset bland verksamheterna är stort och många är intresserade av att använda SBAR-metoden. Svårigheten är att få verksamheterna att fortsätta användningen av metoden. Ett bra sätt att göra det är att använda SBAR strukturen vid utformning av riktlinjer och rutiner, vilket sker på flera enheter.

Under året har ett arbete påbörjats för att ta fram material i form av checklistor för införande och mallar som ytterligare ska underlätta införande av SBAR på vårdenheter. Sedan starten av SBAR

17

har ca 255 personer inom landstinget deltagit i de centrala utbildningarna och cirka 55 personer från andra huvudmän såsom kommuner och vårdgivare med vårdavtal.

SBAR ingår vid olika färdighetsträningar på Clinicum och i HLR (Hjärt- och Lungräddning) och pro-ACT utbildningar (bedömning av akut sjuka patienter). Enheterna uppmanas att träna kommunikation och då särskilt med SBAR- metoden vid sina simuleringar på Clinicum och i verksamhetsnära övningar för att därefter tillämpa det i det kliniska arbetet. Aktiviteter pågår för att hitta sätt att utvärdera och följa upp användningen av SBAR.

Checklista vid operation

För att förbättra kommunikationen mellan alla medlemmar i ett operationslag och som ett stöd för minnet så att alla viktiga säkerhetsåtgärder genomförs, finns WHO-checklista för säker kirurgi. Landstingets mål är att WHO:s checklista används vid alla operationer och uppföljning sker löpande.

Säkra vårdprocesser Överbeläggningar, utlokaliserade patienter, återinskrivningar och undvikbar slutenvård

Under året har problemet med överbeläggningar och utlokaliserade (satellit) patienter kraftigt eskalerat. Överbeläggningarna är mest uttalade på akutavdelningarna och berör samtliga tre sjukhus. En situation med konstanta överbeläggningar uppfattas som den största patientsäkerhetsrisken. Överbeläggningen som till del beror på brist på sjuksköterskor inom akutvården leder bland annat till hög arbetsbelastning vilket gör att medarbetarna har svårt att i tillräcklig omfattning hinna med att följa de rutiner som finns avseende övervakning och vårdrutiner. Det gäller både rutiner för att minska risken för vårdrelaterade infektioner, säkra vårdprocesser och ge säker omvårdnad.

Landstinget har under de senaste åren arbetat med en rad olika aktiviteter och projekt för att minska återinskrivningar och undvikbar slutenvård samt överbeläggningarna. Men den senaste tidens svåra överbeläggningssituation påverkar verksamheternas möjligheter att adekvat genomföra gemensamma aktiviteter.

Projekt Aktiv hälsostyrning är ett utvecklingsprojekt i syfte att identifiera patientgrupper med hög risk för stor vårdkonsumtion och med strukturerad coachande uppföljning stötta patienterna för att undvika onödiga återinläggningar. Projektet håller på att omformas till ett förvaltningsupplägg med utökad åtgärdsarsenal.

Projekt Säker hemgång innefattar identifiering av patienter med risk för återinläggning och med snabb telefonkontakt från primärvården säkra att fortsatt vårdplan utanför slutenvården fungerar. Fortsatt arbete för att öka följsamheten till detta pågår.

Specialister i akutsjukvård syftar till högre kompetens i primära leden och därmed färre onödiga inläggningar. På Universitetssjukhuset i Linköping är arbetet långt framskridet i uppbyggnaden av akutläkarbemanning på akutmottagnigen. Målet är också att införa konceptet till Vrinnevisjukhuset, Norrköping och på Lasarettet i Motala.

Specialteam för patienter med mulitfunktionsproblem som ALMA löser omvårdnadsbehov och andra problem som annars kan tvinga till inläggning. Upplägget utvecklas nu i förvaltningsform.

18

Processenhet med fyra vårdplatser har startat på akutmottagningen vid Universitetssjukhuset under 2014 för att i poliklinisk form omhänderta patienter med längre observations-, eller utredningsbehov än som är hanterbart på akutmottagningen och därmed kan inläggning på sjukhus undvikas.

Särskilda utredningsenheter finns numera vid alla tre sjukhusen med uppdrag att på kort varsel ta emot patienter med oklara symtom, men där misstanke på allvarlig sjukdom. Utredningsenheten initierar snabb utredning med stöd av sjukhusets olika specialistkliniker.

Stora rekryteringssatsningar och introduktionsprogram pågår i hela landstinget. Under 2014 startades projekt Framtidens vårdavdelning med syfte att se över nya former av bemanning på vårdavdelning.

För att avlasta vårdavdelningar från patienter som behöver mycket vård och för utslussning av patienter som vårdats på intensiven har en utredning tillsatts vid Universitetssjukhuset i Linköping för att se över behov och möjlighet att starta en intermediärvårdsavdelning. En omfattande om- och nybyggnation pågår inom landstinget och sker både på Universitetssjukhuset i Linköping, Vrinnevisjukhuset i Norrköping och Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena, vilket ger förbättrade förutsättningar att bedriva en effektiv och säker vård då arbetssätten samtidigt ses över. Ombyggnationen ger också möjlighet att se över antalet vårdplatser. Alla nya patientrum blir enkelrum, bland annat i syfte att minska risken för VRI.

I landstinget införs strukturerad produktionsplanering. Syftet är att effektivt utnyttja tillgänglig personal, lokaler, vårdplatser och utrustning på bästa sätt.

HLR Hjärt-och lungräddning

På Universitetssjukhuset i Linköping sker cirka 65 oväntade hjärtstopp varje år. På Vrinnevisjukhuset i Norrköping är antalet cirka 40 och på Lasarettet i Motala cirka 20. Tid är avgörande för att kunna rädda liv vid hjärtstopp. Målet är att förbättra möjligheterna till överlevnad för de patienter som drabbas av ett oväntat hjärtstopp, samt övriga akuta händelser, på våra sjukhus och vårdcentraler.

HLR repeteras årligen av alla medarbetare och genomförd utbildning registreras i personaladministrativa system. Det eftersträvas alla medarbetare ska arbeta på ett likvärdigt sätt vad gäller HLR genom enhetliga arbetssätt, samutnyttja resurser och material.

Alla tre sjukhusen är med i det nationella kvalitetsregistret Svenska hjärt- lungräddningsregistret. Kvalitetsgranskning av vårt arbete kring registret har utförts på våra sjukhus på uppdrag av Socialstyrelsen.

Modified Early Warning Score (MEWS)

På alla sjukhus i landstinget används MEWS för att på ett strukturerat sätt bedöma patienternas tillstånd så att åtgärder snabbt kan sättas in i syfte att undvika allvarliga komplikationer.

MEWS kontrolleras alltid när den vuxne patienten anländer till avdelningen samt därutöver vid behov, enligt fastställda rutiner.

Följsamheten till användningen av MEWS på hjärtstoppspatienter följs i en särskild granskningsmall.

19

Mobila Intensivvårdsgruppen (MIG)

MIG finns på Universitetssjukhuset i Linköping och har som funktion att snabbt vara på plats på avdelningar för att hjälpa till att bedöma och ordinera fortsatta medicinska insatser när en patient är svårt sjuk. MIG består av narkosläkare och narkossjuksköterska.

Health Care Resource Management (HCRM)

På Vrinnevisjukhuset i Norrköping drivs i projektform en utbildningssatsning i syfte att öka patientsäkerheten i akuta situationer. I tvärprofessionella team från olika klinker som arbetar tillsammans i akuta och eskalerande situationer ges en teoretisk bakgrund kring bl.a. olycksteorier, kommunikation och ledarskap. Genom följande diskussioner medvetandeförs egna attityder och beteenden som får betydelse för hur teamet presterar. Målet är ett optimalt tillvaratagande av alla tillgängliga resurser, såsom personal, patienter, teknik, information och stödfunktioner för att därigenom nå en optimal patientsäkerhet. Utbildningen har hittills involverat grupper av medarbetare från anestesi-, operation, förlossning, neonatal, akut-, medicin-, kirurg- och ortopedklinik.

20

5 Uppföljning genom egenkontroll I landstingets ledningssystem finns beskrivet att egenkontroll ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att verksamhetens kvalitet ska kunna säkras. Egenkontroller sker så gott som i alla verksamheter med regelbundenhet genom:

• årliga enkäter till patienterna för att efterfråga hur vården upplevs • årliga uppföljningar via Öppna Jämförelser • kontinuerlig uppföljning via aktuella kvalitetsregister • månatliga observationsstudier för följsamhet till kläd-och hygienregler • årlig punktprevalensmätning för vårdrelaterad infektion (ersätts successivt av

Infektionsverktyget) • daglig registrering i Infektionsverktyget • återkommande hygienronder • årlig punktprevalensmätning för trycksår • månatlig markörbaserad journalgranskning (övergripande nivå) • mätning av patientsäkerhetskultur vartannat år • uppföljning av antibiotikaförskrivning • daglig registrering av överbeläggningar och utlokaliserade patienter i alla slutenvårdsenheter • kontinuerliga återkopplingar från Patientnämnden • egenkontroll genom RH-checkar (riskhantering). RH-check är ett verktyg för egenkontroll

av risker och säkerhetsnivån och används av verksamheterna. RH-check är integrerat i Synergi och ifylls årligen av varje verksamhet. Produktionsenhetschefen har ansvar för att RH-check finns i varje verksamhet. Resultatet redovisas årsredovisningen. Landstinget har elva RH-checkar; funktionssäkerhet, brandskydd, miljöskydd, medicinteknisk säkerhet, informationssäkerhet, kris-och katastrofmedicinsk beredskap, arbetsmiljö, produktionsenhetsledning, kontinuitets-, avvikelse- och riskhantering, läkemedelshantering samt patientsäkerhet. Säkerhetsområdesansvariga följer upp RH- check inom sitt säkerhetsområde för att hitta vilka områden som behöver förbättringsarbete.

21

6 Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan olika verksamheter och med andra vårdgivare är avgörande för att öka patientsäkerheten. Sedan 2012 finns en länsövergripande strategisk ledningsgrupp med alla länets socialchefer, landstingets närsjukvårdsdirektörer och hälso-och sjukvårdsdirektör. I de tre länsdelarna finns också sedan flera år tillbaka samverkansforum på strategisk och operativ nivå för vård och omsorg. Den nationella satsningen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre har stimulerat till förbättringsarbeten. Landstinget och kommunerna samverkar i olika utvecklingsaktiviteter exempelvis genom preventivt arbete med bättre läkemedelsanvändning och arbete för att minska avseende fallolyckor, undernäring och trycksår samt för bättre palliativ vård. Landstinget och länets kommuner samverkar dessutom på chefsnivå inom ramen för Ledningskraft. Arbetet har utgått från en politiskt förankrad handlingsplan. Syftet med handlingsplanen har varit att upprätthålla och utveckla en god kvalitet av vården och omsorgen för de mest sjuka äldre, skapa möjligheter till samarbete mellan landsting och kommuner samt att prioritera rätt insatser för att uppnå en jämlik och effektiv vård. Den 20 januari 2014 överfördes ansvaret för hemsjukvården till kommunerna i länet. I och med hemsjukvårdsreformen har flera rutiner, riktlinjer och PM reviderats. Vid detta arbete har patientens säkerhet prioriterats. Rutiner för vårdplanering har reviderats och en ny riktlinje finns framtagen. Ett gemensamt IT-stöd används för informationsöverföringen vid vårdplanering. Kommunens medarbetare kan numera även ta del av landstinget Östergötlands patientjournal via läsöversikten Panorama.

Exempel på samverkan med kommunerna • ALMA, där äldre patienter med komplexa vårdbehov som är behov av nära samarbete

mellan sjukhusvård, primärvård samt kommunerna i Östergötland vårdas. • Vårdplaneringsteam på sjukhusen • Vårdplanering på distans eller i hemmet • Förebyggande hembesök i samverkan • Rehabiliteringsenhet Siktet • Projekt Säker hemgång där primärvård, slutenvård och hemsjukvård samverkar

Samverkansforum samplanerar vårdflödet mellan kommunens äldreomsorg och hemsjukvård med landstingets vårdformer. Målsättningen är att begränsa antalet utskrivningsklara patienter i slutenvård. Varje möte kan generera nya åtgärdsuppslag.

• Kommunen har bemannat med biståndshandläggare på sjukhusen för att förkorta handläggningen av biståndsärenden för patienter.

Exempel på samverkan inom Landstinget • Säkerhetsgruppen där åtta säkerhetsområden samverkar för ökad säkerhet • Nätverk för avvikelsesamordnare • Nätverk för patientsäkerhetsansvariga verksamhetsutvecklare på produktionsenheterna • Nätverk för granskningsteam i strukturerad journalgranskning • Samverkan med Hälsouniversitetet inom alla utbildningar

22

• Samarbete mellan Centrum för Hälso-och Vårdutveckling och Arbets-och miljömedicin för att öka förståelsen för hur patientsäkerhet och arbetsmiljö hänger ihop.

• Samverkan mellan vårdavdelningar där program finns framtaget för att kompetenssäkra vårdplatssamverkan mellan olika kliniker.

• Rutiner har tagits fram för hur samverkan ska ske mellan sjukhus en vid vårdplatsbrist. Samverkansformerna testas och revideras efterhand utifrån erarenheter.

• Regelbundna möten med vårdavdelningschefer och bakjourer på respektive sjukhus där vårdplatsläget stäms av och korrigerande beslut tas. Anpassningar görs av mötesformer, deltagande och former för informationsspridning.

Utbildning i patientsäkerhet För att medarbetarna i landstinget ska ha en god kunskap i patientsäkerhetsarbete finns utbildningar tillgängliga för verksamheten:

• Grundutbildning i patientsäkerhetskunskap • Grundutbildning i avvikelsehanteringssystemet Synergi • Utbildning i rapport och statistik i avvikelsehanteringssystemet Synergi. • Händelseanalys för analysledare • Utbildning i Nationellt IT-stöd för händelseanalys Nitha • Riskanalys för analysledare • Strukturerad journalgranskning enligt metoden Markörbaserad journalgranskning • Patientsäkerhet för ledare och ledningsgrupper • Utbildning i kommunikationsverktyget SBAR

Utöver detta föreläser chefläkare och verksamhetsutvecklare från Utveckling-och patientsäkerhetsenheten på Hälsouniversitetets läkarprogram, för undersköterskor och på vidareutbildningarna för sjuksköterskor. Föreläsningar sker även för AT- och ST-läkare samt vid utvecklingsdagar som arrangeras av kliniker eller produktionsenheter. Utbildningar genomförs också i kommunerna.

Produktionsenheter, kliniker och enheter arrangerar också utvecklingsdagar och specifika utbildningsinsatser på respektive enhet med syfte att öka patientsäkerheten.

23

7 Riskanalys Landstinget har som mål att antalet riskanalyser ska öka som ett led i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet.

I landstinget kan flera metoder användas vid analys av risker; riskanalys, kontinuitetsplanering, konsekvensanalys, risk-och sårbarhetsanalys, riskinventering, riskbedömning av arbetsmiljön, riskbedömning av miljö och hälsa, förmågeanalys och SWOT analys. Det finns framtaget ett stöd för alla chefer för att välja rätt metod.

Riskanalyser genomförs sedan år 2005 baserat på den metod som beskrivs i den nationella handboken för risk-och händelseanalyser. Riskanalyser genomförs på samtliga nivåer, såväl övergripande som på enskilda kliniker. Varje riskanalys har en uppdragsgivare och analysledare. Analysledare finns både i verksamheterna och på Utvecklings-och patientsäkerhetsenheten som ansvarar för mer komplexa riskanalyser.

Under 2014 har en forskningsstudie genomförts utifrån dokumentationen av 117 riskanalyser genomföra inom landstinget under åren 2006-2010. Dessutom har intervjuer och enkätundersökning genomförts med uppdragsgivare och analysledare. Syfte har varit att analysera vilka effekter riskanalyser har. Analysen har genomförts på tre delar i riskanalysmetodiken:

• har uppdragsgivarens primära syfte med analysen uppfyllts • har föreslagna åtgärder införts • vilken kvalitet har riskanalysen

Resultatet visar att riskanalyserna oftast har genomförts med anledning av en planerad organisatorisk förändring. I genomsnitt identifierades 10 risker och 10 åtgärder föreslogs. I 78 % av de genomförda riskanalyserna har de föreslagna åtgärderna helt eller delvis implementerats inom fem år. Av uppdragsgivarna var 78 % mycket nöjda med resultatet av riskanalysen. En stor andel av riskanalysernas dokumentation har en hög kvalitet, men metoden kan sannolikt utvecklas om analyserna utförs av färre analysledare med högre kompetens. (Öhrn A, Andersson C, Ericsson C, Elfström J. 2015. High Rate of Implementation of Proposed Actions for Improvement with the Healthcare Failure Mode Effect Analysis Method: Evaluation of 117 Analyses)

Under 2014 har två utbildningar genomförts för analysledare och sammanlagt 26 analysledare utbildats, varav en tredjedel från externa vårdgivare. Det saknas sammanställning av samtliga genomförda riskanalyser. Riskanalyser som genomförs på kliniker/vårdcentraler registreras inte i gemensam databas. En databas med sammanställning av analyser och åtgärder skulle öka möjligheterna till lärande inkluderat effektiv uppföljning av åtgärder. Under året har landstingsövergripande analyser genonförts vid till exempel dokumentation av ordinationer av dosdispenserade läkemedel ordinerade via ordinationsverktyget Pascal, operationslokaler till bröstprocessen, byggnation av förbindelse vid akutmottagningen, organisationsförändring inför ett nytt sjukhus, destinationsstöd till Lasarettet i Motala, ST-läkarnas anställning, datajournal till 1177 samt verksamhetsflytt på Universitetssjukhuset.

24

8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

Varje medarbetare ansvarar för att följa riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. Avvikelser och risk för vårdskador rapporteras i avvikelsehanteringsystemet Synergi. Varje verksamhet har beskrivet i sitt handlingsprogram hur avvikelser ska utredas, sammanställas, analyseras och återkopplas.

9 Hantering av klagomål och synpunkter Patienter och närstående kan via landstingets hemsida rapportera synpunkter och klagomål till en vårdcentral, folktandvård eller en klinik. Läs mer på: http://www.lio.se/Halsa-och-vard/Synpunkter-pa-varden/. Synpunkten eller klagomålet registreras i avvikelsehanteringssystemet Synergi. Under 2014 har 1146 synpunkter och klagomål (900 år 2013, 836 år 2012) registrerats. Varje verksamhets handlingsprogram beskriver hur patienters och närståendes synpunkter eller klagomål hanteras, t ex att återkoppling ska ges inom två veckor.

Patienter och närstående kan också kontakta Patientnämnden. Nämndens ansvarsområde omfattar all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Det innebär att även privat verksamhet som är kopplad till landstinget genom samverkansavtal, vårdavtal, entreprenadavtal eller motsvarande tillhör nämndens ansvarsområden. Patientnämnden behandlar cirka 1000 ärenden per år.

Läs mer på: http://www.lio.se/Demokrati-och-insyn/Politisk-styrning/Patientnamnden/

Enskilda klagomål kan även göras till IVO(Inspektionen för vård och omsorg) och dessa hanteras i samverkan mellan chefläkare och verksamhetschef. Chefläkarna säkerställer att berörd verksamhet utreder händelsen och ger skriftligen sin syn på händelsen.

25

10 Samverkan med patienter och närstående Patientmedverkan är en viktig utgångspunkt i patientsäkerhetsarbetet. Patienten ska ses som en resurs i planering och genomförande av den egna vården. Patienten kan även bidra till det systematiska patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer i vården.

På enskilda enheter i landstinget medverkar patienterna och närstående på olika sätt i patientsäkerhets- och förbättringsarbetet men denna medverkan sker ännu inte tillräckligt systematiskt.

Hjärt och medicincentrum har under året haft en temadag kring patientmedverkan och det pågår utvecklingsaktiviteter med nya arbetssätt för ökad patientmedverkan på många enheter. Flera verksamheter har Patientskolor, där patienter och närstående i grupp får kunskap och möjlighet att diskutera med andra i samma situation. I projekt framförallt inom cancerprocessen involveras patienten i det regionala cancerarbetet och vid Regionalt Cancercentrum finns ett patientråd som har regelbundna träffar och deltar i olika aktiviteter. Patienter finns även med som adjungerade i Läkemedelskommittén. Vårdhygien har under 2014 genomfört projektet Rena händer allas ansvar där patienter och närstående har utbildats i vikten av handhygien i vården. Pilotprojektet har resulterat i informationsmaterial för väntrum och vårdavdelningar. Läs mer på:

http://vardgivarwebb.regionostergotland.se/Startsida/Verksamheter/Halso--och-vardutvecklingscentrum/Vardhygien-Ostergotland/Hygienregler/

Vid patientsäkerhetsronderna frågas patienterna och närstående om säkerheten i vården. Dessa möten sker spontant, till exempel i ett väntrum. Patientmedverkan sker i alla händelseanalyser där det bedöms som relevant, vilket är i flertalet. Patientmedverkan i riskanalyser förekommer, men inte lika frekvent, ofta i form av intervjuer mer sällan som medverkan i analysteam. Flera broschyrer finns framtagna som ska stimulera patienterna att vara aktiva i sin vård, till exempel Goda råd till dig som är patient eller anhörig. Genom att patienten är aktiv, frågar, deltar i beslut, lär känna sina läkemedel, tar med någon som stöd eller säger till vid smärta eller obehag kan vårdskador förebyggas.

En arbetsgrupp finns med syfte att ta fram en övergripande plan för att stärka och vidareutveckla patientmedverkan inom patientsäkerhet och förbättringsarbete. Gruppen har under året genomfört olika aktiviteter för att tydliggöra och konkretisera patientmedverkan. De har påbörjat ett arbete med att inventera vilka verktyg och metoder som finns för att vidareutveckla patientmedverkan. Landstingets ledningsgrupp har vid flera tillfällen under året genomfört workshop och diskussioner kring patientmedverkan och hälsofrämjande förhållningssätt, där arbetsgruppen medverkat vid ett tillfälle.

26

11 Sammanställning och analys Landstinget sammanställer och analyserar statistik för att se mönster och trender. Analyser sker av de personer som har organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet, ansvariga chefer med stöd av chefläkarna. Underlag för analyserna sammanställs av stödfunktioner, men även i produktionsenheter och verksamheter.

Varje produktionsenhet skriver årligen (i samband med delårsrapport 08) sin egen patientsäkerhets- och kvalitetsberättelse där medicinska resultat från nationella kvalitetsregister och/eller från övergripande och lokal uppföljningar och Öppna jämförelser redovisas och analyseras. Analyserna sammanfattas i patientsäkerhetsberättelsen och årsredovisningen. I Stramaportal och Uppföljningsportalen finns underlag för analyser centralt och i verksamheterna, vissa produktionsenheter har även byggt egna portaler för utdata. Lex Maria ärenden, allvarliga avvikelser och enskilda klagomål analyseras av chefläkarna.

Under 2014 fortsatte arbetet med det övergripande projektet BI (Business Intelligence) med syfte att sätta samman all information i ett system, att kombinera data från olika källor och sy ihop det till en helhet med gemensamt gränssnitt och gemensamma verktyg. Målsättningen är att erhålla ett integrerat system som stödjer styrning och uppföljning.

27

12 Hur gick det 2014? Patientsäkerhetskultur Svarsfrekvens

I november-december 2014 genomfördes en undersökning av medarbetarnas upplevelse av patientsäkerhetskulturen på deras arbetsplats.

År Antal enkäter Verksamheter som deltagit i mätning

Svars-frekvens

Inkluderades primärvård

(ja/nej)

Inkluderades tandvård

(ja/nej)

Maj 2010

9875 95 % (ca 10400 medarbetare)

60,7% ja ja

Nov 2012

9960 94 % (ca 10600 medarbetare)

76,3% ja ja

Nov 2014

9843 72,8% ja ja

Tabell: Svarsfrekvens i patientsäkerhetskulturmätning i LiÖ

En styrka i mätningen är det sen tidigare upparbetade nätverket med kontaktpersoner från varje produktionsenhet. Förankringen blir tydlig och produktionsenheterna kan anpassa olika delar i mätningen efter sina önskemål. Kontaktpersonerna har haft regelbundna möten innan, under och efter genomförd mätning och nätverket behålls för fortsatt arbete.

Medarbetarnas svar

Resultatet av mätningen visar på både styrkor och svagheter. En övergripande analys ska genomföras med fokus på förbättringsområden som berör övergripande dimensioner.

28

Områden 2010 2012 2014

Benägenhet att rapportera händelser 54 48 47

Sammantagen säkerhetsmedvetenhet 66 63 62

Självskattad patientsäkerhetsnivå 65 60 60

Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet 64 67 71

Lärandeorganisation 59 60 59

Samarbete inom vårdenheten 81 81 80

Öppenhet i kommunikationen 75 69 64

Återföring och kommunikation kring avvikelser 79 77 63

En icke straff- och skuldbeläggande kultur 61 63 65

Arbetsbelastning och personaltäthet 47 48 45

Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete 38 47 44

Samarbete mellan vårdenheterna 46 52 52

Överlämningar och överföringar av patienter och information 44 49 50

Information och stöd till patient vid negativ händelse 50 68 68

Information och stöd till personal vid negativhändelse 62 67 67

Tabell: Resultat av patientsäkerhetskulturmätning i Landstinget i Östergötland 2010, 2012 och 2014

29

Styrkor och prioriterade förbättringsområden

I mätningen finns både styrkor och prioriterade förbättringsområden. Styrkor är viktiga att fokusera på så de kan bevaras som sådana. Tre dimensioner under samtliga mätningar uppfattas som tydliga förbättringsområden och behöver prioriteras:

1. Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete (44)

2. Överlämningar och överföringar av patienter och information (50)

3. Arbetsbelastning och personaltäthet (45)

Arbete med analys och resultat efter mätningen har i precis påbörjats. Ett första steg är att tillsammans med kontaktpersoner ta fram en plan för hur resultat ska spridas i organisationen. På möte i januari 2015 sker utbildning i databasen och framtagande av plan för fortsatt arbete. Flera planerade aktiviteter finns utifrån senast genomförd mätning: möten för verksamheten på landstingets tre sjukhus i januari 2015 med chefläkare, utvecklingsdirektör och inbjuden föreläsare, analys av öppna svar och nya målvärden för utvalda dimensioner ska tas fram.

Vid jämförelse mellan de olika mätningarna ses skillnader.

Områden med positiv trend under 2010- 2014 Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet och information och stöd till patient vid negativ händelse. Den positiva trenden för dessa dimensioner kan stå för att patientsäkerhetsarbetet är mer synligt nära våra patienter, vilket kan vara en effekt av flera års arbete.

Områden med negativ trend under 2010-2014

Öppenhet i kommunikationen och återföring och kommunikation kring avvikelser har minskat vilket behöver analyseras och förstås. Troligtvis kan ett samband mellan dessa dimensioner föreligga. Trenden att återföring och kommunikation kring avvikelser minskar ses också nationellt, en trend som riskerar att påverka benägenheten att rapportera i mycket hög grad och kan ses som en signal att fokusera på hur återkoppling sker till rapportör, berörda medarbetare och verksamheten.

Benägenhet att rapportera händelser är en dimension som också har en negativ trend. Det finns anledning att fundera över samband mellan dimensionerna benägenhet att rapportera händelser och arbetsbelastning och patientsäkerhet. I rapporten Överbeläggningar och rapporterade skador i vården görs konklusionen att ansträngda belastningssituationer på grund av överbeläggningar minskar benägenheten att rapportera (Brezicka T. Överbeläggningar och rapporterade skador i vården, sammanställning och analys av rapportering inom slutenvården september 2012 till maj 2013. Patientsäkerhetsenheten, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Regionkansliet Västra Götalandslandstinget 2014). Andra faktorer som påverkar benägenheten att rapportera är krångligt rapporteringssystem och en kultur som inte är positiv till att rapportering sker. I studie från England visades att viljan att rapportera avvikelser är associerat med en positiv säkerhetskultur (Singer et al. Relationship of Safety Climate and Safety Performance in Hospitals. Health services research 2009; 44:399-421).

30

Avvikelser Rapporterade avvikelser

Under 2014 rapporterades 29 931 avvikelser i landstinget. I denna summa inkluderas alla ärendetyper som till exempel vårdrelaterade infektioner, arbetsskador, synpunkter och klagomål eller förbättringsförslag. Antalet rapporterade avvikelser har sjunkit jämfört med 2013. För mer utförlig statistik, se bilaga 1.

2011 2012 2013 2014

Rapporterade avvikelser 34 502 34 982 32 305 29 931

Tabell ur Synergi: antalet rapporterade avvikelser

Riskområden

Tabell ur Synergi: riskområden utifrån arbetsprocesser

Inom läkemedelshantering har det, liksom föregående år, rapporterats flest avvikelser. Ordination och hantering av läkemedel är kända riskområden. Under 2014 har andelen läkemedelsavvikelser minskat rejält. Detta kan till viss del förklaras av att det under åren 2012 och 2013 förekom satsningar inom läkemedelsområdet framför allt inom primärvården vilket ledde till många rapporterade avvikelser i Synergi. I och med kommunens övertagande av hemsjukvården under 2014 minskar dessa avvikelser i landstinget. Inom arbetsprocessen omvårdnad rapporteras till störst del fallolyckor, vilket är ett resultat av ett ökat preventionsarbete som skapat en ökad medvetenhet om att rapportera olycka eller tillbud för fall.

31

Synpunkter och klagomål

Synpunkter och klagomål ökar i antal, vilket ses som positivt, då medverkan och delaktighet är en förutsättning för en god patientsäkerhet och synpunkter är mycket viktiga bidrag för att kunna förbättra och utveckla vården. Ett utvecklingsområde är att mer systematiskt följa upp synpunkter/klagomål och identifiera systemfel.

Tabell ur Synergi: antalet synpunkter och klagomål

Vid närmare analys av vilka slags synpunkter och klagomål som rapporteras, ses att information och kommunikation, bemötande, vård och behandling samt tillgänglighet finns flest synpunkter och klagomål. Liknande fördelning ses även tidigare år. Händelseanalys Det totala antalet händelseanalyser som genomförs i landstinget i Östergötland saknas exakt uppgift om. Händelseanalyser sker i både lokalt i verksamhet, i produktionsenheter och centralt. När alla analyser görs i Nitha, blir uppföljning möjlig. Största bakomliggande orsaksområdet vid händelseanalyser är i kommunikation och information. Lex Maria

Under 2014 gjordes 90 Lex Maria anmälningar i landstinget, jämfört med 108 anmälningar år 2013. Andelen händelseanalyser vid Lex Maria ökade något under 2014, jämfört med 2013.

32

Tabell: Lex Maria anmälningar och händelseanalyser i Lanstinget i Östergötland

Merparten av Lex Maria-anmälningarna gäller somatisk slutenvården med en förhållandevis lika fördelning mellan kirurgisk och medicinsk verksamhet.

Landstinget behåller en förhållandevis hög anmälningsfrekvens vilket tolkas som en god patientsäkerhetsmedvetenhet hos verksamhetschefer i att lyfta fram allvarliga händelser. Andel Lex Maria anmälningar där händelseanalys genomförs, har, trots landstingets ambition, minskat de senaste åren. Orsakerna är sannolikt bristande erfarenhet och upplevelse av otillräcklig tid att genomföra händelseanalyser ute på produktionsenheterna. Landstinget har som mål att åter igen öka antalet händelseanalyser vid Lex Maria och andra allvarliga avvikelser och en strategi för detta är under framtagande.

Chefläkarna kommer i det fortsatta arbetet fokusera ännu mer på att analysera bland annat Lex Maria för att tidigare identifiera systembrister för att kunna stödja patientsäkerhetsarbetet. Enskilda klagomål

Landstinget hade 288 enskilda klagomål från patienter och närstående som lämnats till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) under 2014 att jämföra med 296 enskilda klagomål under 2013, 318 år 2012 och 423 år 2011.

33

Anmälda till LÖF

Under 2014 genomfördes 731 anmälningar till LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag). En närmare analys kommer att göras under 2015. Strukturerad journalgranskning

Under 2014 har 90 slumpmässigt utvalda journaler granskats per månad i landstinget och sammanlagt blir det 1 080 journaler.

Sjukhus Granskade journaler/månad

Universitetssjukhuset i Linköping 40

Vrinnevisjukhuset i Norrköping 30

Lasarettet i Motala 20

Tabell: Antal granskade journaler under 2014

I verksamheterna granskas 5-20 journaler/månad. Under året har en ökning skett av granskade verksamheter från fem till nitton. Några kliniker har granskat under flera år, medan andra är under uppstart. En del kliniker granskar slumpvist utvalda journaler, andra granskar alla avlidna eller en särskild diagnos. Flera kliniker har påbörjat förbättringsarbete utifrån sina granskningsresultat. De kliniker som nyligen börjat med journalgranskning behöver granska en tid för att förvärva den kunskap som behövs om sina skador/vårdskador för att sedan kunna analysera och identifiera områden för förbättringsarbete.

Antal skador och vårdskador

Resultatet från sjukhusövergripande granskningarna under 2014 finns klart till och med oktober 2014. Sammantaget har en ökning av skador/vårdskador noterats på Vrinnevisjukhuset i Norrköping, en minskning på Lasarettet i Motala och oförändrat antal på Universitetssjukhuset i Linköping. Det har inte skett några påtagliga förändringar av antalet skador/vårdskador under den sexårsperiod som de sjukhusövergripande granskningar genomförts. Detta kan delvis bero på att mer resurser har lagts på registrering av skador än på förbättringsarbete. Det går heller inte att utesluta förändringar i rapporteringsbenägenheten.

34

Tabell: Andel vårdtillfällen med skada eller vårdskada i granskade journaler, jan- okt 2014

Vid journalgranskning hittas olika skador. Dessa skador kan både vara en skada eller en vårdskada (skada orsakad av vården). Fördelningen av skador ser olika ut på sjukhusen. För mer specifik information om fördelning, se bilaga 2. Vid analys av fördelningen, ses att till och med oktober 2014, bedöms nio skador från bilaga 2 som allvarliga. Dessa har inträffat på Universitetssjukhuset och Vrinnevisjukhuset. Fem av dessa skador bedömdes vara vårdskada.

Mellan 55 -70 % av vårdskadorna har kunnat behandlas under vårdtiden och för 30-40 % av patienterna vårdskadan krävt en förlängd vårdtid, en återinläggning eller behandling inom öppenvården.

Andra iakttagelser som är värda att nämna är att när en fallskada eller ett trycksår inträffat, finns riskbedömning gjord för att förhindra fall eller trycksår, men åtgärderna är ofta otydligt dokumenterade.

Hypotermi (låg kroppstemperatur) har noterats i ett antal journaler. Dessa patienter har en ökad risk för infektioner och trycksår samt risk för reboundeffekt av potenta läkemedel som används vid anestesi. Iakttagelsen av hypotermi har vidarebefordrats till berörda enheter så att lämpliga åtgärder har kunnat utföras.

Utifrån resultatet av tidigare granskningar föreslås att under 2015 bedriva övergripande förbättringsarbeten för att minska sjukhusförvärvade pneumonier, postoperativa sårinfektioner samt tromboflebiter efter perifer venkateter.

Minska vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner

Vid årets enda mätning 2014 var andel patienter med vårdrelaterade infektioner 10 % i landstinget. Andelen var högre på Universitetssjukhuset i Linköping 12 %, jämfört med de övriga sjukhusen i länet, 8 % för ViN respektive 10 % för LiM. Generellt sett har universitetssjukhus en högre andel vårdrelaterade infektioner eftersom sjukare och mer infektionskänsliga patienter vårdas där och Universitetssjukhuset i Linköping är inget undantag.

Sjukhus Andel vårdtillfällen med skada

Andel vårdtillfällen med vårdskada

Universitetssjukhuset i Linköping 26 % 19,5 %

Vrinnevisjukhuset i Norrköping 19 % 14 %

Lasarettet i Motala 9 % 3,5 %

35

Tabell: Andel VRI i Östergötland i nationell punktprevalensmätning

Läget med en hög VRI- frekvens i Östergötland är bekymmersamt och indikerar tydligt att arbetet måste förbättras ytterligare. Landstinget har under 2014 deltagit i SKL:s nationella punktprevalensmätning, där resultatet visar att LiÖ ligger över genomsnittet (8,9 %) i VRI-prevalens. Infektionsverktyget, som mäter incidensen av VRI i realtid, ger möjligheter att kontinuerligt bedriva ett systematiskt förbättringsarbete. Det går inte entydigt ange vad som ger den höga andelen av VRI för landstinget. Det är välkänt att god följsamhet till hygienriktlinjer inte ensamt leder till sjunkande frekvens.

36

Följsamhet till hygien-och klädregler

Följsamhet till hygien-och klädregler 2014

Månad Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

Klädregler % 95 95 96 96 96 97 98 97 96 96 96 97

Hygienregler % 83 86 86 84 86 86 87 87 86 86 85 87

Antal obs 1408 3467 3448 3385 3397 2922 2197 2869 3204 3370 3299 3329

Mätande kliniker 62 115 116 114 117 109 101 112 113 115 111 112

Mätande enheter 74 178 177 178 179 157 133 162 173 177 172 172

Tabell: Följsamhet till hygien-och klädregler under 2014 i landstinget i Östergötland

Följsamheten till hygienregler mäts varje månad och har för landstingets del successivt ökat från 54 % under 2007 till 87 % i dec 2014. Följsamheten till klädregler har hela tiden varit bättre och var 87 procent år 2007 och är 97 % i dec 2014. Östergötlands resultat är bland de främsta i landet vid de nationella punktprevalensmätningarna.

Tabell: Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler i Sverige i punktprevalensmätning 2014

86,6

%

84,3

%

83,8

%

82,7

%

81,1

%

79,9

%

79,8

%

79,7

%

78,5

%

77,5

%

75,5

%

74,0

%

73,9

%

72,6

%

72,4

%

68,2

%

67,7

%

67,7

%

66,0

%

61,9

%

61,3

%

59,2

%

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Jönk

öpin

g

Upp

sala

Öst

ergö

tland

Värm

land

Got

land

Väst

erbo

tten

Väst

man

land

Regi

on S

kåne

Kalm

ar

Nor

rbot

ten

Väst

ra G

ötal

and

Rike

t

Gäv

lebo

rg

Öre

bro

Blek

inge

Sörm

land

Jäm

tland

Kron

ober

g

Väst

erno

rrla

nd

Dala

rna

Halla

nd

Stoc

khol

m

PPM-BHK vt-14 (Följsamhet till Basalahygienrutiner och Klädregel)

37

CVK som riskfaktor för vårdrelaterad infektion

Andel patienter som har CVK vid punktprevalensmätningen ligger på en oförändrad nivå i landstinget genom åren. Nivån är högre än riskgenomsnittet som är 12 %.

Patienter som har CVK som riskfaktor vid punktprevalensmätningar

2012 2013 2014*

Sjukhus Antal med CVK

% av totalt Antal med CVK

% av totalt Antal med CVK

% av totalt

Linköping 639 21 206 20 130 23

Norrköping 145 10 42 8 22 7

Motala 32 5 18 8 7 6

Finspång 0 0 3 10 0 0

Totalt 816 16 269 15 159 16

Tabell: patienter med CVK vid punktprevalensmätning i VRI i landstinget i Östergötland, * 2014 gjordes endast en PPM-VRI mätning, de föregående åren 2 mätningar.

Kateter (KAD) som riskfaktor för vårdrelaterad infektion

Resultatet från punktprevalensmätningar som genomförs visar på en marginell minskning av antalet urinkatetrar, nivån är något under rikssnittet på 22 %.

Andel patienter med KAD som riskfaktor vid punktprevalensmätningar

2012 2013 2014*

Sjukhus Antal med KAD

% av totalt Antal med KAD

% av totalt Antal med KAD

% av totalt

Linköping 772 26 231 23 134 24

Norrköping 361 24 111 22 57 19

Motala 101 16 36 17 14 12

Finspång 5 28 3 10 1 11

Totalt 1239 24 381 22 206 21

Tabell: patienter med kateter vid punktprevalensmätning i VRI i landstinget i Östergötland,* 2014 gjordes endast en PPM-VRI mätning, de föregående åren 2 mätningar.

38

Minskad antibiotikaförskrivning

Tabell: Antibiotikaförbrukningen mätt i recept/1000 invånare i Sverige

Antibiotikaförbrukningen mätt i recept/1000 invånare och år har minskat med 4 procent i Sverige under år 2014 jämfört med år 2013 och motsvarande var minskningen i Östergötland 1 procent (från 321 till 317 per 1000 inv.) vilket är något mindre än riksgenomsnittet (326 per 1000 inv.). För åldersgrupperna 0-6, 7-19, 20-64 och 65-79 år var minskningen av antibiotika 4-5% 2014 jämfört med 2013 och för åldersgruppen -80 år med 2 %. I Östergötland är det för åldersgruppen 7-19 år som antibiotikaförskrivningen minskat mest.

De elva vanligaste infektionsdiagnoserna inom primärvården är:

• Övre luftvägsinfektion • Urinvägsinfektion (UVI) • Bronkit(luftvägsinfektion) • Tonsillit (halsfluss) • Hudinfektion • Otit (öroninflammation) • Pneumoni (lunginflammation) • Sinuit (bihåleinflammation) • Borrelia • Faryngit • Impetigo (svinkoppor)

39

Primärvården har arbetat med diagnosbaserad antibiotikaförskrivning och resultatet är fortsatt mycket bra (* pcV = penicillin V, rekommenderat förstahandspreparat).

De nationella målen är att pcV i normalfallet skall användas i första hand samt att antibiotikabehandling vid akut bronkit och sinuit skall minska. Det är även ett nationellt mål att användningen av kinoloner för okomplicerad urinvägsinfektion hos kvinnor skall minska.

Antibiotika 2012 2013 2014 Målvärde

Tonsillit (andel som får pcV*) 83 % 85 % 84 % >90 %

Akut bronkit (andel som antibiotika behandlas)

33 % 24 % 18 % <20%

Pneumoni (andel som får pcV*) 45 % 51 % 53 % >70 %

Akut sinuit (andel som antibiotika behandlas)

72 % 63 % 59 % <50 %

Övre luftvägsinfektion (andel som antibiotika behandlas)

7,7 % 6,3 % 5,7 % <5 %

Andel kvinnor med urinvägsinfektion (över 18 år) som behandlas med kinoloner

3,1 % 2,9 % 2,5 % <3 %

40

Säker läkemedelshantering Egenkontroll av läkemedelshantering

Under 2014 genomfördes 186 egenkontroller av 201 möjliga enheter, vilket innebär 93 %.

Tabell: andel återkopplingar på egenkontroll av läkemedelshantering under 2014

Tabellen visar andelen återkopplingar som genomförts till verksamheten vid egenkontroll av läkemedelshantering samt vilken kategori återkopplingen gjorts i.

Olämpliga läkemedel till äldre

I överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre mäts förskrivning av olämpliga läkemedel till personer över 75 år. Resultatet visar en minskning under mellan 2013 och 2014.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Andel (%) av återkopplingar med kommentar för slutenvård, öppenvård och tandvård.

Slutenvård

Öppenvård

Tandvård

41

Bild: www.kvalitetsportalen.se, hämtad 150209

Antipsykotiska läkemedel via apodos

I överenskommelsen mäts även förskrivning av antipsykotiska läkemedel via apodos för personer över 65 år. Resultatet visar både minskning och ökning 2014 jämfört med 2013 års resultat.

Bild: www.kvalitetsportalen.se, hämtad 150209

42

Antiinflammatoriska läkemedel till äldre

Den tredje indikatorn är förskrivning av antiinflammatoriska läkemedel för personer över 75 år. Resultatet visar en minskning under 2014 jämfört med året innan.

Bild: www.kvalitetsportalen.se, hämtad 150209

Läkemedelsberättelse och läkemedelsgenomgång

Mellan den 1 januari 2014 och den 1 januari 2015 genomfördes 75 553 kontakter med primärvård och slutenvård och 10 122 läkemedelsberättelser skrevs. Detta innebär att i 14 % av kontakterna skrevs en läkemedelsberättelse. Samtidigt genomfördes 7 226 enkla läkemedelsgenomgångar (10 %) och 385 fördjupade (0,5 %). Säker omvårdnad Riskbedömningar i Senior alert

Under året registrerades 8526 riskbedömningar, varav 1532 (18 %) registrerades av primärvården.

Östergötland 2011 2012 2013 2014

Antal riskbedömningar i Senior alert 1737 2948 8526 7627

Tabell: Antal riskbedömningar i Senior alert i Landstinget i Östergötland (alla åldrar)

Antalet har minskat under året som gått, troligtvis beroende på att vårdcentralernas riskbedömningar har minskat i antal när ersättningen per riskbedömning togs bort under 2014.

43

Närsjukvårdens slutenvårdsenheter skulle under 2014 riskbedöma minst 50 % av alla patienter över 70 år eller äldre i kvalitetsregistret Senior Alert och för två av specialistcentrumen (CKOC och HMC) 25 %. Målet var också att ha minst en förebyggande åtgärd utförd för 70 % av de patienter som var i risk (måluppfyllelse).

Produktionsenhet Andel riskbedömningar Andel personer i risk med åtgärd utförd

Närsjukvården i Finspång 82 % 87 %

Närsjukvården i centrala länsdelen 42 % 76 %

Närsjukvården i västra länsdelen 49 % 80 %

Närsjukvården i östra länsdelen 18 % 69 %

Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård (CKOC)

12 % 80 %

Hjärt-och medicincentrum (HMC) 34 % 87 %

Tabell: patienter över 70 år

Även primärvården ska fortsatt delta i Senior alert. Under 2014 har målet varit att riskbedöma patienter över 70 år samt ha minst en förebyggande åtgärd planerad för upptäckta riskpatienter. Antalet riskbedömningar i primärvården har sjunkit kraftigt under året.

44

Bild från Senior alert: Vårdpreventiva processen i Landstinget i Östergötladn 2011-2014

Följsamheten till den vårdpreventiva processen är relativt god. Gapet mellan antalet riskbedömningar och personer i risk visar att riskbedömningar görs i fler fall än personer i risk hittas. Vid en ungefär tredjedel av våra riskbedömningar hittas ingen risk (under 2014). Kunskap behövs för att verksamheterna ska utföra riskbedömningar på de patienter som är i störst behov.

Undernäring

I 54 % av alla riskbedömningar i Senior alert finns risk för undernäring (under 2014). Andelen har sjunkit över tid sedan 2011, då ca 85 % var i risk för undernäring. Som 2013 är näringsdrycker, extra mellanmål, vägning och uppmuntran de åtgärder som utförs mest vid risk för undernäring. En åtgärd som används mer frekvent är att minska nattfastan till mindre än 11 timmar.

Trycksår

För 22 % av riskbedömningarna i Senior alert finns risk för trycksår (22 %). Även här har andelen sjunkit över tid. De vanligaste utförda åtgärderna är näringsdrycker, mellanmål, bedömning av huden, proteinrik kost och berikning av kosten. De patienter som är i risk för trycksår är i stor utsträckning också i risk för undernäring, vilket åtgärderna visar.

45

Vid den årliga punktprevalensmätningen mäts antalet trycksår och även hur många patienter som har trycksår. i 2014 års mätning hade 13 % av patienterna trycksår (jämfört med Sverige 14.1%), således har andelen patienter med trycksår minskat över åren. Ungefär hälften av trycksåren är en kvarvarande rodnad (vilket benämns kategori 1 sår).

2011 2012 2013 2014

Andel 17, 3 % 17 % 15 % 13 %

Tabell: punktprevalensmätning i trycksår 2014: inneliggande patienter över 18 år

Risk- och hudbedömning av patienterna inom 24 timmar från inskrivning på sjukhus är en framgångsfaktor för att kunna förebygga trycksår. Punktprevalensmätningen visar att 44 % av de patienter som legat längre än 24 timmar på sjukhus har fått en hudbedömning. Landstingets stora utmaning är att öka antalet risk-och hudbedömningar, då framför allt riskbedömningar.

Om en person är i risk att utveckla trycksår, är den främsta åtgärden att avlasta tryck genom att tex lägesändra och anpassa madrassen. Resultatet behöver förbättras, vilket återspeglas i landstingets handlingsplan.

Tabell: punktprevalensmätning i trycksår 2014: riskpatienter med förebyggande madrass

37 %

70 %

100

%

93 %

90 %

64 %

65 %

85

% 97

%

34 %

80

%

75 %

63 %

65 %

95 %

54 %

98 %

85

%

53 %

90 %

60 %

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Andel med förebyggande eller behandlande madrass

2013 v 10 2014 v 10

46

Tabell: punktprevalensmätning i trycksår 2014: riskpatienter med planerad lägesändring i säng

Fall

I 54 % av alla riskbedömningar i Senior alert finns risk för fall (under 2014). De åtgärder som utförs mest vid risk för fall är att erbjuda antihalksockor, larm eller extra tillsyn, hjälp vid förflyttning eller gångträning.

Ohälsa i munnen

Av totalt 7 627 riskbedömningar finns 1 449 genomförda med riskbedömning av munhälsan, vilket är 19 %. I ungefär hälften av bedömningarna finns risk för ohälsa i munnen. Under året har 137 medarbetare i landstinget deltagit i utbildning för att öka kunskaperna kring ohälsa i munnen.

56 %

43

%

69

%

41

%

28 %

65

%

64

%

66

%

52 %

60

%

52 %

49

%

44

% 54

%

83

%

39 %

47

%

62

%

43

%

56 %

53 %

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %Andel riskpatienter med planerad

lägesändring i säng

2013 v 10 2014 v 10

47

Säkra vårdprocesser Återinskrivningar

Tabell från www.kvalitetsportalen.se återinskrivningar inom 30 dagar i länet

Återinskrivningar inom 30 dagar för patienter 65 år och äldre ligger i princip på oförändrad nivå.

48

Överbeläggningar

Överbeläggningssituationen har under 2014 utvecklats till den sannolikt största patientsäkerhetsrisken. Hög beläggning, många utlokaliserade patienter är landstingets största utmaning för det kommande året. Vidare påverkas arbetsmiljö negativt vilket också innebär ökade patientsäkerhetsrisker.

Tabell: antal vårddygn för satellitpatienter, 2014

Beläggningsgraden bör vara högst 90-95 % då flera undersökningar visat att då minskar risken för överbeläggningar och utlokaliserade patienter till andra avdelningar. Bilden visar den månatliga beläggningsgraden för samtliga avdelningar, men beläggningen är generellt högre om enbart vårdavdelningar som innefattas i det akuta vårdflödet mäts (ofta > 100 %). Dessutom så finns en

49

stor dag-till-dag variation vilket gör att det ofta finns överbeläggningar inom slutenvården. Det pågår en rad projekt och aktiviteter för att minska belastningen på slutenvården. Det rör allt från minska undvikbara inläggningar, effektivisera vårdprocesserna inom slutenvården, förbättra den samordnade utskrivningsprocessen i samverkan med kommunerna och åtgärder för att förhindra onödiga återinläggningar. Antalet vårdplatser ökades under 2013 men brist på sjuksköterskor inom akutvården har inneburit att alla vårdplatser inte kunnat hållas öppna. Användning av WHO checklista

Tabell: andel korrekta ifyllda checklistor på Universitetssjukhusets operation 2014

På Universitetssjukhuset i Linköping mäts varje punkt i checklistans tre olika delar; förberedelse är före anestesi, start anger time-out innan operationsstart och avslut är den del av operationen som görs innan patienten lämnar salen. Följsamheten ökar över året.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

JAN FEB MARS April MAJ JUNI JULI AUG SEP OKT NOV DEC

Andel korrekt ifylld checklista C-OP jan-dec 2014

FÖRBEREDELSE START AVSLUT

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Använd

Ej Använd

50

Tabell: andel korrekta ifyllda checklistor på Vrinnevisjukhusets operation 2014

På Vrinnevisjukhuset registreras ett tillfälle vid varje operation om checklistan använts eller inte. Följsamheten vid mättillfället är god.

51

13 Övergripande mål och strategier för kommande år

Det viktigaste målet är att skapa en stark patientsäkerhetskultur. Denna kultur skapas i det nära patientarbetet på kliniker, vårdavdelningar och mottagningar. Säkerhetsmedvetandet behöver stärkas så att man reflekterar över misstag som naturliga inslag i en komplex verksamhet och som en källa till systematiska förbättringar. Det är först då som aktiviteter för ökad patientsäkerhet kan bli effektiva. En förutsättning för att lyckas med detta är ett starkt stöd och engagemang på alla ledningsnivåer i organisationen.

Säker vård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt förebyggande arbete. För framgång i detta arbete behöver vi tillförlitliga verktyg och system som skapar förutsättningar för att samla in, analysera och rapportera skador. I vilken grad patientsäkerheten förbättras över tid är svårt att analysera då mätmetoder ofta går hand i hand med ökad kunskap och medvetenhet om olika patientsäkerhetsrisker och vårdskador. De löpande mätningar som görs tex genom markörbaserad journalgranskning, PPM för VRI och trycksår är inte heltäckande men påvisar trender och ger möjlighet att följa den egna utvecklingen. Det nya Infektionsverktyget kommer att bli ett ytterligare stöd i det fortsatta arbetet.

För att nå goda resultat behöver verksamheten fokusera på ett mindre antal mål, för många mål leder till ineffektiv styrning och sämre möjligheter att uppnå goda resultat. Fokusområden för patientsäkerhetsarbetet de kommande åren är för regionen att minska de vårdrelaterade infektionerna samt att förbättra uppföljningen av avvikelser och åtgärdsplaner som framkommer via händelse- och riskanalyser, Lex Maria och enskilda anmälningar och internutredningar.

Andra viktiga strategier är: • Vi behöver skapa förutsättningar för en rimlig arbetsbelastning för alla medarbetare. Det ger

ökade möjlighet för att bedriva en patientsäker vård. Det förutsätter att vi lyckas med att lösa överbeläggningssituationen men innefattar även att exempelvis minska administrativt arbete för vårdpersonalen. Ett utvecklingsarbete, Framtidens vårdavdelning, har startat för att bl a förstärka verksamheten med andra kompetenser än legitimerad vårdpersonal.

• Utbildning och träning i Health Crew Resource Management (HCRM), vilket är viktigt för att skapa en gemensam värdegrund och förbättra kommunikationen mellan individer och yrkesgrupper som ytterligare stärker patientsäkerhetskulturen.

• Alla chefsnivåer ska aktivt driva arbetet med att implementera och tillämpa kunskapsbaserade åtgärdsprogram för att stärka patientsäkerheten.

• Se över landstingsgemensamma stödprocesser, såsom städning av lokaler, IT system med flera.

• Det pågår omfattande ny- och ombyggnad vid landstingets vid flera av länets sjukhus. Betydligt fler enkelrum kommer att skapas liksom bättre förutsättningar till effektiva vårdflöden vilket torde ha positiva effekter för patientsäkerheten.

• Systematiskt använda Markörbaserad journalgranskning och Infektionsverktyget för att på avdelningsnivå identifiera och följa vårdskador vilket ger förutsättningar för ett ännu effektivare lokalt kvalitetsarbete.

52

Bilaga 1 Antal rapporterade avvikelser fördelat på ärendetyp under åren 2010-2013 Landstinget i Östergötland (utsökningsdatum 2013-02-11) Ärendetyp 2011 2012 2013 2014 Differens

2013/2014

Avvikelser Negativ händelse/olycka

1475 1598 1590 1250 - 340

Tillbud 6996 7964 8344 7021 -1323

Risk/iakttagelse 6215 6030 6669 6717 48

Ej klassificerade 703 709 968 1358 390

Vårdrelaterade infektioner1 1116 945 972 757 - 215

Preanalytiska avvikelser (laboratoriemedicin)

14035 12186 9158 8110 - 1048

Anmälan om arbetsskada 626 512 590 535 - 55

Synpunkter och Klagomål 661 785 900 1143 243

Patientnämnden 1035 1081 1048 1104 56

Förbättringsförslag 525 447 462 433 - 29

Läkemedelsbiverkningar2 45 40 25 27 - 15

RH-check3 - 983 1579 1102 - 477

Summa 34 502 34 982 32 305 29931 - 2374

1 Enbart de vårdrelaterade infektionerna som registrerats i Synergi. Ett antal kliniker registrerar ej vårdrelaterade infektioner och några kliniker har andra rapporteringssystem än Synergi. 1 Enbart de läkemedelsbiverkningsrapporter som rapporterats elektroniskt via Synergi. Ett antal biverkningsrapporter rapporteras manuellt direkt till den regionala biverkningsenheten och finns således inte medräknade i denna summa.

1RH-check infördes i synergi 2012

53

Bilaga 2

Tabellerna nedan visar fördelningen av skador som hittats vid journalgranskningen.

Tabell: antal skador/vårdskador vid sjukhusövergripande journalgranskning, jan-okt 2014

200 journaler granskade på Lasarettet i Motala under 2014

Skadetyp Antal skador/vårdskador

Trycksår kategori 2-4 3

Lunginflammation 1

Postoperativ sårinfektion 1

Urinvägsinfektion orsakad av kateter 3

Clostridium difficile-infektion 4

Reoperation 2

Annan kirurgisk komplikation 4

Läkemedelsrelaterad skada 1

Övrig skada 1

Övrig infektion 3

Summa 23

54

300 journaler granskade på Vrinnevisjukhuset i Norrköping under 2014

Skadetyp Antal skador/vårdskador

Allergisk reaktion 2

Skada av fall 4

Trombos/emboli 1

Trycksår kategori 2-4 13

Blåsöverfyllnad 3

Hudskada eller ytlig kärlskada 8

CVK-relaterad infektion 1

Lunginflammation 6

Postoperativ sårinfektion 7

Urinvägsinfektion orsakad av kateter 7

Clostridium difficileinfektion 3

Förväxlingsingrepp 1

Postoperativ blödning/ hematom 2

Reoperation 1

Annan kirurgisk komplikation 6

Svikt i vitala parametrar 3

Läkemedelsrelaterad skada 12

Övrig skada 2

Övrig infektion 9

Summa 91

Tabell: antal skador/vårdskador vid sjukhusövergripande journalgranskning, jan-okt 2014

55

400 journaler granskade på Universitetssjukhuset i Linköping under 2014

Skadetyp Antal skador/vårdskador

Allergisk reaktion 7

Skada av fall 1

Trycksår kategori 2-4 9

Blåsöverfyllnad 2

Hudskada eller ytlig kärlskada 12

CVK-relaterad infektion 3

Lunginflammation 2

Postoperativ sårinfektion 24

Blodförgiftning 3

Urinvägsinfektion orsakad av kateter 8

Ventilator-associerad lunginflammation 1

Clostridium difficile-infektion 2

Organskada 2

Postoperativ blödning/hematom 11

Reoperation 9

Annan kirurgisk komplikation 24

Anestesirelaterad skada 1

Läkemedelsrelaterad skada 9

Neurologisk skada 1

Övriga skador 1

Övrig infektion 8

Summa 140

Tabell: antal skador/vårdskador vid sjukhusövergripande journalgranskning, jan-okt 2014

56

www.regionostergotland.se 57 (57)