KUDUZ HASTALIĞI (A 82)Kayseri Halk Sağlığı Müdürlüğü

2013

Uzm.Dr.Jale DİKER ALGIŞDr. Şamil ELBEG

1

Kuduz Hastalığı Kuduz, Rhabdoviridae ailesi, Lyssavirus genusundan nörotrop bir RNA virüsü ile oluşan • zoonotik, • akut, ilerleyici • Viral bir ensefalomiyelittir.

Modern tıbbın, tedavisinde çaresiz kaldığı hastalıklardan biridir.

2

ETKEN

• Rhabdoviridae ailesi, Lyssavirus genusunda nörotrop bir RNA virüsü

• Bir ucu yuvarlak bir ucu düz, mermi şeklinde• Zarflı bir virüs• Dış ortam koşullarına dayanıksız

EPİDEMİYOLOJİ

• Kuduz, dünyada hâlâ önemini koruyan bir hastalıktır.DSÖ verilerine göre her yıl yaklaşık:

• 10 milyon kuduz riskli temas,• 55 bin ölüm (Afrika ve Asya’da kırsal alan),• 560 milyon dolar profilaksi amacıyla harcanan

para konusudur.

Ülkemizde Kuduz

• Kuduz ülkemizde de önemli halk sağlığı sorunlarına sebep olmaktadır.

• Yılda yaklaşık olarak 180 000 kuduz şüpheli temas vakası olmakta ve bunların %90’ına yakın bir kısmı kuduz profilaksisine alınmaktadır.

• 1973 yılında mortalite bir milyonda 1,05• 2000 yılına gelindiğinde 0,04’e tür.

KUDUZ ŞÜPHELİ TEMAS VE KUDUZ VAKALARININ YILLARA GÖRE DAĞILIMI (1998-2011)

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20110

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

200000

0

1

2

3

4

5

6

7

8

V...

Kayseri İlinde Görülen Kuduz Riskli Temas Vakalarının İlçelere Göre Dağılımı

İLÇELER 2010 2011 2012KOCASİNAN 294 329 416MELİKGAZİ 320 342 433AKKIŞLA 10 11 20BÜNYAN 107 93 108DEVELİ 93 77 103FELAHİYE 10 8 10İNCESU 39 29 46ÖZVATAN 10 10 16PINARBAŞI 55 60 54SARIOĞLAN 57 39 67SARIZ 42 45 35TALAS 0 5 6TOMARZA 69 61 78YAHYALI 46 31 55YEŞİLHİSAR 9 14 31TOPLAM 1161 1154 1478

Epidemiyoloji

• Sıcak kanlı hayvanlar , kuşlar , tüm memeliler ve insanlar Kuduz virüsüne duyarlıdır.

• Bulaşmada en çok kedi ve köpek rol oynar.• Kuduz, hayvanlarda daima ölümle sonuçlanır. Ancak yarasalar subklinik olarak geçirir.

Vakalar en sık;• Köpeklerin cinsel aktif ve saldırgan oldukları, ilkbahar ve erken yaz

aylarında görülür.

8

ÜLKEMİZDE KUDUZ RİSKLİ TEMASA NEDEN OLAN HAYVAN TÜRLERİNİN DAĞILIMI

(2011 YILI)

70%

27%

1% 3%

KÖPEKKEDİYABANİ HAYVANDİĞER

Epidemiyoloji

• Gelişmiş ülkelerde insan kuduz vaka sayısı azdır ve vahşi hayvan kaynaklıdır . • Ülkemizde olgular en sık köpek kaynaklıdır. • Doğrulanmış vahşi kuduz sayısı oldukça azdır.• Erkek cinsiyette, çocuk ve gençlerde daha sık görülür.

10

Bulaş yolları

• Virüs, ısırık ile ya da bütünlüğü bozulmuş deriye ve mukoz membrana temas ile geçer.

• Nadiren aerosol veya transplant ile bulaşır.• Ev içi temas ile, bakım personeline, çevresel yüzeylerden bulaşa

dair veri yoktur.• Köpek, gelişmekte olan ülkelerde en önemli bulaş kaynağı.

11

BULAŞ

– İnsandan insana• Kornea transplantı• Solid organ transplantı • İnfekte insan tarafından ısırılma• İnfekte insanla öpüşme

Risk

• Endemik bölgede yaşayanlar,• Doğa ile teması sık olanlar,• Hayvancılık ile uğraşanlar (çobanlar vb.),• Veteriner hekimler ve çalışanları,• Hayvan toplama ve barınaklarda çalışanlar,• Akut hastalarla temas edenler riskli gruplardır.

13

Patogenez• Virüs bulaş yerinde replike olur.• Motor ve sensoryal sinirlerle dorsal kök ganglionuna ve beyine ilerler• Virüs MSS’de replike olur Artık immünizasyonun etkisi olmaz

• Beyin sapı,talamus, bazal ganglion, spinal kordu tercih eder.• MSS’den nöral yolla kalp, deri ve diğer organlara özellikle tükürük

bezi gibi organlara yayılır.

14

Patogenez

Kuduza Karşı Kişinin duyarlılığı;• İnfekte suşa• Kişinin immünitesine• İnokulumun miktarına• Reseptörlerin yoğunluğuna• Bölgenin innervasyon derecesine• MSS’ne uzaklığına bağlı olarak değişir.

15

16

Klinik

Hastalık, başlangıç belirtilerinden sonra hızla gelişen kötü seyirli ensefalopati ve ölüme ilerler.

Klinik olarak beş dönemden oluşur; • İnkübasyon• Prodrom• Akut nörolojik sendrom • Koma • Ölüm

17

Klinik

İNKÜBASYON• Ortalama 1-3 aydır. (4 gün-19 yıl)• Birkaç gün ile bir yıla kadar da uzayabilir.• Olguların % 95’inde bir yıldan kısadır• Çocuklarda erişkinlere göre daha kısadır

18

KlinikPRODROM DÖNEMİBu dönem bir haftadan uzun sürmez. • halsizlik, iştahsızlık, • irritabilite, • subfebril ateş, • boğaz ağrısı, baş ağrısı, • bulantı ve kusma• Virüsün giriş yerinde parastezi, ağrı kaşıntı gibi spesifik nörolojik

bulgular görülebilir. • Perküsyon myoödem: Refleks çekici ile vurulduğunda kas, sinirden bağımsız olarak birkaç

saniye kasılı kalır.

19

Klinik

AKUT NÖROLOJİK DÖNEM Bu dönem 2-7 gün kadar sürer. İki Dönemi vardır • Ensefalitik (saldırgan) kuduz formu• Paralitik (sessiz) kuduz formu

20

Klinik

Ensefalitik (saldırgan) kuduz formu

Hastaların yaklaşık %80’ ni bu formda seyreder.

• hidrofobi, • farengeal spazm, yutma güçlüğü• aerofobi, (üfleme ile spazmlar uyarılabilir)• hiperaktivite görülür.

21

KlinikBunların yanı sıra,

• persistan ateş, • ağrı, • hipersalivasyon, • Yutamadıklarından dolayı ağızlarından salya akar. • şuur değişiklikleri, • epileptik nöbetler. • Kardiyak aritmi ve myokardit eşlik edebilir.

22

Klinik

Paralitik (sessiz) kuduz formu

Bu form daha çok yarasa teması olanlarda görülür.

• Sifinkter kaslarda gevşek quadriparazi ile karakterizedir.• Guillain-Barré sendromunu taklit eder. • Baş ağrısı ve menengismus bulguları görülebilir. • Asıl hasar spinal kord ve beyin kökünde olduğu için

enfeksiyonun geç dönemine kadar beyin tutulumuna ait bulgular çok az görülür.

23

Klinik

KOMA dönemi

Akut nörolojik sendromu takip eder. • Genaralize gevşek tip paralizi• Respiratuar ve vasküler kollaps Hastaların çoğu komanın başlangıcından sonra iki hafta içinde ölür.

24

Tanı

• Kuduz akla gelmedikten sonra tanısı konulamaz. • İnsan kuduzunun tanısı daha çok öykü ve klinik belirtilere göre

konmaktadır• Ensefalit vakalarında ayırıcı tanı olarak düşünülmelidir.• Semptomlar başladıktan sonra , rutin laboratuar testler

kuduzu diğer ensefalitlerden ayırt ettirmez. • Aşılanmamış kişiler vahşi hayvan ısırığı ile müracaat

ettiklerinde kuduz proflaksisine alınmalıdır.

25

Laboratuar

KESİN TANI• Histopatolojik inceleme, (Negri Cisimciği)• Moleküler biyoloji yöntemleri

– RT-PCR• Virüs kültürü, • Viral antijenlerin araştırılması, • Serolojik testler

– RFFIT (rapid floresan fokus inh test)– MNT (mouse inf. notr. test)– Nötralizasyon inh.

26

Tedavi• Klinik belirtiler ortaya çıktıktan sonra özel bir tedavi yöntemi yoktur. • Tedavi komplikasyonlara yöneliktir. • İlk önce hasta tecrit edilip dış uyaranlar en aza indirilmelidir. • İlgili ekip, aşılı değilse hemen aşılanmalıdır. • Tedavide interferon veya antiviral ilaçlar kullanılmış ancak başarı sağlanamamıştır. • Klinik tablo ortaya çıktıktan sonra, aşı ve spesifik immüglobülin

uygulamaları da fayda vermemiş, tanıda karışıklıklara neden olmuştur.

27

Koruma

Kuduz proflaksisi, şu başlıklar altında incelenir. • Hayvan kuduzunun kontrolü• İnsanlarda a)temas öncesi proflaksi

b)temas sonrası proflaksi

28

Hayvanlarda Koruma• Kuduz mücadelesinin temeli evcil hayvan, özellikle köpek

kuduzunun, kontrolüdür. • Tüm evcil hayvanlar kayıtlı ve aşılı olmalıdır. • Hayvanlara çiğ et yedirilmemelidir,• Evcil hayvanların vahşi hayvanlarla teması engellenmelidir. • Başıboş kedi ve köpekler özel çiftliklerde barındırılmalı.

kısırlaştırılarak üremeleri önlenmelidir.• Yaban hayvan kuduzunun kontrolü çok zordur. Ancak İntraserebral olarak aşı enjekte edilen kümes hayvanları

uçaklarla, vahşi hayvan bölgelerine atılmaktadır. Bu yöntem son derece başarılı olmuştur.

29

İnsanlarda Koruma

TEMAS ÖNCESİ PROFLAKSİ• Risk grubundaki kişilere aşı yapılmalıdır. Deltoid adeleye, im üç doz 0., 7., 21. veya 28. günlerde

• Çocuk, erişkin ve hamileler aynı şema ve dozlarla aşılanır. • Aynı amaçla Food and Drug Administration (FDA) onaylı tek intradermal form 0.1 ml dozunda yapılabilir. Başlanmış

olan aşılamaya başka bir hücre kültür aşısı ile devam edilebilir.

30

İnsanlarda Koruma Daha önce tam doz kuduz aşısı olanlara: Yeniden ısırılma

durumunda sadece 0. - 3. günlerde olmak üzere toplam iki doz aşı yapılır.

RFFIT (Rapid Flourescent Focus Inhibition Test) yöntemi ile ölçülerek, Kuduz antikorları, 1/5 altında ise

• Yüksek risk grubundakilere her altı ayda bir,

• Daha düşük risk grubundakilere iki yılda bir, bir doz rapel yapılır.

Bu kişilerde kuduz şüpheli bir temas olduğunda, Kuduz

immünoglobülini uygulanmasına gerek yoktur

31

32

RİSKLİ TEMAS

Tüm vahşi ve evcil etobur hayvan ısırmaları,

Isırık dışı yaralar: Açık yaraKesiMüköz membranların

tükrük, salya ve diğer nöral doku gibi potansiyel enfekte olabilecek materyalle teması

Tırmalamalar

33

TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ GEREKTİRMEYEN DURUMLAR

İnsan ısırıklarında kuduz olmadığı sürece

Fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, tavşan, yabani tavşan ısırıklarında

Kuduz bir hayvanı, BeslemekKan, idrar ve feçesle temasPişmiş et ve sütünü yemek

Kuduz hastasına rutin bakım yapan sağlık personeline (müköz membran veya bütünlüğü bozulmuş deriye infeksiyöz

materyal teması olmadıkça)

Rutin aşılanan kedi, köpek gibi hayvan ısırıklarında, hayvanın gözlenmesi şartı ile

İnsanlarda KorumaTEMAS SONRASI PROFİLAKSİ• Yara en kısa zamanda su ve sabunla temizlenmeli. • Virüsün organizmaya girmesi engellenmelidir. • Aynı amaçla povidon-iyodin de kullanılabilir. • Kuduz immünglobulini ve aşı uygulamaları yapılabilir. • Çok gerekli olmadıkça sütür atılmamalıdır. • Cerrahi girişim virüsün vücuda yerleşmesini kolaylaştırır .• Gerekli ise iğnenin geçeceği her bölge için 0.1 ml hiperimmün

serum uygulanmalıdır. • Tetanoz ve bakteriyel süperenfeksiyonlar için önlem alınmalıdır.

34

35

TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ

2. KUDUZ İMMÜNGLOBÜLİNİ UYGULAMASI

Tek dozda ve bir kez uygulanır

İlk aşı dozuyla birlikte aynı gün veya bir hafta sonrasına kadar uygulanabilir.

Gecikmiş vakalarda geçen süreye bakılmaksızın kuduz immünglobülini uygulanır.

36

TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ

2. KUDUZ İMMÜNGLOBÜLİNİ UYGULAMASI

Anatomik olarak uygun ise yara çevresine ve yara içine yapılmalıdır

Geri kalan miktar aşının yapıldığı ekstremiteden farklı bir ekstremiteye ve kas içine uygulanır

At kaynaklı kuduz immünglobülini uygulanmadan önce test edilmelidir (uygulama öncesinde serumun 1/100 dilüsyonu 0.1 mL intradermal olarak verilerek ). Uygulama öncesi kas içi olarak antihistaminik ve epinefrin/adrenalin yapılıp uygulama sonrası en az bir saat gözlem altında bulundurulmalıdır.

37

KUDUZ İMMÜNGLOBÜLİNİ GEREKTİRMEYEN DURUMLAR

• Kuduz şüpheli temas öncesi tam aşılama yapılanlar

• Daha önce kuduz şüpheli teması söz konusu olup bu şüpheli temas sonrasında, hücre kültür aşılarıyla tam aşılama yapılanlar

• Belge ile ispatlanmış, kuduz antikor titresi bulunanlar

38

Riskli Temas Sonrası Proflaksi

• Riskli Temas Sonrası iki tür bağışıklama yapılmaktadır:

• Aktif Bağışıklama. Aşı ile yapılmaktadır.• Pasif Bağışıklama. İmmun serumlar ile yapılır.

39

Aktif BağışıklamaAktif bağışıklama Aşılama ile yapılır. Üç tip kuduz aşısı vardır. 1. Beyin dokusundan hazırlanan aşılar a) Semple Tip (ölü virüs aşısı, 1996'da terk) b) Meme emen fare beyin dokusu aşısı 2. Kanatlı hayvan embriyonu aşıları

Ördek embriyonlu aşı (DEV)(yeterli özgül antikor oluşturmuyor)

Civciv embriyonlu aşı (Flury suşu) (canlı atenüe aşı)(hayvan aşılamasında kullanılıyor)

3. Doku kültürü aşıları

40

Aktif BağışıklamaDoku kültürü aşıları: • Antijenite ve emniyet yönünden diğer aşılardan üstündür. • ilki 1964 senesindeİnsan doku kültüründen üretilen “Human

Diploid Cell Vaccine (HDCV)” dir.• Bu aşı temel aşı dır ve diğer aşıların değerlendirilmesinde

referans alınmaktadır.• ülkemizde ve dünyada en yaygın olarak kullanılanı HDCV’dir.

41

Aktif Bağışıklama

• Temas sonrası profilakside; Hücre kültürü aşılarından 0., 3., 7., 14. ve 28. günlerde, birer doz

olmak üzere, Toplam beş doz deltoid adaleden kas içine aşı yapılır. • Bağışıklık yetmezliği olan kişiler, immünsüpresif ajan kullananlar, hamileler, obezler ve elli yaşın üzerindekilerde aşı yanıtı tam oluşmayabilir. • Beşinci doza ilaveten 90. günde altıncı bir doz daha yapılmalıdır.

42

Aktif Bağışıklama• Virusun Kuluçka süresi değişkendir, şüpheli temas sonrası, ilk fırsatta aşıya başlanmalıdır. • Takvimine uymayan hastalarda, bir veya birkaç doz yapıldıktan

sonra, gecikme birkaç gün ise, aşılamaya kalınan yerden devam edilmelidir.

• Örneğin 0. ve 3. günlerde aşısı yapılan hasta 10. gün başvurduğunda 7. gün yapılması gereken aşı o gün yapılır, diğer aşıları da 17. ve 31. gün yapılarak tamamlanır.

43

Aşı da Yan Etkiler HDCV ile aşılanan kişilerin

• %30-74’ünde hafif lokal reaksiyonlar (eritem kaşıntı) • %5-40’ında ise • baş ağrısı, • bulantı, • abdominal ağrı, • kas ağrısı, • baş dönmesi gibi sistemik yan etkiler görülebilir.

• Hipersensivite reaksiyonu genellikle tekrarlayan dozlarda ortaya çıktığından başka tür hücre kültürü aşısına geçilebilir.

• Böyle kişilerde aşı uygulamaları esnasında antihistaminik ve adrenalin hazır bulundurulmalıdır.

44

Aşılama gerekmeyen durumlar Temas veya ısırılmanın,• Aşılı hayvan,• Sağlam hayvan tarafından 10 günden daha önce• Fare gibi küçük kemirici hayvanlar,• Soğukkanlı hayvan,• Kuduz olmayan insan ile olması

Şüpheli veya kuduz hayvanı besleyip, bunların kan, idrar veya dışkısı ile teması olanlar, etlerini yiyen veya sütlerini içenler,

• Kuduz hastasına bakım yapan kişilere aşı uygulanmaz.

45

Aşılama gerekmeyen durumlar• Aşılanma sürecinde; kortikosteroid, immünsüpresif ajan, antimalaryal ilaç alanlarda

bu ilaçlara mutlak gereklilik durumu yoksa ara verilmelidir. • Gebelik aşılama için kontrendikasyon oluşturmamaktadır.• Aşı yaptırması riskli olup (ağır hastalık, malnütrisyon gibi) 10

gün şüpheli hayvanı gözleme imkanı olanlar,

46

Pasif Bağışıklama

İmmün serumlarla yapılır. İmmünizasyondan amaç, antikorlar oluşana kadar hastalığın ortaya çıkmasını önlemektir. Bu sayede sağlanan immünite hızlı oluşur ve kısa sürer.

• Aşı antikoru oluşumu 14 günü bulabilmektedir. • İnkübasyon ise 5-10 güne kadar kısalabilir.

MSS’ne yakın yaralanmalar, kesin kuduz hayvanlar tarafından ısırılanlar vbg ağır durumlarda

kişi önceden aşılı değilse, • ilk doz aşı ile birlikte tek doz olarak immün serum kullanılması gerekir.

47

Bildirim ve Sürveyans

Kuduz hastalığı A grubu bildirimi zorunlu hastalıklar arasında yer almaktadır

Bildirim ve Sürveyans; “Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuar Rehberi” ne göre yapılmalıdır.

48

Bildirim ve Sürveyans

• “Olası” kuduz vakası tespit edildiğinde İVEDİ olarak 24 saat içinde İl Halk Sağlığı Md.e İhbarı Yapılacaktır.

• Tespit edilen vakalar “Form 016” ya günlük olarak kaydedilecek ve ay sonunda “Form 017/A” ile İl Halk Sağlığı Müdürlüklerine Bildirimi yapılacaktır.

• İlçelerde hizmet veren TSM’lere , merkezdekiler ise İl Halk Sağlığı Md. lerine GÜNLÜK olarak “Form 014” ile bildirim yapacaktır.

• Aşı uygulayan kurumlar da , Her hasta için Kuduz Riskli Temas Vaka İnceleme Formu doldurulup icmali AYLIK olarak İl Halk Sağlığı Müdürlüğüne gönderecektir.

49

HALKA VERİLECEK MESAJLAR

• Sokak köpeklerinden uzak durunuz.• Evcil hayvanlarınızın aşılarını ve kontrollerini düzenli olarak yaptırınız.• Şüpheli hayvanları yetkililere ihbar ediniz.• Riskli temasa sebep olan hayvanı mümkünse gözetim altına alınız ve Gıda Tarım ve

Hayvancılık Bakanlığı’nın ilgili birimlerine haber veriniz.• Şüpheli temasda sağlık kurumlarına gitmekten çekinmeyiniz. • Kuduz aşısı ve immünglobulini uygulaması dahil kuduza ilişkin işlemler ücretsiz olarak

uygulanmaktadır.• Aşılama takviminizi yarıda bırakmayınız ve mutlaka tamamlayınız. • Klinik belirtileri ortaya çıkanlarda geri dönüş mümkün değildir ve hastalık ölümle

sonuçlanmaktadır.• Hayvanlarla temastan sonra ellerinizi yıkayınız.• Çocuklarınızı, hayvanlarla teması olması halinde size haber vermesini yönünde

uyarınız.

50

51

KUDUZ SORULAR1- Kuduz hastalığının etkeni aşağıdakilerden hangisidir?a. Herpes virüsb. Coxaki virüsc. Lyssavirüsd. Nairovirüse. Pox virüs  2- Kuduz virüsünün bulaş yolları ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?a. Vahşi hayvan ısırıkları ile bulaşabilirb. Evcil hayvanlarla bulaşabilirc. Organ transplantasyonu ile bulaşabilird. Hastayla aynı ortamı paylaşmakla bulaşabilire. Kuduz hayvanın, salyasının açık yaraya teması ile bulaşır 3- Kuduz enfeksiyonu açısından kimler risk grubunda sayılmaz?a. Avcılarb. Veteriner hekimlerc. İnşaat işçilerid. Kasaplare. Çobanlar 4- Kuduz hastalığının patogenezi ile ilgili olarak hangisi yanlıştır?a. Periferik sinir sistemini kullanarak beyine doğru ilerlerlerb. Virüs merkezi sinir sistemine ulaştıktan sonra bağışıklamanın yararı yoktur.c. Isırılan yerin beyne olan uzaklığı hastalığın seyrinde önemlidir.d. Yüzeyel ısırıklarda hastalık hafif seyredere. Virüs vücutta önce yara bölgesinde replike olur. 5- Klinik belirtiler ortaya çıkmadan önce kuduz şüpheli ısırıklı hastaya doğru yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?a. Aşı+ adenosin arabinosidb. Aşı+ isopirosinec. Aşı+ immünoglobulind. İnterferon+ isopirosinee. Özel bir tedavisi yoktur 6- Kuduzun klinik belirtileri ortaya çıktıktan sonra hastaya yapılması gerekli ilk işaşağıdakilerden hangisidir?a. Hastayı tecrit edip dış uyaranları en aza indirmekb. Kuduz aşısı yapmakc. Derhal antiviral tedavi başlanmalıd. Semptomatik olarak komplikasyonlara yönelik tedavi yapılır.e. İnterferon başlanmalıdır.

    7- Kuduzla ilgili olarak hangisi doğrudur?a. Kuduz vakalarının çok olduğu bölgelere seyahat etmek risk teşkil etmezb. Temas öncesi proflaksi, 0., 7. ve 14. günlerde birer doz olmak üzere toplam üç doz aşı uygulaması şeklindedirc. Temas sonrası, yara tedavisi, kuduz immünglobulini ve aşı uygulanmalıdırd. Yara en kısa zamanda su ve sabunla temizlenmeli, sütür atılmalıdıre. Tetanoz aşısı kontrendikedir 8- Kuduz ile ilgili olarak, aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?a. Kuduz şüpheli temasa neden olan hayvan kayıpsa beş dozluk aşı şeması ve Iguygulanırb. Kuduz şüpheli temasa neden olan hayvan 10 gün sonra yaşıyorsa aşılama kesilirc. Evcil hayvanların gözlemine gerek yokturd. Hayvan kayıpsa uygulanan aşı şeması tamamlanıre. Temas sonrasında immünglobülin bulunamamış ise yediinci güne kadar uygulanabilir 9- Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?a. Kuduz olgularında Tarım ve Köyişleri Bakanlığı ve il teşkilatları ile işbirliğiyapılmalıdır.b. Olası kuduz vakaları muhakkak il sağlık müdürlüğüne bildirilmelidir.c. Kuduz olgularında sürveyans çok önemlidir.d. Kuduz ve kuduz riskli temas Grup D hastalıkları arasındadır.e. Bildirim ülke genelindeki tüm sağlık kurumlarından yapılır. 10- Aşağıdakilerden hangisi Kuduz Riskli Temas sürveyansında kullanılan formlardan değildir?a. Form 014b. Form 016c. Form 17/Ad. Kuduz riskli temas vaka inceleme formue. Grup C enfeksiyon etkenleri fişi 

Teşekkür Ederiz.