KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ...
Transcript of KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ...
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
LÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TYPE A
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
NGUYỄN HỮU ƯỚC, VŨ NGỌC TÚ
Khoa PT Tim mạch và Lồng ngực – BV Việt Đức
HẠ LONG – 8/10/2012
ĐẶT VẤN ĐỀ
* Thế giới
Được đề cập từ thế kỷ 16.
Phẫu thuật: 1940.
1950s: bắt đầu thành công với CPB
Tỉ lệ tử vong: 50% trong 48h, mỗi giờ 1%
1963: Morris phẫu thuật thành công LTĐMC type A
Phẫu thuật: tử vong 15 – 25%, có thể dưới 10%
Tại Việt Nam: từ khoảng hơn 10 năm
Còn nhiều khó khăn: tổ chức, kỹ thuật
+ Mổ cấp cứu.
+ Phối hợp đa chuyên khoa.
+ Nhiều can thiệp cùng lúc.
BV Việt Đức: có thể triển khai như mổ cấp cứu thường qui
Nhiều quan điểm khác nhau về phẫu thuật
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu của
lóc tách động mạch chủ týp A cấp tính.
2
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lóc tách động mạch chủ týp A cấp
tính tại Bệnh viện Việt Đức.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
LỊCH SỬ
1761: Morgani: Mô tả GPB 1760: Vua George II:
trường hợp LTĐMC đầu tiên
Micheal Ellis DeBakey
DeBakey
1955: phẫu thuật thành công LTĐMC
xuống
1964: LTĐMC typ A cấp
1982: Phân loại LTĐMC
2006: là BN được phẫu thuật thành
công cao tuổi nhất (97 tuổi).
LỊCH SỬ
Các lớp áo ĐMC và vết rách nội mạc
Cơ chế:
-Có vết rách nội mạc
-Không vết rách nội
mạc
CƠ SỞ MÔ HỌC VÀ CƠ CHẾ HÌNH THÀNH
LÓC TÁCH ĐMC:
*AHA: tổn thương áo giữa – chảy máu trong dọc theo
thành ĐMC – các lớp áo tách rời
*Kirklin: dòng máu qua vết rách nội mạc – tách rời áo
trong, áo giữa – lòng giả
DIỄN BIẾN LÓC TÁCH ĐMC:
*AHA, Kirklin, ESC: Cấp tính: trong vòng 2 tuần
CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN
Phân loại LTĐMC theo Stanford (1970)và De Bakey (1982)
PHÂN LOẠI LÓC TÁCH ĐMC
NNNN
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Cơ năng: Đau, ngất, mất tri giác thoáng qua
Thực thể:
+ Huyết áp cao
+ Tiếng thổi do hở van ĐMC
+ Mạch ngoại vi yếu
+ Triệu chứng thần kinh: đột quị, hôn mê …
Chèn ép tim cấp
Shock trụy tim mạch
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
Độ nhậy đạt 83-94%, độ đặc hiệu là 87-100%
Đánh giá tốt: tràn dịch màng tim, màng phổi, tt các tạng OB
CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ
Độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao từ
95-100%
Khó tiến hành chụp cấp cứu
CHỤP CẢN QUANG ĐMC
Đánh giá được thương tổn của hệ mạch vành
Độ nhạy thấp
Khó triển khai cấp cứu
SIÊU ÂM TIM
Dễ dàng thực hiện cấp cứu
Có thể làm trước và ngay trong mổ
Đánh giá được van ĐMC
KỸ THUẬT XỬ LÝ ĐẦU GẦN ĐMC LÊN
Thay ĐMC lên đơn thuần
Chỉ định:
-Cấu trúc van ĐMC hở
nhẹ hoặc bình thường
-Đường kính gốc ĐMC <
45mm.
-Hệ mạch vành bình
thường
KỸ THUẬT XỬ LÝ ĐẦU GẦN ĐMC LÊN
Thay ĐMC lên + sửa van ĐMC
Chỉ định:
-Van ĐMC hở vừa
-Đường kính gốc ĐMC bình
thường.
-Hệ mạch vành bình thường.
KỸ THUẬT XỬ LÝ ĐẦU GẦN ĐMC LÊN
Phẫu thuật Bentall
Chỉ định: hở van ĐMC vừa – nhiều, tổn thương hệ mạch vành, đường
kính gốc ĐMC > 45mm
KỸ THUẬT XỬ LÝ ĐẦU GẦN ĐMC LÊN
Phẫu thuật Tirone David
Chỉ định: van ĐMC bình thường, hở nhẹ; gốc ĐMC > 45 mm
KỸ THUẬT XỬ LÝ ĐẦU XA
Thay quai + cắm lại
cả mảng mạch não
Thay 1 phần quai
Thay quai + cắm lại
riêng rẽ mạch não
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Tất cả các bệnh nhân chẩn đoán là LTĐMC týp A đã được
phẫu thuật.
+ Có đầy đủ hồ sơ, bệnh án, xét nghiệm cận lâm sàng phục
vụ cho nghiên cứu.
Thời gian: từ 2010 tới nay
Tổng số BN 31
Số BN Marfan 6 (19.3%)
Tuổi TB chung 48.9± 10.1
Tuổi cao nhất 62
Tuổi thấp nhất 24
Tuổi TB Marfan 36 ± 12
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Dịch tễ học
IRAD (2000): tuổi TB: 62; 6.7% Marfan; Inamura: tuổi TB : 60
LiZhong Sun (2011): 45
7
24
Nam: nữ = 3.4:1
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Dịch tễ học
IRAD (2000): nam 65%
Triệu chứng N %
THA 26 84.6
Đau ngực 28 90.3
Đau bụng 3 9.7
Chênh HA 19 61.3
Tiếng thổi tâm thu 10 32.5
Chèn ép tim cấp 3 9.7
Triệu chứng lâm sàng
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
N %
Vị trí lóc
ĐMC lên
2 6.4
Toàn bộ ĐMC
29 93.6
Các mạch cảnh 10 32.5
Các mạch tạng 4 12.9
Hở van ĐMC>2/4 11 35.4
Thiếu máu tạng 4 12.9
Suy thận 6 19.4
Triệu chứng cận lâm sàng
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Vận hành máy tim phổi nhân tạo
N %
Dung dịch bảo vệ tim Máu ấm 19 61.2
Custadiol lạnh 12 38.7
Vị trí canuyn ĐM
ĐM nách 16 51.6
ĐM đùi 9 29
ĐM nách + đùi 5 16
ĐMC lên 1 3
Tưới máu não Chọn lọc 26 83.8
Bình thường 5 17.2
Hạ thân nhiệt Sâu 7 22.5
Trung bình 24 77.5
Ngừng tuần hoàn 25 80.6
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thời gian (phút) Trung bình SD
Mổ 465.5 103.5
Chạy máy 207.5 55.1
Kẹp ĐMC 136.1 41.2
Ngừng tuần hoàn 35.2 36.9
Kỹ thuật N %
Thay ĐMC lên 12 31.7
Thay quai ĐMC 9 29
PT Bentall 8 25.8
PT Tirone – David 2 6.4
Tạo hình lỗ ĐMV 3 9.6
Kết quả phẫu thuật
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Inamura 2006: Chạy máy 259 phút, kẹp ĐMC: 143 phút
Chỉ số Trung bình SD
Dẫn lưu 24h (ml) 540 410
Rút NKQ (ngày) 4.5 5.5
Nằm viện (ngày) 15.6 18.7
Biến chứng N %
Suy thận 3 9.6
RL tâm thần tạm thời 7 22.5
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả sớm sau mổ
Biến chứng Nguyên nhân N
Mổ lại
(2)
Chảy máu 0
Viêm xương ức 0
Hoại tử ruột 2
Tử vong
(7 = 22.5%)
Suy đa tạng 4
Chảy máu 1
Hoại tử ruột 2
So sánh tử vong các
nhóm
Tỉ lệ P
Lóc tách mạn tính 0/5 < 0.05
Lóc tách cấp tính 7/27
Marfan 1/6 < 0.05
Không Marfan 6/25
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tỷ lệ tử vong: IRAD (2000): 26%, Inamura (2006): 21.1%, LiZhong Sun (2011): 4.6%
KẾT LUẬN
Tuổi TB: 48.9. Trẻ hơn ở nhóm hội chứng Marfan.
Hội chứng Marfan chiếm 19.4%
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu: đau ngực (90.3%), THA (83.6%).
Vận hành máy tim phổi nhân tạo: canuyn ĐM nách 67.7%, hạ thân nhiệt,
ngừng tuần hoàn 80.6%, tưới máu não chọn lọc: 83.6%
Phẫu thuật thay đoạn ĐMC lên: 31.7%
Tỉ lệ tử vong sớm sau mổ: 22.5%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê nhóm hội
chứng Marfan và nhóm lóc mạn tính. Nguyên nhân chủ yếu là suy đa tạng.
Không có bệnh nhân nào phải mổ lại vì chảy máu và viêm xương ức.
LTĐMC type A được triển khai thường qui tại BV Việt Đức với kết quả
khả quan